Онкология (рак прямой кишки 2)
Медико-социальное значение заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), определяется прежде всего их распространенностью: 9 -10 на 100 000. Только опухоли головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БДС), терминальный отдел общего желчного протока) составляют сейчас 2 - 7% всех злокачественных новообразований и 10% опухолей желудочно-кишечного тракта.
Рак поджелудочной железы чаще встречается у мужчин и составляет 5 - 8% по отношению ко всем раковым опухолям и 50 - 60% всех случаев рака БДС. Заболеваемость раком поджелудочной железы в Москве в 1995 году составила 11,4 на 100 000 населения, причем наибольшее число заболевших - лица в возрасте 60 лет. В течение последних 50 лет частота рака ПЖ увеличилась в США среди причин смерти от рака более чем в 3 раза, составляя 15% всех злокачественных опухолей органов пищеварения.
Рак БДС встречается в 0,5 - 1,5% от общего числа всех злокачественных опухолей и около 2% случаев рака пищеварительного тракта. Частота рака БДС среди других злокачественных поражений ГПДЗ составляет 5%.
Рак желчного пузыря (ЖП) в настоящее время составляет около 4% всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта и чаще встречается у женщин (приблизительное соотношение 3:1) старше 60 лет. В 78% случаев рак желчного пузыря по данным J. Weiskopf (1976) сочетается с желчнокаменной болезнью. J.C. Ruckert (1996) сообщает, что в 2% после всех холецистэктомий, выполненных по поводу калькулезного холецистита, при последующем гистологическом исследовании удаленного препарата находят его злокачественное поражение. Сходную статистику приводят и другие авторы, считая, что больные с желтушной формой рака ЖП, которая встречается в 30 - 57%, чаще всего уже не подлежат выполнению радикальной операции. В отличие от рака желчного пузыря опухоли внепеченочных желчных протоков чаще встречаются у мужчин и составляют 8,5 - 14,2% всех больных опухолями ГПДЗ.
Рак двенадцатиперстной кишки относится к сравнительно редким опухолям. Он встречается в 0,05% всех аутопсий, составляя 3% случаев рака пищеварительного тракта. Сходное с другими опухолями органов этой зоны клиническое течение объясняется частой локализацией опухоли вблизи БДС или распространением на него в процессе роста.
В 90% опухоли органов ГПДЗ осложняются обтурацией билиарного тракта с развитием механической желтухи. Гипертензия в системе внутрипеченочных протоков сопровождается внутриклеточной задержкой билирубина, ведет к дистрофии гепатоцитов, их некробиозу и, в итоге, к нарушению детоксикационной и синтетической функции печени. Ахолия создает предпосылку для проникновения эндотоксинов кишечной флоры в системный кровоток с развитием каскадных реакций с иммунными, гемодинамическими, волемическими и коагулопатическими нарушениями. Инфицирование желчи на фоне гипертензии приводит к возникновению холангита, его прогрессированию с исходом в стадию абсцедирования и эндтоксемии, что и определяет, в основном высокий уровень летальности при развитии подобных осложнений у больных с опухолевой механической желтухой - 4,7 - 88%.
Тяжесть состояния больных с МЖ на почве рака ГПЖ может усугубляться в 5 - 30% развитием дуоденальной непроходимости, а также выраженным болевым синдромом, вследствие блокады главного панкреатического протока.
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа случаев обтурационной желтухи, связанной с метастатическим поражением лимфоузлов гепатодуоденальной связки, первичными источниками которого чаще всего являются опухоли желудка, толстой кишки и головки поджелудочной железы. Кроме того, в ряде зарубежных публикаций сообщается о таких редких причинах обтурации билиарного тракта, как саркоидоз поджелудочной железы, диффузный злокачественный нейрофиброматоз, метастазы множественной миеломы в головку поджелудочной железы, плоскоклеточного рака легких в лимфоузлы гепатодуоденальной связки и другие.
1.2. Алгоритм инструментальной диагностики опухолевой
механической желтухи.
Отсутствие специфической клинической симптоматики при опухолях органов ГПДЗ обуславливает, в первую очередь, трудность ранней и надежной диагностики. Современный диагностический алгоритм предполагает рациональное сочетание неинвазивных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, ЯМР) и методов прямого контрастирования желчных путей, осуществляемого как эндоскопическим, так и чрескожным доступами.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным ориентирующим методом инструментальной диагностики при подозрении на механический характер желтухи. Даже незначительная дилатация билиарного тракта, являющаяся основным признаком гипертензии в желчных протоках, заставляет предполагать ее механический характер. В последнее время появились сообщения о высокой разрешающей способности метода при раннем выявлении опухолевого поражения желчных протоков даже при отсутствии их расширения. Большинство авторов отмечают, что точность УЗИ в отношении уровня опухолевого блока находится в пределах 90 -98%, а в отношении конкретной причины колеблется от 73 до 89%. Большую диагностическую ценность приобрело ультразвуковое исследование, выполняемое при ЭГДС и лапароскопии. Также появились сообщения об эффективном использовании интрадуктального УЗИ, осуществляемое эндоскопическим или чрескожным доступом, что позволяет в 67 - 78% установить степень местной распространенности опухоли и дифференцировать метастатический и воспалительный характер поражения регионарных лимфоузлов.
