Патофизиология (Кишечные токсиозы)
При диагностики необходимо отличать токсикоз от расстройства гемодинамики: например при пороках сердца и других сопутствующих заболеваниях, дыхательная недостаточность и токсикоз... Т.к. от этого зависит тактика лечения. Необходимо отличать тяжелые нарушения обмена веществ, электролитные нарушения в результате неправильного лечения от токсикоза.
Кишечные токсикозы - это токсикозы, которые встречаются при кишечных инфекциях, сопровождаются обезвоживанием, обессоливанием, нарушением белкового обмена (экзогенная недостаточность белка, большая потеря белка через кишечник), действием пирогена - сосудистого яда, действием нейротоксина, нарушением углеводного обмена, нарушением гормонального обмена.
Кишечные токсикозы невозможно рассматривать отдельно от водно-солевого гомеостаза.
Все процессы обмена происходят при условии химического равновесия. Скорость реакции зависит от концентрации растворенных веществ:
Водно-солевой гомеостаз - сохранение организмом внутри и внеклеточной жидкости, а также постоянство содержания в ней электролитов.
Жидкость располагается во внутри и внеклеточном пространстве.
Внеклеточный сектор делится на интерстициальный(межклеточный) и сосудистый. К интерстициальному сектору также относятся полости, ликвор. У обоих пространств функция одна - транспортная. Содержание электролитов в них почти одинаковое, отличаются только по содержанию белка: его больше во внутрисосудистом секторе - альбумины, а в интерстициальном в основном ??-глобулины и глобулины.
Общее количество воды: 50-70% от веса тела. 50% у людей тучных, 70% - у тощих. У новорожденных 80%, в шестимесячном возрасте - 75%.
Вода в секторах распределяется неравномерно, во внутриклеточном секторе ее больше - до 50%, у новорожденных ее меньше: до 30%, т.к. ускорены обменные процессы.
Внеклеточной воды - 20% от веса тела, у детей 40-50%. 5% в сосудистом секторе, 15% - в интерстициальном /1:3/.
Эти пространства по-разному реагируют на изменение объема. Самый чувствительный сектор - внутриклеточное пространство, а из клеток - клетки серого вещества мозга, затем легкие, почки, кожа. Предел потери внутриклеточной жидкости - 10%, потеря выше 10% - кома, смерть. Гипергидратация свыше 10% - тоже самое.
Второе место по чувствительности к изменению объема занимает внутрисосудистое пространство (до 25%). При потери свыше 25% разворачивается клиника шока. Менее чувствительно - интерстициальное пространство: объем жидкости может увеличиваться на 60%.
Интерстициальное пространство - резерв внутрисосудистой жидкости. Эритроциты также участвуют в водном обмене: содержат 65% воды, при уменьшении внутрисосудистой жидкости эритроциты отдают свою воду, и наоборот: при гипергидратации - набухание эритроцитов.
Обмен воды делится на внутренний и внешний. Внешний обмен: поступление и выделение из организма.
Количество воды, необходимой для организма, определяется потерями: почечные, внепочечные (кожа, легкие, кишечник). Через почки шлаки выводятся с минимальным количеством воды - 500 мл (оптимальный диурез 1200-1600 мл - 20 мл/кг веса).
Через легкие и кожу - перспирационные потери (неощутимые): 800-1000 мл/сутки (14,4 мл/кг веса). Половина - через кожу 7,7 мл/кг, половина - через легкие 7,7 мл/кг. Со стулом 1-2 мл/кг веса.
Таким образом, суточная потребность воды у взрослого человека при оптимальном диурезе составляет 2 - 2,66 литра.
У ребенка потери больше:
С мочой 30-50 мл/кг веса
Перспирация 24 мл/кг веса
Со стулом 5 мл/кг веса
У ребенка минимальная суточная потребность воды составляет (по Вельтищеву):
Новорожденные 150 мл/кг
1 мес. 130 мл/кг
2-3 мес. 120 мл/кг
5-6 мес. 100 мл/кг
7-8 мес. 90 мл/кг
Старше 2-х 70 мл/кг
При повышении температуры тела выше 37 0С потребности увеличиваются на 10 мл/кг, градус.
При одышке потери составляют: 10 мл/кг веса, 10 дыханий свыше нормы. Если одышка на фоне температуры, то берется что-то одно. У взрослых - 500 мл/град.
В организме образуется эндогенная вода (оксидационная): 300-500 мл у взрослых, 12 мл/кг у ребенка. Чаще всего о ней не говорят. Ее учитывают лишь при почечной недостаточности (обязательно !!!).
Потери с потом не являются перспирационными, т.к. они приблизительно равны количеству эндогенной воды.
Внутренний обмен воды - путь, который проделывает вода, прежде, чем выделиться из организма: составляет 7-9 дней. Внутренний обмен воды перекрещивается с солевым. Он зависит от содержания осмотически активных веществ (электролиты, кристаллоиды).
