Глава 55. Уголовные преступления медицинских работников

55.1. Общие положения

Для решения вопроса об уголовной ответственности меди­цинских работников за профессиональные преступления следо­вателю и суду необходимо выяснить следующие обстоятельства: 1) неправильность или несвоевременность оказания медицин­ской помощи, а в случаях ее неоказания — были ли для этого уважительные причины и опасное для жизни состояние боль­ного в момент неоказания помощи; 2) наступление смерти или причинение серьезного вреда здоровью пострадавшего; 3) при­чинную связь между перечисленными действиями (бездействи­ем) медицинских работников и указанным неблагоприятным исходом; 4) наличие вины медицинского работника; 5) причины и условия, способствовавшие совершению преступления.

Неправильность и несвоевременность оказания медицин­ской помощи определяют исходя из существующих в меди­цинской науке и лечебной практике правил, положений и ин­струкций. Достаточно трудно установить причинную связь между действием (бездействием) медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом лечения даже в слу­чаях, когда бесспорно доказана его неправильность или нeсвоевременность.

Следовательно, прежде чем решать вопрос о причинной свя­зи между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом, необходимо установить непо­средственную причину смерти или причинения вреда здоро­вью пострадавшего.

Виновность медицинского работника в неблагоприятном исходе вытекает из существа перечисленных выше фактов, свидетельствующих об объективной стороне правонарушения. Эти данные должны дополняться сведениями о личности ме­дицинского работника (его профессиональной квалификации, отношении к работе, больным, оценка предшествовавшей дея­тельности и т.п.).

Естественно, что юридическая оценка неблагоприятного ис­хода зависит также от условий, которые могли способствовать наступлению неблагоприятного исхода. К ним относятся раз­личные недостатки в работе лечебно-профилактических учреж­дений, в частности отсутствие квалифицированного помощника при экстренной операции, нехватка или низкая квалификация среднего медицинского персонала, отсутствие необходимой ап­паратуры и т.п.

Согласно Уголовному кодексу РФ медицинские работники подлежат уголовной ответственности за следующие профес­сиональные преступления: неоказание помощи больному; ос­тавление в опасности; незаконное производство аборта; неза­конное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью; нарушение санитарно-эпидемиологических правил; служебный подлог; незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ; хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ; незаконная выдача либо подделка ре­цептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ; незакон­ный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в це­лях сбыта; халатность.

К профессиональным преступлениям медицинских работни­ков относятся также стерилизация женщин и мужчин без меди­цинских показаний, недопустимые эксперименты на людях, хо­тя эти категории преступных действий специально не преду­смотрены Уголовным кодексом РФ. Эти действия обычно рассматриваются органами следствия и судом по аналогии как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку утраты орга­ном своей функции в случае стерилизации (ст. 111 УК РФ) или как злоупотребление должностными полномочиями в случаях недопустимых экспериментов на людях (ст. 285 УК РФ).

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность и небрежность при оказании медицинской помо­щи юристы рассматривают как преступления по неосторож­ности, а остальные относят к умышленным профессиональ­ным преступлениям медицинских работников. Рассмотрим их более подробно.

52.2. Умышленные профессиональные преступления медицинских работников

Как правило, умышленные преступления медицинских ра­ботников совершаются при наличии косвенного умысла, по­скольку врачи и их помощники обычно сознательно не желают причинить вреда больному, но в таких случаях и не могут его исключить. Закон же предусматривает, что независимо от фор­мы и характера умысла он при всех условиях включает осозна­ние медицинским работником общественно опасных последст­вий своего действия или бездействия.

Из всех умышленных преступлений медицинских работни­ков наиболее антипрофессиональным и, по нашему мнению, значительно общественно опасным преступлением является от­каз от оказания помощи больному.

Неоказание помощи больному. Широко разветвленная сеть скорой и неотложной помощи, большое число медицинских ра­ботников в районах, где нет скорой и неотложной помощи, соз­дают объективные условия, исключающие возможность неока­зания помощи больному.

В случаях, угрожающих жизни гражданина, медицинские ра­ботники имеют право использовать бесплатно любой имеющий­ся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее ле­чебно-профилактическое учреждение (ст. 39 «Основ законода­тельства Российской Федерации об охране здоровья граждан»). Поэтому любой случай неоказания медицинской помощи боль­ному всегда подвергается общественному осуждению, нередко с привлечением виновных в этом медицинских работников к уго­ловной ответственности по ст. 124 УК РФ.

