§ 2. Общая характеристика механических повреждений

Наиболее распространенный вид травм – это механические повреждения, среди которых преобладают травмы от воздействия твердых тупых предметов.

Механические повреждения являются результатом взаимодействия тела человека и различных объектов окружающей среды, находящихся в движении относительно друг друга.

При механическом воздействии на тело человека различных орудий  (оружие – предметы специально изготовленные для нападения или защиты; орудия – предметы используемые в процессе труда; предметы случайные) возникают наружные и внутренние повреждения.

Наружные повреждения связаны с нарушением анатомической целостности кожных покровов и (или) слизистых оболочек. В зависимости от характера изменений различают ссадины и раны, разделение тела на части. В преобладающем большинстве случаев травм наружные повреждения сочетаются с внутренними (кровоподтеки; переломы костей; вывихи суставов; растяжения, разрывы, размозжения тканей и органов).

Кроме того, травмы сопровождаются болевыми ощущениями, травматическим шоком и другими функциональными состояниями.

Давая общую характеристику механических повреждений, можно условно разделить их на повреждения с нарушением анатомической целостности тканей (органов) и повреждения с преимущественно функциональными расстройствами.

Нарушения анатомической целостности тканей (органов).

Ссадины – поверхностные нарушения целостности кожи (захватывающие эпидермис и сосочковый слой) или слизистых оболочек. Они образуются при скольжении по коже с небольшим давлением (по касательной) различных тупых предметов с шероховатой поверхностью, скоблящих движениях лезвий режущих или острия колющих и колюще-режущих предметов, а также при скольжении тела человека по таким предметам. Форма ссадин зависит от формы скользящего предмета, длины и направления его движения. Судебно-медицинское значение этого вида повреждений достаточно велико. Во-первых, ссадина это показатель насильственного внешнего воздействия, как правило, тупым предметом. Во-вторых, ее локализация указывает на место приложения силы. В-третьих, форма ссадины иногда точно отражает травмирующую поверхность предмета (полулунные ссадины от ногтей, ссадины от укуса зубами). В-четвертых, отслоенный и сдвинутый к одному из краев ссадины эпидермис указывает направление движения предмета или тела. В-пятых, по состоянию ссадины можно установить давность нанесения повреждения.

Условно различают 4 стадии заживления ссадин.

1-я стадия (начальная) – от момента повреждения до 12–24 часов. Поверхность ссадины всегда несколько ниже неповрежденной кожи, дно влажное, блестящее, розового цвета, затем подсыхающее.

2-я стадия (образование корочки) – от 12–24 часов до 3–4 суток. Вначале корочка находится на уровне неповрежденной кожи, затем приподнимается над ней.

3-я стадия (эпителизация под корочкой) – на 4–6 сутки корочка отслаивается с краев, а на 7–12 сутки отпадает.

4-я стадия (след от ссадины) – после отпадения корочки на месте ссадины остается гладкое пятно розового цвета, которое на 9–15 день становится незаметным.

В практике сроки заживления ссадин варьируют от 7 до 40 суток в зависимости от их размера, расположения, регенеративных способностей организма и т.п.

Судебно-медицинскому эксперту часто приходится дифференцировать прижизненные и посмертные ссадины. Посмертные поверхностные повреждения кожи выглядят как плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета, получившие название "пергаментных пятен". Ссадины, возникшие непосредственно перед смертью, не всегда легко отличить от посмертных. Но если с момента причинения повреждения до смерти прошло несколько часов, то признаки заживления различной степени выраженности будут бесспорными доказательствами прижизненности ссадины.

Кровоподтеки – скопление крови в коже и подкожной жировой ткани в результате разрыва кровеносных сосудов. Более обильное скопление крови в глубине тканей, в полостях или межтканевых пространствах называют кровоизлиянием (гематомой). При заболеваниях, сопровождающихся увеличением ломкости сосудов, кровоподтеки образуются особенно легко.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков такое же, как и ссадин: показатель насилия; указывают местоприложение травмирующей силы; иногда отражают форму ударяющей поверхности предмета; позволяют определить давность причинения повреждения.

С течением времени кровоподтеки меняют цвет ("цветут"). Это связано с изменением гемоглобина в излившейся крови.

Давность кровоподтека определяют по следующим ориентировочным признакам:

– синий (сине-багровый) цвет – в первые 1–4 дня, исчезает через 4–10 дней;

– багровый с присоединением зеленого или желтого цвета – на 3–8 день, исчезает к 8–12 дню;

– смешанный цвет (багровый с зеленым и желтым) – на 6–9 день, исчезает на 12–16 день.

Указанные сроки относятся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и кровоизлияния рассасываются неделями и месяцами.

В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные представляют собой пропитывание травмированных тканей жидкой несвернувшейся кровью. Поэтому кровоподтеки являются главными показателями прижизненности повреждений.

Однако следует указать, что в ряде случаев кровоподтеки могут не иметь четкой локализации в месте травмирующего воздействия (веки, мошонка, большие половые губы, область молочных желез) и не изменять своей окраски вплоть до полного рассасывания (под конъюнктивой глаз, под слизистой оболочкой губ, иногда на шее).

