Лекции - Педиатрия (НР-инфекция у детей)
Таким образом, инфекционная теория язвенной болезни возникла еще в конце 19 века, однако она была забыта. Уже в наше время произошел возврат к инфекционной концепции.
В 1979 году доктор из Австралии (Warren) впервые под микроскопом увидел в материале, взятом у больных активным гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ранее неизвестную бактерию. Позднее к этим исследованиям подключился доктор Marshall и одной из целей, которую они поставили перед собой было получение этого микробам в чистой культуре. Для того чтобы доказать выделенного микробов в развитии желудочно-кишечных заболеваний Marshall пошел на самозаражение. Он выпил 10 мл щелочной пептонной воды, в которой находилось 1 млрд. клеток микроорганизмов. Через 7 дней развилась клиника, высокая температура, рвота, боли в животе. На эндоскопии - типичные симптомы активного гастрита. На 10 день от начала заражения эти симптомы исчезли.
Вторым доктором, который пошел на такой опыт был доктор Моррис из Новой Зеландии. В этом случае ситуация сложилась более драматично, заболевание протекало тяжело, 3.5 года он наблюдал за собой, но, в конце концов, решил принять лекарство, чтобы избавить себя от этого микроба.
В настоящее время роль НР-инфекции в развитии активного гастрита доказана следующими фактами:
* у 100% больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и у 70% больных с активным гастритом выявляются эти микроорганизмы
* опыт с самозаражением здоровых добровольцев этими микробами приводит к развитию типичного активного гастрита.
* Возможно, заразив этими микробами кролика, вызывать у него развитие аналогичного клинико-морфологического синдрома.
* Прием и проведение курса специфической антибактериальной терапии позволяет не только избавиться от этого микроба, но и выздороветь от активного гастрита, язвенной болезни.
В начале эти микроорганизмы были отнесены к роду Сampillobacter, однако по мере исследования удалось накопить данные об их ультраструктуре, генотипе, ферментативной активности. Этот микроорганизм был выделен в отдельную группу Helicobacter. на сегодняшний день известно 8 вариантов Helicobacter. Из них ведущее значение для человека имеет Helicobacter pylori (так как излюбленная локализация - антропилорический отдел желудка). Helicobacter встречается у домашних животных (Helicobacter jejuni). Helicobacter - это мелкие бактерии спорнеобразующие, Гр (-), микроаэрофильные, S-образной или спиралевидной формы, длина 2.5-5.5 микрон.
НР на одном из полюсов имеет жгутики (от 1 до 6) необходимые для передвижения.
Распространенность НР в человеческой популяции огромна. У взрослых от 0 до 90% (жители слаборазвитых стран), у детей от 0 до 80%. Факторы риска развития НР инфекции:
* низкое социально-экономическое развитие семьи
* низкий уровень образования, культуры
* чем старше возрастная группа, тем больше инфицированность
* этнический фактор (цветное население в США инфицировано в 70%, белое - в 35%)
* особенности соматотипа: низкий рост
* эпидемический фактор: дети, находящиеся в контакте с больными онкологической и неонкологической гастродуоденальной патологией в большей степени инфицированы, нежели дети из здоровых семей.
Частота инфицированности детей Санкт-Петербурга (материалы исследования кафедры совместно с коллегами из Хьюстенского университета). Дети преддошкольного возраста - минимальный уровень инфицированности (5-7%). Дети дошкольного и младшего школьного возраста - до 50-60% (резкий подъем). Дети старшего школьного возраста - 60-70%. Взрослые - 80-90%.
По сравнению с детьми стран Западной Европы среди наших детей инфицированных в 3-6 раз больше. Уровень инфицированости наших детей соответствует уровню инфицированности в слаборазвитых странах.
Дети первых 1.5 -2 лет почти не инфицируются, что связано с наличием трансплацентарного иммунитета.
Источник инфекции: инфицированный человек, животное (кошки, собаки, кролики).
Пути распространения:
1. Алиментарный (с зараженными продуктами питания)
2. Водный (НР может находится в холодной воде в течение нескольких дней)
3. Контактный (грязные руки, медицинский инструментарий, поцелуй)
Механизмы заражения:
1. Фекально-оральный
2. Орально-оральный (поцелуй)
НР высеивается из фекалий, воды, налетов на зубной эмали.
Патогенез развития гастрита, язвенной болезни.
Гипотезы:
1. Непосредственное влияние цитотоксинов и ферментов НР на слизистую
2. Запуск механизма кислотно-пептической агрессии.
3. Возникновение общей и местно иммунной реакции в ответ на инвазию НР, в области колонизации активно скапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты, которые обладают агрессивными свойствами по отношению к НР. Однако это микроорганизм имеет уреазу, которая расщепляя мочевину желудочного сока, выделяет аммиак, образуя защитное облачко над бактерией. И таким образом лизосомальные ферменты лейкоцитов не могут подействовать на НР, а повреждают слизистую антрального отдела желудка, результат иммунного воспаления. НР может проникать глубоко в слизистую желудка, вплоть до собственной пластинки слизистой, повреждая слизистый слой, тем самым также защищает себя, адаптируется и начинает размножаться.
