Приоритетные проблемы эпидемиологии ОКИ
Отмеченный в начале 90-х годов рост заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, потребовал перехода санэпидслужбы области от неэффективного ретроспективного контроля за прививаемой работой к системе эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой [8]. Проводится автоматизированный мониторинг документированной привитости с оценкой охвата детей прививками в декретированных возрастах. Осуществляется динамическое слежение за иммуноструктурой населения, серологический скрининг в “индикаторных группах” и группах эпидемиологического “риска” с коррекцией индивидуального и коллективного иммунитета и переходом на региональную тактику иммунизации. Так, например, для детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, в предвакцинальный период используется разработанная учеными региона методика медико-экологической реабилитации [3]. Для иммунизации детей с анемиями, хронической патологией желудочно-кишечного тракта, аллергозами используется введение дифтерийного анатоксина на фоне иммуномодуляторов или адаптогенов [9].Обоснована целесообразность ревакцинации против туберкулеза лиц не только с отрицательными реакциями Манту, но и с сомнительными [1] и др. В целом оптимизация организационных основ вакцинопрофилактики позволила удержать заболеваемость инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики (корь, коклюш, дифтерия, паротит), на показателях ниже республиканских и сохранить выраженную тенденцию заболеваемости к снижению.
Иная эпидемиологическая ситуация складывается по заболеваемости населения острыми кишечными инфекциями (ОКИ). После периода относительного благополучия (конец 80-х – начало 90-х годов) на территории Пермской области, как в целом по РФ, отмечен рост заболеваемости ОКИ. Причем, особую актуальность приобретает дизентерия Зонне и Флекснер. Проведенный эпидемиологический анализ позволяет считать, что почти одновременный рост заболеваемости дизентерией Зонне и Флекснера в последние годы является следствием совпадения в конце 90-х годов положительных фаз очередных циклов эпидемиологического процесса данных шигеллезов. Установлено, что в современных условиях на фоне определенной децентрализации снабжения пищевыми продуктами и ограничения питания значительной части населения пищевыми продуктами активность пищевого пути передачи дизентерии Зонне и Флекснера уменьшилась. Напротив, возросла роль водного и бытового путей передачи, что может быть связано с увеличением среди населения прослойки социально незащищенных лиц с низкой неспецифической резистентностью.
Результаты анализа положены в основу плана профилактики дизентерии на территории области. Разработаны методические указания по расследованию вспышек кишечных инфекций [7], которые используются в практической деятельности. Из числа ОКИ, наряду с дизентерией, в последние годы приобретает актуальность ротавирусная инфекция. Приходится констатировать, что эпидемиология этой инфекции остается недостаточно изученной. Попытки связать широкое распространение этой инфекции с ведущим значением бытового, водного, пищевого или воздушно-капельного путей передачи пока что не получили достаточных эпидемиологических и экспериментальных доказательств. Это обосновывает целесообразность начатого на территории области исследования по оценке широты циркуляции ротавируса среди разных контингентов населения и окружающей среде.
Несмотря на некоторое снижение заболеваемости населения вирусным гепатитом А, связанного с наступлением отрицательной фазы эпидемиологического цикла, проблема этой инфекции остается актуальной. Проведенные на территории г.Перми широкие вирусологические исследования воды открытых водоемов и распределительной водопроводной сети позволили выявить механизм формирования эпидемического процесса гепатита А в условиях хронического действия водного фактора [10]. Экспериментально доказано, что предварительное озонирование воды с помощью установки RWB (Швейцария) существенно улучшает качество воды по физико-химическим, бактериологическим и вирусологическим показателям [11]. Полученные результаты обосновывают необходимость внедрения дополнительных методов очистки питьевой воды, подаваемой населению.
В ходе эпидемиологического надзора за парентеральными вирусными гепатитами выявлены эволюционные преобразования в структуре путем передачи заразного начала и изменения социально-возрастной структуры заболевших. Установлено, что самой поражаемой группой населения стали молодые люди в возрасте 15 – 19 и 20 – 29 лет, среди детского населения – подростки 13 – 14 лет. Доминирующим путем передачи вирусов ГВ и ГС оказалось потребление инъекционных наркотиков. Вторую ранговую позицию заняли естественные пути инфицирования. Определен годовой риск заражения ВГВ и ВГС лиц, находящихся в бытовом контакте с больным ребенком.
В рамках планового серологического мониторинга установлены действительные масштабы эпидемического процесса ВГВ и ВГС, превышающие официально регистрируемую заболеваемость и болезненность острыми и хроническими ВГВ в 7,3 раза, а ВГС – в 36,6 раз. При серологическом обследовании различных групп населения выявлены дополнительные, наряду с медицинскими работниками и наркопотребителями, контингенты риска – работники предприятий нефтяной, химической, горно-угольной промышленности [4].
Осложняется эпидемиологическая ситуация по зоонозным инфекциям, таким как лептоспироз, клещевой энцефалит (КЭ), иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ). Отмечается урбанизация лептоспирозной инфекции, повышается роль собак как источников лептоспир серогруппы Canicola, что требует разработки дополнительных противоэпизоотических и противоэпидемических мероприятий. В последние годы отмечено существенное снижение эффективности серопрофилактики КЭ, что возможно связано с появлением в природных очагах антигенодефектных штаммов вируса, в отношении которых протективная активность коммерческого иммуноглобулина оказывается недостаточной. В этой связи упреждающее воздействие на заболеваемость КЭ могут оказать профилактические прививки. Математические расчеты показывают, что при ежегодном охвате вакцинацией не менее 15% населения области можно достигнуть снижения заболеваемости КЭ до 0,5 – 0,7 на 100 тысяч [2]. Учитывая эпидемичность для Пермской области не только КЭ, но и ИКБ, возникла необходимость в пересмотре и дополнении содержания эпиднадзора в сочетанных природных очагах. Наличие микст-инфицирования иксодовых клещей вирусом КЭ и ИКБ потребовало организации одномоментной экстренной профилактики обеих инфекций [6]. Хроническое течение ИКБ и существование прогредиентных форм КЭ обусловили необходимость изменения тактики диспансерного наблюдения за переболевшими микст-инфекцией. В настоящее время разработаны и подготовлены к типографскому изданию методические рекомендации “Эпидемиоло-гический надзор в сочетанных очагах клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов”.
Очевидно, что только научно обоснованный подход к организации эпидемиологического надзора с учетом меняющихся условий среды обитания и специфики конкретного региона может оказать упреждающее воздействие на заболеваемость населения инфекционными болезнями.
РАССЛЕДОВАНИЕ ВСПЫШЕК
ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Методические указания
МУ 3.1.1.001-98
ПЕРМЬ 1998
ГОСУДАРСТВЕННАЯ СИСТЕМА САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НОРМИРОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА В ПЕРМСКОЙ ОБЛАСТИ ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
3.1.1. Эпидемиология
РАССЛЕДОВАНИЕ ВСПЫШЕК ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Методические указания
Издание официальное Настоящие методические указания Центра госсанэпиднадзора не могут быть полностью или частично в Пермской области воспроизведены, тиражированы и распространены без разрешения центра госсанэпиднадзора в Пермской области
Предисловие
Разработчики: кафедра эпидемиологии Пермской государственной медицинской академии - профессор Сергевнин В.И.; центр госсанэпиднадзора в г. Перми – заместитель главного врача Ярков В.Л.; управление здравоохранения администрации г. Перми – главный эпидемиолог Шарипова И.С.; центр госсанэпиднадзора в Пермской области – зав. отделом Сковородин А.Н., врач-эпидемиолог – Сармометов Е.В.