Вопрос о том, является ли причина неоказания помощи ува­жительной, решается следственными органами и судом в каждом конкретном случае на основании всех обстоятельств дела. С юри­дической точки зрения, уважительной причиной, по которой ме­дицинские работники не несут уголовной ответственности за не­оказание помощи больному, является болезнь их самих, невоз­можность в момент вызова оставить другого тяжелобольного или опасность передвижения к месту нахождения больного.

Под тяжкими последствиями неоказания помощи Уголовный кодекс РФ предусматривает тяжелую болезнь, тяжкий вред здоро­вью, причем уголовная ответственность за эти последствия, так же, как и за смерть больного, наступает лишь тогда, когда винов­ный в этом медицинский работник сознавал (или мог и должен был сознавать) возможность наступления тяжких для больного последствий, вызванных неоказанием ему медицинской помощи.

Неоказание помощи больному чаще всего проявляется в не­явке медицинского работника по вызову, в отказе госпитализиро­вать его и организовать за ним наблюдение, в отказе оказать не­отложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице и гл. Практика показывает, что чаще подобные случаи встреча­ются в условиях, когда оказать медицинскую помощь для меди­цинского работника не составляло особого труда.

Вместе с тем эффективность медицинской помощи зависит от своевременности ее оказания, а следовательно, и от времени обращения за ней со стороны больного, его родственников или окружающих лиц. Следует иметь в виду, что оказание помощи человеку, находящемуся в опасности, является не только мо­ральным долгом, но и обязанностью каждого гражданина. Об этом, в частности, говорит ст. 125 УК РФ.

Следовательно, к уголовной ответственности может быть привлечен любой гражданин, если он сам не оказал помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии, или не сообщил надлежащим учреждениям или лицам о необходимости оказания такой помощи.

Незаконное производство аборта. Наказание за это преступ­ление предусмотрено ст. 23 УК РФ. Ответственность врача за производство аборта вне больницы или другого лечебного учре­ждения исключается, если врач действовал в состоянии крайней необходимости (например, беременную женщину нельзя было перевезти в больницу, а по медицинским показаниям аборт должен был быть произведен немедленно).

В настоящее время имеются объективные условия полной ликвидации криминальных абортов. Однако встречаются слу­чаи, когда женщина по тем или другим соображениям, чаще желая скрыть прерывание беременности, старается произвести аборт вне больницы.

Следует подчеркнуть, что ответственность за незаконное производство аборта зависит не только от последствий, но и от всех обстоятельств совершения преступления, в частности пове­дения врача, когда он устанавливает наступление тяжких по­следствий (кровотечение, перфорацию матки, шок и др.).

Судебно-медицинская экспертиза при смерти от незаконного производства аборта разрешает следующие основные вопросы:

1. Какова причина смерти?

2. Была ли женщина беременна, если да, то каков срок бе­ременности?

3. Имело ли место прерывание беременности?

4. Есть ли признаки вмешательства с целью прерывания бе­ременности и каким способом беременность была прервана?

5. Обнаружены ли повреждения в области половых органов, если да, то чем они могли быть причинены?

6. Могла ли умершая сама прервать свою беременность?

7. Имеются ли признаки введения в полость матки каких-либо предметов, веществ, жидкостей?

8. Не установлены ли при исследовании трупа признаки от­равления, каким веществом могло быть вызвано отравление? Каким путем попал яд в организм?

9. Обнаружена ли на предметах, изъятых с места происшест­вия, кровь? Если да, то какова ее видовая, групповая и половая принадлежность? Кровь это плода или взрослого человека?

Кроме того, на разрешение судебно-медицинской экспертизы в случаях аборта ставятся и такие вопросы: 1) в чем отличие ис­кусственного прерывания беременности от самопроизвольного аборта; 2) какова давность аборта, т.е. время, прошедшее с мо­мента производства аборта до экспертизы женщины; 3) в какой обстановке и каким способом произведен аборт; 4) какой ущерб здоровью женщины был причинен абортом и т.д.