Движение из внеклеточного сектора во внутриклеточный зависти от перепада осмотического давления между этими секторами. Вода движется в сторону повышенного осмотического давления.
Осмотическое давление на 95% определяется электролитами (сахар, мочевина). Осмотическое давление в норме равно 300 милиосмоль/л.
Движение между сосудистым руслом и межклеточным зависит от: онкотического давления, гидростатического давления (работа сердца и сопротивление тканей), проницаемости сосудистой стенки.
Онкотическое давление тянет воду в сосуд, гидростатическое - из сосуда.
Схема движения жидкости между периферическими сосудами и внеклеточной жидкостью
СОЛЕВОЙ ОБМЕН
Электролиты внеклеточной жидкости
катионы анионы
Натрий - 137-141 мосмоль/л Хлориды - 103 мосмоль/л
Калий -5 мосмоль/л Гидрокарбонаты - 27 мосмоль/л
Кальций - 1,5-2,5 мосмоль/л Фосфаты - 2 мосмоль/л
Магний - 1,5 мосмоль/л Белки -16 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л Органические кислоты - 6 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л
При потери хлоридов компенсаторно задерживаются азотистые вещества, развивается экстроренальная азотемия.
Основные внутриклеточные электролиты
катионы анионы
Калий - 80-160 мосмоль/л Хлор - 0 мосмоль/л
Натрий - 0-10 мосмоль/л Гидрокарбонаты - 0-10 мосмоль/л
Кальций (ионизированный) - 0 мосмоль/л Фосфаты - 37 мосмоль/л
Магний - 20 мосмоль/л Органические кислоты - 20 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л Белок - 65 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л
В норме натрия в клетке не должно быть. При нарушении энергетического обмена натрий идет в клетку и тянет за собой воду, ионы водорода, происходит набухание клетки - гипергидратация, трансминерализация. Поломка Калий - Натриевого насоса - ведущий пусковой момент в развитии нейротоксикоза.
Натрий отвечает за наполнение сосудистого русла: связывает воду. Если натрия мало - вода находится в несвязанном состоянии, стремится из сосудистого русла: происходит снижение ОЦК. При гипернатриемии - повышение ОЦК. Натрий отвечает за тонус сосудов (сенсибилизирует стенку сосуда к воздействию адреналина). Натрий отвечает за проведение нервного импульса вместе с калием.
Калий участвует в анаболических процессах. Участвует в проведении нервного импульса, отвечает за равновесие внутри клетки. Калий возбуждает парасимпатическую нервную систему (отвечает за синтез ацетилхолина).
Рекомендуемые суточные нормы потребления:
800-1200г 1200-1800г 0-5мес 6-12мес 1-3года 4-6лет 7-10лет 11-14лет 15-18лет 19-22года
Na+ 80,5* 69* 115-350* 250-750* 325-975* 450-1350* 600-1800* 900-2700* 1100-3300* 1100-3300*
K+ 97,5* 88,7* 350-925* 425-1275* 550-1650* 775-2325* 1000-3000* 1525-4547* 1875-5625* 1875-5625*
* - мЭкв
Обеспечение потребности в Na+: 10% р-р NaCL - при гипонатриемии (6 мл р-ра - 10ммоль Na+).
Обеспечение потребности К+: (2-3 ммоль/кг*сут) удобно компенсировать 7,5% р-ром KCL (1мл=1ммоль KCL)
Клиническая симптоматика диснатриемии
Гипонатриемия: Гипернатриемия:
Снижение ОЦК Повышение ОЦК
Вялость, адинамия Повышение сосудистого тонуса
Снижение сосудистого тонуса Повышение АД
Снижение АД Возбуждение
Отвращение к питью Жажда
Слизистые влажные или сухие, но быстро увлажняются Сухость кожи и слизистых
Тошнота Бледность кожи
Снижение мышечного тонуса Повышение мышечного тонуса
Снижение рефлексов Повышение рефлексов
Клиническая картина нарушения обмена калия
Гипокалиемия: Гиперкалиемия:
Общая слабость Возбуждение, затем угнетение вплоть до комы
Снижение сосудистого тонуса Парестезии
Снижение рефлексов Приглушение тонов сердца
Кишечный метеоризм Брадикардия
Приглушение тонов сердца Аритмия
Тахикардия Повышение АД
Депрессорное влияние на сосуды и миокард вплоть до остановки сердца При большом кол-ве - парадоксальный эффект: паралич и остановка сердца в диастоле
Повышение тонуса, рефлексов
Дефицит калия определяется по формуле:
n-коэф
вводить с глюкозой со скоростью мл/кг*час
[K+] в инфузомате не более 100 ммоль/л (0,75%)
При планировании заместительной гидратационной терапии следует учитывать продолжающуюся патологическую потерю жидкости и электролитов. Последние назначают в дополнение к их суточной потребности. Необходимо точно определить такие потери и возместить каждый их миллилитр в относительно короткие промежутки времени (каждые 2-4 часа). За исключением случаев крайне тяжелого метаболического ацидоза (при содержании бикарбоната в сыворотке крови ниже 5 ммоль/л), обычно нет необходимости в восстановлении уровня бикарбоната, если удалось нормализовать объем жидкости в организме больного.