Утверждено и введено в действие постановлением главного государственного санитарного врача по Пермской области №____ от _________1998 г.
Введено впервые.
Рецензенты:
Э.С. Горовиц – заведующий кафедрой микробиологии Пермской государственной медицинской академии, профессор;
Н.И. Маркович – главный государственный санитарный врач по Дзержинскому району г. Перми – канд. мед. наук.
Рекомендовано к печати проблемной комиссией “Научные основы эпидемиологии, профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний” Пермской государственной медицинской академии (протокол № 6 от 24 декабря 1997 г.).
Печатается по решению Центральной координационной методической комиссии ПГМА
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Настоящие методические указания применяются в Пермской области в качестве государственного методического документа в соответствии с установленным Госкомсанэпиднадзором России порядком. Предназначены для специалистов санитарно-эпидемиологической службы, госпитальных эпидемиологов и студентов медико-профилактического факультета медицинских вузов.
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
* Закон Российской Федерации “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” от 1991 г.;
* Временные методические рекомендации по расследованию вспышек дизентерии. МЗ РСФСР. М., 1982;
* Инструкция о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно – эпидемиологической службы при пищевых отравлениях. МЗ СССР. М., 1975.
ВОЗБУДИТЕЛИ И ОСНОВНЫЕ ЭКОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это группа инфекций, характеризующихся фекально-оральным механизмом передачи, локализацией возбудителей в кишечнике человека и ведущим острым диарейным синдромом. ОКИ могут быть обусловлены бактериями, вирусами и простейшими, относящимися по крайней мере к 17 семействам и 33 родам (приложение 1).
С учетом основного резервуара возбудителей группу ОКИ можно дифференцировать на антропонозы, зоонозы и сапронозы. В класс антропонозов входят шигеллезы, эшерихиозы, стафиллоккокоз, вирусные кишечные инфекции, амебиаз, лямблиоз. К зоонозам относятся сальмонеллезы, кампилобактериоз, криптоспоридиоз. Средой обитания холерных и других галофильных вибрионов (парагемолитических, альгинолитических и др.), а также эдвардсиелл, плезиомонад являются водные животные и вода открытых водоемов, что позволяет отнести заболевания, вызываемые этими микроорганизмами, к водным сапронозам. Первичным резервуаром возбудителей цереус-инфекции, кишечных клостридиозов, псевдомоноза, а также заболеваний, вызванных потенциально патогенными энтеробактериями (клебсиеллез, протеоз, морганеллез, серрациоз, цитробактериоз, энтеробактериоз, эрвиниоз, провиденция-инфекция, гафния-инфекция), является почва, и потому эти инфекции относятся к почвенным сапронозам.
Особое место среди ОКИ занимают иерсиниозы. Установлено, что естественной средой обитания иерсиний являются животные и почва и поэтому псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз следует считать зоофильными сапронозами (сапрозоонозами).
Таким образом, резервуарами, а следовательно и конкретными источниками возбудителей ОКИ, могут быть люди, животные и внешняя среда (почва, вода). Следует, однако, иметь в виду, что при некоторых антропонозных ОКИ дополнительным источником возбудителя могут быть животные (эшерихиозы, стафилококкоз). Напротив, источником возбудителя зоонозных ОКИ может оказаться и человек (сальмонеллезы, кампилобактериоз, криптоспоридиоз). Наконец важно помнить, что в антропогенных условиях централизованного производства, хранения и реализации продуктов питания источником возбудителя большинства почвенных сапронозов нередко являются люди (больные, бактерионосители) и сельскохозяйственные животные.
Вспышки ОКИ в большинстве случаев связаны с пищевым путем передачи возбудителей через продукты питания животного и растительного происхождения. Установлена связь отдельных нозологических форм ОКИ с видами пищевых продуктов. Так, шигеллезы чаще возникают при употреблении молока и молочных продуктов, стафиллококкоз – молочных продуктов и кондитерских изделий с кремом, сальмонеллезы – куриных яиц и яйцесодержащих блюд. Энтеральные клостридиозы и кампилобактериоз чаще связаны с употреблением мясных продуктов. Цереус-инфекция и иерсиниозы обычно развиваются при употреблении сырых овощей, салатов, винегретов и других растительных продуктов. Аэромоноз, плезиомоноз, эдвардсиеллез, парагемолитическая кишечная инфекция, а нередко и холера, являются следствием употребления продуктов моря и пресноводных водоемов (рыбы, кальмаров, крабов, креветок и т.п.). Эшерихиозы и инфекции, вызванные потенциально патогенными энтеро-бактериями, возникают после употребления разных продуктов, в т.ч. готовых мясных и растительных блюд.
Инфицирование пищевых продуктов патогенными и потенциально патогенными возбудителями может быть:
* первичное, т.е. прижизненное проникновение возбудителя в органы и ткани животных, являющихся продуцентами продуктов питания;
* вторичное, т.е. инфицирование пищевых продуктов в процессе их получения, переработки, транспортировки, хранения и реализации.
За счет первичного инфицирования может происходить заражение таких продуктов, как мясо, молоко, яйца, а также рыба и другие гидробионты. При этом первичное (интравитальное) инфицирование мяса и молока наблюдается в случае генерализации у животных сальмонеллезов, иерсиниозов, кампилобактериоза, стафилококкоза, псевдомоноза, эшерихиозов, клостридиозов, а также инфекций, обусловленных потенциально патогенными энтеробактериями. Инфицирование рыбы и гидробионтов имеет место при холере и других галофильных вибриозах, а также при аэромонозе, плезиомонозе и эдвардсиеллезе. Первичная (трансовариальная) контаминация куриных и утиных яиц наблюдается при сальмонеллезах, а также не исключается при кампилобактериозе.
Вторичному инфицированию подвержены все без исключения продукты питания на любой стадии их продвижения от места получения до потребителя. При этом проникновение возбудителей большинства ОКИ в продукты питания возможно с выделениями животных, в т.ч. птиц и грызунов. Не исключено попадание микроорганизмов в мясопродукты из кишечника сельскохозяйственных животных при нарушении правил их убоя и разделки туш. Экзогенное инфицирование яиц может происходить за счет проникновения микрофлоры (например, сальмонелл) через неповрежденную скорлупу. Инфицирование продуктов питания возбудителями ОКИ возможно от людей (больных, носителей). Возбудители сапронозных ОКИ проникают в пищевые продукты с почвой или водой открытых водоемов. Наконец, вторичное инфицирование продуктов питания не исключается посредством членистоногих (мух, тараканов).
Наиболее частыми факторами риска развития пищевых вспышек ОКИ являются нарушения действующих Санитарных правил в отношении термической обработки и хранения продуктов питания.
Вспышки ОКИ, обусловленные реализацией водного пути передачи возбудителя, регистрируются значительно реже, чем пищевые. При этом в качестве этиологического агента чаще выступают ротавирусы, энтеровирусы, шигеллы Флекснера и холерные вибрионы. Можно выделить следующие типы водных вспышек ОКИ.
- при употреблении воды централизованного хозяйственно-питьевого водопровода. Инфицирование воды в этом случае может произойти в результате нарушений режимов ее очистки и дезинфекции на очистных сооружениях, а также вследствие попадания возбудителей в воду после ее очистки на головных сооружениях и в разводящей сети.
- при пользовании водой хозяйственно-питьевых водопроводов, питающихся подземными водами без очистки.
- при пользовании водой из колодцев. Вода в этом случае инфицируется за счет проникновения в колодец испражнений от близко расположенных туалетов или с ливневыми и паводковыми водами.
