Глава 24 НАРКОМАНИИ

Определение понятия «наркомания» включает комплекс клинических проявлений в сочетании с юридическими и социальными аспектами.

Распространенность наркоманий за последнее десятилетие в нашей стране обнаруживает явную тенденцию к росту. Так, если в 1986 г. распространенность наркоманий составляла 11,3 случая на 100 тыс. чел. населения, то в последующие годы она выросла в два и более раз.

Следует иметь в виду, что эти показатели далеко не отражают реальную ситуацию. Имеются основания считать, что значительная часть наркоманов, а скорее ее большая часть, не подпадают под наблюдение наркологических служб, так как они прибегают к медицинской помощи частным образом. Необходимо также отметить, что наркомании, как и токсикомании, не однозначно распределяются в отдельных регионах страны и группах населения.

В клиническом отношении это заболевания, связанные со злоупотреблением наркотическими средствами (лекарственными и нелекарственными), отнесенными к списку наркотических веществ в соответствии с приказами Министерства здравоохранения, и характеризующиеся формированием психической и физической зависимости к принимаемому препарату, а также изменением толерантности с тенденцией к увеличению принимаемых доз препарата.

Клинические проявления

Опийная наркомания. Опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) наиболее часто употребляются внутрь или внутривенно, иногда путем подкожных инъекций. Наркотический эффект всех препаратов опийной группы очень близок, различается

Глава 24. Наркомании                             323

только по силе проявлений абстинентного синдрома, темпам формирования наркомании и особенностям острой интоксикации. Со стороны психического состояния – благодушное настроение, речевые и ассоциативные процессы ускорены, критика к своему поведению и высказываниям снижена. Может возникать также и психомоторное возбуждение. При острой опийной интоксикации характерны: узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, понижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, сниженная моторная активность кишечника, запоры.

При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. У морфинистов явления абстинен-циг начинают развиваться в пределах нескольких часов после принятия последней дозы и достигают своего пика через 24– 48 часов. Сроки формирования физической зависимости варьируют от 2–3 недель систематического применения опиатов до 1,5–2 месяцев, что связано с наркогенной активностью различных опиатов и способами их применения (внутрь или внутривенно). Наиболее острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше. Комплекс симптомов и признаков включает тревогу, беспокойство, генерализованные болевые ощущения, бессонницу, зевоту, «горячие приливы», тошноту, рвоту, диарею, повышение температуры тела, учащение дыхания и подъем систолического кровяного давления, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и потерю веса тела. По своему эмоциональному огрубению, морально-этическому снижению опиоманы напоминают больных с шизофреноподобным дефектом.

При употреблении других препаратов опийной группы возникают схожие нарушения в период абстинентного синдрома: они могут только различаться по времени начала и наступления пика интенсивности, выраженности проявлений и продолжительности их существования.

Больные выглядят значительно старше своих лет. Кожа бледная с желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение, волосы теряют свой блеск, становятся ломкими. Характерны утолщения и рубцовые изменения

324      Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

вен после многочисленных инъекций. Заметное истощение. Уменьшение веса тела может составлять 7–10 кг по сравнению с исходным.

Наркомания при употреблении препаратов конопли (гашишизм).

Практически все психоактивные свойства, которыми обладают препараты конопли, определяют содержащиеся в данном растении вещества каннабиноиды.

При невыраженной интоксикации препаратами конопли не отмечается заметных внешних признаков: может обратить на себя внимание инъецированная конъюктива, сниженная мышечная сила, увеличенная частота пульса, сонливость.

В состоянии умеренно выраженной интоксикации наблюдаются расстройства сознания в виде оглушения, «одурманенности», поведение часто бывает нелепым, с неадекватным безудержным смехом, болтливостью, нарушается восприятие окружающего (пространственное и временное), возникает шум и звон в ушах, память и внимание ослаблены. В ряде случаев появляются тенденции к агрессивным действиям, иногда наоборот – апатия и безразличие к окружающим. Более заметными становятся и внешние соматические признаки: сухость во рту, учащенный до 100 и более ударов в минуту пульс, глаза блестят, зрачки расширены, реакция зрачков на свет ослаблена, ощущается голод и жажда, иногда возникает тошнота и рвота. Отмечается тремор пальцев рук, иногда – всего тела.

