Лекции - Хирургия (Анаэробная инфекция в хирургии)
План
1. Историческая справка
2. Сведения по этиологии и патогенезу
3. Клинические данные
4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)
5. Лечение
6. Заключение
В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию,
назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе
Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонима-
ми термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена,ана-
эробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая
рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой
Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По
последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая
хирургия' за 1987 г. 1 смерть А.С.Пушкина также наступила от га-
зовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздробле-
нием правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением боль-
шого массива мышц.
Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по совре-
менным представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной
патологии человека. Еще недавно одной из самых актуальных проб-
лем считалось борьба со стафилококком. Со временем была выявлна
роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения,
вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой требуют несколько
иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологи-
ческими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета анаэро-
бов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,
возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без
учета посева материала из ран на специальные среды в основном
высевается золотистый стафилококк /около 70%/, тогда как истин-
ная его частота около 4%.
Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер
опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроор-
ганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология ро-
дилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В
начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в са-
мостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую
большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процес-
сы. 2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представ-
ляли столбняк и ботулизм. 3-я группа объединяла клостридиальные
/газовые/ гангрены мягких тканей, которые затем на протяжении
многих десятилетий постепенно и стали в представлении врачей
главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный опыт 1 и
2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.
Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении вра-
чей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами, воз-
никает газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположитель-
ными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс,
клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостри-
диальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обшир-
ность некротических изменений, газообразование и высокая леталь-
ность.
В действительности же клостридии составляют лишь очень
небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В
то же время существует гораздо более значительная группа пато-
генных для человека анаэробов, которые не образуют спор. Среди
них, наибольшее клиническое значение имеют представители родов
Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococ-
cus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacte-
rium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.
Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными
анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с
этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой
-либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую
часть повседневных хирургических инфекций и могут характеризо-
ваться преимущественно местными проявлениями и доброкаческтвен-
ным течением либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагопри-
ятным прогнозом.
Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургичес-
ких инфекций пока мало затронута отечественной литературой. Это
объяснется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что
основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бы-
вает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэро-
бов с аэробами. Преобладание анаэробной микрофлоры становится
вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат
к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена,
когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный
метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство
микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными
анаэробами.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ
Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство
нормальной микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэро-
бами в десятки раз больше чем аэробами. Главное место обитания
анаэробов - пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов.
Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко к толстой
кишке. Толстая же кишка - основное место обитания анаэробов
вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислитель-
но-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника
на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэро-
бы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен-
ному мнению всего 0,1-0,45.
ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ
В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов
необходимы: 1. Отрицательный окислительно-восстановительный по-
тенциал среды /Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловлива-
ет или составляет сумму всех окислительно-восстановительных про-
цессов, реакций имеющих место в данной ткани, среда. Он
существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно что
наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является
очень опасным фактором. 2. Безкислородная атмосфера. 3. Наличие
факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких
тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потен-
циал здоровых тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в
мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ. Кроме
того аэробы покровительствуют анаэробам /способствуют созданию
безкислородной среды/.
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ
1. Специфические токсические вещества. 2. Ферменты 3. Анти-
гены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофле-
битов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и
даже выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные
черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обла-
дают рядом патогенетических особенностей.
ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ИНФЕКЦИЙ
Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях
где чаще встречаются анаэробы. Это: 1. Хирургия желудочно-кишеч-
ного тракта 2. Челюстно-лицевая хирургия. 3. Нейрохирургия 4.
ЛОР заболевания 5. Гинекология 6. Инфекции мягких тканей.
Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в
100%. Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%.
Гнойники в брюшной полости - 90% Аппендикулярный перитонит -
96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60
%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма
характерные клинические особенности инфекционных процессов, про-
текающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности
данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана-
эробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразо-
ванием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления
тканевого субстрата.
Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экс-
судата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате про-
исшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную
сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В
действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие
вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно
отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда
указывает на его анаэробное происхождение.
2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.
Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого
цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый.
Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред-
ко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэ-
робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за-
паха нет./Пус бонум ет лаудабиле/ Необходимо отметить, что
отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо
проявляются на ранних стадиях заболевания.