Незаконное занятие частной медицинской практикой или част­ной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ). С юриди­ческой точки зрения, незаконное врачевание может совершаться только с прямым умыслом, когда виновный осознает, что зани­мается частной медицинской или фармацевтической практикой как профессией и желает этим заниматься.

По уголовному законодательству незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической дея­тельностью является преступлением независимо от того, насту­пили или не наступили в результате этого вредные для больного последствия.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ). «Основы законодательства Российской Федерации об ох­ране здоровья граждан» предусматривают проведение комплекса мер по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия граждан России. Контроль за их осуществлением осуществляют центры санитарно-эпидемиологического надзора. При наруше­нии санитарно-эпидемиологических правил предусмотрена уго­ловная ответственность.

Ответственность по ст. 236 УК РФ наступает и в случае, ко­гда нарушение названных в ней правил имело своим последст­вием распространение эпидемических и других заразных заболе­ваний, и в случае, когда в результате нарушения указанных пра­вил возникла реальная угроза их распространения. Под распространением заболеваний следует понимать любое увели­чение числа случаев заболевания однородной болезнью. Степень общественной опасности конкретного нарушения правил зави­сит не только от масштабов распространения заболевания, но и от характера болезни и ее исхода. Субъективная сторона этого преступления выражается в умысле или неосторожности в от­ношении возникших последствий.

Служебный подлог. Противозаконное составление и выдача медицинскими работниками различных заведомо ложных офи­циальных документов рассматривается органами следствия и судами как служебный подлог, предусмотренный ст. 292 УК РФ.

С юридической точки зрения, подлог документов выражается в изменении содержания подлинного документа путем внесения в него ложных сведений (вместо содержащихся в нем правильных), поправок, подчисток и т.д. (например, изменение даты рождения, подделка подписи в официальном документе, ложный диагноз заболевания и т.п.), либо в составлении и выдаче документа, со­держание которого не соответствует действительности (в частно­сти, выдача ложной справки о трудовом стаже, о наличии бере­менности, какого-то заболевания при их отсутствии и др.).

По закону официальным следует считать всякий документ, исходящий от государственного или общественного учреждения, организации или предприятия и свидетельствующий о фактах, имеющих юридическое значение. Официальный характер имеют также документы, исходящие от отдельных лиц, если они нахо­дятся в делах государственных или общественных учреждений, предприятий или организаций и имеют юридическое значение. Поэтому подделка таких документов должностным лицом, у ко­торого они находятся в силу занимаемого им служебного поло­жения (например, выдача ложной врачебной справки о заболевании лицу, которым тот заведомо не страдает), также карается по ст. 292 УК РФ.

Закон предусматривает под служебным подлогом преступле­ние, которое совершается с прямым умыслом. Мотивом его могут быть корысть, т.е. желание извлечь из подлога какую-либо мате­риальную выгоду (например, получить взятку), или иные личные соображения (оказать услугу близким или знакомым и т.д.) неза­висимо от того, удалось или не удалось достигнуть цели, ради которой был совершен служебный подлог.

Судебная и экспертная практика показывает, что служебный подлог медицинских работников чаще связан с выдачей ложных свидетельств и справок о болезни, физическом состоянии, бе­ременности, возрасте и т. д. Большинство подобных уголовных дел относится к выдаче заведомо ложных листков нетрудоспо­собности или результатов обследований (в том числе и при при­зыве в вооруженные силы).

Среди других заведомо ложных медицинских документов в настоящее время встречаются случаи выдачи подложных спра­вок о состоянии здоровья для оформления пенсии по болезни, для получения страховой премии при страховании от несчаст­ного случая или болезни, ложные справки о беременности и т.п.

Незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пе­ресылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ. Поскольку применение наркотических или психотропных веществ может быть опасным для жизни и здоровья людей, производство их осуществляется только по специальному разрешению. Уголовная ответственность за нарушение такого разрешения предусмотрена ст. 228 УК РФ, а за хищение этих средств — ст. 229 УК РФ.

К уголовной ответственности по этим статьям могут при­влекаться как частные лица, так и должностные. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам.

В новый Уголовный кодекс РФ введена ст. 233, предусмат­ривающая ответственность за незаконную выдачу либо подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ.

Статьей 234 УК РФ предусмотрена ответственность за неза­конный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта.