- при использовании воды открытых водоемов, загрязняемых поверхностными водами или в результате спуска хозфекальных вод.
- при пользовании водой из малых емкостей (бочек, цистерн, бачков и т.п.).
- при употреблении воды технических водопроводов.
Бытовые вспышки ОКИ, как правило, носят локальный характер, регистрируются в отдельных организованных коллективах (чаще детских) или среди пациентов лечебных стационаров. Возбудителями при таких вспышках чаще являются шигеллы, эшерихии, вирусы, а иногда сальмонеллы, кампилобактеры и иерсинии.
2. ЭТАПЫ И МЕТОДИКА РАССЛЕДОВАНИЯ ВСПЫШЕК
Основными этапами расследования вспышек ОКИ являются:
* установление наличия вспышки;
* определение стандартного случая;
* сбор информации, характеризующей вспышку;
* оценка проявлений эпидемического процесса;
* разработка гипотез;
* оценка гипотез;
* организация противоэпидемических мероприятий;
* подготовка донесения о вспышке.
Этап 1. Установление наличия вспышки
Вспышкой называется кратковременный подъем заболеваемости в определенной группе населения (коллектив, населенный пункт), когда заболевания связаны между собой общим источником возбудителя или общим путем (фактором) передачи инфекции.
Эпидемия – это более интенсивное и широкое распределение инфекционной болезни, охватывающее население уже целого региона. Иначе говоря, это ряд переходящих и наслаивающихся вспышек на больших территориях. Легко заметить, что точных количественных критериев дифференциации указанных понятий нет. Не случайно поэтому многие эпидемиологи считают термины “вспышка” и “эпидемия” взаимозаменяемыми и используют их в значении “появление большего числа заболеваний, чем это ожидается в данной местности или в конкретной группе людей за данный промежуток времени”.
Выявляют вспышку ОКИ в процессе оперативного слежения за заболеваемостью. Основу информации, на которой строится оперативная оценка эпидемиологической обстановки, составляют данные о регистрируемой заболеваемости. Поступившие за сутки сведения о больных должны заноситься в суточный бюллетень по предварительным диагнозам (дизентерия, сальмонеллез, кишечная инфекция неясной этиологии, псевдотуберкулез и т.д.) с дифференциацией по отдельным территориям и социально-возрастным группам. По мере накопления ежедневных сведений составляются недельные, а затем и месячные бюллетени. Объективная оценка показателей, получаемых в процессе текущего наблюдения по первичной регистрации, может быть дана только после их сравнения с контрольными (нормативными) показателями, служащими эталонами обычного уровня заболеваемости. Под контрольным уровнем следует понимать показатели заболеваемости, характерные для каждого интервала времени и для конкретной территории. Контрольный – типичный уровень заболеваемости для каждых суток (недели, месяца) - можно получить на основании обработки многолетних сведений о первично регистрируемых диагнозах на конкретной территории. При вычислении контрольных уровней исключают резкие подъемы, связанные со вспышками. Контрольные уровни определяют отдельно для многолетних периодов высокого и низкого уровней заболеваемости. Для определения контрольных уровней предложено несколько методов [3]. Контрольные уровни рассчитывают для территории в целом и по основным возрастно-социальным группам. Если текущий уровень заболеваемости превышает верхнюю границу контрольного уровня, регистрируют вспышку.
Быстрый подъем заболеваемости в течение 1-3 дней (превышающий границу нормативного уровня) чаще всего связан с развитием острой локальной вспышки среди определенной группы населения, как правило, на ограниченной территории или отдельном объекте. Если заболеваемость превышает верхнюю границу контрольного уровня на протяжении более недели или неоднократно в течении нескольких недель, то можно предположить хронический характер распространенной вспышки.
Этап 2. Определение стандартного случая
После выявления вспышки следует дать стандартное определение случая, т.е. набор критериев для установления того, есть ли у индивидуума конкретное заболевание. Используя стандартное определение случая мы гарантируем, что каждый случай диагносцирован одним и тем же образом, независимо оттого, кто его выявил.
Определение случая базируется на клинических, лабораторных и эпидемиологических критериях. Клинические критерии должны опираться на характерные симптомы (жидкий стул, рвота, боли в животе и т.д.). Лабораторными критериями являются результаты бактериологического и серологического обследований больного (выделение конкретного возбудителя из клинического материала, 4-кратное нарастание уровня специфических антител). Эпидемиологическим критерием считают контакт заболевшего с лицом, у которого диагноз подтвержден лабораторно. Иногда в определение случая дополнительно включают ограничения по времени, месту и группам населения. Например, ОКИ может быть квалифицирована как “случай, возникший в первой декаде сентября среди работников машиностроительного завода, питавшихся в столовой предприятия“.
Стандартное определение случая не должно включать проверяемые факторы риска. Например, нельзя дать определение случая ОКИ в виде “заболевания среди лиц, употреблявших сырые яйца птицефабрики Н”, если одной из задач исследования являлось установление связи между заболевшими и употреблением сырых яиц.
При выработке стандартного определения случая ОКИ следует обозначить подтвержденный и вероятный случаи. Подтвержденный случай имеет характерные клинические симптомы и лабораторное (бактериологическое, серологическое) подтверждение диагноза; вероятный - это заболевания с характерными клиническими симптомами, имеющее эпидемиологическую связь с подтвержденным случаем. При вспышках ОКИ в число заболевших включают как подтвержденные, так и вероятные случаи.
Этап 3. Сбор информации, характеризующей вспышку
Сбор информации, характеризующей вспышку, осуществляют в процессе полевых исследований. При этом оценивают санитарно-гигиеническое состояние объекта или территории, анализируют результаты лабораторного контроля проб внешней среды, обобщают информацию о биологических свойствах выделенных от больных и из окружающей среды возбудителей, оценивают результаты популяционных серологических исследований на наличие в сыворотке крови специфических антител. Однако главная информация может быть получена при опросе заболевших. О каждом больном следует собрать идентифицирующие (фамилия, имя, отчество, адрес), демографические (возраст, пол, профессия), клинические (дата заболевания, основные клинические симптомы, тяжесть течения болезни) сведения, а также информацию о характере питания, водопользования, бытоустройства, труда и отдыха.
По результатам опроса заболевших составляют строчной список. В строчном списке каждая графа представляет собой переменную, например, фамилию, возраст и т.д., в то время как в каждую строку заносится отдельный случай. Новые случаи добавляют в строчной список по мере их выявления.
Этап 4. Оценка проявлений эпидемического процесса
После составления строчного списка заболевших следует приступить к описанию вспышки по времени, месту и группам населения. Описание вспышки с помощью указанных переменных называется описательной эпидемиологией. Отражая тенденцию заболеваемости, географическую распространенность и группы заболевших, исследователь может высказать рабочие гипотезы о причинах развития вспышки.
2.4.1. Описание вспышки по времени
Течение вспышки во времени обычно изображают в виде линейного графика. Однако предпочтительнее применить гистограмму, пример которой представлен на рисунке (приложение 2). Весь период вспышки на гистограмме располагают на оси абсцисс. Интервалы времени определяют в зависимости от исследуемого заболевания. Для очень острых заболеваний с коротким инкубационным периодом наносят время начала заболеваний в часах. Для заболеваний с более длительной инкубацией наносят одно-, двух-, трехдневные и даже недельные интервалы. По оси ординат откладывают число случаев заболеваний, которое изображают в виде столбца квадратов. Каждый квадрат представляет собой одинаковое число случаев, чаще один.