Электролитный состав биологических жидкостей организма
Биологическая жидкость Электролитный состав, ммоль/л
натрий калий бикарбонат
желудочная 20-80 5-20 —
тонкокишечная 100-140 5-15 40
Из илеостомы 45-135 3-15 40
Диарейная 10-90 10-80 40
Потовая в норме 10-30 3-10 —
Потовая при муковисцидозе 50-130 3-25 —
Кальций принимает участие в формировании костной ткани. Участвует в сокращении мышц. Участвует в нервно-мышечной возбудимости. Принимает участие в свертывании крови, в секреции гормонов эндокринных желез. В организме кальций находится в трех состояниях: связанном, ионизированном, свободном. Судороги развиваются на фоне снижения количества ионизированного кальция (например, на фоне алкалоза).
Регуляция солевого обмена осуществляется несколькими механизмами. Имеются волюмо- (объемные) рецепторы, осморецепторы, реагирующие на изменение концентрации электролитов.
Снижение ОЦК ведет к раздражению волюморецепторов, поступает сигнал в гипоталамус, происходит выброс АКТГ, сигнал в корковый слой надпочечников, выброс альдостерона (минералокортикоид, способствующий обратному всасыванию натрия в дистальных канальцах, с натрием всасывается вода).
Снижение натрия в организме - воздействие на осморецепторы, поступает сигнал в заднюю долю гипофиза, выброс антидиуретического гормона, воздействие на дистальные отделы канальцев, где происходит обратное всасывание натрия и воды.
ЮГА почек улавливает уменьшение объема крови через почки, происходит синтез ренина, который стимулирует превращение ангитензиногена в ангиотензин, происходит выброс альдостерона.
Гиперальдостеронизм развивается при нейротоксикозах, заболеваниях печени (т.к.. в печени альдостерон иннактивируется) - вторичный альдостеронизм.
Величины осмолярности:
330 мосмоль/л - умеренная гиперосмолярность,
350 - чрезмерная
400 и выше - неблагоприятная
Обезвоживание с обессоливанием
через кишечник происходит из-за воздействия энтеротоксинов возбудителей. По своему строению энтеротоксины сходны между собой и напоминают холероген. Анатомические изменения в клетке холероген не вызывает. Он действует на мембраны, в частности - на аденилатциклазу. Повышение уровня аденилатциклазы ведет к усилению синтеза 3'5'AMФ, что ведет к усилению секреции воды и электролитов в просвет кишечника. Как только энтеротоксин выводится или блокируется антитоксическими антителами - процесс прекращается и наступает выздоровление.
Есть инфекции, при которых тяжесть состояния обусловлены только энтеротоксином: например энтеротоксигенная эшерихия коли, некоторые формы сальмонеллезов, когда развивается холероподобная клиника.
С рвотными массами происходит потеря ионов калия, хлора и водорода.
С испражнениями теряются: ионы натрия: 40-70-110 ммоль/л (в крови 140 ммоль/л), испражнения по натрию гипотоничны, поэтому если испражнения велики по объему, то возмещение потерянной жидкости нельзя производить изотоническим раствором хлорида натрия.
Ионы калия - 20-40 ммоль/л (в крови 5 ммоль/л). По калию испражнения гипертоничны (в сравнении с плазмой), а с клеткой гипотоничны.
Бикарбонаты 54 ммоль/л (в крови 25,4 ммоль/л). По бикарбонатам испражнения гипертоничны - в 2 раза. Это первый пусковой момент развития ацидоза при эксикозе. От фонового состояния и преморбидного фона, длительности заболевания зависит вариант эксикоза. В первые дни возникает внутриклеточный эксикоз.
При диагностики необходимо разделить внутриклеточное и внеклеточное пространство, затем установить комбинацию нарушений.
Степень эксикоза зависит от количества потерянной жидкости:
5% - I степень
5-10% II степень
свыше 10% - III степень эксикоза.
Если неизвестна первоначальная масса ребенка, то степень определяется по клинике. Для лечения необходимо установить объем жидкости, необходимой для восполнения потерь, рассчитать предшествующие потери по клинической симптоматике, текущие потери (физиологические и патологические). Для начальной терапии можно использовать схему Денис:
I степень - 190 мл/кг
II степень - 300 мл/кг
III степень - 450 мл/кг (для детей раннего возраста)
Необходимо также решить: сколько вводить внутривенно, а сколько перорально. Пероральное восполнение предпочтительно, если не нарушен пассаж по кишечнику. Не стоит таким образом восполнять потери, если в желудке имеются застойные явления. Таких детей в первые дни не кормят и не поят.