Сильнодействующими признаются включенные Государствен­ной фармакопеей в список «Б» вещества, которые могут при их употреблении в определенных дозах либо недозволенным путем причинить вред здоровью.

Ядовитыми считаются вещества, которые оказывают отрав­ляющее действие на человека и способны при их употреблении в определенных, даже небольших, дозах вызвать смерть человека или причинить тяжкий вред здоровью. Ядовитые вещества отне­сены Государственной фармакопеей к списку «А».

Правила производства, приобретения, хранения, учета, от­пуска, перевозки или пересылки сильнодействующих и ядови­тых веществ издаются компетентными государственными орга­нами, в частности Министерством здравоохранения РФ. За на­рушение   этих   правил   установлена   дисциплинарная, административная и уголовная ответственность.

Оценка тяжести нарушения правил производится в каждом конкретном случае с учетом всех обстоятельств дела. В частности, принимается во внимание, в каком количестве, для каких целей и в отношении каких именно веществ допущены нарушения правил.

55.3. Преступления медицинских работников, совершенные по неосторожности

В этот разделе рассматриваются преступления медицинских работников, совершенные по неосторожности. Этот вид престу­плений предусматривается ст. 26 УК РФ.

Следовательно, закон предусматривает две формы неосторож­ности: самонадеянность, когда совершивший неосторожность ме­дицинский работник предвидел возможность наступления обще­ственно опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывал предотвратить их, и небрежность, когда медицинский работник не предвидел возможности небла­гоприятных последствий, хотя должен был и мог предвидеть их.

При самонадеянности расчет на предотвращение неблагопри­ятных последствий является не только необоснованным, но и легкомысленным с надеждой на удачу, «везение». При небрежно­сти виновный не предвидит возможности наступления опасных последствий своего действия или бездействия, не задумывается над тем, что это действие или бездействие может причинить вред коллективным интересам или интересам отдельных лиц.

При решении вопроса о преступной небрежности прежде всего выясняют, должен ли был обвиняемый предвидеть воз­можность наступления опасных последствий своего действия или бездействия. Это в свою очередь зависит от объективных условий, в которых действовал обвиняемый, от служебного по­ложения и занимаемой им должности и т.д. Например, возмож­ны случаи, когда врач, который должен был предвидеть резуль­таты своего действия или бездействия, не мог сделать это в свя­зи с объективными обстоятельствами (неожиданно выключили электричество или испортилась аппаратура во время операции) или субъективным состоянием обвиняемого (болезненное со­стояние, неопытность врача).

Вопрос о неосторожных действиях медицинских работников нередко связан с неоправданным и неправомерным риском в процессе оказания помощи больному. С юридической точки зрения, риск оправдан и правомерен, когда опасное действие предпринимается для достижения общественно полезной цели, когда научно доказано, что была объективная возможность дос­тигнуть этой цели, и когда нерискованными средствами достичь ее было невозможно. При этом наступление неблагоприятных последствий лишь возможно, но не неизбежно. Подобные си­туации встречаются в медицинской практике. Однако больной или его родственники должны знать об определенном риске предстоящей операции или другой медицинской манипуляции и дать на это свое согласие.

Естественно, что характер и степень ответственности ме­дицинских работников за последствия своих неосторожных действий или бездействия зависят от степени проявленной самонадеянности или небрежности. В Уголовном кодексе РФ нет специальной статьи, предусматривающей уголовную от­ветственность медицинских работников за неосторожные дей­ствия. Этот вид профессионального преступления относится, как и в других профессиях, к должностным преступлениям, связанным с халатным выполнением должностным лицом своих обязанностей.

Следует подчеркнуть, что уголовная ответственность за вра­чебную неосторожность зависит как от самих действий врача, так и от их последствий.

Таким образом, для доказательства вины врача большое зна­чение имеет установление причинно-следственной связи между неосторожными действиями и неблагоприятным исходом лече­ния. Неблагоприятный исход часто зависит не от действий вра­ча, а от объективно случайных причин.

Халатное, небрежное отношение к своим служебным обязан­ностям является наиболее частым поводом привлечения меди­цинского персонала к уголовной ответственности (ст. 293 УК РФ «Халатность»). Формы халатности в действиях врачей могут быть различными. Они могут проявляться в чрезмерно поспешном, невнимательном сборе анамнеза или даже в игнорировании его, в поверхностном, небрежном обследовании больного, что влечет за собой ошибочный диагноз и неправильное лечение.

