Реферат: История болезни: ИБС, нарушение ритма сердца
Ректор- академик, проф. Дзяк Г.В.
Зав. кафедрой- проф. Перцева Т.А.
Руководитель курации:
к. м.н. Салий М.Е.
История болезни
Больная: Чернета Елена Петровна
Клинический диагноз
Основной: ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.
Сопутствующий: отсутствует.
Осложнения: отсутствуют.
Куратор ст. IV-курса, медицинского
ф-та, 16-дес.
Михальцов Е.Г.
Начало курации:16.03.98г.
Окончание курации:19.03.98г.
г. Днепропетровск.
Дата создания 23.03.98 18:21
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1. ФИО----Чернета Елена Петровна.
2. Возраст---71 год
3. Место работы---Амур-торг, экспедитор
4. Дата поступления---11.03.98г.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.
Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужем с 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.
Работает экспедитором в Амур - торге. За последний период времени условия работы - удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.
Дочь страдает пороком сердца.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.
Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом "глотка" отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.
Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.
Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.
При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
ЧСС --- 120 ударов минуту.
АД --- 130\70.
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.
Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной --- ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.
Система дыхания.
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.
Окружность грудной клетки:
· при спокойном состоянии --- 94см.
· при глубоком вдохе --- 98см.
· при глубоком выдохе --- 90см.
Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28\мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
1) спереди:
а) справа --- выше ключицы на 4,5см.
б) слева --- 4см. над ключицей.
2) сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
- слева --- 6см.
- справа --- 5см.
Нижние границы легких.
Правое легкое Левое легкое
L.sternalis V м\р
L.parasternalis V ребро
L.medioclavicularis VI ребро
L.axillaris anter. VII р. VII р.
L.axillaris med. VIII р. VIII р.
L.axillaris poster. IX р. IX р.
L.scapularis X р. X р.
L.paravertebralis остистый отросток XI
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana
Левого легкого:
· на вдохе --- 3см.
· на выдохе --- 3см.
· суммарная --- 6см.
Правого легкого:
· на вдохе --- 3см.
· на выдохе --- 3см.
· суммарная --- 6см.
При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.
Зубная формула:
3212 2123
3212 2 23
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.
Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.
Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.
Граница абсолютной тупости печени.
Верхняя:
· по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.
· по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.
· по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.
· по l.scapularis dextra - IX ребро.
· по l.paravertebralis dextra - X
Нижняя:
· по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.
· по l.medialis anterior - на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
· по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.
· по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.
· по l.axillaris anterior dextra - X ребро.
Высота печеночной тупости:
l.axillaris anterior dextra --- 10см.
l.medioclavicularis dextra --- 9см.
l.parasternalis dextra --- 8см.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется.
Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.
Границы селезенки:
Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.
Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.
Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.
Ширина селезёночной тупости 6см.
Суточный диурез - 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.
Нейропсихическое состояние и органы чувств.
Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.
Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.
Для уточнения диагноза и
возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение
дополнительных методов исследования.
Гемоглобин---120 г\л
Эритроциты---3,6 Т\л
ЦП --- 0,8
Лейкоциты--- 6,2 Г\л
Эозинифилы---2 %
Базофилы--- 0 %
Палочки.--- 2 %
Сегменты.--- 76 %
Лимфоциты--- 15 %
Моноциты--- 5 %
СОЭ--- 3мм\ч
Заключение: анализ крови без особенностей.
Анализ мочи.
Цвет- светло-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1022
Реакция Рн = 5,0
Белок - не обнаружен
Микроскопия.
Эритроциты - 12 в п\з.
Лейкоциты - 3-4 в п\з.
Эпителий - не обнаружен
Оксолаты - нет
Заключение: анализ мочи в пределах нормы.
ЭКГ.
Заключение: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.
Анализ кала на яйца глистов.
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
Курируемая больная Чернета Елена Петровна, 71 год,
предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль
за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.
Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия, тахисистолическая форма).
На ЭКГ: признаки характерные для гипертрофии левого желудочка, дистрофических изменений миокарда, мерцательной аритмии.
Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:
1. Болевой синдром.
2. Синдром дыхательной недостаточности.
3. Синдром морфологических изменений в миокарде.
Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагоз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:
· Инфаркт миокарда.
· Экссудативный перикардит.
· Спонтанная стенокардия Принцметала.
1. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом.
Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.
Общими симптомами являются:
· Боль за грудиной
· Одышка, возникающая при физической нагрузке
· Смещение границ сердечной тупости
· Приглушенность сердечных тонов
Но для экссудативного перикардита характерны:
· Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.
· Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.
· Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.
Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.
Обьективные изменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.
Данные дополнительных методов:
· На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.
· На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.
Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.
2. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда.
Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.
Общими симптомами являются:
· Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.
· Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.
· Расширение границ сердца влево.
· Глухость тонов.
· На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.
Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:
1. Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.
Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.
2. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).
3. Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:
· Лихорадкой (ч\з 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);
· Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;
· Ускорение СОЭ;
Изменения на ЭКГ:
1. Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 1\3 з.R в этом отведении).
2. Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).
При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ1, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).
Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.
3.Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией.
Общими симптомами являются:
· Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область.
· Одышка.
· Приглушенность тонов сердца.
Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.
· Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.
· Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.
· Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной).
· Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.
Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию.
На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:
1. Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
2. Сопутствующее заболевание: отсутствует.
3. Осложнения: отсутствует.
Этиология и патогенез основного заболевания.
Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца.
Факторы риска ИБС:
· гиперхолестеринемия
· гиподинамия
· артериальная гипертензия
· ожирение
· курение
· сахарный диабет
· нервно-психическое перенапряжение
· генетическое предрасположение типа обмена веществ
В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:
1. Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.
2. Функциональный тропизм к коронароспазму.
3. Изменения со стороны крови - увеличение активности свертывающей системы крови.
4. Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.
5. Состояние венозного возврата к сердцу.
В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).
Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма.
Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:
· Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);
· Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);
· Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);
· Функциональные (нейрогенные, спортивные);
· При хирургических вмешательствах;
· При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);
Лечение и профилактика.
Терапия должна быть направлена на:
1. Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.
2. Нормализация труда и отдыха больной.
Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:
I. Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:
1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:
Нитраты:
· Нитроглицерин
· Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)
2. Миотропные коронаролитики:
А) классические спазмолитики
· Папаверин.
· Дибазол.
Б) Диметилксантины:
· Эуфилин.
· Тенисал.
II. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:
а).Бетта-адреноблкаторы:
· анаприлин
б).Антагонисты Са2+:
· верапамил
· нифедипин
III. Средства, улучшающие микроциркуляцию:
· Никотиновая кислота
· Трентал
Также важен режим питания больной.
Рецепты:
1. Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40
Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.
#
2. Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50
D.S. По 1 таб. 2 раза в день.
#
3. Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20
D.S. По 1 таб. 3 р\день.
#
4. Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml
D.t.d. N 10 in ampullis
S. По 2ml в\м 2 р\сутки.
#
5. Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30
D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.
#
6. Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0
D.t.d. N 2 in flaconis
S. для внутривенных вливаний.
#
Дневники.
16.03.98
Т0 =36.8
PS = 96
ЧДД = 26
17.03.98
Т0 = 36.9
Рs = 93
ЧДД = 23
Состояние больной не удовлетворительное.
Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной.
Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное.
Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево.
Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия.
ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Назначенную терапию продолжить.
Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20
D.S. по 2 таб. 3р.\день
#
Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40
D.S. по 1 таб. 3р.\день
#
Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10
D.S. 1 таб. под язык при появлении сжимающих болей за грудиной.
Состояние больной не удовлетворительное.
Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке.
Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия.
Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется.
Назначенное лечение продолжить.
|
18.03.98 Т0 = 36.7 Ps = 91 ЧДД =22 |
Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось. Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота сердечных сокращений. Нарушение ритма сердца выражено умеренно. Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей. Назначенную терапию продолжить. |
Температурный лист.
 |
Прогноз.
Для жизни: благоприятный.
Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.
Для трудоспособности: неблагоприятный-избегать черезмерной физической нагрузки.
ЭПИКРИЗ.
Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение.
Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.
Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.
Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту.
НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.
На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
В клинике больной было назначено следующее лечение:
· Анаприлин - 0.01 г. по 2 таб. 3р. в день.
· Кордарон - 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. в день.
· Нитросорбид -0.01 г. по 1 таб. под язык при приступе стенокардии.
· Целанид - 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. в день.
· Нитроглицерин -0.0005г. по 1 таб. под язык.
· Глюкоза -по 400 мл внутривенно
· Стол N 15.
· Полупостельный режим
За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений.
Рекомендованно:
· Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов стенокардии.
· Целанид по 1 таб. 2 р. в день.
· Соблюдение режима труда и отдыха.
· Наблюдение участкового терапевта.
ЛИТЕРАТУРА.
· Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ" Москва "Медицина" 1990.
· В.В. Мурашко "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ" Москва "Медицина" 1987.
· М.Д. Машковский "ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА" Москва "Медицина" 1994.