степень эксикоза
симптомы эксикоза и лабораторные данные I II III
стул нечастый до 10 раз в сутки, энтеритный частый, водянистый
рвота 1-2 раза повторная многократная
общее состояние средней тяжести от средней тяжести до тяжелого очень тяжелое
потеря массы тела до 5% 7-8% более 10%
жажда умеренная резко выраженная может отсутствовать
тургор тканей сохранен снижен складки на расправляются
слизистая оболочка влажная суховата, слегка гиперемированная сухие, яркие
большой родничок норма слегка запавший втянут
глазные яблоки норма мягкие западают
тоны сердца громкие слегка приглушены Приглушены
артериальное давление нормальное и слегка повышено систолическое нормальное, диастолическое повышено снижено
цианоз нет умеренный резко выражен
сознание, реакция на окружающих норма возбуждение или сонливость, вялость нарушено
реакция на боль выражена ослаблена отсутствует
голос норма ослаблен часто афония
диурез сохранен снижен Значительно снижен
дыхание норма умеренная одышка токсическое
температура тела норма часто повышена часто ниже нормы
тахикардия нет умеренная выражена
При I степени эксикоза внутривенно вводится от 0 до 30% жидкости.
При второй степени - 50-60%.
При третей степени выбора нет, инфузионная терапия обязательна - до 100% внутривенно.
Потери со стулом лучше учитывать фактически или по схеме:
Понос умеренный (5-7 раз в сутки): 30-40 мл/кг веса
Понос сильный (8-14 раз в сутки): 70-90 мл/кг
Понос профузный (15 раз и чаще): 120-140 мл/кг
При тяжелом нарушении пассажа по кишечнику - не кормить, на поить. Кормить не раньше, чем через два дня.
В первые сутки - 5 мл через 2 часа, во вторые сутки - 10 мл через 2 часа, когда восстановится пассаж по кишечнику можно поить.
Для расчета жидкости можно использовать схему DENIS:
До 1 года 1-5 лет 6-10 лет
Потеря < 5% массы тела 130-150 100-125 76-100
Потеря 5-10% массы тела 170-200 130-170 100-110
Потеря >10% массы тела 200-220 175-200 100-150
Соотношение солевых к бессолевым растворам зависит от вида эксикоза:
Изотонический 1:1
Вододефицитный 1:4
Соледефицитный 2:1
Для установления вида эксикоза - сектора и установления комбинаций нарушений использовать табл. 1. Для определения соотношения вводимых растворов использовать при различных степенях эксикоза использовать табл.2.
ТАБЛИЦА №1
сектор вид нарушения клиническая картина помощь
внутриклеточный дегидратация жажда, сухость языка, возбуждение, кома, смерть в/в вводить воду (растворы глюкозы)
гипергидратация тошнота, отвращение к воде, смерть В/в введение осмодиуретиков (манитол, реоглюкан)
интерстициальный дегидратация плохо расправляются складки, склерема, запавшие глаза, заостренные черты лица изотонические солевые растворы в/в
гипергидратация отеки салуретики
сосудистый дегидратация гиповолемия, спадение вен, ?ЦВД, тахикардия, расстройство микроциркуляции, холодные конечности, мраморность, акроцианоз белок, плазмозаменители в/в
гипергидратация ?ОЦК, ЦВД?, набухание вен, одышка, хрипы в легких салуретики
ТАБЛИЦА №2
Степень обезвоживания Новорожденные 1-3 мес 4-6 мес 7-12 мес
Общий объем Об V В/в Об V В/в Об V В/в
I 190-230 200 60 190 65 150 50
II 230-500 250 130 230 120 200 90
III 300-450 350 200 300 140 250 130
СИМПТОМЫ ВИД ЭКСИКОЗА
ГИПОТОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ИЗОТОНИЧЕСКИЙ
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЧАЩЕ ТЯЖЕЛОЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, ТЯЖЕЛОЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, ТЯЖЕЛОЕ
НЕРВНАЯ СИСТЕМА ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ, АДИНАМИЯ, СОПОР, КОМА, СУДОРОГИ БЕСПОКОЙСТВО, ВОЗБУЖДЕНИЕ, НАРУШЕНИЕ СНА, ТРЕМОР РУК ЧАЩЕ ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ, ВЯЛОСТЬ, НАРУШЕНИЕ СНА, ИНОГДА БЕСПОКОЙСТВО, ВОЗБУЖДЕНИЕ
