Лекции - Терапия (хронические неспецифические заболевания легких)
* хронический обструктивный бронхит ( ХОБ)
* эмфизема
* бронхиальная астма
* муковисцидоз
* бронхоэктатическая болезнь
* облитерирующий бронхиолит
* биссиноз
В России термин хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) равен термину хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). Ведущим, определяющим тяжесть и прогноз заболевания является бронхообструктивный синдром.
Хронический обструктивный бронхит и эмфизема объединены в единую нозологическую форму - хроническая обструктивная болезнь легких. Подчеркивается вовлечение в патологический процесс не только бронхов (хронический обструктивный бронхит), но и респираторного отдела легких, необратимые изменения в котором (эмфизема) в наибольшей степени определяют прогрессирующую инвалидизацию и прогноз.
ХОБЛ заболевания, характеризующиеся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмену по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты не связанными с поражением других органов и систем.
Механизмы обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ.
I. Частично обратимые, не склонные к значительному прогрессированию
1. отек слизистой
2. обтурация просвета бронхов вязким секретом (дискриния)
3. гипертрофия слизистых желез (гиперкриния)
4. гипертонус бронхиальной мускулатуры
II. Необратимые, прогрессирующие. Связаны с поражением респираторного отдела легких, то есть собственно эмфизема. Именно эмфизема определяет тяжесть и прогноз заболевания. Эмфизема - не осложнение или сопутствующее заболевания при ХОБ, а закономерный и существеннейший элемент ХОБЛ, в большинстве случаев, определяющий инвалидизацию или летальный исход. Эмфизема в большей степени выражена в верхних отделах. Главной причиной ее возникновения является преобладание в легочной ткани протеазной ферментативной активности (эластаза) над антипротеазной (альфа1-антитрипсин). В результате вышеуказанного механизма развивается деструкция межальвеолярных перегородок, то есть собственно эмфизема. Источники избытка протеаз:
* альвеолярные макрофаги, которые активируются экзогенными факторами
* расспадающиеся нейтрофилы, что является следствием бактериальной инфекции
* низкая антипротеазная активность, которая является отражением генетической предрасположенности
Критерии оценки тяжести заболевания ХОБЛ согласно Европейскому Респираторному союзу:
Тяжесть заболевания ОФВ (объем форсированного выдоха) указывается процент от должных величин
легкая меньше или равна 70
средняя 50-69
тяжелая менее 50
Стадии ХОБЛ согласно классификация Американского торакального общества.
I. ОФВ менее 50%. Незначительное воздействие на качество жизни. Редкие наблюдения врачом общей практики.
II. ОФВ - 35-49%. Страдает качество жизни. Наблюдение у врача пульмонолога.
III. ОФВ менее 34%. Резко снижается качество жизни.
Качество жизни - интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможности выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением на работе и в быту.
Факторы риска развития ХОБЛ.
Вероятно значение факторы внешней среды внутренние факторы
установленные курение, большое количество пыли и газа в воздухе, профессиональный вредности дефицит альфа-1-антитрипсина
высокая вероятность неблагополучие окружающей среды (SO2), низкое социально-экономическое положение, алкоголь, пассивное курение. Семейный характер заболевания, малый вес при рождении
возможная вероятность аденовирусная инфекция, дефицит витамина С, генетическая предрасположенность, первая группа крови, отсутствие IgA.
Дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы.
Признаки ХОБЛ бронхиальная астма
аллергия не характерна характерна
кашель постоянный, различной интенсивности приступообразный
одышка постоянная, без резких колебаний выраженности приступы экспираторной одышки
суточные изменения ОФВ менее 10% от должного более 15% от должного
бронхиальная обструкция обратимость не характерна, прогрессивное снижение функции легких обратимость характерна, прогрессивного снижения функции легких нет
эозинофилия крови не характерна характерна
Лечение.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХОЗЛ.
1 -я ступень (базовая) атровент (ипритропиум бромид) по 3-6 вдохов 4 раза в день
2-я ступень атровент - 2-6 вдохов каждые 3-6 часов + беротек (В2-агонист (беродуал)
3-я ступень атровент + беротек +теофиллин (300 -900 мг/сут) (беродуал)
4-я ступень атровент + беротек (беродуал) + теофиллин + кортикостероиды (преднизолон 30-40 мг/сут - 14 дней, с последующим снижением до 0-10 мг/сут или через день)
Дадим краткую характеристику атровенту: антихолинэргический бронходилататор. Безопасен для всех возрастных групп, если его применять в соответствии с рекомендациями. Не вызывает системных побочных эффектов. Не оказывает не благоприятного влияния на объем и вязкость мокроты, на мукоцилиарный клиренс. При введении в форме ингаляций начинает действовать через 5-15 минут, максимальное действие проявляется через 1-2 часа, затем сохраняется еще 2 часа.
Лечение инфекции: известно, что при лечении ХОБЛ в периоды обострений эффективны антибиотики, кроме того у больных ХОБЛ следует ежегодно вакцинировать против гриппа. Необходимо также иммунизация против пневмококковой инфекции. Однако в России организованная иммунизация не проводится.
Осложнения ХОБЛ:
* легочное сердце
* полицитемия
* инфекции
* респираторная недостаточность
* бронхогенная карцинома
У больных ХОБЛ особого внимания требует пневмонии, вследствие их тяжести и потенцирования дыхательной недостаточности.
Оценка дыхательной недостаточности.
Показатели Норма 1 стадия 2 стадия 3 стадия
ЖЕЛ, % от должного 90-85 84-70 65-50 менее 50
МВЛ, % от должного 85-75 75-55 54-35 менее 35
ОВФ, % 85-75 75-55 54-35 менее 35
ОВФ /ЖЕЛ, % (проба Тиффно) 65-60 59-50 49-40 менее 40