Глава 18 ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ЭНДОКРИНОПАТИЯХ

Психические расстройства при соматических заболеваниях и эндокринопатиях (при эндокринных нарушениях) многообразны по своим клиническим проявлениям – от легких астенических состояний до выраженных психозов и слабоумия.

Психические расстройства при соматических заболеваниях

Соматогенные психозы развиваются на различных этапах течения соматического заболевания. В патогенезе соматического психоза имеет значение ряд факторов, в том числе тяжесть и особенности течения конкретного заболевания. Большое значение при этом отводится гипоксии, гиперсенсибилизации, сосу-

Глава 18. Расстройства при соматических заболеваниях   239

дистым и вегетативным изменениям на фоне «измененной почвы» (перенесенные в прошлом различные патогенные факторы и особенно черепно-мозговые травмы, интоксикации и т. д.).

Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопро-гредиентных форм. Отмеченные изменения клинических особенностей заболеваний (патоморфоз) проявились также в том, что количество случаев психических расстройств при соматических заболеваниях уменьшилось в 2,5 раза, а в судебно-психиатричес-кой практике случаи экспертизы психического состояния при соматических заболеваниях имеют место не часто. Одновременно произошло и изменение количественного соотношения форм течения этих заболеваний. Уменьшилась доля отдельных соматогенных психозов (например, амнетивных состояний) и психических расстройств, не достигающих степени психоза.

Стереотип развития психопатологической симптоматики при соматогенных психозах характеризуется началом с астенических расстройств, а затем заменой симптоматики психотическими проявлениями и эндоформными «переходными» синдромами. Исход психозов – выздоровление или развитие психоорганического синдрома.

К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже – пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные и послеродовые психозы.

При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.

Одним из основных психопатологических симптомокомплек-сов, наблюдающихся при различных соматических заболеваниях, является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и другие расстройства. Иногда на передний план выступает фо-бический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку,

240      Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

становится стойким, мучительным, развивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструментальным исследованием. Нередко у больных возникают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением, суетливостью, отсутствием продуктивности психической деятельности и снижением критических способностей больного.

Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно, остро, без предвестников на фоне предшествующих астенических, не-врозоподобных, аффективных расстройств. Острые психозы обычно длятся 2–3 суток, сменяются астеническим состоянием. При неблагоприятном течении соматического заболевания они могут принимать затяжные течения с клинической картиной депрессивного, галлюцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.

Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тактильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.

После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспон-танность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.

Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто психические расстройства встречаются у больных с инфарктом миокарда.

Психические расстройства вообще являются одним из наиболее распространенных проявлений у больных с инфарктом миокарда, утяжеляя течение заболевания (И. П. Лапин, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сыркин, 1998; С. Sjlisbury, 1996 и др.), увеличивая показатели смерти и инвалидности (J. Herlitz et al., 1988;

Глава 18. Расстройства при соматических заболеваниях   241

J. Denollet et al., 1996 и др.), ухудшая качество жизни пациентов (В. П. Померанцев и соавт., 1996; Y. Y. Hsi et al., 1990).

Психические нарушения развиваются у 33–85% больных инфарктом миокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. A. Doezfler et al., 1994; М. J. Razada, 1996). Неоднородность статистических данных, приведенных различными авторами, объясняется широким спектром психических расстройств, от психотических до неврозоподобных и патохарак-терологических расстройств.

Существуют различные мнения о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при инфаркте миокарда. Отражается значение отдельных условий, в частности особенностей клинического течения и степени тяжести инфаркта миокарда (М. А. Цивилько и соавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. P. Hackett, 1978 и др.), конституционально-биологических и социально-средовых факторов (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Bonaduidi et al., S. Roose, E. Spatz, 1998), коморбидной патологии (И. Швец, 1996; R. М. Carme et al., 1997), особенностей личности больного, неблагоприятных психических и социальных воздействий (В. П. Зайцев, 1975; A. Appels, 1997).

К предвестникам психозов при инфаркте миокарда относятся обычно выраженные аффективные расстройства, тревога, страх смерти, двигательное возбуждение, вегетативные и церебровас-кулярные нарушения. Среди других предвестников психоза описаны состояние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и может даже привести к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают в течение первой недели после инфаркта миокарда.

В острой стадии психозы при инфаркте миокарда чаще всего протекают с картиной расстроенного сознания, чаще по де-лириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, испытывают галлюцинации (зрительные и слуховые). У больных отмечены двигательные беспокойства, они куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.

Наблюдаются также депрессивные состояния: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, ранние пробуждения и тревога.