РВОТА ПОВТОРНАЯ, НЕОБИЛЬНАЯ, ИНОГДА КОФЕЙНОЙ ГУЩИ ЧАСТАЯ, ОБИЛЬНАЯ РЕДКАЯ, ИНОГДА ОБИЛЬНАЯ
КИШЕЧНЫЙ СИНДРОМ ЧАСТЫЙ, ВОДЯНИСТЫЙ ОБИЛЬНЫЙ, ЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ СТУЛ, ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА ЖИДКИЙ СТУЛ, УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ ЭНТЕРИТНЫЙ ИЛИ ЭНТЕРОКОЛИТНЫЙ СТУЛ, УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ
ЖАЖДА ОТСУТСТВУЕТ РЕЗКО ВЫРАЖЕНА УМЕРЕНО ВЫРАЖЕНА ИЛИ НЕТ
ЭКСИКОЗ УМЕРЕННЫЙ, УМЕРЕННОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА РЕЗКО ВЫРАЖЕННЫЙ, ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ И БЫСТРОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА, СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ, ЗАПЕКШИЕСЯ БЫСТРО НАРАСТАЕТ, ВЫРАЖЕННОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА, СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ
ЯЗЫК ОБЛОЖЕН, ВЫРАЖЕННАЯ СКЛАДЧАТОСТЬ СУХОЙ, ЯРКО ОКРАШЕН СУХОЙ
ПРЕИМУЩЕСТВЕННАЯ ПОТЕРЯ ЖИДКОСТИ ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ, ПОЗЖЕ ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ И ВНЕКЛЕТОЧНАЯ
ДИУРЕЗ СНИЖЕН НОРМАЛЬНЫЙ, ЗАТЕМ СНИЖЕН СНИЖЕН
СГУЩЕНИЕ КРОВИ РЕЗКО ВЫРАЖЕНО, ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА ВЫРАЖЕННОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ТЕНДЕНЦИЯ К ГИПОТЕРМИИ ВЫСОКАЯ СУБФЕБРИЛЬНАЯ
КОЖА ДРЯБЛАЯ, ХОЛОДНАЯ, ПАСТОЗНАЯ, ЗЕМЛИСТО СЕРАЯ С ЦИАНОТИЧЕСКИМ ОТТЕНКОМ ЭЛАСТИЧНОСТЬ СОХРАНЕНА, ТЕПЛАЯ, НО БЛЕДНАЯ БЛЕДНАЯ С ЦИАНОТИЧНЫМ ОТТЕНКОМ, СНИЖЕНА ЭЛАСТИЧНОСТЬ
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ТЯЖЕЛЫЕ ТОНЫ СЕРДЦА, ГЛУХИЕ, ЯВЛЕНИЯ КОЛЛАПСА УМЕРЕННЫЕ ТОНЫ СЕРДЦА, НАПРЯЖЕНЫ УМЕРЕННЫЕ
ПУЛЬС ПЛОХОГО НАПОЛНЕНИЯ, ТАХИКАРДИЯ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОГО НАПОЛНЕНИЯ, СООТВЕТСТВУЕТ ТЕМПЕРАТУРЕ ИЗМЕНЕНИЯ НЕ ХАРАКТЕРНЫ
ДЫХАНИЕ ЗАМЕДЛЕНО, В ЛЕГКИХ НЕБОЛЬШИЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ С ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКОЙ БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ
УРОВЕНЬ Na СЫВОРОТКИ КРОВИ СНИЖЕН ПОВЫШЕН В НОРМЕ
СИМПТОМЫ ГИПОКАЛИЕМИИ РЕЗКО ВЫРАЖЕН К ПЛАЗМЫ (СНАЧАЛА МОЖЕТ БЫТЬ В НОРМЕ), В ЭРИТРОЦИТАХ СНИЖЕН, В ТЯЖЕЛЫХ СЛУЧАЯХ СНИЖЕН В ПЛАЗМЕ И ЭРИТРОЦИТАХ ЧАЩЕ ОТСУТСТВУЮТ УМЕРЕННЫЕ
ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ (ОЦК) СНИЖЕН В НОРМЕ УМЕРЕННО СНИЖЕН
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
На основе знаний анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта у детей, этиологии и патогенеза кишечных инфекций студент должен уметь:
1. Собрать анамнез жизни и заболевания. Оценить эпидемиологические данные, выявить контакт с больным желудочно-кишечным заболеванием.
2. Осмотреть больного с целью выявления характерных признаков ОКЗ, обратить особое внимание на виды, степень токсикоэксикоза, ведущие симптомы (гипокалиемия, ацидоз).
3. Обосновать клинико-эпидемиологический диагноз.
4. Выявить сопутствующие заболевания.
5. Назначить лечение больному с учетом возраста, преморбидного фона ребенка, тяжести и периода заболевания.
Студент должен знать:
1. Определение токсикоэксикоза.
2. Патогенез токсикоэксикоза.
3. Клинические проявления токсикоэксикоза, дифференциальный диагноз соледефицитного, вододефицитного и изотонического видов обезвоживания. Клинические проявления дегидратации внутриклеточного сектора, сосудистого и интерстициального.
4. Клинические проявления различных степеней обезвоживания.
5. Основные внутриклеточные электролиты и их роль для организма.