Использование компьютерной томографии (КТ) в комплексе с УЗИ позволяет с большей степенью достоверности (35 - 88%) установить местную распространенность опухолевого процесса на окружающие ткани и органы. С широким внедрением в клиническую практику спиральной КТ, позволяющей осуществлять трехмерный анализ получаемых данных, ее роль еще больше возрастет.
Ангиографическое исследование (целиакография, возвратная мезентерикопортография) выявляет вовлеченность в опухолевый процесс соответствующих сосудов и является важным методом в оценке резектабельности. Вместе с тем, у 30% больных раком ГПЖ и периампулярной зоны не удается выполнить радикальную операцию в случаях, оцененных методом ангиографии как резектабельные из-за местного распространения процесса. Следовательно, ангиография должна оцениваться в совокупности с данными других инструментальных методов.
Особое место в диагностике заболеваний органов БПС занимают методы прямого контрастирования желчных путей.
Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ), по мнению M.A. Khan (1996), является «золотым стандартом» для диагностики механического характера желтухи, обнаружения уровня и причины обтурации желчных путей и степени расширения общего желчного протока. Применение метода позволяет определить причину холестаза в 94 - 100% случаев.
Альтернативным методом прямого контрастирования билиарного тракта является холангиография, выполненная путем чрескожной пункции внутрипеченочных желчных протоков - чрескожная гепатохолангиография (ЧГХГ). Использование методов прямого контрастирования билиарного тракта без последующей срочной декомпрессии по мнению большинства авторов не всегда целесообразно из-за высокого риска развития тяжелых осложнений (холангит, абсцедирование печени, острая печеночная недостаточность.
Ряд зарубежных и отечественных радиологов (M.G. Lee et al. 1997; Р.Ф.Бахтиозин и соавт., 1998) сообщает об эффективном применении трехмерной магниторезонансной холангиопанкреатикографии, позволяющей по своей диагностической ценности конкурировать с методами прямого контрастирования билиарного тракта, в частности, с эндоскопической панкреатохолангиографией. При данном виде МРТ без дополнительного контрастирования удается получать нативное изображение желчных и панкреатических протоков, что по диагностической ценности сопоставимо с методами прямой холангиографии, а осложнений, свойственных ЭРХГ и ЧГХГ у метода нет. Накопление положительного опыта при применении магниторезонансной панкреатохолангиографии существенно скажется на ранней скрининг-диагностике опухолевого поражения органов ГПДЗ.
1.3. Современные тенденции хирургического лечения
больных с опухолевой механической желтухой.
Хирургическое лечение больных с опухолями органов ГПДЗ предполагает решение следующих проблем:
* Отбор кандидатов для выполнения радикальной операции. Резектабельность при раке головки поджелудочной железы и периампулярной зоны не превышает в среднем 10 - 20%, что связано как с трудностью ранней и надежной диагностики, так и с тяжелым исходным состоянием больных с опухолевой механической желтухой;
* Обоснование целесообразности и рациональный выбор способа предварительной декомпрессии билиарного тракта перед радикальной операцией;
* Использование оптимальных технических приемов при выполнении радикальных вмешательств;
* Выбор рациональной тактики паллиативного хирургического лечения: высокие послеоперационная летальность и частота ранних осложнений после выполнении паллиативных вмешательств на высоте желтухи требуют улучшения непосредственных результатов, в частности, путем осуществления предварительной декомпрессии билиарного тракта, что по мнению ряда авторов позволяет снизить число неблагоприятных исходов и ранних послеоперационных осложнений;
Полноценная диагностика позволяет провести отбор кандидатов для радикального хирургического лечения и выполнить ПДР у 10 - 20% больных раком ГПЖ и периампулярной зоны. Вместе с тем, отдаленные результаты неутешительны ввиду высокой частоты развития рецидива опухоли. K.C. Conlon et al. (1996) даже высказывают мнение, что по сути ПДР при раке ГПЖ является операцией паллиативной, так как 5-летняя выживаемость не превышает 10% при резектабельности 17%.
Выполнение расширенных «регионарных» панкреатодуоденальных резекций по данным J.G. Fortner (1989), O. Ishicawa (1996) позволяет повысить резектабельность до 30% с послеоперационной летальностью не превышающей 4,8 - 8%. Обоснованием для выполнения расширенных радикальных резекций ПЖ явились проведенные T. Nagakawa (1992) углубленные морфологические исследования, показавшие, что даже в случаях, когда размер опухолевого очага в головке ПЖ не превышает 4 см в диаметре или опухоль ограничена в пределах капсулы поджелудочной железы, опухолевые клетки проникают контактным и лимфогенным путями в близлежащие ткани. Выполнение расширенной ПДР, предусматривающей тщательное удаление всех лимфатических коллекторов и окружающей их клетчатки, позволило по сообщениям O. Ishicawa (1996) улучшить показатель 5-летней выживаемости по сравнению с больными, перенесшими стандартную ПДР с 8 до 27%, существенно уменьшилось и количество рецидивов. Более того, отдаленные результаты свидетельствуют о том, что расширенная ПДР эффективна даже в случаях опухолевой инвазии в воротную/верхнюю брыжеечную вены. J.H. Allema c соавт. (1994) сообщают о менее утешительных результатах расширенных резекций ПЖ: средняя продолжительность жизни составила 7 месяцев, 2 года живут только 19% больных, 3 года не выживает никто. Кроме того, они отмечают достаточно высокую послеоперационную летальность - 15% - 21%.