При употреблении выраженных доз препаратов конопли возникает состояние острой интоксикации с бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами, деперсонализацией, спутанностью, возбуждением, зрительными и иногда слуховыми галлюцинациями. Такое состояние может напоминать острый психотический эпизод. Иногда токсические психозы могут проявляться делирием с дезориентировкой и выраженным нарушением сознания. В редких случаях развивается паническая реакция с выраженным страхом. Острые психотические эпизоды обычно исчезают в течение трех дней, но могут продолжаться до семи дней. Психотические расстройства могут возникать и при употреблении сравнительно небольших доз каннабиса. При хроническом употреблении препаратов конопли часто наступает деградация личности, проявляющаяся безразличием ко всему, бедностью суждений, безынициативностью, снижаются интеллектуальные способности, психическая и физическая истощаемость становится практически постоянным признаком. Утрачиваются мораль-

Глава 24. Наркомании                             325

но-этические установки, возникают грубые поведенческие нарушения с частыми антисоциальными поступками.

Наркомания, обусловленная злоупотреблением обработанного эфедрина (эфедрона). Эфедрой входит в список наркотических веществ. Он является самодельным препаратом и представляет собой обработанный эфедрин. Злоупотребление эфедроном получило распространение сравнительно недавно и наблюдается в основном среди лиц молодого возраста. Эфедрой употребляется внутрь или внутривенно и оказывает преимущественно стимулирующее влияние на центральную нервную систему. Состояние в связи с эфедроновой интоксикацией в основном характеризуется общими проявлениями возбуждения; многоречивостью, стремлением к однообразной непродуктивной деятельности, зрачки расширены, повышенная чувствительность к внешним раздражителям. Такое состояние может продолжаться 3–4 часа и сменяется в дальнейшем вялостью, слабостью, апатией, чувством «разбитости», тоскливым настроением.

Наркотическая зависимость к эфедрону формируется достаточно быстро, уже в течение 1–2 месяцев. Употребление эфедрона в таких случаях обычно приобретает циклический характер. Периоды употребления продолжительностью от 1–2 до 3– 5 дней характеризуются практически полным отсутствием сна, аппетита, задержкой мочеиспускания, общим физическим истощением. Затем на несколько дней наступает перерыв в употреблении эфедрона, во время которого наблюдаются повышенная сонливость, апатия, депрессия.

При эфедроновой наркомании могут возникать психотические явления в виде выраженного страха, подозрительности, отдельных бредовых идей.

В процессе злоупотребления эфедроном возникающая психическая зависимость может быть очень интенсивной, частота приемов препарата иногда достигает 10–15 раз в сутки. Внешний вид больных эфедроновой наркоманией достаточно характерен: глаза запавшие, с нездоровым блеском, кожные покровы очень бледные, с сероватым оттенком, вес тела значительно снижен.

Кокаиновая наркомания. Злоупотребление кокаином быстро приводит к развитию выраженной психической зависимости. Кокаин легко всасывается через слизистую носа и поэтому употребляется наркоманами преимущественно путем нюхания кристаллов кокаина. Возникающие при этом эффекты близки к тем, которые наблюдаются при его внутривенном введении,

326      Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

при котором возникают наиболее тяжелые последствия: в выраженных случаях интервалы между инъекциями сокращаются до 10 мин.

Эффекты кокаина проявляются в повышенном настроении, переоценке своих физических и умственных возможностей. Нередко возникают бредовые идеи, галлюцинаторные переживания, что делает наркомана опасным и способным к совершению серьезных преступлений. У кокаинистов часто возникают расстройства пищеварения, тошнота, потеря аппетита, физическое истощение, бессонница и иногда судорожные припадки.