242      Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

После исчезновения психотических расстройств острого периода, который взаимосвязан с основным процессом при инфаркте миокарда, могут возникать невротические реакции по типу кардиофобии, стойкие астенические состояния, которыми в значительной степени определяется нетрудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда.

При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием, характерный стереотип развития заболевания со сменой синдромов от астенического к состояниям нарушенного сознания, выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при улучшении соматогенной патологии.

Лечение, профилактика психических расстройств при соматических заболеваниях. Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах – на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию – витамины и ноотропы (пирацетам, ноотропил).

Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.

Психические расстройства при эндокринопатиях

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях обусловлены нарушениями гуморальной регуляции, возникают при расстройстве функции желез внутренней секреции и отличаются полиморфизмом клинических проявлений.

Глава 18. Расстройства при соматических заболеваниях   243

Механизм возникновения психических расстройств при этих заболеваниях связан с непосредственным влиянием гормональных изменений и обусловленных ими обменных, сосудистых и других расстройств. Морфологическим субстратом является энцефалопатия различной интенсивности и распространенности.

Особенности расстройства психики при эндокринных заболеваниях зависят от стадии развития и тяжести основного заболевания. В этом заключается закономерность связи между психическими расстройствами и нарушениями функций эндокринных желез, имеющая исключительно важное значение для диагностики.

Так, в начальном периоде эндокринного заболевания наблюдается психопатоподобный синдром (по М. Блейлеру, «эндокринный психосиндром»), для которого характерно снижение психической активности различной степени выраженности (от астении с повышенной утомляемостью и пассивностью до состояния, близкого к апатико-абулическому синдрому). Наблюдается усиление или понижение влечений и инстинктов (полового, пищевого и т. д.), неустойчивое настроение.

При дальнейшем развитии и нарастании тяжести заболевания психопатоподобный синдром трансформируется в психоорганический, при котором наблюдаются мнестико-интеллектуальные расстройства, нередко с грубыми нарушениями осмысливания и критики, эмоциональной вялостью и тупостью.

На фоне указанных синдромов обычно в связи с утяжелением эндокринного заболевания и при прогрессирующей декомпенсации функции эндокринных желез у больных могут развиваться острые или затяжные психозы. Иногда они возникают без видимых причин. Эти психозы выражаются чаще синдромами с помрачением сознания (аменция, делирий). Могут наблюдаться и психозы с доминированием депрессивного, депрессивно-параноидного синдромов, а также с шизофреноподобной симптоматикой. Со временем хаотические состояния могут повторяться.

Психозы при эндокринных заболеваниях могут проявляться практически всеми известными психопатологическими синдромами.

Лечение, профилактика психических расстройств при эндокри-нопатиях. Лечение и профилактика психических расстройств при эндокринных заболеваниях аналогичны уже описанным при соматических заболеваниях.

244      Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Большую роль в реадаптации больных может сыграть сочетание применения психотропных средств, психотерапии и заместительной гормональной терапии. Эффективность медицинской и социально-трудовой реабилитации больных, перенесших психические расстройства при эндокринных заболеваниях, определяется своевременностью проведения комплекса мероприятий: патогенетическое лечение, направленное на восстановление и компенсацию нарушенных функций, соблюдение необходимых сроков временной нетрудоспособности, трудовое устройство.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Психические расстройства непсихотического уровня (астенический и психопатоподобный синдромы) и нередко выраженные психоорганические проявления, наиболее часто проявляющиеся при соматических заболеваниях, не исключают возможности лица оценивать фактический характер и общественную опасность совершенных им действий и поступков и руководить ими, поэтому не исключают вменяемость.

Разнообразнее психотические состояния (помрачение сознания, депрессии, бред и др.) расцениваются как состояния, исключающие вменяемость.

Аналогичные заключения даются при экспертизе в гражданском процессе испытуемых. При этом учитывается динамика психических (в том числе психотических) проявлений, в случае их регрессирования или обратного развития в старческом возрасте при осложнении другими заболеваниями (сосудистыми, пневмоционными) испытуемый признается дееспособным. На основании медицинской документации и других материалов дела могут оспариваться завещания и дарственные акты.

Социальный и клинический прогноз при соматогенных психозах и психозах у больных с эндокринными заболеваниями не может основываться только на наличии психопатологических синдромов. Вменяемость и дееспособность таких больных определяется рядом медицинских и социальных факторов: нозологической формой, тяжестью болезни, характером психотического синдрома, степенью изменений личности, эффективностью лечения, динамикой клинических расстройств. Сочетание всех факторов, индивидуальных для каждого больного, является основанием для суждения о социально-трудовой адаптации больного и экспертном заключении о его вменяемости.