В связи с вышесказанным, особое внимание уделяется обоснованию показаний к расширенной ПДР. O. Ishicava (1996) приводит ряд показателей, прогностически благоприятных для выполнения расширенной ПДР: диаметр опухолевого очага до 4 см; отсутствие опухолевой инвазии в регионарные лимфоузлы; односторонняя инвазия в воротную/верхнюю брыжеечную вену протяженностью не более 2 см при отсутствии инвазии в основные артериальные магистрали. Обязательной считается полноценная инструментальная дооперационная и интраоперационная диагностика с обязательной гистологической и цитологической верификации типа опухоли и ее распространенности. Окончательно вопрос о расширенной ПДР решается непосредственно на операции. Выполнение расширенной регионарной ПДР, однако, доступно небольшому числу хирургов, кроме того, в ряде случаев после расширенной резекции ПЖ развиваются такие специфические осложнения, как аррозионное кровотечение, массивная лимфоррея, длительная (до 1 года) секреторная диарея, что значительно мере утяжеляет послеоперационный период и требует длительного лечения. Таким образом, ПДР, выполненная в стандартном варианте остается в настоящее время операцией выбора при раке ГПЖ и органов периампулярной зоны.
Ряд авторов (J.M.Howard, (1968), M.Trede (1985), J.L.Cameron (1993) допускают выполнение одномоментной ПДР, не отмечая при этом достоверного повышения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов. Вместе с тем, тяжесть состояния больных существенно ограничивает возможности не только радикальной, но и паллиативной операции. По оценкам T. Nakayama (1978), E.C.Ellison (1984) выполнение радикальной операции на высоте желтухи может сопровождаться летальностью до 30% и частотой ранних осложнений - до 80%. Предварительная билиарная декомпрессия является одним из путей, позволяющих улучшить непосредственные результаты хирургического лечения. Н.А. Pitt (1981) с соавт. предлагают около десяти различных клинических и лабораторных критериев повышенного операционного риска у больных с опухолями ПДЗ, требующих предоперационного дренирования желчных путей; в частности, возраст старше 60 лет; наличие лихорадки выше 38(С; снижение показателей гематокрита ниже 30%; лейкоцитоз до 10000; билирубинемия свыше 170 мкмоль/л, снижение содержания альбумина сыворотки ниже 30 г/л и т. д.; C.P. Armstrong (1984), J.D. Greig (1988) также считают, что при уровне билирубинемии свыше 170 мкмоль/л достоверно повышается риск возникновения послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. T. Nakayama (1978), D.A. Denning et al. (1981) сообщают о снижении послеоперационной летальности при использовании предварительной декомпрессии билиарного тракта с 26 - 28,3% до 16 - 8,2% и снижении числа послеоперационных осложнений с 56% до 28%. Использование различных методов наружного и внутреннего дренирования билиарного тракта, осуществляемое лапаротомным, чрескожным или эндоскопическим доступами, требует разрешения ряда важных вопросов:
1) выбор метода для осуществления предварительного дренирования желчных путей у больных, планирующихся для радикального лечения;
2) дифференцированное использование «открытых» (БДА) и «закрытых» (чрескожным и эндоскопическим доступом) методов желчеотведения, являющихся окончательным вариантом хирургического лечения у больных с неоперабельными опухолями ПДЗ;
Формирование различных билиодигестивных анастомозов в качестве первого этапа радикального лечения имеет ряд преимуществ: возможность полноценной интраоперационной ревизии, обеспечение полноценного внутреннего желчеотведения, возможность выполнения сочетанных паллиативных вмешательств на ПЖ и соседних органах. По данным M.G. Sarr et al. (1984), K.D. Lillemoe (1993), S. Truong (1996) и других оптимальным видом БДА при дистальном уровне опухолевого блока является гепатикоеюноанастомоз на петле тощей кишки, изолированной по Ру, обеспечивающий оптимальное качество жизни и увеличивающий ее продолжительность в случаях отказа от выполнения радикального вмешательства вторым этапом. Вместе с тем, эти же авторы отмечают, что использование в качестве первого этапа ПДР билиодигестивных анастомозов ограничено из-за высокой частоты развития послеоперационных осложнений и летальных исходов после их наложения (20 - 48% и 2,5 - 20% соответственно).