Физическая зависимость к кокаину не возникает, однако при его отмене часто развивается выраженная депрессия. Кокаин очень быстро разрушается в организме, поэтому при частых приемах и небольших разовых дозах общая суточная доза может оказаться очень большой (до 10 г). Роста толерантности к эффектам кокаина не наблюдается, т. е. эффекты одной и той же дозы не ослабляются в процессе кокаиновой наркомании. В некоторых случаях возникает даже повышенная чувствительность к действию кокаина.

Таким образом, для кокаиновой наркомании характерно развитие выраженной психической зависимости, быстрое нарастание физической истощенности, острые психотические расстройства и высокая социальная опасность.

Барбитуратовая наркомания. Производные барбитуровой кислоты относятся к группе веществ, обладающих снотворным действием. Привыкание к барбитуратам развивается исподволь, в основном в результате самолечения хронических нарушений сна. При этом очень скоро дозы принимаемого препарата начинают значительно превышать терапевтические, так как быстро формируется привыкание и увеличение толерантности. Достаточно быстро формируются и особые черты личности наркомана в виде эгоцентричности, взрывчатости, прогрессирующе ухудшается память, резко снижается темп мышления, падает способность концентрации активного внимания. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается резкое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологическая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, изменения частоты пульса, повышения температуры тела, явлений ак-роцианоза.

Глава 24. Наркомании                             327

Абстинентный синдром при барбитуровой наркомании выражен достаточно четко. Он развивается к концу первых суток после отмены препарата и достигает своего пика на 3–4-е сутки, далее явления абстиненции начинают стихать постепенно. В структуре абстинентного синдрома отмечаются выраженные явления как соматоневрологической, так и психопатологической природы (расстройства сознания, тахикардия, колебания артериального давления, судорожные подергивания мышц и т. д.). При этом снятие барбитуровой абстиненции сопряжено с определенными трудностями, так как одномоментная отмена барбитуратов (в отличие от абстиненции при морфинизме и гашишизме) может привести к тяжелым осложнениям вплоть до коллапса и эпилептиформных припадков. Поэтому снятие абстинентного синдрома при барбитуровой наркомании требует постепенного снижения доз барбитуратов.'

Нередко наблюдаются смешанные формы наркоманий, когда принимаемый наркотик не дает желаемого эффекта или отсутствует возможность добыть традиционный и наркоман переходит на другой наркотик. Смена наркотика, попытки найти эффективную дозу часто ведут к передозировкам и тяжелым соматическим осложнениям, требующим реанимационной помощи. Ниже приводится клиническое наблюдение.

Больной Н., 34 года, администратор торгового ТОО.

Диагноз: острый интоксикационный психоз: делириозный синдром. Полинаркомания, осложненная бензодиазепиновой токсикоманией. Хронический алкоголизм 2-й стадии.

Из анамнеза: родился в 1962 году. Раннее развитие без особенностей. Воспитывался матерью и бабушкой. Отец злоупотреблял алкоголем. По характеру больной замкнут, малообщителен, не имеет стойких интересов и увлечений. Воспитан в духе гиперпротекции. В школе учился посредственно. Друзей имел мало. По настоянию матери окончил торговый техникум. Отслужил в армии. После армии начал злоупотреблять алкоголем. Сменил много рабочих мест (повар, торговый работник и т. п.); увольняли в связи с пьянством и прогулами. Вновь устраивался на работу по протекции матери (директор магазина). Привлекался к уголовной ответственности за хулиганство. В 1990 году впервые попал в психиатрическую больницу № 1 им. Алексеева с диагнозом «белая горячка». Потом неоднократно госпитализировался в психиатрическую больницу для прерывания запоев. Пройти полный курс лечения от алкоголизма отказывался. Кроме алкоголя стал употреблять различные психоак-