6. Основные внеклеточные электролиты и их роль в обменных процессах.
7. Возбудители ОКИ, содержащие энтеротоксин.
8. Патогенное воздействие энтеротоксина на кишечный эпителий и водно-солевой обмен.
9. Принципы терапии токсикоэксикозов:
А) диетотерапия
Б) инфузионная терапия (основные виды солевых растворов)
В) растворы и препараты используемые для оральной регидратации
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
№ Наименования этапа занятия время
1 Вступительное слово преподавателя 5 минут
2 Программированный контроль исходного уровня с самоконтролем 20 мин
3 Курация больных 30 мин
4 Совместный осмотр курируемых больных 50 мин
5 Итоговый программированный контроль с самоконтролем 20 мин
6 Заключение преподавателя и сообщение результатов контроля. Задание на дом.
ОПИСАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЭТАПОВ ЗАНЯТИЯ:
1. Вступительное слово преподавателя.
Ассистент начинает занятие с важности проблемы острых кишечных заболеваний в патологии детей, особенно раннего возраста. Обращает внимание студентов на разнообразную этиологию ОКЗ, многообразие путей инфицирования, тяжесть клинических проявлений, сложность клинической диагностики, особенно у детей первого года жизни, возможность перехода в затяжное и хроническое течение. Кроме того, преподаватель отмечает роль отечественных и советских ученых в изучении этой проблемы (И.И. Мечников, А.А. Колтыпин, А.И. Доброхотова, Д.Д. Лебедев, А.И. Нисевич, М.Е. Сухарева и многие другие). Подчеркивается, что своевременная диагностика, правильное патогенетическое лечение способствует раннему выздоровлению.
2. Программированный контроль исходного уровня.
Проводится с помощью базисных вопросов, охватывающих все разделы темы. На каждый поставленный вопрос студент должен дать ответ (письменный опрос с самопроверкой).
БАЗИСНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Перечислите анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, влияние на частоту ОКЗ.
2. Основные внутриклеточные электролиты.
3. Основные внеклеточные электролиты
4. Основные проявления нарушения обмена К+
5. Основные проявления нарушения обмена Na+
6. Какова роль энтеротоксинов возбудителей ОКИ в патогенезе обезвоживания
7. Каковы симптомы внутриклеточной дегидратации
8. Каковы симптомы дегидратации сосудистого сектора
9. Каковы симптомы дегидратации интерстициального просмотра
10. Перечислите ведущие клинические симптомы при вододефицитном эксикозе.
11. Перечислите ведущие клинические симптомы при соледефицитном эксикозе.
12. Ведущие симптомы при изотоническом обезвоживании.
13. Клинические проявления при первой степени эксикоза.
14. Клинические проявления при второй степени эксикоза.
15. Клинические проявления при третей степени эксикоза.
16. Соотношение вводимых растворов (бессолевых и солевых) при различных видах эксикоза.
17. Сущность патогенетической терапии при ОКЗ.
КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ:
Для курации больных подбираются больные с легкими, среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни в различной фазе заболевания. Студенты курируют больных группами по 2-3 человека, выполняя приведенные ниже задания. Каждая группа получает карточку с указанием Ф.И., возраста, жалоб матери и кратких сведений по истории настоящего заболевания. За курацию больного, отношение к ребенка, правильно поставленные диагнозы следует поставить оценку.
СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР ПРЕПОДАВАТЕЛЯ СО ВСЕЙ ГРУППОЙ:
Ассистенту следует показать группе наиболее демонстративных больных. Один из кураторов сообщает краткие сведения о больном, второй - выявленные клинические данные, позволяющие поставить диагноз, выяснить наличие сопутствующих заболеваний, третий - лабораторные, рентгенологические данные, послужившие основой для постановления диагноза, а также лечебные мероприятия, проводимые ребенку. На примере конкретного больного рассматриваются виды эксикозов и их степень.
Обращается внимание на преморбидный фон ребенка, сопутствующие заболевания, ранее проводимое лечение, способствующие развитию дизбактериоза.
Характеризуется тяжесть заболевания, обратить внимание на длительный, упорный (в течение 5-7 дней) характер токсикоза и эксикоза, частый (до 10-15 раз в сутки) жидкий водянистый стул, нередко оранжевого цвета при эшерихиозе 1 категории, а при эшерихиозе 2 категории учесть выраженность нейротоксического синдрома и частоту скудного стула со слизью и прожилками крови.
При дизентерии обратить внимание на типичную клиническую картину (боли в животе по ходу толстого кишечника, тенезмы, колитический характер стула).
При сальмонеллезе заострить внимание на полиморфизме клинических вариантов (кишечного, токсико-септического, тифоподобного), на стертые и смешанные формы.
Преподаватель рассказывает о принципах инфузионной и антибактериальной терапии.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. А) низкая секреция слюнных желез, слабое бактерицидное действие, реакция слюны у детей первых месяцев слабокислая, поэтому возможно развитие в полости рта инфекции, ранимость эпителия.
