Лекции - Нейрохирургия (закрытые травмы головного и спинного мозга)
4-ый курс
Актуальность темы:
Последствия ЧМТ в гражданских учреждениях МЗ - 6-8%
в военных госпиталях - 23%
На ВВК ограничения по ЧМТ получают 87,2% от всех ограничений.
Что такое ЗТМ?
Отсутствие сообщения полости черепа с внешней средой
определяет истинную закрытую травму мозга.
К Л А С С И Ф И К А Ц И Я (Пти,1774),(Petit)
С о т р я с е н и е commotio cerebri
У ш и б(легкий,средний,тяжелый) contusio cerebri
С д а в л е н и е compressio cerebri
Патогенез.
Механическое воздействие по механизму удара или противоудара
(BERGMANN,1883)
Ликворный толчок Закон Паскаля о несжимаемости жидкости
(DURET,1878)
Дисциркуляторные ликворные и сосудистые расстройства/артериальные и
венозные/ с последующим отеком мозга,микрогеморрагиями и гипоксией
перивентрикулярных зон и гипоталамуса
отек и набухание:гигантская крапивница Кловиса Венсана,подчеркивается
ангиодистонический пароксизмальный характер травматических отеков.
Пролапс и коллапс мозга.Ликворное давление при набухании не соответст
вует внутричерепному.
П.Е.Снесарев(1946),хроническая недостаточность мозгового кровообра-
щения,как последствие ЗЧМТ.
Кавитация
Патоморфология травмы
-изменение коллоидной структуры нервных клеток
-острое набухание клеток(острое заболевания,по Нисслю)
-сморщивание нейронов,микронекрозы,нейронофагия(тяжелое заболевание)
-точечные кровоизлияния из капилляров
-изменения вегетативных центров,окружающих ликворные пути
-парабиоз коры с распространением торможения на ствол и спинной мозг
--------------------------------------------------------------------
-растяжения,надрывы,некрозы мога,оболочек,ЧМН на поверхности и пара
вентрикулярно/удар,ликворный толчок,кавитация/
-кровоизлияния из сосудов /без сдавления,а по механизму баротравмы/
спазм,ишемия,белые очаги размягчения
стаз,диапедез,красные очаги размягчения
-гипоксия мозга
-биохимические нарушения/выделение ацетилхолина,гистамина/
-аутоиммунные нарушения/противомозговые аантитела/
- 2 -
АЛГОРИТМ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
1.факт травмы
2.потеря сознания/повторная/
3.вегетативные признаки/брадикардия,бледность,тошнота,рвота,повторная
рвота после транспортировки/,окулостатические феномены ствола:
Ромберга,Седана(III),Манна(8,5 пара ЧМН)
4.раздражение белого в-ва/ЦП:брюшные снижены,глубокие оживлены/
5.снижение функции серого в-ва в результате асинапсии/астения,плохой
сон первой ночью.Иванов-Смоленский:нет четкой разницы между сном и
бодрствованием,и то и другое неполноценно.
АЛГОРИТМ УШИБА
1.факт травмы
2.анте- ретро- и конградная амнезия
3.стволовые нарушения/верхние и нижние/
4.очаговые симптомы
5.переломы,кровь в ликворе
АЛГОРИТМ СДАВЛЕНИЯ
1.факт травмы
2.наличие светлого промежутка
3.анизокория
4.повышение вчд/рвота,потеря сознания,ликворная гиертензия/
5.КТ,ЭхоЭГ признаки гематомы
резерв:7-10% объема эпи - 3% височная гематома
суб - 7% самая
внутримозговые - 0,3% неблагоприятная
сочетаные
внутрижелудочковые
(гормеотонический синдром Давиденкова)
децеребрация и апаллический синдром Кречмера,1940
синдром "говорят и умирают"-35% из всех умерших от ЧМТ
поздняя диагностика,недостаточное лечение осложнений,инкурабельные
ВЗРЫВНАЯ ТРАВМА ГОЛОВНОГО МОЗГА.ПОЛИТРАВМА.ШОК.
СИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ.
Дети.особая ранимость детей до 3-х лет
в 2/3 сл.психопатоподобное поведение
слабоумие
эпилептиформный синдром
Э.И.Макарова/ЛенГидув/,1974
Старики.тяжелое течение:часто гипотензивный синдром
часто соматические нарушения
В.А.Розин,Р.Д.Каусаров/НИИ им.Поленова/,1977
- 3 -
ТЯЖЕЛАЯ ТРАВМА
-периодическое дыхание
-появление пены на губах и трахеобронхиальные хрипы(отек легких)
/периферический тип расстройства дыхания/
-гипертермия
-расширение зрачков и прекращение их регирования на свет
(паралитический мидриаз)
-падение АД
-безсознательное состояние свыше 12 часов(кома)
если один признак,то соотношение погибших/выживших = 7:1
если два =14:1
при полушарном синдроме прогноз благоприятный
при верхнестволовом синдроме операция спасает больного
при нижнестволовом/бульбарный синдром с центральным типом расстройства
дыхания/ прогноз неблагоприятный
ВЕРХНЕСТВОЛОВОЙ СИНДРОМ
-тахипноэ
-тахикардия
-глазодвигательные р-ва:плавающие глаза,двусторонний миоз
-рефлексы:двусторонний симптом Бабинского
периодическое появление децеребрационной ригидности
снижение роговичного рефлекса/вызывание рефлекса приводит
к децербрационным тоническим
судорогам/
-гипертермия/диэнцефально-катаболический синдром/
НИЖНЕСТВОЛОВОЙ СИНДРОМ
-глубокая утрата сознания/остановка дыхания в ответ на раздражение,
например,попадание жидкости в трахею/
-периодическое дыхание
-брадикардия,АД 70/40
-паралитический мидриаз
-замедление второй фазы глотания/при попадании в трахею жидкости-
остановка дыхания/
-"симптом открытого рта":отвисание нижней челюсти синхронно дыханию
-арефлексия и исчезновение децеребрационных тонических судорог
-гипотермия
ПОСЛЕДСТВИЯ ЧМТ
церебральный кистозно-слипчивый арахноидит с гипертензионно-
гидроцефальным синдромом,астеновегетативными нарушениями и
микроочаговой неврологической симптоматикой
или:эпилептиформными пароксизмами
- 4 -
ЛЕЧЕНИЕ
-рассасывающая
-дегидратирующая
-ноотропная терапия регенерация нервных клеток:фактор роста
-синдромологические ганглиозиды
-симптоматические средства /гликолипиды/
С П И Н А Л Ь Н А Я Т Р А В М А
СОТРЯСЕНИЕ
обратимость изменений,длительность:минуты,часы,не более 3-5 дней
УШИБ/Ушиб-сдавление/
синдром полного нарушения проводимости/спинальный шок/:
-вялый паралич
-проводниковые чувствительные р-ва
-тазовые
-примесь крови в СМЖ
постепнно появляются движения и признаки центрального поражения
ГЕМАТОМИЕЛИЯ
сегментарные и проводниковые нарушения
ГЕМАТОРАХИС
оболочечные кровоизлияния с менингизмом,симптомы сдавления сп.мозга
ПОЛНЫЙ АНАТОМИЧЕСКИЙ ПЕРЕРЫВ
СДАВЛЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ГРЫЖАХ ДИСКОВ