Лекции - Хирургия (кишечная непроходимость)
Это симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение прохождения
(пассажа) содержимого по кишечнику, вызванный различными причинами.
---------¬ -------¬ ---------------¬ ----------¬ -------------¬
¦ опухоль¦ ¦спайки¦ ¦инородное тело¦ ¦ущемление+->¦динамический¦
L----T---- L---T--- L--T------------ L--T------- ¦ фактор ¦
¦ ¦ ^ ¦ L-------------
¦ L<------¬ ¦ -------------->--
L<---------------¬ ¦ ¦ ¦
-----------¬ -+-+-+-+---¬ -------------¬
¦ патогенез+-------->¦ ileus ¦<--------------------+симптомы ¦
L----T------ L----T------ L------T------
¦ ^ ¦
¦ -----+------¬ ¦
¦ ¦ клиника ¦ ¦
¦ L----T------- ¦
¦ ^ ¦
¦ -----+-------¬ ¦
L-----------<---+обследование+-->------------------------
L-------------
История: известно было уже Гиппократу, Галену, но до 18 столетия -
созерцание, описание. Конеч 18 века - острая , хроническая и
динамическая научно изучена лишь во второй половине 19 века.
1781г. Амбодик описал кишечную непроходимость.
1838г. Добровльский - монография "О болезни, именуемой илеус"
Пирогов - знал, лечил, описывал.
Вайль - симптом, выделил обтурационную и странгуляционную.
Спасокукоцкий - симптоматика, токсическая теория, лечение.
Сельцовский - токсическая теория, легочная интоксификация.
Самарин, Руфанов, Аранов - биохимическая теория.
--¬
Маслов, Тарханов, +-> нервно-рефлекторная теория.
Джанелидзе, Вишневский ¦
---
Из 30 съездов на 9 обсуждался этот вопрос.
Статистика: на 26 съезде в 1955г. - 3,5% всех экстренных
больных, 40% от всех умерших.
В последние 15 лет - количество больных выросло в 2-3 раза.
- количество тяжелых форм уменьшилось.
- количество спаечной непроходимости увелич.
Ileus - барометр неблагополучия.
Роль религиозных культов - летальность 10-20% /Беларусь-13%/
К л а с с и ф и к а ц и я:
1.Димамическая (функциональная) 2.Механическая
а) паралитическая; а) обтурационная;
б) спастическая. б) странгуляционная;
в) инвагинация.
3. Спаечная 4.Мезентеральная(сосуд)
а) динамическая; а) артериальная;
б) обтурационная; б) венозная;
в) странгуляционная. в) смешанная.
I L E U S
----------
Течение: Степени обтурации: Стадии:
- острое - полная 1.рефлекторная(болевая)
- подострое - частичная 2.ст.компенсации
- хроническое 3.ст.декомпенсации(терминальная)
ПРИЧИНЫ:
1. Спастической: - рефлекторное влияние с др. органов;
(бр.гр.патология);
- поражение ЦНС (спинная сухотка);
- спазм сосудов брыжейки (брюшная жаба);
- свинец, морфин, никотин.
2. Паралитической: - после спастической;
- перитонит, панкреатит;
- прободение, диспепсия, дизентерия, операция;
- поражение n.vagus, дренаж бр.полости,
гипокалийемия;
3. Обтурационной: -врожденный порок;
- опухоли самой кишки или сдавление извне;
- инородные тела;
- воспалительные инфильтраты;
- кишечные паразиты.
4. Странгуляционной: - сопровождается нарушением К и Н, сдавление;
брыжейки (похожа на ущемление);
- поворот петли на 270°;
- бульбулюс-заворот-х;
- узлообразование;
- спаечно-кишечная непроходимость;
- ущемление при грыжах.
5. Инвагинация: - внедрение кишки в кишку (центральную и
периферическую);
а) первичная ;
б) вторичная(полип);
- множественные и единичные;
- одиночные и двойные;
- толстокишечные;
- толсто-тонкокишечные;
- тонко-тонко-кишечные.