Раны – нарушение целостности всей толщины кожи или слизистой оболочки, а иногда и глубже лежащих тканей с проникновением в полости тела. Если раневой канал проходит через всю поврежденную часть тела и имеет выходное отверстие, то образуется сквозная рана. Если раневой канал достаточно длинный, но выходное отверстие отсутствует, то ранение называют слепым. В тех случаях, когда раневой канал открывается в полость тела, рана называется проникающей.

Судебно-медицинская классификация ран основана на характере повреждающего предмета и механизме причинения повреждения. Различают раны:

1. Причиненные твердыми тупыми предметами:

а) ушибленные;

б) рваные;

г) ушибленно-рваные.

2. Причиненные острыми предметами:

а) резаные;

б) колотые;

в) колото-резаные;

г) рубленые;

д) пиленые.

3. Причиненные огнестрельным оружием:

а) пулевые;

б) дробовые;

в) осколочные.

Данная классификация является определяющей при постановке судебно-медицинского диагноза. В качестве дополнительных могут быть использованы такие термины, как размозжение, лоскутная рана.

Морфологические особенности ран позволяют установить форму, размер и другие особенности той части травмирующего предмета, которая находилась в непосредственном контакте с поврежденной частью тела. Кроме того, по характеру ранения возможно определить механизм травмы. Локализация ран, их количество, глубина и направление движения ранящего предмета служат основанием для решения вопроса о возможности причинения повреждений собственной рукой пострадавшего.

Постоянным признаком раны является кровотечение. По направлению потеков крови на коже вокруг раны и одежде раненого можно определить положение тела при ранении (в момент начала кровотечения).

Иногда в судебно-медицинской практике возникает необходимость определить время нанесения или давность ран. Это делается на основании исследования степени их заживления.

Небольшие раны после хирургической обработки заживают в течение 5–9 суток ("первичное натяжение"), при значительной травматизации и микробном загрязнении окружающих рану тканей – на протяжении нескольких недель, месяцев ("вторичное натяжение"). Иногда процесс заживления ран завершается травматическим истощением и смертью.

Ориентировочно давность повреждения можно установить по рубцам. До 1–1,5 месяцев после ранения они розового или красноватого цвета, мягкие на ощупь. Через 8–12 месяцев рубец формируется окончательно и судить о его давности не представляется возможным.

Переломы кости – частичное или полное нарушение ее анатомической целостности. Одной из разновидностей перелома является трещина, когда поверхности кости, прилегающие к месту повреждения, не расходятся.

Перелом, как правило, сопровождается повреждением мягких тканей и внутренних органов. Одним из осложнений переломов является жировая эмболия.

Различают открытые и закрытые переломы костей; прямые и непрямые (косвенные).

По характеру переломов костей можно устанавливать вид и механизм травмы, особенности повреждающего предмета, направление и силу его воздействия.

К образованию переломов приводят следующие виды деформации костной ткани: сгибание, сдавление (сжатие), сдвиг, скручивание и отрыв.

При сгибании трубчатых костей возникают характерные поперечно-оскольчатые переломы с клиновидным (в профиль) отломом, основание которого обращено к вогнутой стороне кости. Сгибание плоских костей характеризуется выкрашиванием краев перелома на вогнутой стороне изгиба, где костная ткань испытала сжатие.

В результате резкого, направленного перпендикулярно кости, удара возникает сдвиг костной ткани. На трубчатых костях образуются поперечные переломы, а на костных отломках видны трещины, веерообразно расходящиеся со стороны, противоположной удару.

Прямое сдавление трубчатых костей с большой силой приводит к образованию раздробленных осколочных переломов. Типичные непрямые переломы от сжатия встречаются на губчатых костях.

Скручивание является относительно редким механизмом перелома. Линия его имеет винтообразную форму.

Отрыв – также редкий механизм перелома, возникающий при резком мышечном сокращении, когда происходит отрыв костных выступов в месте прикрепления сухожилий.

Сочетание отдельных механизмов при переломах костей приводит к образованию сложных видов переломов как отдельных костей, так и их комплексов.

Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы костей черепа, в т.ч. трещины, расхождения швов, вдавленные, дырчатые, оскольчатые и кольцевидные переломы.

Трещины могут распространяться на всю толщину или только на одну из двух пластинок компактного вещества костей черепа. По механизму образования различают:

– растрескивание кости от вклинивания тупого или острого предмета. В этом случае направление трещины совпадает с направлением действующей силы. При разветвляющихся трещинах образующийся острый угол обращен вершиной в сторону действующей силы;

– разрыв кости из-за деформации черепа при его сдавливании или ударе.

Такие трещины проходят по направлению действующей силы, имеют зубчатый вид с наибольшим зиянием в средней части и наименьшим на их конце. Иногда трещины возникают на некотором расстоянии от места внешнего насилия.

Сходный механизм образования имеют расхождения швов, которые часто сочетаются с трещинами.

Вдавленные переломы образуются при ударах относительно небольшой силы тупыми предметами с ограниченной поверхностью и представляют собой углубления в костях черепа, состоящие из костных отломков, которые сохранили связь как друг с другом, так и с окружающей неповрежденной костью. Иногда костные отломки располагаются в виде ступенек, образуя террасовидный перелом.