Первым этапом при интерпретации эпидемической кривой будет рассмотрение ее общей формы. Форма эпидемической кривой определяется типом вспышки ОКИ по ведущему пути передачи возбудителя (пищевые, водные, бытовые вспышки), а также по продолжительности времени неблагоприятного воздействия (острые и хронические).
Эпидемическая кривая с резким подъемом в пределах ограниченного времени указывает на острую пищевую или водную вспышку. Эпидемическая кривая бытовой вспышки будет “стелящейся” или будет иметь несколько относительно невысоких пиков на расстоянии одного инкубационного периода один от другого. При хронической пищевой или водной вспышке вместо одного пика будет наблюдаться плато, отражающее высокий уровень заболеваемости в течение срока, превышающего инкубационный период.
При пищевых и водных вспышках известного заболевания с известным инкубационным периодом можно использовать эпидемическую кривую для установления периода возможного заражения. Для этого необходимо:
- определить дату (час) пика вспышки или медиану дат (часов) заболеваний, отложить влево средний инкубационный период и отметить эту дату (час);
- установить дату (час) первого заболевания, отложить влево наименьший инкубационный период, отметить и эту дату (час).
В идеале две отмеченные даты должны быть близки и указывать период возможного заражения. Однако, поскольку этот метод неточен, необходимо расширить границы периода возможного заражения на 10-20% с обеих сторон интервала.
2.4.2. Описание вспышки по месту
Наиболее наглядным способом изображения территориального распределения заболеваемости является точечная карта, на которой случаи заболевания в виде отдельных точек наносятся на карту района. Заболевания распределяют с учетом места работы, учебы, отдыха больных и т.д. На карту можно нанести схему водоснабжения, сеть предприятий общественного питания и торговли, открытые водоемы и др. С помощью точечной карты можно также изобразить случаи заболевания по классам школы, группам детского учреждения, цехам промышленного предприятия, отделениям лечебного стационара и т. д. Следует, однако, иметь в виду, что точечная карта показывает лишь абсолютное число заболевших. Поэтому в дополнение к ней целесообразно отразить пораженность населения отдельных микрорайонов или отдельных коллективов в интенсивных показателях.
Оценка вспышки по месту дает не только сведения по географической распространенности проблемы, то также может выявить связь заболеваний с конкретной системой водоснабжения, объектом общественного питания, продуктовым магазином и т.д.
2.4.3. Оценка вспышки по группам населения
Характеризуя вспышку по группам населения, можно определить контингенты с повышенной вероятностью заболевания. Как правило, такие группы определяются характеристиками хозяина (возраст, пол) или воздействием (социальное положение, профессия). При вспышках ОКИ особое значение имеет оценка заболеваемости среди контингентов населения, различающихся по организации питания, характеру водоснабжения и по санитарно – гигиеническим условиям места работы, учебы, жительства. Для определения групп риска рассчитывают интенсивные показатели заболеваемости с учетом количества населения соответствующих контингентов.
Этап 5. Разработка гипотез
Следующим концептуальным этапом расследования вспышки является разработка гипотез о причинах эпидемии. Возникновение гипотез начинается еще при сборе информации, характеризующей вспышку. В процессе описания ее по времени, месту и группам населения гипотезы приобретают более конкретный характер.
Прежде всего по сочетанию признаков эпидемического процесса в соответствии с известными дифференциально-диагностическими критериями [1] формируют гипотезу о типе вспышки по ведущему пути передачи возбудителя (пищевая, водная, бытовая). Далее по материалам опроса заболевших, используя приемы формальной логики [5], высказывают гипотезы относительно факторов передачи, места и механизма их инфицирования, а также об источнике возбудителя инфекции. В ходе дальнейшего изучения вспышки первоначальные гипотезы могут претерпеть значительные изменения или даже быть отвергнуты. Отвергая одни рабочие гипотезы и создавая новые, эпидемиолог все более приближается к наиболее достоверному эпидемиологическому диагнозу.
Этап 6. Оценка гипотез
После разработки гипотез о причинах вспышки следует провести проверку их правдоподобности. Оценку гипотез осуществляют двумя основными способами: путем сравнения их с имеющимися фактами и применяя приемы аналитической эпидемиологии.
Первый способ можно использовать в тех случаях, когда эпидемиологические свидетельства настолько явно подтверждают гипотезу, что формальная проверка ее необязательна. Например, в 1976 г. во время вспышки брюшного тифа среди жителей восьмиквартирного дома в г. Перми было установлено, что все 9 заболевших употребляли сырое коровье молоко, приобретенное в частном хозяйстве у гражданки Ж., являющейся хроническим носителем возбудителей брюшного тифа. В такой ситуации причина вспышки очевидна. Однако во многих случаях обстановка не так проста и для проверки гипотезы необходимо использовать методы аналитической эпидемиологии. Главной отличительной чертой аналитической эпидемиологии является подбор группы сравнения. Имея в наличии группу сравнения, можно количественно оценить связь между воздействием и заболеванием. Существуют 2 типа аналитических исследований: когортный анализ и метод контрольных случаев.
Когортный анализ - лучший прием исследования вспышки в небольшой организованной группе населения (например, при вспышке ОКИ в детском дошкольном учреждении, школе, лечебно-профилактическом учреждении). Целесообразно применить когортный анализ при вспышке ОКИ среди лиц, бывших на свадьбе и других торжествах, если имеется полный список присутствующих. В таких обстоятельствах необходимо опросить не только заболевших, но и всех членов коллектива. После сбора сведений следует подсчитать показатели пораженности тех, кто, например, употреблял конкретный вид пищевых продуктов или воду конкретного источника, и показатель пораженности тех, кто не употреблял эти продукты или воду. Затем необходимо статистически проверить, с каким гипотетическим фактором передачи возбудителя или другим воздействием имеется достоверная связь. Ниже приведен пример когортного анализа.
22 июля 1996 г. среди пациентов нескольких отделений одного из лечебно-профилактических стационаров г. Перми была зарегистрирована вспышка ротавирусной инфекции (23 случая). При опросе всех пациентов стационара (235 чел.) установили частоту употребления разных пищевых продуктов, выданных на ужин 21 июля и на завтрак 22 июля (табл. 1).
Таблица 1
Пораженность пациентов по наименованиям пищевых продуктов
Наименование продукта Число лиц, употреблявших продукт Число лиц, не употреблявших продукт
Больные Здоровые Всего Пораженность, % Больные Здоровые Всего Пораженность, %
Салат из свеклы 21 137 158 13.2 2 75 77 2.6
Овощи тушеные 18 139 157 11.5 5 73 78 6.4
Омлет 20 160 180 11.1 3 52 55 5.4
Мясо отварное 20 161 181 11.0 3 51 54 5.5
Сок томатный 11 85 96 11.4 12 127 139 8.6
Икра кабачковая 12 144 156 7.6 11 68 79 13.9
Кнели мясные 20 154 174 11.5 3 58 61 4.9
Компот 21 162 183 11.4 2 50 52 3.8
Из табл. 1 видно, что показатели пораженности лиц, употреблявших разные продукты, колеблются от 7.6 до 13.2%. Чтобы определить конкретный пищевой продукт, явившийся фактором передачи возбудителя, необходимо провести статистическую обработку информации. Наилучшим статистическим приемом в этом случае является расчет критерия соответствия “Хи-квадрат” [4]. Для этого сначала по каждому виду продукта составляют так называемую таблицу “два на два”. Применительно к салату из свеклы, употребление которого в нашем примере соответствует наибольшему показателю пораженности, таблица “два на два” будет выглядеть следующим образом:
Употребление салата из свеклы Число больных Число здоровых Сумма
Да 21 (a) 137 (b) 158 (a+b)
Нет 2 (c) 75 (d) 77 (c+d)
Сумма 23 (a+c) 212 (b+d) 235 (n)
Примечание:a, b, c, d, n – стандартные обозначения таблицы “два на два”.