6. Спаечная: - (обтурационная, странгуляционная, динамическая)
- травмы;
- операции;
- заболевания брюшной полости;
- врожденные.
7. Мезентериальная(сосудистая): - эмболия;
- тромбоз;
- спазм.
Патогенез:
1.Стеркоремия(интоксикация) Амюсс-1838г., Спасокукоцкий, Сельцовский
2.Биохимическая - Самарин, Руфанов, Аранов.
3.Нервно-рефлекторная: - Тарханов, Павлов, Браун, Вишневский,
Маслов, Джанелидзе, Альштум, Чухрискин.
1. низкая проходимость протекает легче, чем высокая- не все
объясняет
2. Биохимическая теория:
пусковые механизмы:
нервно-рефлекторные->кровообращение,трофика тканей, рвота->
потеря веществ, транссудация->потеря веществ,нарушение
всасывания->нет поступления.
Н А Р У Ш Е Н И Е Г О М Е О С Т А З А:
----T-------T-----¬
1. Водного обмена. ¦12л¦ 3,5л ¦ 35л +----->интерстициальная
L-T-+----T--+------ вода
2. Электролитного обмена. ¦ L-------------->внутрисосудистая
Na+ и CL- - в русле L--------------------->клеточная вода
K+ и HPO - - в клетке
4 клетка внеклеточное
-----------¬ пространство
¦ Н-+---->OCl
- организм теряет Na в клетку ¦ <-+---- Na+Cl-
- разложение бикарбоната и ¦ ¦
- истощение щелочного резерва. ¦ К-+---->KCl
L-----------
3. Нарушение КЩР: пусковые механизмы: - обезвоживание
-------- L------------¬ - потеря NaCl
¦ ¦ - перерваспределение К, Na
¦ ¦ - кислотная недостаточность
¦ ¦ - гликогенолиз
¦ --------------------¬ ¦ -------------------¬
L->¦ гипергликемия ¦ L->¦ распад белков ¦
+-------------------+ +------------------+
¦ молочная, ¦ ¦ гипок-мия, ¦
¦ оксимасляная и ПВК¦ ¦ нейтрализация ¦
¦ накопление СО ¦ ¦ кислых продуктов,¦
¦ 2 ¦ ¦ перераспределение¦
¦ ¦ ¦ K и Nа. ¦
L--------T----------- L---------T---------
¦ ¦
ацидоз алкалоз
------ --------
4. Нарушение белкового обмена:
Сгущение крови - лохные показатели.
транссудация -¬
распад -- - до 300,0 теряет организм ежедневно.
умен. альбуминов
умен. незаменимых АК/лизин,метионин,валин,лейцин,фенилаланин.
увел. остаточный азот.
Углеводы - увел. гликогенолиз, гипергликемия, содержание
недоокисленных продуктов обмена, в печени исчезает гликоген.
Жиры - мобилизация из депо, переход в углеводы, увеличение содержания
недоокисленных продуктов.
Витамины - умен. поступление, увел. потребление, умен. [C] в
надпочечниках, кишечной стенке.
ЦНС - Ph умен., умен. гликолиз, распад белка, скопление недоокисленных
продуктов, нарушен синтез фосфолипидов, нарушается соотношение
K-Na в клетке.
Дискразия соков: (Самарин) Потеря - рвота
слюна 1л ¦ ¦ траннсудация в
желудочный сок 3л ¦ ¦ всасывается 80% кишечник.
желчь 0,8л ¦ 7-9л ¦
панкреатический сок 1л ¦ ¦
кишечный сок 3л ¦ ¦
3. Нервно-рефлекторная теория.
--------------------------
Рефлексы из раздутой и ущемленной петли - Парханов.
Кортико-висцеральные механизмы - Быков, Павлов.