Чрескожная гепатохолангиостомия получила широкое признание и распространение как метод предварительной декомпрессии билиарного тракта. Вместе с тем, в период накопления клинического опыта появились сообщения о значительном числе осложнений метода, существенно снижавшие его доступность большинству хирургов. Так W. Molnar (1974), J.W. Kande (1969) сообщают о возникновении в 5 - 18% крово- и желчеистечения в брюшную полость, гемобилии. E.C. Ellison et al. (1984) приводят следующие цифры: кровотечение - 0 - 4%; холангит - до 11,9%; желчеистечение в брюшную полость - 2,4%; поддиафрагмальный абсцесс - 1,7%; неудачи катетеризации - 4%; отсутствие эффекта от дренирования - 3% с общей летальностью после процедуры - 0,8%. Использование унифицированных малотравматичных инструментов и УЗИ с КТ для осуществления доступа к внутрипеченочным желчным протокам значительно снизили количество ранних осложнений при выполнении процедуры.
Ряда осложнений ЧГХС позволяет избежать использование в качестве альтернативного метода декомпрессии билиарного тракта применение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Однако, при ЭПСТ также могут возникать различные тяжелые осложнения, ограничивающие возможности метода при разрешении опухолевой обтурационной желтухи. Так, B.P. Сotton (1991) сообщает о возникновении холангита после ЭПСТ в 1,3% случаев; кровотечение наблюдалось в 2,5% случаев, что у 22% пациентов потребовало срочной операции. D.F. Martin (1990) и другие авторы в 0,5 - 0,8% описывают случаи ретродуоденальной перфорации, отмечая при этом, что только в единичных наблюдениях удалось справиться с осложнением консервативно.
В 1979 г. N. Soehendra сообщил об использовании при лечении опухолевой желтухи эндоскопического транспапиллярного дренирования желчных путей. По данным K. Huibregste (1986; 1988), это позволяет добиваться разрешения холестаза в 89% случаев независимо от уровня опухолевой обтурации.
Основное внимание в литературе последних лет уделяется разработке рекомендаций по дифференцированному использованию чрескожных и эндоскопических методов декомпрессии билиарного тракта. K.M. Nelsen et al. (1996) предлагают следующий порядок применения «закрытых» методов желчеотведения: после предварительно установленного при УЗИ уровня опухолевой обтурации выполняется ЭРХГ либо ЧГХГ с последующим дренированием билиарного тракта. Если при ретроградной холангиографии выявляется проксимальный уровень блока, то осуществляется чрескожная гепатохолангиостомия. Кроме того, как указывает автор, показанием к чрескожному чреспеченочному дренированию должны являться также все случаи неудачных и осложненных попыток эндоскопического дренирования билиарного тракта, что может иметь место в 13,5 - 17%. A.A. Nicholson (1997) сообщает о четыре случаях, когда при установке эндоскопического эндопротеза наступала перфорация проксимального отдела общего печеночного протока, выявляемая в ранние сроки после выполнения процедуры. С данным осложнением удалось справиться во всех наблюдениях после чрескожного чреспеченочного эндопротезирования общего печеночного протока.
По мнению S. Truong (1996), K. Karsten (1996), R. Shclumpf et al. (1997), проводивших сравнительные исследования по применению в качестве первого этапа радикальной операции различных методов дренирования билиарного тракта, «малоинвазивные» способы (чрескожный и эндоскопический) оказались предпочтительнее. При отсутствии нарушений дуоденальной непроходимости, по мнению этих же авторов, наложение билиодигестивного анастомоза не имеет преимуществ перед эндопротезированием, особенно у больных группы высокого риска и небольшим естественным ресурсом жизни. Вместе с тем, по данным K.D. Lillemoe et al. (1993) и других у 4,3 - 16,6% больных раком ГПЖ и БДС, подвергнутых энодопротезированию сроки до 6 месяцев могут потребоваться повторные вмешательства при развитии у них в дуоденальной непроходимости; по их мнению для преодоления этих недостатков эндопротезирования как окончательного вида хирургического лечения при раке ПДЗ, в ряде случаев, целесообразнее прибегать к «открытым» желчеотводящим операциям с одновременным наложением гастроэнтероанастомоза.
При использовании пластиковых дренажей и эндопротезов в качестве окончательного варианта хирургического лечения могут возникать и другие существенные проблемы. A. Gillams (1990) сообщает, что в 3 - 10% наблюдается дислокация дренирующего катетера. Кроме того, по данным I.S. Kaskarelis et al. (1996) в 28 - 50% в сроки до 12 недель развивается обструкция стента и у 45% пациентов требуются повторные вмешательства, что технически не всегда является простой задачей. Окклюзия эндопротеза приводит к рецидиву желтухи с развитием холангита в 35% наблюдений, что определяет высокую частоту летальных исходов - 15 - 24%. По мнению многих авторов для длительного дренирования билиарного тракта предпочтительнее использовать металлические эндопротезы.
Проблема улучшения непосредственных результатов ПДР не ограничивается применением предоперационного дренирования желчных путей. Снижение послеоперационной летальности в отдельных сериях до 0 - 5% и увеличение выживаемости после ПДР привело к общему увеличению числа выполняемых резекций. В связи с этим большое значение приобретают некоторые технические аспекты выполнения этапов радикальной операции.