Далее рассчитывают критерий соответствия (Хи-квадрат) по формуле:
n[(ad – bc) - n/2]2
Хи - квадрат =-------------------------------------
(a + b) (c + d) (a + c) (b + d)
Если значение Хи-квадрата больше величины 3.84, то с вероятностью 95% можно утверждать,что между употреблением конкретного продукта или другим воздействием и заболеваемостью имеется достоверная статистическая связь. Следует иметь в виду, что тест Хи-квадрат дает хорошие результаты, если число опрошенных людей (число наблюдений) не менее 30. В случае меньшего обьема исследований лучше использовать более точный тест Фишера [4].
В нашем примере Хи-квадрат в отношении употребления салата из свеклы оказался равным 5.6, тогда как его значение в отношении всех других продуктов составило меньше 3.84. Следовательно, вспышка ротавирусной инфекции была связана с употреблением салата из свеклы. В дополнение целесообразно подсчитать относительный риск заболевания при употреблении салата из свеклы. Относительный риск – это отношение пораженности лиц, употреблявших салат из свеклы (13.2%), к показателю пораженности лиц, не употреблявших этот продукт (2.6%). В нашем примере относительный риск составил 5.0.
Анализ контрольных случаев является оптимальным при вспышках ОКИ, охватывающих население отдельных территорий. Во время анализа контрольных случаев необходимо опросить не только больных, но и лиц контрольной группы. При этом контрольную группу должны составить здоровые лица, проживающие на той же территории, она может быть подобрана методом случайной выборки. При этом число лиц контрольной группы будет определяться интенсивностью вспышки. При вспышке 50 случаев и более число лиц контрольной группы примерно должно соответствовать числу случаев заболевания. При вспышках меньшей интенсивности число лиц контрольной группы должно быть в 2 – 3 раза больше, чем число больных. После опроса больных и лиц контрольной группы проводят статистическую обработку с целью выявления того, с каким неблагоприятным воздействием чаще встречались больные по сравнению с лицами контрольной группы. При этом так же, как и при когортном исследовании, пользуются расчетом критерия соответствия. В качестве иллюстрации ниже приведен пример анализа контрольных случаев.
В 1987 г. среди населения г. Перми был зарегистрирован резкий подьем заболеваемости сальмонеллезом энтеритидис. Проведен опрос 98 заболевших и 120 лиц контрольной группы. В результате были получены данные, свидетельствующие о существенных различиях характера питания больных и лиц контрольной группы (табл. 2).
Таблица 2
Частота употребления разных пищевых продуктов
заболевшими сальмонеллезом энтеритидис и лицамиконтрольной группы
Пищевые продукты Употребление за 3 дня Число больных Число лиц контр. гр. Значение Хи–квадр.
Яйца сырые, всмятку, в виде омлета, глазуньи Да 42(а) 22(b) 14.5
Нет 56(с) 98(d)
Яйцесодержащие блюда Да 39 28 6.1
Нет 59 92
Куриное мясо и птицесодержащие блюда Да 22 10 7.5
Нет 76 110
Говядина, свинина Да 60 53 0.5
Нет 38 53
Молочные продукты Да 28 37 0.1
Нет 70 83
Овощи, салаты Да 20 21 0.1
Нет 78 99
Фрукты, ягоды Да 7 12 0.3
Нет 91 108
Из табл. 2 видно, что существенных различий между больными и лицами контрольной группы в частоте употребления таких продуктов, как свинина, говядина, молочные продукты, овощи, салаты, фрукты, ягоды, нет (Хи-квадрат составил 0.1 – 0.3). В то же время больные сальмонеллезом достоверно чаще, чем лица контрольной группы, употребляли куриные яйца, яйцесодержащие блюда, а также куриное мясо и птицесодержащие блюда ( Хи-квадрат составил 6.1 – 14.5). Полученные данные позволяют утверждать, что ведущими факторами передачи сальмонеллеза энтеритидис явились птицепродукты, особенно куриные яйца.
Во всех случаях, когда гипотеза о типе вспышки (пищевая, водная, бытовая) получает аналитическое подтверждение, определяют объекты питания, водоснабжения, торговли и пр., которые целесообразно обследовать для установления условий инфицирования факторов передачи инфекции.
Этап 7. Организация противоэпидемических мероприятий
Основная цель расследования вспышки ОКИ – разработка и осуществление эффективных мер борьбы и профилактики. Основной принцип мероприятий заключается в одновременном воздействии на все три звена эпидемического процесса. При этом основное внимание должно быть уделено организации противоэпидемических, санитарно–гигиенических и ветеринарно–санитарных мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи возбудителей.
Этап 8. Подготовка донесения о вспышке
Последним этапом расследования вспышки является сообщение о результатах. Предварительные данные расследования сообщают в устной форме в адрес местного управления здравоохранения и вышестоящего центра госсанэпиднадзора. Окончательное донесение оформляется в виде письменного отчета с заключением о характере вспышки. Примерная форма донесения представлена в приложении 3. При этом целесообразно оценить экономический ущерб, связанный с возникновением вспышки, который складывается из затрат на медицинские мероприятия и ущерба от нетрудоспособности больных. Расчет экономических затрат следует проводить в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными И.Л. Шаханиной [6].
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Возбудители острых кишечных инфекций
СEМЕЙСТВО РОД ОСНОВНЫЕ ВИДЫ
Б А К Т Е Р И И Enterobacterioceae Shigella S. dysenteriae, S. sonnei, S. flexneri, S. boydii
Escherichia E. coli
Salmonella S. typhimurium, S. enteritidis и др.
Yersinia Y. enterocolitica, Y. Pseudotuberculosis
Klebsiella K. pneumoniae
Proteus P. vulgaris, P. mirabilis, P.rettgeri
Providencia P. stuarti, P. alcalifaciens
Morganella M. morganii
Edwardsiella E. tarda
Serratia S. marcescens
Citrobacter C. freundii, C.intermedius
Enterobacter E. cloacae, E. Aerogenes
Hafnia H. alvei
Erwinia E. amylovora и др.
Bacillaceae Bacillus B. cereus
Clostridium Cl. perfringens, Cl. difficile
Micrococcaceae Staphilococcus S. aureus, S. epidermidis
Pseudomonadaceae Pseudomonas P. aeruginosa и др.
Spirillaceae Campylobacter C. fetus и др.
Streptococcaceae Streptococcus S. faecalis, S. faecius
Vibrionaceae Aeromonos A. hydrophila и др.
Plesiomonos P. schigelloides
Vibrio V. cholerae 01, non 01, V. Parahaemolyticus и др.
В И Р У С Ы Picornaviridae Enterovirus Энтеровирусы Коксаки, ЕСНО, 68 – 71
Reoviridae Rotavirus Ротавирусы человека
Adenoviridae Mastadenavirus Аденовирусы человека
Caliciviridae Calicivirus Норволк – вирусы
Coronaviridae Coronavirus Коронавирусы человека
П Р О С Т Е Й Ш И Е Criptosporididae Criptosporidium C.mirus и др.