328      Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

тивные вещества: наркотики, снотворные препараты, транквилизаторы. Реланиум, радедорм употреблял в дневное время до 20 таблеток за прием для возникновения эйфории. Последняя госпитализация в психиатрическую больницу № 1 им. Алексеева – июль– август 1995 года. Три месяца назад лечился частным образом от алкоголизма. С тех пор не пьет. Но полностью переключился на наркотики. Ежедневно курит анашу, иногда 2–3 раза в день: принимает первитин и опий-сырец внутрь (одновременно и поочередно). Испытывает интенсивное влечение к этим веществам, но предпочтение отдает анаше. За 10 дней до поступления в клинику полностью потерял количественный контроль, значительно увеличил дозы наркотиков. Возникла бессонница. За 5 дней до госпитализации вечером на фоне комбинированной наркотической интоксикации (первитин, опиум, анаша) появились тревога, страх, возбуждение, женские голоса внутри головы. Повод к приему большой дозы наркотиков – ссора с сожительницей по пустяковому поводу. Сожительница тоже злоупотребляет наркотиками. Вышеперечисленные психические расстройства продолжались и в последующие сутки. По набтоянию родственников и знакомых согласился на госпитализацию в клинику психиатрии им. Корсакова.

В соматоневрологическом статусе обращают на себя внимание бледность и повышенная потливость кожных покровов, тахикардия, увеличение печени (+3,0 см), тремор пальцев рук.

Психический статус: сидит в напряженной позе. На лице выражение тревоги и растерянности. Внимание легко отвлекаемо. Иногда прислушивается к чему-то. На вопросы отвечает по существу, хотя и односложно. Жалуется на тревогу, бессонницу. Слышит внутри головы женский голос, отвечает мысленно. Говорит, что ощущает, как сходит с ума. В рисунке линолеума, в неровностях и трещинах стен видит фантастические изображения: короны, горы, животных, лица людей. Считает, что его околдовала сожительница: «Она ведьма». Дезориентирован в месте и времени. Ориентировка в собственной личности не нарушена. К своему состоянию совершенно не критичен.

Лечение: дезинтоксикация, витаминотерапия, нейролептики, анальгетики ненаркотические. Психоз купирован через неделю: нормализовался сон, больной стал спокойнее, исчезли «голоса». Но осталось влечение к наркотикам и транквилизаторам, жаловался на боли в мышцах и плечевых суставах. В процессе дальнейшего лечения явления абстиненции и влечения к наркотикам прошли. Выписан домой под наблюдение нарколога по месту жительства. Даны рекомендации.

Глава 24. Наркомании                             329

Этиология и патогенез наркоманий

Причины злоупотребления наркотическими веществами сложны и разнообразны. Наряду с биологическими факторами, играющими важную роль в формировании патологического привыкания, большое значение принадлежит социальным и куль-туральным факторам.

Исследование патогенетических механизмов между особенностями личности и предрасположенностью к наркомании на настоящий момент еще не дали положительных результатов. Однако уже сейчас можно с уверенностью говорить о том, что к основным характерологическим особенностям лиц, злоупотребляющих наркотиками, относится повышенная раздражительность (причем отмечавшаяся еще до первого знакомства с наркотиками), склонность к демонстративному поведению, стремление быть в центре внимания и вместе с тем низкая позитивная социальная установка.

Особо следует отметить, что формирование наркотической зависимости нередко наблюдается при шизофрении. Больные легко вовлекаются в антисоциальные группы со всеми вытекающими отсюда тяжелыми последствиями.

Среди социально обусловленных причин употребления наркотиков чаще всего называется социальная неустроенность, отсутствие квалификации или просто работы, желание отвлечься от состояния хронического стресса, обусловленного стремительным темпом жизни.

К этиологическим факторам следует также отнести традиционные или культуральные особенности географических областей, в которых выращивание растительных наркотических средств является частью истории, а их употребление – частью культуры народа, населяющего данный регион.