4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана-
эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,
азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах:
а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот ситмптом не
частый.
б/ рентгенологически определяемый уровень на границе
газ-жидкость в гнойнике.
Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает
их клиническая особенность - близость к местам естественного
обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда-
ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам,
но и повреждение этих оболочек.
Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах
укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу-
бам.
Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях,
когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или
когда количество выделенных бактерий не соответсвует видимому
под микроскопом.
Если же у больного имеется два или более описанных призна-
ков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под
сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу-
дителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельсьво.
Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты-
ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об-
ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.
Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона,
тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ-
ема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализо-
ваться в 1. подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора-
жать эти структуры одновременно.
При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно
мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет-
кого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не от-
ражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологичес-
кий процесс может распространяться далеко за пределы первичного
очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се-
ро-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом,
свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкож-
ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие
тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в
фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков
некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяет счи-
тать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно
сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При
этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага.
Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу-
датом.
Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отлича-
етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-
чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.
Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании,
обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запа-
хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-
вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-
диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и
сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.
При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-
наки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда
боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях
анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно
быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная
интоксикация.
Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной
и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-
ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-
кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под-
кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов
свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостри-
диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной
реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-
ный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и
очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедля-
ется.
Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются
разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-
дуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются и
многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается
множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-
ей и другими нагноениями.
Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболе-
ваний часто запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.
Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифициро-
ванного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду
того, что для выделения и идентификации неклостридиальной мик-
рофлоры при бактериологическом исследовании требуется специаль-
ное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической
практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-
ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/
газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно полу-
чить в среднем в течение 1 часа.
При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение ре-
зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов
отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена воз-
можность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их
морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак.исс-
ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных
при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой
степени корреляции клинических и бактериологических данных.
Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием нек-
лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиоло-
гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов, то почти у
половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.
При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установле-
ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест-
венных исследований и дополнительных исследований.
ГАЗОЖИДКОСТНАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ
В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы
в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологи-
чески измененные ткани летучие жирные кислоты - пропионовую,
масляную, изомаслянную, валериановую, изоввалериановую и др., в
то время как аэрробные микроорганизмы подобных соединений не об-
разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с по-
мощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о наличии
анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэ-
робов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно, о
реальном участии анаэробов в патологическом процессе.
ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ
Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание
анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:
1/ Исключить случайное загрязнение;
2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-
ала.
Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор-
тировке материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специаль-
ных завальцованных флаконах, типа пенициллиновых. Материал в
бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная сре-
да или без нее, но обязательное заполнение бескислородной
смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на 10%
из углекислого газа, можно использовать один азот.
Л Е Ч Е Н И Е
При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под-
ходит высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для ан-
тибактериальной химиотерапии надо быть щедрым при назначении
доз".
Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап-
равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с
анаэробной инфекцией. Большинство авторов считает, что при ус-
тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" - опера-
ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные
о едином, унифицированном методе хирургического лечения.
По мнению института хирургии им.Вишневского, учреждения,
имеющего пожалуй наибольший опыт в лечении подобных больнгых,
решающим фактором является срочное оперативное вмешательство.
Его надо выполнять при первом подозрении на неклостридиальную
инфекцию не дожидаясь результатов полного бактериального иссле-
дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибио-
тиковнедопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распростра-
нению инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и
увеличению объема и риска оперативного вмешательства.
При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной ин-
фекции в качестве оперативного пособия применяют лампасные раз-
резы.Этот метод имеет ограниченное право на существование и име-
ет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хирург должен
стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по воз-
можности в получении чистой раны. Паллиативные операции, закан-
чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.
При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состо-
ит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех
нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не-
обходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы
измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с
полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки,
фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверх-
ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь
больного.Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо
широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под-
шить отдельными швамик близлежащим участкам непораженной кожи.
Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за
течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеопера-
ционном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре-
мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же не-
обходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей
приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководс-
твоваться принципом радикального иссечения всех пораженных тка-
ней, что является единственным путем к спасению жизни больного,
не опасаясь образования после операции обширной раневой поверх-
ности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос
об их иссечении. При поражении конечностей - об их ампутации.