Hexamitidae Lamblia L.intestinalis
Entamoebidae Entamoeba E. histolytica
Balantididae Balantidium B. coli
Eimeriidae Isospora I.belli
ПРИЛОЖЕНИЕ
Форма письменного донесения о вспышке ОКИ
Введение (место возникновения вспышки, время начала и окончания, число заболевших, диагноз, вид возбудителя). Санитарно-гигиеническая характеристика учреждения или территории, где возникла вспышка (водоснабжение, канализация, питьевой режим, снабжение пищевыми продуктами, организация питания, бытовое устройство, медицинское обслуживание, результаты лабораторного контроля объектов внешней среды до вспышки и т. д.). Материалы и методы (объем и вид лабораторных исследований, методы изучения биологических свойств выделенных возбудителей, использованные приемы аналитической эпидемиологии и статистической обработки и т. д.). Результаты расследования вспышки (характеристика предэпидемического фона; оценка проявлений эпидемического процесса; данные лабораторных исследований во время вспышки; результаты применения когортного метода и метода “случай - контроль”; конкретные санитарно – гигиенические и противоэпидемические дефекты, которые могли способствовать развитию вспышки). Заключение о характере вспышки (предполагаемый источник, путь и фактор передачи возбудителя; место и механизм инфицирования фактора передачи; социальные условия, способствующие развития вспышки). Проведенные мероприятия (организационные, противоэпидемические, санитарно-гигиенические, ветеринарно - санитарные).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Временные методические рекомендации по расследованию вспышек дизентерии. МЗ РСФСР. М., 1982. 35 с.
- Инструкция о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы при пищевых отравлениях. МЗ СССР. М., 1975. 118 с.
- Речкин В. И., Лебедев А. И. Оперативная оценка эпидемиологического состояния обслуживаемой территории: Учебное пособие для слушателей циклов усовершенствования по эпидемиологии / Под ред. проф. Л. И. Шляхтенко. Л., 1989. 23 с.
- Урбах В. Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1975. 199 с.
- Черкасский Б. Л. Эпидемиологический диагноз. М.: Медицина, 1990. 206 с.
- Шаханина И.Л. //Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. М.:Медицина, 1993. Т.1.С.119-161.
Составители В.И. Сергевнин, В.Л. Ярков, И.С. Шарипова, А.Н. Сковородин, Е.В. Сармометов
Редактор Н.А. Щепина
Корректор М.Н. Афанасьева
Лицензия ЛП № 020930 от 26.10.94
Инфекционные диареи
Академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук, Л.Е. Бродов
Московский государственный медико-стоматологический университет
Острые кишечные инфекции (ОКИ) (острые диарейные болезни) – по терминологии ВОЗ это большая группа заболеваний, объединенных развитием диарейного синдрома. Число клинических форм превышает 30 нозологических единиц, возбудителями которых могут быть бактерии, вирусы и простейшие.
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ–10 пересмотра; 1995), в группе кишечных инфекций (А.00–А.09) регистрируются следующие заболевания:
А.00 – холера;
А.01 – брюшной тиф и паратифы А, В, С;
А.02 – другие сальмонеллезные инфекции;
А.03 – шигеллез;
А.04 – другие бактериальные инфекции и в том числе эшерихиоз, кампилобактериоз, кишечный иерсиниоз, клостридиоз, вызванный Сl.difficile;
А.05 – другие бактериальные пищевые отравления и в том числе стафилококковое, ботулизм, клостридиоз, вызванный Cl.perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Bac.cereus, бактериальное пищевое отравление неуточненной этиологии;
А.06 – амебиаз;
А.07 – другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз, криптоспоридиоз, изоспороз;
А.08 – вирусные кишечные инфекции и в том числе ротавирусный энтерит, вызванный агентом Норфолк, аденовирусный гастроэнтерит;
А.09 – диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.
В зависимости от источника инфекции и естественного резервуара возбудителя ОКИ могут быть разделены на антропонозы, зоонозы и сапронозы. Целесообразно привести современную эколого–эпидемиологическую классификацию ОКИ (см. таблицу).
Значительный удельный вес среди инфекционных диарей принадлежит пищевым инфекциям. Это обширная группа ОКИ, развивающихся после употребления в пищу продуктов, инфицированных патогенными или условно–патогенными возбудителями. Клинически заболевания характеризуются внезапным началом, сочетанием синдромов интоксикации, обезвоживания и гастроэнтерита. Диагноз пищевой токсикоинфекции является собирательным и объединяет ряд этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных болезней. Определение удельного веса отдельных нозологических форм в структуре ОКИ показало, что ведущие позиции занимают сальмонеллез, шигеллез, эшерихиоз, которые довольно широко распространены и регистрируются на всех континентах.
Сальмонеллез – острая зооантропонозная кишечная инфекция, вызываемая грамотрицательными бактериями рода Salmonellа, передающаяся в подавляющем большинстве случаев с помощью пищевых продуктов и характеризующаяся интоксикацией, обезвоживанием и поражением желудочно–кишечного тракта. Реже наблюдается генерализованная форма болезни, протекающая по тифоподобному или септическому варианту. В настоящее время описано более 2300 сероваров сальмонелл. Сальмонеллез может встречаться как в виде спорадических случаев, так и в виде вспышек. Механизм передачи возбудителя фекально–оральный, реализуемый пищевым (ведущий), водным и контактно–бытовым путем. В последние годы выделяют пылевой фактор, имеющий значение у детей с ослабленной резистентностью. В связи с этим возможен так называемый госпитальный сальмонеллез, когда источником инфекции является больной человек или носитель. Чаще всего очаги (вспышки) внутрибольничного сальмонеллеза возникают в детских стационарах, онкологических и гематологических отделениях и отличаются вялым и длительным течением.
Шигеллез – антропоноз, вызываемый бактериями рода Shigella. Заболевание характеризуется интоксикацией, реже – обезвоживанием, с выраженным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Известны 4 вида шигелл: S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S. sonnei. Источником инфекции являются больные шигеллезом люди и бактерионосители. Механизм передачи инфекции – фекально–оральный, реализуемый пищевым, водным или контактно–бытовым путем.
Эшерихиоз – острая антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая диареегенными Esherichia coli и протекающая с клинической картиной острого гастроэнтерита или энтероколита, в ряде случаев с выраженной интоксикацией и обезвоживанием. Известны 5 категорий E.coli: энтеротоксигенные (ЕТЕС), энтероинвазивные (ЕIЕС), энтеропатогенные (ЕРЕС), энтерогеморрагические (ЕНЕС), энтероадгезивные (ЕАЕС). В последние годы сообщается о тяжелом течении энтерогеморрагического эшерихиоза 0157. Источниками инфекции являются больные люди, реже носители. Механизм передачи возбудителя инфекции фекально–оральный, преимущественно пищевой (в 88% случаев, по данным Н.С. Прямухиной; 1993).
Синдромы при ОКИ
Для ОКИ в клинической картине характерно наличие 3 синдромов: гастроэнтерита или гастроэнтероколита, энтероколита или колита; интоксикации; обезвоживания.
Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия, в 85-95% случаев лечение должно осуществляться оральным путем.
При различных кишечных инфекциях локализация поражения того или иного отдела желудочно–кишечного тракта различна. Примерами могут служить пищевые токсикоинфекции с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки и шигеллез с преимущественным поражением толстой кишки.
Особую значимость в патогенезе ОКИ имеют синдромы интоксикации и обезвоживания.