Шок - Джанелидзе.
Изменения в нервных образованиях - Альштум.
Фазовые изменения в ЦНС - Чухриенко.
Возможные влияния через ЦНС - Вишневский, Маслов.
Очаг -> ЦНС -> нарушение динамики.
ЦНС -> патологическая регуляция импульсов:сосуды, трофика, обмен.
С Т А Д И И К И Ш Е Ч Н О Й Н Е П Р О Х О Д И М О С Т И
1. Нервно-рефлекторная:1-4ч - несколько суток.
ЭЭГ - торможение бета-ритма, учащение альфа-ритма.
2. Компенсация:местные нарушения сердечно-сосудистой деятельности,
биохим. нарушения. ЭЭГ - увелич. амплитуды альфа-волн, залповые
волны.
3. Терминальная:нарушение обмена, интоксикация. ЭЭГ = прямая линия.
ИТОГ: все три теории справедливы, каждая выражена в разной степени.
степень участия каждой из них зависит от вида, причин,
локализации, реактивности, местных изменений.
Начинается с нервно-рефлекторной теории- нарушение функций важных
органов.
К Л И Н И К А :
Зависит от многих факторов:вида К.Н., стадии, динамики, развития,
уровня остроты.
Анамнез:операции, травмы, интоксикации, особенности питания.
-------
Симптомы:особенности стула, острое или постепенное начало, повторение
явлений, спокойное или беспокойное поведение;
Лицо:обычное, страдальческое, перитонеальное.
Кожа:бледная, холодная, пот, умен. тургор.
Язык:сухой, обложен.
Губы:сухие, трещины, голос сиплый.
Симптомы кишечной непроходимости:
---------------------------------
1. Болевой а) растяжение кишечника - схваткообразная
б) сдавление
в) ишемия кишечника - сильные спастические ночные боли.
2. Диспептический(тошнота, рвота-рефлекторные, жажда, икота, отрыжка,
задержка стула и газов.)
3. Скопление содержимого в приводящей петле(вздутие, ассиметрия)
симптом Вайля и Склярова.
4. Транссудация симптом Склярова - падающей капли, симптом Вайля -
выпот в брюшную полость.
5. Перитонит.
6. Пальпируемое образование.
7. Интоксикация.
8. Обезвоживание.
9.Нарушение функций сердечно-сосудистой и др.систем.
10.Гематологические сдвиги(сгущение,нейтрофилез,лейкоцитоз,повы-
шение СОЭ).
11.Биохимические нарушения.
12.Исследование rectum- симптом Обуховской б-цы - наличие крови
со слизью,можно прощупать интравагинально.
13.R-логич.исследование:
а. пневмотоз
б. чаши Клойбера- горизонтальные уровни жидкости
в. симптом "стоп" и "вилки"("волчья пасть" при инваги-
нате)
ДИАГНОСТИКА:
Симптомы:
Вайля- раздутая приводящая кишка,тимпанит.
Матье-Склярова- шум плеска.
Спасокукоцкого- падающей капли.
Байяра- притупление в отлогих местах.
Шимана-Дайеса- пустота в подвздошной области(т.е.западение,наб-
людаемое в случае заворота слепой кишки).
Обуховской б-цы - Грекова.
Щеткина-Блюмберга.
Руша- стимулир.перистальтики.
Гольда- на передней стенке прощупываются раздутые петли к-ка.
Бейля- cor-тоны проводятся на переднюю брюшную стенку.
Уеге-Минтейфейля.
Гевенера- болезненная точка при пальпации на 4 см ниже пупка.
ЛЕЧЕНИЕ:
-<--------------- Ileus ------------------>¬
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
стимуляция -<------- лечебно-диагностический прием
---------- ¦ -----------------------------
прозерин ¦ ¦
димекаин ¦ ¦
электрости- консервативное операция при неэффек-
муляция лечение, тивности,при прогрес-
обследование. сировании процесса.