Немаловажную роль в злоупотреблении наркотическими средствами играет неосторожная информация, способствующая появлению любопытства и желания приобрести собственный опыт. К таким результатам ведет и необоснованно красочное описание «экзотических» ощущений и переживаний при приеме наркотических средств в некоторых художественных произведениях.

В качестве фактора, способствующего развитию наркомании, необходимо рассматривать тяжелое хроническое заболевание,

330      Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

требующее длительного применения наркотических средств (например, опухолевый процесс с выраженным болевым синдромом).

Патогенетические механизмы развития наркотической зависимости практически не изучены. Можно лишь предполагать, что в формировании этого синдрома принимают участие особые условнорефлекторные связи, некоторые нейромедиаторные и биохимические процессы головного мозга (в частности, обнаружена тропность отдельных рецепторов в головном мозге к опиатам). Однако общепризнанная патогенетическая концепция до сих пор не сформулирована и исследования наркотической зависимости в этом направлении находятся лишь на стадии накопления фактов.

Общие принципы диагностики наркоманий и токсикомании. Диагноз и дифференциальный диагноз

При диагностике наркомании возникают большие трудности, так как больные чаще скрывают сведения о своем злоупотреблении наркотическими препаратами. Здесь следует особое внимание уделить поискам объективных критериев. К этим критериям относятся сведения от родственников о регулярном употреблении обследуемым лицом того или иного наркотического средства; наличие на теле обследуемого следов множественных уколов или рубцов от мелких абсцессов (такие следы наиболее характерны для наркоманов, использующих парентеральные пути введения наркотиков, например морфинистов); быстрое возникновение абстиненции при помещении обследуемого в условия прекращения доступа к наркотическим препаратам; выявление в анализах биологических жидкостей следов наркотических препаратов или их метаболитов; установление соматических и неврологических расстройств, которые могут быть предположительно связаны с достаточно продолжительным употреблением наркотических препаратов.

Таким образом, оценка характера и особенностей психических, соматических и неврологических расстройств у больных с подозрением на наркоманию лежит в основе дифференциальной диагностики различных вариантов синдрома наркомании. Принципы профилактики наркоманий сходны с таковыми при ток-сикоманиях, о которых уже говорилось.

Глава 24. Наркомании                             331

Лечение

Лечение наркомании включает несколько этапов – дезинтоксикацию, собственно активное антинаркотическое лечение и поддерживающую терапию. При первичном обращении за помощью лечение обязательно должно проводиться в условиях стационара продолжительностью не менее 60 дней, при повторном обращении и удовлетворительном состоянии лечение может проводиться амбулаторно.

Для купирования абстинентных состояний с наибольшим эффектом используют препараты транквилизирующего действия. Хороший эффект, особенно в случае морфинной или кодеиновой абстиненции, оказывает пирроксан. При этом он довольно быстро снижает наиболее тягостные проявления абстинентного состояния – бессонницу и тягу к наркотику. Отмечается положительный эффект применения акупунктуры при купировании абстинентного синдрома.

При обострении тревоги, возникновении чувства страха, подозрительности, выраженных соматовегетативных проявлениях хороший эффект оказывают элениум, седуксен, сибазон, три-оксазин. Помимо транквилизаторов в комплексе дезинтоксика-ционных мероприятий широко используется пирогенал, сернокислая магнезия, витамины А, группы В, С, Е, PP.

Значительные трудности вызывает нормализация сна, поэтому наряду с лекарственными препаратами активно используется психотерапия, в частности гипносуггестивная терапия и аутогенная тренировка.

При неприятных болевых ощущениях со стороны внутренних органов применяются анальгетики – анальгин, амидопирин (изолированно или в комбинации).

Второй этап лечения включает активную и симптоматическую терапию. При этом главным методом является психотерапия в различных ее видах – гипноз с внушением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление и т. д. Из медикаментозных средств используется сульфат магния, эмитин, апоморфин. Широко применяются физиотерапевтические процедуры.