По мнению В.И.Покровского и соавт. (1983), интоксикация – это сложный симптомокомплекс, обусловленный, с одной стороны, интегрированным действием микробов и их токсинов, и ответной реакцией организма, – с другой. При этом происходит нарушение функционально–адаптационных процессов во многих органах, системах и в итоге обменные нарушения на уровне клетки (Н.Д. Ющук и Ю.Я. Тендетник, 1980; П.Д. Горизонтов, 1981). Различают 3 степени интоксикации при ОКИ (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук и др.; 1985): легкую, среднюю и тяжелую.
Обезвоживание – синдром, обусловленный потерями организмом жидкости и солей, имеющий место при рвоте и диарее. У взрослых больных при ОКИ отмечается изотонический тип обезвоживания. Выявляется транссудация бедной белком изотонической жидкости, которая не в состоянии реабсорбироваться в толстой кишке. При этом происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, K+, Cl–. Различают 4 степени обезвоживания при ОКИ (В.И.Покровский; 1978): при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II – 4–6%, при III – 7–9%, при IV – 10% и более.
Помимо перечисленных выше инфекционных диарей, характеризующихся первичным поражением кишечника, различают так называемые вторичные поражения кишечника, являющиеся одним из проявлений основного инфекционного заболевания (глистный энтерит, шистосоматозный колит, туберкулезный и сифилитический энтероколит, актиномикозный энтероколит, дисбактериозный энтероколит).
Патогенетические виды диареи
Известны 4 вида диареи, в основе которых лежат различные патогенетические механизмы. Причем каждому заболеванию кишечника свойственен тот или иной вид диареи, а иногда их сочетание.
Секреторная диарея
В основе ее лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника. Примером секреторной диареи может служить диарея при холере. Экзотоксин (“холероген”) проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3’–5’–аденозин–монофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в кишке в довольно постоянном соотношении: 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 литре испражнений. Определенная роль отводится простагландинам, стимулируюшим синтез цАМФ. Помимо холеры, секреторная диарея наблюдается и при других кишечных инфекциях – сальмонеллезе, эшерихиозе, клебсиеллезе. Однако, она может возникать и у неинфекционных больных при терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме, поражении поджелудочной железы (так называемая панкреатическая холера), ворсинчатой аденоме прямой кишки, а также под влиянием повышенной продукции свободных и длинноцепочечных жирных кислот, секретина, серотонина, кальцитонина и высокоактивных пептидов.
При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Стул у больных водянистый, обильный, иногда зеленого цвета.
Гиперэкссудативная диарея
В основе ее возникновения лежит выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи наблюдается при воспалительных процессах в кишечнике и в том числе при шигеллезе, кампилобактериозе, сальмонеллезе, клостридиозе. Однако гиперэкссудативная диарея может наблюдаться у неинфекционных больных и, в частности, при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, лимфоме и карциноме кишечника.
Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя.
Гиперосмолярная диарея
Она наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов. В основе синдрома мальабсорбции лежат не только морфологические изменения слизистой оболочки, но и функциональные нарушения ферментных систем, моторики и транспортных механизмов, а также развивающийся дисбактериоз. Гиперосмолярная диарея может наблюдаться при неумеренном употреблении солевых слабительных.
Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи.
Гипер– и гипокинетическая диарея
Она возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого. В основе ее лежит повышенная или пониженная моторика кишки. Она часто наблюдается у больных с синдромом раздраженного кишечника, при неврозах и злоупотреблении слабительными и антацидами.
Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Стул у больных жидкий или кашицеобразный, необильный.
Таким образом, третий и четвертый тип диареи встречается лишь у неинфекционных больных.
Заболеваемость и диагностика
Уровень заболеваемости ОКИ до настоящего времени остается довольно высоким и не имеет тенденции к снижению. Вместе с тем при ряде ОКИ (шигеллез Флекснер 2а, эшерихиоз 0157, клостридиоз) тяжесть течения болезни и число осложнений в последние годы возрастают и прогноз заболевания зачастую ухудшается (Е.П. Шувалова, 1995, 1998; Т.В. Поплавская и соавт., 1996).
К сожалению, диагностика ОКИ во многих случаях является поздней, а число диагностических ошибок, по данным нашей клиники, за последние 20 лет достигает 12,2–14,7% и остается стабильным. Главная причина диагностических ошибок – стремление врачей осуществить нозологическую диагностику, основанную на этиологической расшифровке заболеваний. Однако надо иметь в виду, что современный уровень бактериологических, вирусологических и серологических исследований не вызывает оптимизма. По официальным данным, в квалифицированных лабораториях инфекционных больниц двукратное выделение монокультуры условно–патогенных бактерий из фекалий больных в первые 3 дня болезни удается в среднем в 50%, однократное – в 30% случаев. При серологических исследованиях надо учитывать, что нарастание титра антител в сыворотке крови больного зависит не только от вида возбудителя, но в большей степени от реактивности организма и зачастую выражено незначительно или не имеет места.
Вместе с тем у постели больного необходима ранняя диагностика ОКИ, исключающая различные хирургические, терапевтические или иные соматические заболевания, имеющие сходную симптоматику. При этом этиологическая расшифровка ОКИ не нужна, так как этиотропная (антибактериальная) терапия при подавляющем числе этих заболеваний (за исключением шигеллеза) не проводится или носит вспомогательный характер (Н.Д. Ющук и соавт., 1992).
Этиологическая расшифровка в основном определяется необходимостью проведения противоэпидемических мероприятий и осуществляется в трех ситуациях: 1) при подозрении на холеру; 2) при групповых вспышках ОКИ; 3) при внутрибольничной инфекции. В этих случаях необходимо проведение углубленных эпидемиологических, бактериологических и серологических исследований. К сожалению, для неотложной диагностики ОКИ малоинформативны инструментальные исследования (ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия).
Ранняя диагностика ОКИ должна носить синдромальный характер с целью выявления симптомов, свойственных синдромам интоксикации и обезвоживания. Только при этом может быть обеспечено: снижение числа диагностических ошибок и своевременное и адекватное проведение неотложной патогенетической терапии (В.И. Покровский и соавт., 1989; Л.Е. Бродов, 1991; Н.Д. Ющук и Л.Е. Бродов, 1998; Н.Д. Ющук и соавт., 1998, 1999).
Лечение ОКИ
Регидратационная терапия
Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия, ставящая своими целями дезинтоксикацию и восстановление водно–электролитного и кислотно–основного состояний. Регидратация в основном осуществляется полиионными кристаллоидными растворами (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль). Доказана нецелесообразность использования моноионных растворов (физиологический раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы), а также несбалансированных полиионных солевых растворов, рекомендуемых в нашей стране (мафусоль, лактасоль) или за рубежом (нормасоль). Коллоидные растворы (декстранов) можно использовать в целях дезинтоксикации лишь при отсутствии обезвоживания.
По мнению В.И. Покровского (1982), лишь 5–15% больных с ОКИ нуждаются во внутривенной терапии, в 85–95% случаев лечение должно осуществляться оральным путем. С этой целью используются растворы цитроглюкосалан, глюкосалан, регидрон.
Регидратационная терапия (внутривенная и оральная) осуществляется в 2 этапа:
I этап – ликвидация имеющегося обезвоживания;
II этап – коррекция продолжающихся потерь.
Водно–солевая терапия ОКИ (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез) при тяжелом течении болезни осуществляется внутривенно со скоростью 70–90 мл/мин и в объеме 60–120 мл/кг, а при среднетяжелом течении – со скоростью 60–80 мл/мин и в объеме 55–75 мл/кг. При холере с обезвоживанием II–IV степени оптимальная скорость внутривенной инфузии составляет 70–120 мл/мин, а объем инфузии определяется массой тела и степенью обезвоживания (В.И. Покровский, В.В. Малеев, 1978; В.В. Малеев, 1986). При шигеллезе объемная скорость введения полиионных кристаллоидных растворов составляет 50–60 мл/мин. При более низкой объемной скорости и меньшем объеме регидратационной терапии возникают условия для прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких и пневмонии, ДВС–синдрома и острой почечной недостаточности.