Связь между НР-инфекцией и дуоденальной язвой (причины колонизации НР в двенадцатиперстной кишке).
* У 30% людей в слизистой двенадцатиперстной кишки имеются желудочные структуры - желудочная метаплазия.
* Длительно существующий гастродуоденит с повышенной кислотностью приводит к закислению двенадцатиперстной кишки и развитию перестройки слизистой по желудочному типу. Поэтому создаются условия для размножения НР.
* Длительный прием нестероидных противовоспалительных средств способствует перестройке слизистой двенадцатиперстной кишки по желудочному типу (аспирин менее опасен, наиболее опасны - пираксикам, бутадион).
* Вторично на фоне НР - инфекции почти в 6 раз увеличивается уровень секреции соляной кислоты, в 3 раза - уровень гастрина.
Факт инфицирования человека НР в 100% случаев сочетается с изменением слизистой оболочки, даже при отсутствии клиники. В одном случае это активный гастрит, в другом - эрозивный гастрит, в третьем - язва. Это зависит от того, какой популяции НР произошло инфицирование. Выделены особые ульцерогенные штаммы, они обладают более выраженными повреждающими факторами (цитотоксические белки). В настоящее время уже подошли к выявлению и онкогенных маркеров у НР. Рак желудка занимает второе место в структуре смертности от онкологической патологии. Рак желудка 0 это многофакторная патология, важнейшее значение при этом приобретает изменение микроокружения клетки эпителия. Именно НР вызывает эти изменения, и проникая в область желудочных ямок действует на генеративную зону слизистой, выделяя белки-онкогены и активируя извращенный пролиферативный процесс. Таким образом, ученые пришли к мысли о том, что НР является онкогеном. Это доказывается снижением уровня рака желудка в тем странах, где последние 15 лет активно выявляли и лечили НР-инфекцию (Финляндия - снижение на 35%).
Клиника.
* Эта инфекция может проявляться в виде латентных и манифестных форм.
* Манифестные формы могут начинаться остро, как острый инфекционный гастрит, с повышения температуры, болей в животе, рвоты с кровью, иногда жидкий стул. Также возможно постепенное развитие.
Возрастные особенности:
1. Единственным проявлением НР-инфекции у детей первых месяцев жизни может явиться лишь отставание в массе.
2. У детей от 1-3 лет симптоматика полиморфна: боли, симптомы верхней диспепсии, рвота, отрыжка. Могут отмечаться респираторные симптомы, диарея.
3. В старшем возрасте клиника приобретает более устойчивый характер:
* отсутствует сезонный характер обострений
* отсутствует периодичность заболевания (симптомы гастрита почти постоянно)
* отсутствие мойнингановского ритма болей
* часто тошнота, рвота
* лечение таких больных без использования антихеликобактерной терапии неэффективно.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне НР-инфекции проявляет себя также обычно.
Эндоскопические признаки НР-антрального гастрита:
* множественные язвы и эрозии в области луковицы двенадцатиперстной кишки
* мутность желудочного секрета
* лимфоидная гиперплазия
* гиперплазия эпителиальных клеток, слизистая имеет вид булыжной мостовой.
Функциональные показатели: никогда при НР-инфекции у детей не бывает гипохлоргидрии, кислотопродукция всегда повышена.
Методы диагностики хеликобактериоза (прямые и косвенные).
Эндоскопия и биопсия слизистой желудка
* бактериологическое исследование (самый надежный метод)
* цитологический (гистологический) метод
* уреазный тест (биоптат помещают в субстрат, содержащий мочевину и краситель. Уреаза НР расщепляет мочевину изменяется рН Среды и краситель изменяет цвет)
* серологический метод (неинвазивный). Выявление специфических антител (IgG). Повышенный титр держится очень долго, поэтому контроль за лечением этим методом невозможен.
* Дыхательный тест (дают капсулу с мочевиной меченой углеродом (13), уреаза расщепляет мочевину, углерод освобождается и может быть зафиксирован в выдыхаемом воздухе.
* Аэротест (модифицированный дыхательный тест) используется мочевина и индикатор.
Лечение: двухкомпонентная, трех - и четырехкомпонентная схема. Входят 1-2-3 антибактериальных препарата и гистаминоблокатор. В случае двухкомпонентной терапии эффективны 50%, трехкомпонентной - 70%, четырехкомпонентной - 100%. Курс - 1 неделя. У детей используется двухкомпонентная схема, только 2 антибиотика в течение 2 -х недель. Наиболее эффективен Де-нол. Антибиотики из группы макролидов: клацид (кларитромицин). Антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин, ампициллин. Трихопол. К сожалению, в сегодняшних условиях невозможно определение индивидуальной чувствительности НР к антибиотикам.
Критерии излеченности:
1. Клиническое выздоровление (нет жалоб)
2. Эндоскопические (нет симптомов активного гастрита, эпителизация эрозий, язв)
3. Доказательства отсутствия НР с помощью выше перечисленных методов.
Нельзя избежать случаев реинфекции, они нуждаются в повторных дообследовании через 6 мес., 1 год и лечении.