Б) малая вместимость желудка, относительно слабое развитие входа в желудок, (пилороспазмы) и более сильное развитие мышечного жома пилорического отдела (пилоростеноз).
В) низкая кислотность желудочного сока, отсюда слабое его бактерицидное действие.
Г) низкая ферментативная активность желудочного сока и поджелудочной железы.
Д) длина кишечника превосходит длину тела в 6 раз, у взрослого лишь в 4,5 раза, отсюда большая всасывающая способность.
Е) низкая дезинтоксикационная способность печени.
2.
Основные внутриклеточные электролиты
катионы анионы
Калий - 80-160 мосмоль/л Хлор - 0 мосмоль/л
Натрий - 0-10 мосмоль/л Гидрокарбонаты - 0-10 мосмоль/л
Кальций (ионизированный) - 0 мосмоль/л Фосфаты - 37 мосмоль/л
Магний - 20 мосмоль/л Органические кислоты - 20 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л Белок - 65 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л
3.
Основные внеклеточные электролиты
катионы анионы
Натрий - 137-141 мосмоль/л Хлориды - 103 мосмоль/л
Калий -5 мосмоль/л Гидрокарбонаты - 27 мосмоль/л
Кальций - 1,5-2,5 мосмоль/л Фосфаты - 2 мосмоль/л
Магний - 1,5 мосмоль/л Белки -16 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л Органические кислоты - 6 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л
4. Калий участвует в анаболических процессах. Участвует в проведении нервного импульса, отвечает за равновесие внутри клетки. Калий возбуждает парасимпатическую нервную систему (отвечает за синтез ацетилхолина).
Гипокалиемия: Гиперкалиемия:
Общая слабость Возбуждение, затем угнетение вплоть до комы
Снижение сосудистого тонуса Парестезии
Снижение рефлексов Приглушение тонов сердца
Кишечный метеоризм Брадикардия
Приглушение тонов сердца Аритмия
Тахикардия Повышение АД
Депрессорное влияние на сосуды и миокард вплоть до остановки сердца При большом кол-ве - парадоксальный эффект: паралич и остановка сердца в диастоле
Повышение тонуса, рефлексов
5. Натрий отвечает за наполнение сосудистого русла: связывает воду. Если натрия мало - вода находится в несвязанном состоянии, стремится из сосудистого русла: происходит снижение ОЦК. При гипернатриемии - повышение ОЦК. Натрий отвечает за тонус сосудов (сенсибилизирует стенку сосуда к воздействию адреналина). Натрий отвечает за проведение нервного импульса вместе с калием.
Гипонатриемия: Гипернатриемия:
Снижение ОЦК Повышение ОЦК
Вялость, адинамия Повышение сосудистого тонуса
Снижение сосудистого тонуса Повышение АД
Снижение АД Возбуждение
Отвращение к питью Жажда
Слизистые влажные или сухие, но быстро увлажняются Сухость кожи и слизистых
Тошнота Бледность кожи
Снижение мышечного тонуса Повышение мышечного тонуса
Снижение рефлексов Повышение рефлексов
6. По своему строению энтеротоксины сходны между собой и напоминают холероген. Анатомические изменения в клетке холероген не вызывает. Он действует на мембраны, в частности - на аденилатциклазу. Повышение уровня аденилатциклазы ведет к усилению синтеза 3'5'AMФ, что ведет к усилению секреции воды и электролитов в просвет кишечника.
7. Жажда, сухость языка, возбуждение, кома, смерть.
8. Гиповолемия, спадение вен, ?ЦВД, тахикардия, расстройство микроциркуляции, холодные конечности, мраморность, акроцианоз.
9. Плохо расправляются складки, склерема, запавшие глаза, заостренные черты лица.
10. Теплая или горячая сухая кожа, жажда, возбуждение, повышение сухожильных рефлексов.
11. Вялость, адинамия, похолодание конечностей, отсутствие жажды, рвота, нередко "кофейной гущей", анорексия.