При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется
использовать осмотически активные мази, до перехода раневого
процесса во П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике те-
чения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно закры-
вать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дре-
нированием или выполнять пластику мягкими тканями либо
аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.
Обязательным компонетом лечения является антибактериальная
терапия. Идеальным условием для проведения направленной АБ--те-
рапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к про-
тивомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевти-
ческой концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако
на практике это далеко не всегда возможно. Сложным является вы-
деление и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их
чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу нем-
ногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необхо-
димо ориентироваться на публикуемые литературные данные. К тому
же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают
обычно полимикробными и требуют одновременного назначения нес-
кольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего
в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.
В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из
самых активных и обладающим широким спектром воздействия на ана-
эробы амнтибиотиком является клиндамицин /далее С/. Поэтому он
рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфек-
циях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, те-
рапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, крин-
дамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен
назначаться только при назначении препаратов специфических в от-
ношении анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин,
линкомицин, хотя последний антибиотик примерно в 4 раза менее
активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицатель-
ные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к
нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является
эритромицин, но он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и
поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендует-
ся. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является
антибиотик фортум /Англия/. Он сочетается с аминогликозидами.
Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До
2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефа-
лоспорин/ /Бельгия/ - также эффективный антибиотик против анаэ-
робных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50
-200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит лин-
комицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.
Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в.
капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.
Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия
на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему
другие имидазолы. Метронидазол - метаболический яд для многих
строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к ним
грамотрицательные палочки. На грамположительные формы бактерий
метранидазол также действует, но значительно слабее и его при-
менение при таких возбудителях не оправдано.
Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг
и далее по 7,5 мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам
метронидазол подобно клиндамицину составляет другую стандартную
химиотерапевтическую комбинацию с аминогликозидами при лечении
анаэробной инфекции.
Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы, связанные
с определением чувствительности и возникновение резистентности к
нему имеют сравнительно небольшое значение. Доза для взрослых
составляет 0,75-2,0 г/сут. Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в
сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрация метрони-
дазола в плазме после в/в ваведенияя примерно равна той, которая
достигается оральным и ректальным способами его применения, поэ-
тому парентеральное введение не имеет преимуществ, когда другие
способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и
малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех достоинс-
твах этого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани,
мало токсичен, действует быстро и эффективно, имеются сообщения
о его тератогенности.
Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы
- орнидазол, тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол актив-
нее метронидазола.
Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для
взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препа-
раты целенаправленного действия на анаэробы применяются в тече-
ние 5-7 дней при контроле ГЖХ.
В комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной
ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается в
том, что оно помогает добиться отграничения процесса, дополняет
хирургическое и антибактериальной воздействие. Но на 1-е место
ставить его нельзя.
При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходи-
мости в специльном санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не от-
мечено специфических эпидемиологических путей распространения
инфекции, характерных для газовой гангрены. Поэтому считается,
что больные с данной патологией могут находиться на лечении в
отделении гнойной хирургии. Другое дело, что сразу не всегда
представляется возможность установить вид инфекции.
Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная те-
рапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную
задачу этиотропного, патогенетического и симптоматического ха-
рактера. Лечебные меры должны носить общий и местный характер, а
их ядро составляют своевременные и полноценные операции, АБ-те-
рапия. Весь процесс ведения больного с хирургической инфекцией
можно разделить на несколько этапов.
1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По-
лучение точного и полного этиологического и морфологического ди-
агноза инфекции /в идеале/.
2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а ста-
ционар /отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой
подготовкой и упование на разрез и дренирование приводит к тра-
гическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.
3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Приме-
нение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократ-
ными. Когда бысто и правильно удается установить диагноз и
применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается
быстрая положительная динамика и уже через 5-7 дней можно прис-
тупить к наложению швов.
4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврех-
ностей. Летальность при неклостридиальной инфекции по литера-
турным данным состаляет от 48 до 60 %. Данные института
Вишневского - 16 %. У нас на последние 5 лет 16 %.