В ряде случае самонадеянность и небрежность врачей прояв­ляется в недостаточной подготовке, небрежном проведении обез­боливания, халатном выполнении оперативных вмешательств, невыполнении правил послеоперационного лечения и т.д.

Относительно частым последствием халатности и небрежно­сти врача-хирурга является оставление инородного предмета (марлевый тампон, салфетка, инструмент) в полостях тела во время операции.

Неблагоприятные исходы заболеваний и оперативных вме­шательств могут быть также следствием халатности, небрежно­сти среднего и младшего медицинского персонала, не обеспе­чившего наблюдение и уход за больным ребенком или тяжело­больным взрослым.

В ряде случаев халатность, небрежность врача связаны с не­применением имеющихся в его распоряжении различных техни­ческих средств, что приводит к грубым диагностическим ошиб­кам и неблагоприятным исходам (например, непроведение рентгенологического исследования в случае травмы головы мо­жет повлечь за собой ошибку в диагностике перелома костей черепа и смерть от сдавления мозга излившейся кровью).

Наиболее часто небрежность медицинского персонала связа­на с применением другого лекарственного препарата вместо не­обходимого или передозировкой его, либо использованием очень концентрированных растворов медикаментов.

Многие врачебные действия в процессе обследования и ле­чения регламентируются не только отдельными приказами ми­нистерства и других органов здравоохранения, но и специаль­ными правилами и инструкциями (например, по введению сы­вороток). Несоблюдение требований этих правил и инструкций при лечении больных может расцениваться как отягчающее об­стоятельство. В частности, при неблагоприятных исходах при переливании крови к таким обстоятельствам следует относить переливание несовместимой по группе, нестерильной, гемолизированной крови. Практика показывает, что несоблюдение оп­ределенных правил и инструкций часто связано с дефектами в организации лечебной помощи.

Халатность врача иногда проявляется в недобросовестном ве­дении истории болезни или другой медицинской документации. Зная, что история болезни является также и юридическим доку­ментом, свидетельствующим о динамике заболевания, проведен­ных диагностических мероприятиях и лечении, в случае неблаго­приятных исходов врачи иногда делают попытки исправления, дополнения и даже полного переписывания истории болезни. Необходимо подчеркнуть, что различные поправки, вставки меж­ду строк, вклейки и т.д. могут рассматриваться органами следст­вия и экспертными комиссиями как оформление истории болез­ни после происшествия, особенно в случаях, когда эти поправки не соответствуют другим медицинским документам.

55.4. Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных и должностных правонарушениях медицинских работников

Расследование дел по привлечению к уголовной ответствен­ности медицинского персонала за профессиональные правона­рушения в силу их специфики представляет большие трудности. Эти трудности объясняются отсутствием четкого разграничения определенных понятий как юристами, так и медиками, в част­ности: врачебной ошибки, несчастного случая, самонадеянно­сти, небрежности, профессионального невежества, а также дру­гих проступков и преступлений медицинских работников. Каж­дое из названных понятий практически зависит не только от каких-либо неправильных действий медицинских работников, но и от условий, в которых они произошли. Одни и те же не­правильные действия врача при одинаковых исходах должны оцениваться по-разному, в зависимости от конкретных обстоя­тельств дела. Такое положение затрудняет объективную оценку уголовных дел при правонарушениях медицинских работников.

Одним из наиболее сложных вопросов является установление непосредственной причинной связи между действиями (бездейст­вием) медицинского персонала и неблагоприятным исходом забо­левания. При разрешении этого вопроса необходимо учитывать определенные условия. Часть из них носит случайный характер и зависит от индивидуальных особенностей организма больного, ко­торые трудно, а иногда и невозможно предвидеть. Большое значе­ние имеют характер и течение заболевания, учет современных воз­можностей медицины по его лечению, квалификация медицин­ского персонала, уровень медицинского обслуживания и т.д.