ПДР, впервые описанная и внедренная в широкую практику A.O.Whipple в 1935 году, подверглась многочисленным модификациям и в настоящее время имеет небольшое сходство с оригинальным описанием. С 1960-х годов стандартная ПДР включает: резекцию головки, перешейка и крючковидного отростка поджелудочной железы, дистальной половины желудка, двенадцатиперстной кишки и холедоха. Реконструкция желудочнокишечного тракта после удаления ПДК заключается в последовательном формировании панкреатоеюно- гастроеюно- и билиодигестивного анастомозов. Последнее значительное усовершенствование методики ПДР - сохранение желудка и привратника, предложенное L.W.Traverso и W.P.Longmire в 1978 году. Однако, сохранение желудка при реконструктивном этапе ПДР получает неоднозначную оценку в современной литературе при лечении опухолей органов ПДЗ.
Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза с формированием панкреатических свищей или развитием интраабдоминальных осложнений (абсцессы, перитонит, аррозионные кровотечения) - наиболее частые причины неблагоприятных исходов после ПДР. Частота образования панкреатических свищей составляет от 5 до 20% с летальностью до 40 - 50%. Анализ большого клинического материала, проведенный F.G.Bartoli (1991) показал снижение за последние годы частоты несостоятельности ПЕА и летальности после нее, которые составляют 13,5% и 7,9% соответственно.
В настоящее время существует 2 основных, наиболее часто используемых, типа панкреатоеюноанастомоза: «конец в конец» и «конец в бок». Первый формируется путем перемещения дистальной культи железы в просвет анастомозируемой тощей кишки. Анастомоз «конец в бок» формируется путем прецизионного шва слизистой панкреатического протока и тощей кишки. В сериях публикаций сообщается об отсутствии случаев несостоятельности ПЕА после использовании только этого метода. Как вариант ПЕА иногда используется соустье по типу «бок в бок», формируемое после продольного рассечения панкреатического протока. S.Tashiro с соавторами предлагают формировать ПЕА с использованием фибринового клея: последовательное нанесение свежезамороженного фибриногена, тромбина и фактора ХIII на срез панкреатической культи способствовали достижению лучшего герметизма швов анастомозированного панкреатического протока и стенки тощей кишки. Кроме того, по данным T.Tanaka (1988), B.S.Greene (1991) и других было установлено, что при панкреатодигестивных анастомозах сформированных прецизионно с использованием монофиламентного шовного материала, их проходимость сохраняется у 70 - 85% пациентов при наблюдении на протяжении 1 - 8 лет, что значительно улучшает алиментарный статус пациентов, подвергнутых ПДР.
Использование внутреннего либо наружного дренажа (стента), проведенного через просвет анастомоза при достаточно узком панкреатическом протоке для облегчения сопоставления слизистых во время формирования анастомоза и/или для осуществления декомпрессии ПЕА в послеоперационном периоде, поддерживает большинство хирургов, что по данным других не предотвращает полностью образования панкреатических свищей.
Одним из путей снижения риска несостоятельности ПЕА по мнению M.C.C. Machado (1976), N.J.Lygidakis (1985), J.M. Funovics (1987), A.N.Kingsnorth (1994) является использование раздельных петель тощей кишки, изолированной по Ру для ПЕА и БДА. Разделение желчного и панкреатического протоков, по их мнению предпочтительнее, так как панкреатические ферменты при отсутствии желчи не активируются.
J.M.Waugh и O.T.Clagett в 1946 году впервые применили панкреатикогастростомию как альтернативу ПЕА. Преимущество данного метода состоит в том, что поджелудочная железа непосредственно прилежит к задней стенки желудка, что значительно облегчает формирование панкреатикогастроанастомоза по сравнению с ПЕА; толстая стенка желудка с хорошим кровоснабжением облегчает формирование надежного и хорошо васкуляризируемого анастомоза без какого-либо механического натяжения; панкреатические ферменты, в отсутствие энтерокиназы, поступая в кислую среду желудочного сока инактивируются, что исключает отрицательное их воздействие на анастомоз. Однако, по сообщениям R. Delcore (1990) метод также не лишен недостатков. Одним из грозных осложнений, специфичным для панкреатикогастроанастомоза, является кровотечение с поверхности среза панкреатической культи.
Кроме использования совершенной хирургической техники важное значение в улучшении исходов ПДР принадлежит применению фармакологических препаратов (соматостатин, октреотид («сандостатин»)), подавляющих экзокринную секрецию поджелудочной железы и широко применяющихся как для профилактики, так и лечения уже возникших осложнений ПДР, связанных с несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза.
Сообщения в литературе о многочисленных модификациях ПЕА говорят о непрерывном поиске оптимального способа реконструкции. В большинстве этих публикаций указывается на то, что при расширении панкреатического протока свыше 5 мм предпочтительнее использовать прецизионную технику формирования ПЕА, а при узком протоке наилучшим является инвагинационный метод «конец в конец». Вместе с тем, ни одна из предложенных модификаций ПЕА не предупреждает его несостоятельности.