12.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, ТЯЖЕЛОЕ
НЕРВНАЯ СИСТЕМА ЧАЩЕ ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ, ВЯЛОСТЬ, НАРУШЕНИЕ СНА, ИНОГДА БЕСПОКОЙСТВО, ВОЗБУЖДЕНИЕ
РВОТА РЕДКАЯ, ИНОГДА ОБИЛЬНАЯ
КИШЕЧНЫЙ СИНДРОМ ЭНТЕРИТНЫЙ ИЛИ ЭНТЕРОКОЛИТНЫЙ СТУЛ, УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ
ЖАЖДА УМЕРЕНО ВЫРАЖЕНА ИЛИ НЕТ
ЭКСИКОЗ БЫСТРО НАРАСТАЕТ, ВЫРАЖЕННОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА, СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ
ЯЗЫК СУХОЙ
ПРЕИМУЩЕСТВЕННАЯ ПОТЕРЯ ЖИДКОСТИ ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ И ВНЕКЛЕТОЧНАЯ
ДИУРЕЗ СНИЖЕН
СГУЩЕНИЕ КРОВИ ВЫРАЖЕННОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА СУБФЕБРИЛЬНАЯ
КОЖА БЛЕДНАЯ С ЦИАНОТИЧНЫМ ОТТЕНКОМ, СНИЖЕНА ЭЛАСТИЧНОСТЬ
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ УМЕРЕННЫЕ
ПУЛЬС ИЗМЕНЕНИЯ НЕ ХАРАКТЕРНЫ
ДЫХАНИЕ БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ
УРОВЕНЬ Na СЫВОРОТКИ КРОВИ В НОРМЕ
СИМПТОМЫ ГИПОКАЛИЕМИИ УМЕРЕННЫЕ
ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ (ОЦК) УМЕРЕННО СНИЖЕН
13.
стул нечастый
рвота 1-2 раза
общее состояние средней тяжести
потеря массы тела до 5%
жажда умеренная
тургор тканей сохранен
слизистая оболочка влажная
большой родничок норма
глазные яблоки норма
тоны сердца громкие
артериальное давление нормальное и слегка повышено
цианоз нет
сознание, реакция на окружающих норма
реакция на боль выражена
голос норма
диурез сохранен
дыхание норма
температура тела норма
тахикардия нет
14.
стул до 10 раз в сутки, энтеритный
рвота повторная
общее состояние от средней тяжести до тяжелого
потеря массы тела 7-8%
жажда резко выраженная
тургор тканей снижен
слизистая оболочка суховата, слегка гиперемированная
большой родничок слегка запавший
глазные яблоки мягкие
тоны сердца слегка приглушены
артериальное давление систолическое нормальное, диастолическое повышено
цианоз умеренный
сознание, реакция на окружающих возбуждение или сонливость, вялость
реакция на боль ослаблена
голос ослаблен
диурез снижен
дыхание умеренная одышка
температура тела часто повышена
тахикардия умеренная
15.
стул частый, водянистый
рвота многократная
общее состояние очень тяжелое
потеря массы тела более 10%
жажда может отсутствовать
тургор тканей складки на расправляются
слизистая оболочка сухие, яркие
большой родничок втянут
глазные яблоки западают
тоны сердца Приглушены
артериальное давление снижено
цианоз резко выражен
сознание, реакция на окружающих нарушено
реакция на боль отсутствует
голос часто афония
диурез Значительно снижен
дыхание токсическое
температура тела часто ниже нормы
Тахикардия выражена
16. Соотношение солевых к бессолевым растворам зависит от вида эксикоза:
Изотонический 1:1
Вододефицитный 1:4
Соледефицитный 2:1
18. Диета, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, десенсибилизирующая терапия, стимулирующая, витаминотерапия, симптоматическая.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ:
1. Валя К. 3 года. Заболел остро. Вчера утром внезапно появились боли в животе, тошнота, рвота, жидкий водянистый стул. Температура до 380С. В течение дня состояние не улучшалось, рвота 7 раз, понос свыше 15 раз. ночью трижды жидкий стул. Утром на следующий день мама вызвала скорую.
При осмотре состояние ближе к тяжелому. Кожные покровы бледные с землистым колоритом, холодные на ощупь, тургор резко снижен, глаза запавшие, черты лица заострены, кожная складка расправляется плохо. Пьет неохотно, масса 15 кг.
При опросе установлено, что два дня назад вечером ребенок выпил стакан кефира.
А) поставьте правильный диагноз
Б) назначьте больному лечение
2. Ребенок 2 года, доставлен в отделение станции скорой помощи с жалобами на частый водянистый стул до 15 раз, боли в животе, однократную рвоту, повышение температуры до 390С. Из анамнеза удалось выяснить, что были в гостях, где ребенок выпил йогурт, больше ни с чем мать не связывает данное заболевание.
Объективно состояние средней степени тяжести. Кожные покровы горячие, тургор умерено снижен. Стул обильный с большой зоной обводнения, возникает сразу после приема жидкости. Сознание сохранено. Отмечается вялость, раздражительность. Масса тела 12 кг.
А) поставьте правильный диагноз
Б) назначьте больному лечение
ЛИТЕРАТУРА:
1. Инфекционные болезни. Е.П. Шувалова. М., 1982г.
2. Микробиология. Тимаков В.Д. и др., М., 1983г.
3. Детские инфекционные болезни. Кузьмичева А.Т.
4. Детские инфекционные болезни. Носов С.Д., М., 1973г.
5. Интенсивная терапия в педиатрии. Моррей Дж.П., М., 1995г.
6. Актуальные вопросы интенсивной терапии. Филиппов Е.С., И., 1997г.
7.