Ввиду специфики и сложности этих дел в процессе их рас­следования всегда возникает необходимость в проведении ква­лифицированной и авторитетной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. В состав такой комиссии включаются ав­торитетные клиницисты по данному вопросу. Проведение ко­миссионной экспертизы обеспечивает объективность заключе­ния, так как ее предметом является лечебная деятельность, в которой более компетентны врачи соответствующей специаль­ности. Количественный состав комиссии в первую очередь зави­сит от сложности разбираемого дела, числа и характера исполь­зованных методов диагностики и лечения. В состав экспертных комиссий не могут входить специалисты, которые в какой-то степени заинтересованы в исходе уголовного дела. К ним отно­сятся руководители и консультанты того лечебного учреждения, где произошел расследуемый случай или правонарушение.

Во время и после сбора материалов по врачебному уголовному делу у следователя возникает много вопросов специального поряд­ка, которые он в своем постановлении ставит на разрешение судебно-медицинской экспертизы. Содержание этих вопросов значи­тельно варьирует в зависимости от расследуемого случая.

Составление и формулировка вопросов для экспертной ко­миссии в ряде случаев являются для следователя трудной зада­чей. Поэтому перед назначением экспертизы он вправе посове­товаться с начальником бюро судебно-медицинской экспертизы или другим судебно-медицинским экспертом по поводу их фор­мулировки. Получив постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, в котором поставлены конкретные вопросы, а также материалы следственного дела, начальник бю­ро поручает одному из экспертов ознакомиться с ним и подго­товить доклад по обстоятельствам дела для заседания комиссии.

Заслушав на заседании экспертной комиссии доклад, члены комиссии могут уточнить некоторые детали по имеющимся до­кументам и у присутствующего на заседании следователя. При этом они должны учитывать не только медицинские документы, но и показания допрошенных по делу лиц и другие источники доказательств, свидетельствующие о характере оказанной меди­цинской помощи. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что медицинская документация не всегда полностью отражает все интересующие следователя вопросы. Кроме того, полнота медицинской документации не всегда бывает исчерпывающей. Причины этого носят как объективный характер (невозмож­ность собрать анамнез у тяжелобольного, необходимость одно­временно оказывать помощь другим тяжелобольным и др.), так и субъективный — недобросовестное отношение некоторых вра­чей к своим служебным обязанностям по ведению документа­ции. Поэтому все медицинские документы (истории болезни стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, данные анализов, консультаций и т.д.), а при смер­тельном исходе акты патолого-анатомических или судебно-медицинских исследований трупов и результаты дополнитель­ных исследований должны быть представлены в подлинниках.

Привлекаемый к ответственности врач с разрешения следо­вателя имеет право также присутствовать при обсуждении во­просов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других медицинских работников.

При ответе на поставленные вопросы экспертная комиссия должна руководствоваться общепризнанным мнением по дан­ному разделу медицинской науки или специальными ведомст­венными правилами, указаниями и инструкциями, утвержден­ными Министерством здравоохранения РФ. В заключении ко­миссии должно быть указано, какие официальные инструкции и общепринятые медицинские правила были нарушены врачом и в чем конкретно это нарушение выражается.

При решении спорных вопросов следует учитывать, что в медицине существуют различные мнения по поводу методов ди­агностики одного и того же заболевания, разные точки зрения на способы лечения одноименных заболеваний. Поэтому члены комиссии не должны рассматривать как правильные лишь применяемые ими методы диагностики и способы лечения заболе­ваний, противопоставляя их взглядам обвиняемого врача. В слу­чаях, когда обсуждаемые действия врача являются с научной или практической точки зрения спорными, они не могут рас­сматриваться как неправильные.

Если в процессе обсуждения ответа на какой-либо вопрос среди членов комиссии возникли разногласия, они не должны устраняться простым голосованием и единой формулировкой, принятой большинством членов комиссии. В таких случаях осо­бое мнение члена комиссии прилагается к единому заключению, подписанному остальными экспертами.

При разборе врачебных дел экспертная комиссия должна интересоваться объективными условиями, в которых протекала деятельность обвиняемого врача. Если указанные условия не отвечают необходимым требованиям (отсутствие определенных медикаментов, инструментов, диагностической аппаратуры, транспорта, неприспособленность помещений, неукомплекто­ванность штатов и т.д.), то экспертная комиссия должна ука­зать, в чем это выражается и кто конкретно должен обеспечи­вать необходимые условия для нормальной работы.