Попытки избежать осложнений, возникающих при несостоятельности ПЕА привели к появлению «безанастомозных» методик обработки дистальной культи ПЖ. Использование тотальной панкреатэктомии с этой целью в настоящее время не признается большинством авторов из-за большого число возникновения пациентов с тяжелыми формами сахарного диабета (т. н. «endocrine cripple») и может быть показана только при диффузном раке поджелудочной железы, при избыточно «мягкой» железе у больных сахарным диабетом и при возникновении панкреонекроза после ПДР. Перевязка панкреатического протока (H.S.Goldsmith (1971)) в настоящее время практически не используется из-за высокой частоты (70 - 100%) инфекционных осложнений и образования панкреатических кист и свищей. Применение рядом авторов окклюзии протоковой системы ПЖ различными биологическими и синтетическими полимерными материалами (неопрен, «Ethiblok», «РАБРОМ» и др.) позволило снизить частоту образования свищей до 4 - 7%. Однако, F.G.Bartoli (1991) в результате большого ретроспективного сравнительного анализа, проведенного на примере 2684 резекций головки ПЖ, пришел к выводу, что частота панкреатических свищей, возникающих после различных панкреатодигестивных анастомозов и после окклюзии, достоверно не различается.
Метод полного наружного дренирования главного панкреатического протока был предложен D.A.Linos в 1991 г., в случаях предполагавшегося высокого риска несостоятельности ПЕА, что позволяло создать «управляемый» наружный панкреатический свищ и, вместе с тем, сохранить в максимальной степени эндокринную функцию ПЖ. Последующие сообщения G.N.Schoretsanitis (1993), Y.Hamanaka (1994), P.Reissman (1995) показали целесообразность использования наружного дренирования протока культи ПЖ после ПДР у больных группы высокого риска, что привело к снижению числа послеоперационных осложнений с 56 до 24% и летальности с 11 до 0%.
Методы, не предполагающие формирование панкреатодигестивного анастомоза технически просты, однако отрицательные моменты выключения из пищеварения ПЖ и депрессия эндокринной функции, которая может возникать после внутрипротоковой окклюзии, наличие полного панкреатического свища после дренирования ГПП заставляет искать новые способы обработки дистальной культи; надежды некоторых авторов на самостоятельное закрытие панкреатического свища после формирования панкреатикостомы не всегда оправдываются. По данным А.А. Шалимова и соавторов (1984), М.В.Данилова и соавторов ликвидация панкреатического свища возможна после его внутрипротоковой окклюзии. S.Miyagawa (1994) предложил использовать методику двухэтапного формирования панкреатоеюноанастомоза, что, с одной стороны, позволяет избежать несостоятельности ПЕА, а с другой исключает отрицательные моменты выключения ПЖ из пищеварения. Таким образом, несмотря на большое число используемых методов обработки дистальной культи поджелудочной железы, ни один из них не является абсолютно надежным в плане профилактики ранних послеоперационных осложнений, что определяет важность изучаемого вопроса.
1.4. Возможности хирургического лечения при опухолевой
обтурации проксимального отдела общего печеночного протока.
Хирургическое лечение опухолевой желтухи, вызванной поражением проксимального отдела общего печеночного протока представляет еще большую проблему, чем лечение опухолей дистальной локализации. Если при раке ГПЖ и периампулярной зоны наложение билиодигестивного анастомоза и эндопротезирование (эндоскопического и чрескожного) рассматриваются рядом хирургов как практически альтернативные методы паллиативного лечения и их выбор зависит от возраста и общего состояния пациента, стадии опухолевого процесса, наличием других осложнений, предполагаемой продолжительностью жизни и т. д., то выполнение «открытой» желчеотводящей операции при локализации опухолевого поражения в воротах печени достаточно проблематично. Так C.M.Guthrie (1994) предлагает накладывать паллиативный анастомоз между желчным протоком III сегмента печени и петлей тощей кишки, изолированной по Ру (segment III cholangiojejunostomy) у больных с I типом опухолевого блока по H.Bismuth по различным причинам не подвергнутых «закрытым» вмешательствам. Такого типа БДА предпочтительнее наружного дренирования, так как, по мнению автора, обеспечивает более высокое качество жизни. A.Chaudhary (1997) использует segment III cholangiojejunostomy как одномоментное паллиативное вмешательство у больных раком желчного пузыря, осложненного желтухой и холангитом, позволяющее купировать эти осложнения у 78% пациентов при наблюдении за больными на протяжении 6 недель. Однако, как справедливо замечает E.C.S. Lai (1992) роль segment III cholangiojejunostomy при лечении опухолей проксимальной локализации минимальна. Подобного вида операция может быть выполнена в случаях, когда во время лапаротомии, выясняется, что опухоль нерезектабельна и только у больных не подвергнутых предварительной декомпрессии. Так как, по мнению автора, выполнение segment III cholangiojejunostomy при спавшихся протоках по сложности сравнимо с радикальной операцией; в таких ситуациях предпочтительнее сохранять ранее установленный чрескожный чреспеченочный дренаж в качестве эндопротеза.
Формирование прямых БДА с долевыми желчными протоками (соустья с желчным протоком III сегмента и другие виды БДА) не оправдали ожидания авторов за счет того, что несмотря на из техническую сложность выполнения, быстро развивающееся опухолевое разобщение протоковых систем обоих долей печени приводит к возникновению тяжелых осложнений (гнойный абсцедирующий холангит в недренируемой доле), в значительной мере обуславливающих высокую летальность в ближайшем послеоперационном периоде. Возможности формирования БДА без резекции проксимальной части ОПП анатомически значительно ограничены за счет быстрого распространения опухоли на ворота печени и вовлечении в процесс сосудистых структур.
