Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.

Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.

Инструментальные исследования:

4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Для подтверждения полипов желудка и проверка его состояния после эндоскопической операции.

5. Обзорная рентгенография брюшной полости для дифференциальной диагностики острого аппендицита, перфорации желудка и острой кишечной непроходимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 125 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 12х10^9/л
эозинофилы- 3%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 51%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 15 мм/ч

Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
a амилаза 27 г/л/ч
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К⁺ 4,8 ммоль/л
Са⁺⁺ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 5-8 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Результаты инструментальных исследований:

9. Фиброэзофагогастродуоденоскопия от 24.10.96.
   Заключение: Эррозивный гастрит субкардиального отдела и кардии. 3 полипа тела и антрального отдела желудка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в диаметре.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый аппендицит надо дифференцировать со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости. Но в связи с тем, что перед развитием симптомов острого живота, больной было выполнено эндоскопическое удаление 2-х полипов нижней трети тела желудка, головки полипа антрального отдела желудка, и из ножки полипа было кровотечение, которое пришлось останавливать электрокоагуляцией, то во-первых, возникло подозрение на перфорацию желудка. От перфорации желудка острый аппендицит отличает само начало заболевания. При перфорации желудка (перфорация на месте удаленного полипа) оно внезапное с появлением сильных ("кинжальных") болей в животе, в то время как при остром аппендиците всегда имеется более или менее продолжительный период нарастания болей, что мы и видим у больной- сначала боли были интенсивными, тянущими по всему животу, а потом стали более интенсивными, схваткообразными и сместились в правую подвздошную область. Рвота при перфорации бывает очень редко, а напряжение мышц брюшной стенки в первые часы выражено столь резко, что живот становится "доскообразным". У больной же в первые часы живот был мягким, но болезненным. Кардинальным признаком перфорации является исчезновение печеночной тупости в результате попадания воздуха в брюшную полость. При перкуссии у больной печеночная тупость была сохранена. Наличие свободного газа в брюшной полости может быть подтверждено при рентгенологическом исследовании (между верней поверхностью печени и диафрагмой будет видно серповидное просветление).

Так как больная уже в возрасте, нужно отдифференцировать острый аппендицит от острой кишечной непроходимости. При последней в отличие от острого аппендицита больные ведут себя беспокойно, часто меняет положение в постели. Боли при кишечной непроходимости приступообразные, быстро нарастают и быстро стихают (у больной боли были постоянные, нарастающие), возникает многократная рвота (рвота у больной была однократной, что более характерно для аппендицита), температура тела остается нормальной (у больной же она повысилась-еще один плюс в пользу аппендицита). При осмотре больных с острой кишечной непроходимостью обращает на себя внимание вздутие живота, брюшная стенка остается мягкой. У больной живот был мягким только в первые часы, потом стали выявляется симптомы раздражения брюшины и напряжения мышц в правой подвздошной области. Рентгенологически можно выявить при острой кишечной непроходимости уровни жидкости с газом над ними (чаши Клойбера), чего не бывает при остром аппендиците.

Острый холецистит от острого аппендицита отличается локализацией боли в правом подреберье (это, однако, может быть и при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка), неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, иррадиацией болей в правую лопатку и плечо, наличием симптомов Ортнера, Мерфи, Мюсси, френикус-симптома. Нередко удается пальпировать увеличенный желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье. У больной все симптомы характерные для острого холецистита отсутствовали.

Внематочную беременность можно отвергнуть сразу, так как больная находится в периоде менопаузы. Так проведенный дифференциальный диагноз с перфорацией желудка, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом и внематочной беременностью позволяет подтвердить предварительный диагноз острого аппендицита.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая в основном анамнез заболевания: в поликлинике при эндоскопическом исследовании у больной были выявлены 3 полипа тела и пилорической части желудка. Она была направлена в клинику для удаления полипов. 13 ноября была произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела с электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Назначены дальнейшее лечение и гемостаз консервативными мероприятиями. На фоне проводимой терапии возникли 15 октября постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купировавшиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Но объективно живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру поднялась температура тела. Утром 16 октября боли сместились в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), стали интенсивнее и приняли схваткообразный характер, стали усиливаться при повороте туловища на левый бок (симптом Ситковского). Появились симптомы раздражения брюшины: стали положительными симптом Щеткина-Блюмберга, симптом скольжения (Воскресенского), симптом Ровзинга. Учитывая также данные лабораторных исследований - выявление в крови лейкоцитоза и проведенный дифференциальный диагноз, мы можем окончательно говорить, что у больной острый аппендицит. Время прошедшее с начала заболевания (около суток) и смена болей с тянущих на схваткообразные, более интенсивные, присоединение симптомов раздражения брюшины говорят, что червеобразный отросток подвергся деструктивным изменениям, т.е. стал флегмонозным. Не нужно забывать, что у больной и полипы желудка, тогда окончательный диагноз будет звучать: "Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка."

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1. Диета. В течении нескольких дней после эндоскопического удаление полипов и аппендэктомии рекомендован голод. Затем стол № 1.

2. Больной показан длительное время постельный режим.

3. Выбор обезболивания. Учитывая пожилой возраст больной, ей показан интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов или с нейролептаналгезией.
   Заключение анестезиолога: планируется эндотрахеальный наркоз; введу телосложения и конституции больной возможны трудности при интубации; риск анестезиологии 2б-3а степени. Рекомендовано премедикация: 16.11.96 в 10:00 1 таблетка диазепама и 1 таблетка димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml внутримышечно. Врач: Столпнер Я.М.