Следует подчеркнуть, что экспертная комиссия должна ре­шать лишь те вопросы, которые входят в ее компетенцию, не отвечая на вопросы юридического порядка (например, какой врач виновен и в какой степени), ибо эти вопросы (вины) под­лежат решению органов следствия и суда. Экспертная комиссия не может играть роль обвинения или защиты, а должна только отвечать на вопросы медицинского характера. Поэтому в случа­ях ошибочных формулировок вопросов, касающихся виновности по разбираемому делу отдельных медицинских работников, пра­вомерности их действий и т.д., экспертным комиссиям следует отвечать, что данные вопросы не входят в компетенцию судебно-медицинской экспертизы.

Сроки проведения экспертизы и полнота заключения экс­пертной комиссии в значительной степени зависят от количест­ва и качества представленных на экспертизу медицинских доку­ментов. В связи с этим при возможности получения дополни­тельных медицинских документов (повторные рентгенограммы, данные функциональной диагностики, результаты биохимиче­ских анализов и др.) последние должны быть затребованы через лицо, назначившее экспертизу. Оперативность получения до­полнительных материалов зависит от качества делового контак­та, установившегося между лицом, назначившим экспертизу, и судебно-медицинским экспертом.

Учитывая, что судебно-медицинские экспертизы по вопро­сам лечебной деятельности относятся к числу наиболее слож­ных, их необходимо не только квалифицированно проводить, но и хорошо документировать. Заключение экспертизы в таких случаях состоит из введения, исследовательской части и выво­дов. Во введении указываются время и место проведения экс­пертизы, основание ее проведения, состав экспертной комис­сии, цель экспертизы, а также перечисляются вопросы, постав­ленные на разрешение.

В исследовательской части подробно излагаются сведения о существе дела. Эти сведения можно получить лишь при тщатель­ном изучении всех материалов дела: постановления о назначении экспертизы, медицинских документов (истории болезни, карты амбулаторного больного, актов патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования трупа и т.д.). Естественно, что в обстоятельства дела должны вноситься только основные дан­ные, логически связанные и последовательно изложенные.

Наиболее важной и ответственной частью заключения явля­ются выводы, которые должны отражать мотивированные отве­ты на поставленные перед экспертизой вопросы. При построе­нии выводов необходимо придерживаться определенной схемы, предусматривающей не случайную, а логически оправданную последовательность ответов на поставленные вопросы. Послед­ние при всем разнообразии их формулировок могут быть разде­лены на две основные группы: вопросы о различных особенно­стях здорового и больного человека и вопросы о действиях ме­дицинских работников, предпринятых или необходимых при определенных обстоятельствах. К первой группе относятся во­просы о виде и течении заболевания, его осложнениях, об этио­логии и патогенезе, особенностях симптоматики, вероятном прогнозе (возможности спасти жизнь), причине смерти. Во вто­рую группу включаются вопросы о правильности диагноза, ле­чения, своевременности оперативных вмешательств, последст­виях определенных действий медицинского персонала, о воз­можности предвидеть последствия этих действий.

Члены экспертной комиссии для предупреждения правона­рушений должны шире доводить до сведения врачей своей специальности те упущения и дефекты, которые были установлены в каждом случае экспертизы. Конечно же, ознакомление меди­цинской общественности с такими случаями должно осуществ­ляться только с разрешения лица, ведущего данное уголовное дело, или после окончания рассмотрения дела в суде.

55.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при расследовании уголовных дел

1. Какова причина смерти (при смертельном исходе) или ка­кова степень тяжести причинения вреда здоровью (при несмер­тельном исходе)?

2. Имеются ли упущения в действиях медицинского персо­нала и в чем это выражается?

3. Какова причина неправильных действий медицинского персонала (несвоевременная госпитализация, индивидуальная необычность течения заболевания, отсутствие диагностической аппаратуры, недостаточная опытность врача и т. д.)?

4. Имел ли врач возможность предвидеть опасные последст­вия своих действий (бездействия) и мог ли он их предотвратить?

5. При неправильной диагностике указать:

были ли применены врачом все способы распознавания заболевания и какие показанные методы не использованы;

какие меры приняты для уточнения диагноза (консульта­ции специалистов, консилиумы и т. п.).