И наконец, третий этап лечения наркомании – поддерживающая терапия – осуществляется в течение продолжительного периода времени и включает при условии динамического наблюдения наркологическим кабинетом повторные сеансы психотерапии, курсы условнорефлекторной и общеукрепляющей

332      Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

терапии. В случае высокого риска рецидива болезни рекомендуется назначать антагонисты опиатных рецепторов (налоксон).

Прогноз при лечении больных наркоманией определяется целым рядом факторов, и прежде всего своевременностью начала лечения, его активностью, продолжительностью, широтой спектра реабилитационных мер, а также силой установки самого больного на выздоровление. Отмечается четкая зависимость между характером наркотика и прогнозом на выздоровление. Так, прогноз лечения лиц, страдающих гашишизмом, значительно более благоприятен, чем прогноз лечения лиц, страдающих морфинизмом и в особенности героиноманией. Значительно больший успех достигается в лечении лиц, страдающих мононаркоманией, по сравнению с полинаркоманами. И наконец, существенная роль в прогнозе наркомании принадлежит наличию или отсутствию соматической отягощенное™. Помимо собственно разрушающего действия массивных доз наркотических веществ на здоровье, соматические осложнения могут возникать и в результате особенностей поступления наркотика в организм. Например, парентеральное введение самодельно приготовляемых наркотических веществ часто ведет к инфицированию организма, способствует распространению сывороточного гепатита, может вызывать гангрену конечностей, наконец, является одним из основных путей передачи и распространения СПИДа. Все это резко ухудшает прогноз исхода наркомании не только в отношении выздоровления, но и в отношении жизни больных наркоманией.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Лица, страдающие наркоманиями, как правило, в отношении совершенных ими противоправных действий признаются вменяемыми. В Уголовном кодексе на этот счет имеется специальное указание, что лица, совершившие преступления в состоянии опьянения, вызванного употреблением наркотических или других одурманивающих веществ, признаются вменяемыми.

Лица, страдающие наркоманией, признаются невменяемыми, если в период совершения общественно опасных действий они находились в психотическом состоянии или при глубоких интеллектуально-мнестических и личностных нарушениях, которые у таких лиц развиваются в связи с длительным злоупотреблением наркотическими веществами.

При неглубоких психических расстройствах, но все же ограничивающих возможность осознания общественной опасности и

Глава 25. Шизофрения                             333

контроля своих действий, судебно-психиатрическая оценка и решение суда должны определяться с учетом ст. 22 УК РФ.

Наркоманы, осужденные за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, в соответствии со ст. 99 и 104 УК РФ подлежат принудительному лечению от наркомании, соединенному с исполнением наказания по месту отбывания наказания.

Экспертиза дееспособности лиц, злоупотребляющих наркотиками, представляет известную сложность. Наркомания причиняет ущерб не только психическому и соматическому состоянию человека, но и вызывает ряд социальных осложнений в семье, быту, на производстве, в результате чего возникают различные имущественные, жилищные, брачно-семейные коллизии, ставящие в сложное положение не только самого наркомана, но и членов его семьи.

Исходя из этого и учитывая материальные интересы семьи, закон предусматривает возможность ограничения дееспособности этих лиц в области имущественных сделок и распоряжений.

Над этими лицами на основании решения суда устанавливается попечительство. Причем лица с ограниченной дееспособностью имеют право самостоятельно совершать лишь мелкие бытовые сделки. При прекращении злоупотребления наркотиками ограничение дееспособности также отменяется в судебном порядке. Кроме ограничения дееспособности, к наркоманам могут применяться и такие меры, как лишение родительских прав и др. При наличии выраженных психических расстройств и изменений личности, исключающих возможность понимать значение своих действий и руководить ими, наркоман может быть признан недееспособным и над ним устанавливается опека. Все гражданские акты, совершенные лицами, злоупотребляющими наркотиками, в психотическом состоянии, признаются недействительными.