Впервые о резекции опухолево измененного конфлюенса долевых печеночных протоков (опухоли Klatskin-а) сообщил G. Brown в 1954 году. Однако, по сообщению таких хирургов как R. Camprodon et al. (1974), J.L. Cameron et al. (1982), H. Bismuth et al. (1988; 1992), T. Nakayama et al. (1995) возможности резекции проксимального отдела ОПП с опухолью без вмешательства на печеночной ткани не превышают 5,6 - 7%.
Повышение радикализма при резекции общего печеночного протока и его основных ветвей, улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ряд хирургов стали связывать с использованием сочетания резекции пораженной части протока и соответствующей доли печени. Сообщения J.K. Quattlebaum (1963), B. Cady and J.G.Fortner (1967) об успешно осуществленной резекции левой доли печени, а затем и A.D. Bird et al. (1969) - правой, послужили толчком к развитию хирургиии рака внепеченочных желчных протоков. Такие авторы, как L.H. Blumgart et al. (1979), R. Mizumoto et al. (1986) сообщают о повышении радикализма резекции левой и правой долей путем дополнения операции резекцией хвостатой доли печени. Другие пошли еще дальше, связывая надежды на улучшение результатов радикального лечения экстрапеченочной холангиокарциномы с вмешательствами на сосудистых образованиях ворот печени.
Поэтому в кооперативном исследовании, проведенном Y. Nimura et al. (1998), повышение доли радикально оперированных больных с экстрапеченочной холангиокарциномой связывается, в основном, с расширением объема операций, направленных на резекцию различных по объему сегментов печеночной ткани и сосудистых структур. Так в работах R. Mizumoto et al. (1986) и Y. Nimura et al. (1990) сообщается о 92,3% и 83,3% радикально оперированных больных, причем доля резекций печени составила 50 и 92,7% соответственно. Летальность по их данным колеблется в пределах от 3,3 - 17.3% со средней продолжительностью жизни от 7 до 37,2 недель. В лучших сериях (G.M. Gazzaniga (1985), Y. Nimura (1990)) 5-летняя выживаемость достигает 37,8 - 40%.
В 1992 году H. Bismuth c коллегами предложил дифференцированный подход к радикальному лечению опухолей общего и долевых печеночных протоков в зависимости от типа блокады билиарного тракта. Авторы выделяют четыре основных типа проксимальной обтурации желчного дерева (I, II, III a, III b и IV) в зависимости от распространения опухоли на зону конфлюенса, долевые и сегментарные желчные протоки. Даже при таком стандартизированном подходе отдаленные результаты не превышают средних, указываемых в литературе: 1-летняя выживаемость - 87%, 2-летняя - 63% и 3-летняя выживаемость - 25%. Такая низкая, по мнению авторов выживаемость, связана с тем, что только в 7 (30,4%) случаях удалось подтвердить радикализм операции после гистологического исследования срезов удаленных печеночных протоков.
Кроме того, повышению доли радикальных резекций по мнению T.D. Baere et al (1996), H. Tanaka et al (1994), S. Kawasaki (1994) может способствовать предоперационная портальная и артериальная эмболизация пораженного сегмента печени, что способствует гипертрофии интактной печеночной ткани. Если использование расширенных резекций печени, по мнению авторов должно увеличить долю радикально оперированных больных и улучшить отдаленные результаты, то применение предоперационной декомпрессии внутрипеченочных желчных протоков признается большинством авторов как средство улучшения непосредственных исходов радикальных вмешательств. Методом выбора предоперационной декомпрессии при проксимальном опухолевом блоке, по мнению H. Bismuth et al. (1992), Y. Nimura et al. (1990; 1995), является чрескожная гепатохолангиостомия, несмотря на отсутствие в современной литературе больших рандомизированных сравнительных исследований эффективности применения эндоскопического и чрескожного чреспеченочного дренирования при опухолях гилюсной локализации. Кроме того, по данным Y.Nimura (1995) и M.Kanai (1996) раздельное множественное дренирование сегментарных печеночных протоков при возникновении в изолированном секторе или сегменте гнойного холангита дает надежду на благоприятный исход радикального лечения при холангиокарциномах даже с обтурацией типов III a и III b по H.Bismuth.
Использование эндоскопического дренирования или эндопротезирования при проксимальном блоке значительно чаще (41,8%), чем при дистальном (7,9%) приводит к развитию холангита, что связано как с инфицированием желчи, так и с неадекватной декомпрессией желчных протоков и сопровождается быстрым абсцедированием печени, развитием печеночной недостаточности, сепсиса и сопровождается летальностью 32 - 73%. T. Nomura et al. (1997) предлагают в таких случаях прибегать к удалению эндопротеза и выполнению чрескожного дренирования, что само по себе технически сложно при спавшихся внутрипеченочных желчных протоках. Возникновение подобных ситуаций, по мнению автора, не только опасно в плане развития фатальных осложнений, но и может существенно изменить лечебную тактику: даже после благополучного разрешения холангита и дренирования абсцессов печени от радикальной операции приходится отказываться. Однако, следует признать, что в настоящее время радикальные операции, связанные с обширными резекциями печени, мало доступны широкому кругу хирургов, сопровождаются достаточно высокими цифрами послеоперационной летальности и сравнительно небольшой продолжительностью жизни.