4. Необходимо обязательное удаление полипов желудка, так как они являются предраковым заболеванием. Показана и срочная аппендэктомия- предотвращение угрожающего жизни состояния.

5. Послеоперационная этиопатогенитическая терапия: возмещение ОЦК после аппендэктомии, антибактериальная терапия для профилактики гнойных послеоперационных осложнений, гемостатическая терапия, витаминотерапия, назначение анальгетиков по надобности.

ДНЕВНИК

13.11.96. Эндоскопическая операция.

Заключение: Эндоскопическая электрокоагуляция 2-х полипов нижней трети желудка, полипэктомия головки полипа антрального отдела желудка. Кровотечение из ножки полипа. Эндоскопическая электрокоагуляция кровотечения из ножки полипа.

Рекомендации: Голод, постельный режим, наблюдение, прием аминокопроновой кислоты, гемостаз консервативными мероприятиями.

16.11.96.Больная Афанасьева З.Г. поступила в плановом порядке для удаления полипов желудка. За время пребывания в клинике у больной развился острый флегмонозный аппендицит - это является показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Согласие больной на операцию получено. План операции: 1.Оперативный доступ; 2.Мобилизация червеобразного отростка, перевязка сосудов брыжейки; 3.Удаление червеобразного отростка; 4.Погружение культи отростка, Z-образный шов; 5.Послойное ушивание ткани.

Обезболивание

16.11.96.Операция - аппенэктомия.
Начало 13:00. Окончание 14:50
Хирург Данилов.
Ассистент Платонов, Атаев.
Анестезиолог Дубикайтис.
Протокол обезболивания: Эндотрахеальный наркоз.
1.Премедикация: Atropini 0,5; Droperidoli 2 ml;
Phentnyli 2 ml.
2.Вводный наркоз: Relanii 2 ml; Cetamyni 200 mg.
3.Интубация.
4.Начало операции 13:00.
5.Мобилизация червеобразного отростка 13:15.
6.Удаление червеобразного отростка 13:30.
7.Погружение культи отростка, Z-образный шов.
8.Послойное ушивание.
9.Конец операции 14:50.
10.Декураризация: Atropini 0,5; Prozerini 4,0.
11.Экстубация (Использован аппарат ПО-6Н-05+полинаркон-5. Вентиляция ИВЛ, МОД 11,9; ОД 0,71)

Операция - аппендэктомия

Под эндотрахеальным наркозом разрезом Войновича-Дьяконова справа раскрыта брюшная полость. Небольшое количество серозного выпота. Червеобразный отросток располагается латерально 8,0*1,2 см, гиперемированный, отечный с налетом фибрина. Выполнена аппенэктомия с прошиванием культи кисетным и Z-образным швами. Брыжейка прошита и перевязана. При ревизии участка тонкой кишки - она без патологии. Гемостаз. Брюшная полость осушена, дренажи в малый таз. Послойные швы на рану до дренажей. Ассептическая повязка. Препарат, удаленный червеобразный отросток, послан на гистологическое исследование.

Дата	Ту	Тв	Текст дневника	Назначения
18.11.96	36,8	36,6	Жалуется на боль в области послеоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин АД 125/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые влажные чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный, подвздут, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание самостоятельное, газы отходят. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без острых воспалительных явлений; наложена асептическая повязка. По дренажу 60,0.	Режим 3. Диета №1. Penicillini 1000000 ED, внутримышеч-но 6 раз в сутки. Аминокопроновая кислота.
19.11.96	36,4	36,6	Жалобы на боли в области послеоперационной раны . Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 125/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; удалены дренажи; наложена чистая асептическая повязка.	Назначения те же.
20.11.96	36,7	36,6	Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.	Назначения те же.
21.11.96	36,6	36,4	Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Отправления в норме. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; наложена чистая асептическая повязка.	Назначения те же
22.11.96	36,6	36,8	Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.	Назначения те же.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течении 3-4 месяцев. Пребывание на больничном листе составит 4-6 недель. После этого трудоспособность восстанавливается.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика этих заболеваний неспецифическая. Она достигается пропагандой физкультуры и спорта, санитарно-просветительской работой, диспансеризацией, своевременным оперативным лечением, повышением качества оперативного лечения и квалификации хирургов в области геронтологии.

ЭПИКРИЗ

Больная поступила в клинику хирургических болезней №1 12.11.96. для эндоскопического удаления полипов желудка. 13 ноября больной было выполнено удаление двух полипов нижней трети тела желудка и головки полипа антрального отдела желудка с электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. В дальнейшем проводилось гемостатическая терапия. 16 ноября у больной был диагностирован острый флегмонозный аппендицит, и проведена аппендэктомия. Послеоперационный период протекал гладко: больную беспокоили только боли в области послеоперационной раны. Для профилактики гнойных осложнений ей был назначен пенициллин. Больной рекомендованы постельный режим в течении 1,5 недель и легкий физический труд в течении 3-4 месяцев.

Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка.

ЛИТЕРАТУРА

М.И.Кузин. Хирургические болезни М.:"Медицина",1987
М.А.Трунин. Острый аппендицит. (Методические указания) 22.11.1996. Подпись куратора