6. При неправильно проведенном оперативном вмешательст­ве установить:

в чем конкретно выражались неправильные действия вра­ча в процессе подготовки, проведения операции и в по­слеоперационном периоде;

каковы причины неправильного проведения операции.

7. Имеется ли причинная связь между упущениями меди­цинских работников и неблагоприятным исходом заболевания и в чем она выражается? Если причинная связь отсутствует, то необходимо обосновать ее отсутствие.

8. Если врачебные действия были правильными, то каковы причины неблагоприятного исхода заболевания?

9. При неоказании медицинской помощи (неявка врача по вызову больного, отказ в госпитализации, несвоевременное ока­зание медицинской помощи) установить, мог ли врач предви­деть те неблагоприятные последствия для больного, которые развились?

10. При обвинении нескольких медицинских работников ука­зать, кто из них должен был выполнить определенные лечебные мероприятия, а также оценить значение действий каждого в на­ступлении неблагоприятного исхода.

11. Можно ли было при правильном и своевременном ока­зании медицинской помощи спасти жизнь больному?

12. Какие нарушения имели место в организации медицин­ской помощи в данном лечебном учреждении?

Одно лишь перечисление наиболее частых и типичных во­просов, которые ставятся перед судебно-медицинской экспер­тизой, показывает, насколько трудно их разрешить в случаях различных заболеваний и при разнообразных обстоятельствах происшествия.

Контрольные вопросы

Какие преступления относят к профессиональным преступ­лениям медицинских работников?

Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при экспертизе криминального аборта?

Какие преступления относят к преступлениям медицинских работников, совершенных по неосторожности?

Заключение

В учебнике были рассмотрены основные проблемы судебной медицины, ее правовое положение, процессуальные основы и система организации судебно-медицинской экспертизы. При этом сделан акцент на знание будущими юристами основ ана­томии и физиологии человека, уделено внимание часто встре­чающимся в судебно-следственной практике механическим по­вреждениям, расстройствам здоровья от острого кислородного голодания, диагностике расстройств здоровья от действия физи­ческих факторов и судебно-медицинской токсикологии, т.е. тем расстройствам, которые преобладают в экспертной практике и производство судебно-медицинской экспертизы по которым связано с определенными трудностями. Основы и достижения других наук, включаемые в сферу деятельности судебной меди­цины, переносятся в ее область не механически, а теоретически исследуются, разрабатываются и специфически совершенству­ются для эффективной реализации в системе правоохранитель­ных органов Российской Федерации. Впервые так полно описы­ваются судебно-медицинские экспертизы по материалам следст­венных и судебных дел и по делам о нарушении медицинским персоналом профессиональных обязанностей.

Знание основ судебной медицины повышает профессио­нальную культуру следователя, прокурора, судьи, адвоката. Это способствует выработке и совершенствованию их деловых и ин­теллектуальных качеств, определяющих гражданскую зрелость, правовой убежденности, чувства долга перед обществом и госу­дарством, позволяет повысить их убежденность в социальной значимости своей профессии. Усвоение актуальных вопросов судебной медицины способствует развитию умения распознавать особенности правонарушителей, совершенствованию наблюда­тельности в судебно-следственной практике; учит быть состра­дательным и отзывчивым и главное — соблюдать права и свобо­ды граждан России.

В данном учебнике, кроме того, в кратком и систематизиро­ванном виде изложены необходимые для юриста в практической деятельности основы судебно-медицинской экспертизы. Показа­ны ее возможности и необходимые условия для оценки и интер­претации начальных сведений в представленных заключениях экспертов. В то же время следует иметь в виду, что эта работа предназначена для юристов, поэтому она не претендует на пол­ноту изложения всех многообразных сторон деятельности судебно-медицинских экспертов. Тем не менее юристы должны знать, что судебная медицина имеет важное социальное значение в борьбе с преступлениями против жизни и здоровья, в профилак­тике травматизма, интоксикаций, а также в совершенствовании качества оказания медицинской помощи.

Авторы надеются, что учебник послужит юристам основани­ем для изучения и дальнейшей разработки правовых вопросов, связанных с судебной медициной, и будут признательны всем, кто, внимательно ознакомившись с ним, пришлет свои пожела­ния, замечания и предложения.