В случаях невозможности выполнения радикальной операции, по мнению A.A. Nicholson (1993) и других авторов, оптимальным является использование в качестве окончательного вида хирургического лечения саморасширяющихся металлических эндопротезов (стентов). Металлические стенты лишены многих недостатков пластиковых эндопротезов. Специальная конструкция стента предупреждает его дислокацию, позволяет применять его у больных с холангитом, а также предупреждает его раннюю обтурацию. A.Adam (1991), A.A.Nicholson (1993), J. Stoker (1993), K.A. Hausegger (1997) сообщают об окклюзии всего 5,3 - 10% металлических эндопротезов в средние сроки от 5 до 7 месяцев. Одновременно, эти авторы сообщают, что при опухолевой окклюзии металлического стента есть возможность выполнения эндоскопической или чрескожной диатермо- и лазерной коагуляции избыточной опухолевой ткани, что ведет к восстановлению просвета эндопротеза и не требует его замены. Летальность при использовании металлических эндопротезов не превышает 5 - 9%.
В настоящее время по данным литературы существуют две основных тенденции при лечении рака проксимального отдела общего печеночного протока: 1) применение расширенных резекций печени с резекцией и реконструкцией сосудистых структур с предварительной портальной эмболизацией пораженной доли и 2) широкое использование чрескожного чреспеченочного дренирования внутрипеченочных желчных протоков и последующего их эндопротезирования как окончательного вида хирургического лечения опухолей Klatskin-а, так как резектабельность по данным мировой и отечественной литературы не превышает в среднем 14 - 18,8% (10, 50, 64, 103, 132, 139, 167, 218(.
Проблема радикального лечения рака желчного пузыря представляет собой сложную и не до конца решенную проблему гепатобилиарной хирургии и не является темой данного обзора. Но тем не менее, желтушные формы рака ЖП пузыря встречаются достаточно часто (в 30 - 57%) (32, 77, 84, 88, 89, 191(, а трудности, возникающие при выполнении паллиативного желчеотведения, сходны с таковыми при операциях по поводу опухолевого поражения ОПП и его ветвей. По данным литературы (35, 121, 206, 224( оптимальным паллиативным вмешательством при МЖ на почве рака желчного пузыря является чрескожное дренирование печеночных желчных протоков c их последующим эндопротезированием.
Таким образом, в настоящее время проблема лечения опухолевой механической желтухи в значительной мере является проблемой создания билиарной декомпрессии, позволяющей не только ликвидировать вторичные осложнения холестаза (холангит, печеночная недостаточность), но и подготовить больного к радикальной операции или формированию БДА в более благоприятных условиях. В случае отказа от радикальной операции или невозможности ее выполнения малоинвазивные (эндоскопический или чрескожный) способы наружного или внутреннего желчеотведения могут стать адекватной альтернативой открытым лапаротомным паллиативным операциям.
Развитие современных неинвазивных методов диагностики (УЗИ, КТ, ЯМР) позволяет более целенаправленно производить отбор в дооперационном периоде кандидатов на радикальную операцию: одно- или двухэтапную. В ряде случаев точная диагностика позволяет сразу планировать «бескровные» чрескожные и эндоскопические методы билиарной декомпрессии как окончательный этап хирургического лечения, особенно при опухолевом поражении проксимальной локализации.
Вместе с тем, требуют разрешения некоторые вопросы:
1) Требует дальнейшей разработки диагностический алгоритм, сочетающий рациональное использование неинвазивных методов и дифференцированное применение методов прямого контрастирования билиарного тракта в зависимости от уровня обтурации билиарного тракта;
2) У больных раком ПДЗ после использования в качестве окончательного варианта паллиативного лечения эндопротезирования возникают такие поздние осложнения, как дуоденальная непроходимость, дислокация и обтурация стента с рецидивом желтухи и холангита, что требует срочных повторных вмешательств, в том числе и лапаротомных, что сопровождается высокой летальностью. По этой причине остается актуальной проблема дифференцированного выбора метода окончательного желчеотведения у больных, не подлежащих радикальной операции (ПДР);
3) Основной причиной неблагоприятных исходов ПДР является несостоятельность панкреатоеюноанастомоза. Дальнейшая разработка путей профилактики несостоятельности ПЕА, новых способов обработки дистальной культи поджелудочной железы является одной из основных задач современной панкреатологии и требует дальнейшего изучения;
4) Актуальным остается выбор метода паллиативной желчеотводящей операции у больных с опухолевой обтурацией общего печеночного протока и его ветвей, так как возможности формирования билиодигестивных анастомозов при данной локализации крайне ограничены, а применение малоинвазивных способов желчеотведения нередко сопровождается развитием осложнений, требующих экстренных и срочных лапаротомий.
5