При сильных ударах предметами с площадью поперечного сечения не более 9–16 см2  возникают дырчатые переломы. Иногда такие переломы, особенно в наружной пластинке костей черепа, почти точно соответствуют форме и размерам ударяющей поверхности тупого предмета или поперечного сечения острого.

Оскольчатые переломы образуются при действии тяжелых тупых предметов с большой силой, частями движущегося транспорта, при падении с высоты или сдавлении головы тяжелыми предметами. Если они возникают от множественных ударов по голове небольшим тупым или острым предметом, то в таких случаях обнаруживаются множественные раны мягких покровов головы.

Вывихи – стойкое ненормальное смещение костей, образующих сустав, относительно друг друга. Такое повреждение возникает в результате непрямого действия силы на кости.

Так называемые растяжения, а точнее, надрывы и разрывы связок, возникают изолированно или вместе с вывихами по сходному механизму. Вывихи и растяжения наблюдаются в судебно-медицинской практике значительно реже, чем переломы.

Повреждения внутренних органов при механической травме разнообразны по своему характеру.

В случае проникающих ранений повреждения внутренних органов являются частью единого раневого канала вместе с ранением кожных покровов и подлежащих тканей. При этом они имеют все характерные признаки воздействия тупых, или острых предметов, или огнестрельного оружия.

Если кожные покровы остаются целыми, то возникают закрытые повреждения: кровоизлияния, отрывы, разрывы и размозжения органов.

Кровоизлияния под наружную оболочку и в ткань органа встречаются как самостоятельное повреждение или в сочетании с разрывами и размозжениями.

Разрывы внутренних органов возникают при ударе или сдавлении массивным предметом в месте приложения травмирующей силы. Вместе с тем разрывы могут образоваться от действия сравнительно небольших предметов (палка, кулак, нога человека) или отломков поврежденных костей.

В экспертной практике чаще встречаются разрывы паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка). Реже травмируются полые органы, если они не заполнены содержимым.

При некоторых заболеваниях могут возникать самопроизвольные разрывы внутренних органов (сердца и крупных сосудов), которые приходится  дифференцировать от травматических.

Под воздействием большой силы, главным образом при сдавливании, образуются повреждения с полным или частичным разрушением структуры органа (размозжение). Жидкость из тканей органов выжимается, они становятся плотными "спрессованными", иногда сплющиваются. Кожа обладает большой прочностью к сдавливанию. Иногда внутренние органы и кости размозжены, а кожа остается целой или слегка поврежденной.

Размятие и отделение частей тела характеризуется значительным размозжением мягких тканей и органов, раздроблением костей, вплоть до отделения частей тела; возникают такие повреждения при сдавлении с очень большой силой (попадание в движущиеся механизмы, падение на тело тяжелых предметов, транспортная травма). Встречаются отделения частей тела в виде отрубов и расчленения трупа на части. При этом морфологические особенности кожной раны, ее форма, размер краев, размер раневой поверхности и повреждений костей позволяют определить, каким предметом и при каких условиях могло произойти отделение частей тела.

Длительное сдавливание мягких тканей, не вызывающее быстрого наступления смерти, приводит к развитию травматического токсикоза, называемого синдромом длительного раздавливания.

На морфологические особенности механических повреждений влияют следующие условия:

а) устройство травмирующей поверхности (вид, характер, форма, рельеф, устойчивость к соударению);

б) масса и скорость соударения;

в) направление движения по отношению к телу (угол соприкосновения);

г) свойства повреждаемых тканей;

д) наличие или отсутствие одежды в области соударения;

е) индивидуальные особенности организма.

Повреждения с функциональными расстройствами.

Причинение физической боли можно выделять как самостоятельный вид повреждения лишь тогда, когда нет анатомических признаков травмы. В таких случаях эксперт констатирует отсутствие анатомических повреждений и определяет, могло ли то или иное насилие, которое устанавливается следственным путем, действительно причинить боль и не оставить морфологических следов.

Сотрясение головного мозга – функциональное повреждение, не сопровождающееся морфологическими изменениями. Трудности судебно-медицинской диагностики связаны с необходимостью критической оценки таких клинических признаков, как кратковременная потеря сознания, однократная рвота, ретроградная амнезия.

Смерть от ударов в рефлексогенные области (шея, сердце, солнечное сплетение) встречается в экспертной практике редко и оценка ее трудна. Правильно сформулировать заключение помогает критический анализ обстоятельств дела, объективная оценка даже тех минимальных анатомических повреждений, которые могут быть найдены, с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и исключения других возможных причин смерти.

Выключение функции внешнего дыхания за счет возникновения механических препятствий для вдоха и выдоха (механическая асфиксия) разнообразно по этнологическим факторам, приводит к прекращению газообмена в организме.

Наиболее часто перед судебно-медицинским экспертом ставится вопрос о прижизненности причинения повреждений, ответить на который можно лишь после глубокого изучения наличия или отсутствия общей реакции функционирующего организма на повреждение и местных изменений в области повреждения.