Оральная регидратационная терапия проводится в тех же объемах, но с объемной скоростью 1–1,5 л/ч. Наш опыт позволяет утверждать, что регидратационная терапия является основой лечения ОКИ.
Антидиарейные препараты
Для лечения ОКИ предложено несколько групп препаратов с антидиарейным действием:
Актибактериальная терапия при подавляющем числе ОКИ не проводится или носит вспомогательный характер.
1. Индометацин – ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию секреторной диареи. Назначается по 50 мг 3 раза с интервалами в 3 часа в течение 1 или 2 дней. Отсутствие или недостаточный эффект лечения в части случаев зависит от того, что при сальмонеллезе и пищевых токсикоинфекциях патогенез диареи обусловлен не только ее секреторной формой, на которую индометацин воздействует, но и гиперэкссудативной, на которую индометацин влияния не оказывает.
2. Октреотид – ингибитор синтеза активных секреторных агентов, способствующий снижению секреции и моторной активности. Это синтетический октапептид, являющийся производным соматостатина. Выпускается в ампулах по 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводится подкожно 1–2 раза в день.
3. Препараты кальция, активизирующие фосфодиэстеразу, которая препятствует образованию цАМФ. Рекомендуют применение 5 г глюконата кальция per os 2 раза с интервалом в 12 ч.
4. Сорбенты (полифепан, полисорб, карболонг, пепидол и др.) применяют с целью уменьшения интоксикации.
5. Диосмектит – препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор, защищающий слизистую оболочку кишечника). Во многих случаях обеспечивает клинический эффект.
6. Атропиноподобные препараты (реасек, лиспафен).
7. Препараты, воздействующие на опиоидные рецепторы (лоперамид, тримебутин).
8. Вяжущие средства (десмол, порошки Кассирского).
9. Эубиотики (аципол, линекс, ацилак, бифидумбактерин форте) и в том числе биококтейль “NK”.
10. Ферменты.
11. Кишечные антисептики. В основном, применяется 4 препарата указанной группы.
Интестопан обладает антибактериальной и антипротозойной активностью, является 8–оксихинолином. Назначается взрослым по 1–2 таблетки 4–6 раз в день.
Интетрикс эффективен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, дизентерийных амеб и грибов типа Сandida. Назначается по 1–2 капсуле 3 раза в день.
Энтеро–седив активен против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых простейших, является оксихинолином. Назначается по 1 таблетке 3 раза в день.
Энтерол – противодиарейный препарат биологического происхождения. Противомикробное действие осуществляется дрожжами Saccharomyces boulardii. Назначается по 1–2 капсулы 2 раза в день.
Эффективность указанных препаратов различная: от полного отсутствия эффекта до вполне приемлемых результатов.
Антибиотикотерапия
Антибиотики используются для лечения четырех ОКИ.
При холере используется доксициклин (в 1–й день по 0,1 г 2 раза, на 2–4 сутки по 0,1 г 1 раз в день). Можно использовать тетрациклин по 0,3 г четыре раза в день в течение 4 дней. При устойчивости V.cholera к тетрациклину целесообразно применение ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в день в течение 4 дней.
Больные с гастроэнтеритическим вариантом шигеллеза в антибиотикотерапии, как правило, не нуждаются. При легком и в части случаев при среднетяжелом течения шигеллеза целесообразно использовать фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день в течение 5–6 дней.
Клинический эффект при среднетяжелом течении можно получить от применения триметоприма/сульфаметоксазола в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней или налидиксовой кислоты по 1 г 4 раза в день в течение 5–7 дней.
При тяжелом и в части случаев среднетяжелом течении болезни можно рекомендовать фторхинолоны (ципрофлоксацин по 500 мг, офлоксацин по 400 мг, пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день, 5–6 дней). В наиболее тяжелых случаях применяют сочетание препаратов по следующим схемам: цефалоспорины II (цефамандол, цефуроксим, цефметазол и др.) или III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим и др.) по 1 г 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в сочетании со фторхинолонами (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день, офлоксацин или пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день); или аминогликозиды (нетилмицин внутривенно или внутримышечно в суточной дозе 0,4 г; амикацин – в суточной дозе 0,9–1,2 г, гентамицин – в суточной дозе 240 мг) в сочетании со фторхинолонами.
Для лечения иерсиниозов используют антибиотики тетрациклинового ряда, пефлоксацин, гентамицин. Менее целесообразно использование стрептомицина.
Для лечения кампилобактериоза можно применять эритромицин, ципрофлоксацин, азитромицин.
Мы считаем противопоказанным применение антибиотиков для лечения пищевых токсикоинфекций, гастроинтестинальной формы сальмонеллеза и вирусных кишечных инфекций.
На протяжении последних 20 лет летальность при ОКИ не снижается. Причин этому несколько:
• большое количество диагностических ошибок (12,2–14,7%);
• изменение социального состава больных (среди умерших 60% страдали хроническим алкоголизмом, более трети лица социально не защищенные);
• смена циркулирующего серовара шигелл (Flexner 2a);
• патоморфоз ОКИ – увеличение числа случаев с глубоким поражением кишки и развитием перитонита.
В нашей клинике летальность при пищевых токсикоинфекциях и сальмонеллезах составляет 0,1%, а при шигеллезе – 1,4% (Л.Е. Бродов и соавт., 1997; Н.Д. Ющук и соавт., 1999).
Для снижения летальности при ОКИ необходимы:
• ранняя госпитализация в инфекционные стационары тяжелых и среднетяжелых больных, а также социально неустроенных лиц при любой тяжести болезни;
• адекватная регидратационная терапия;
• рациональная этиотропная терапия шигеллеза с использованием цефалоспоринов II–III поколения и фторхинолонов, особенно при тяжелом течении болезни;
• раннее выявление осложнений: инфекционно–токсический шок (ИТШ), ДВС–синдром, острая почечная недостаточность (ОПН), пневмония и т.д.;
• выявление и адекватное лечение сопутствующих заболеваний;
6) при возникновении у больных неотложных состояний (ИТШ, ДВС–синдром, респираторный дистресс–синдром, энцефалопатия, ОПН, нестабильная гемодинамика) своевременный перевод больных в реанимационное отделение.
Заключение
Таким образом, ОКИ – это большая группа полиэтиологичных заболеваний, протекающих с синдромами поражения желудочно–кишечного тракта, интоксикации и обезвоживании различной степени выраженности.
Диагностика ОКИ должна быть синдромальной, а не этиологической (за исключением холеры и шигеллеза). Диагностические ошибки при ОКИ в значительной мере объясняются общностью клинической симптоматики со многими соматическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость, инфаркт миокарда, внематочная беременность, декомпенсированный сахарный диабет и др.).
Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия полиионными кристаллоидными растворами, осуществляемая перорально или внутривенно.
Лечение осложненных форм ОКИ (ИТШ, ДВС–синдром, РДСВ, ОПНи др.) во многих случаях должно осуществляться в условиях реанимационных отделений.
Литература:
1. Бродов Л.Е. Клиническая диагностика и патогенетическая терапия пищевых токсикоинфекций при сочетанном и осложненном течении – Автореф. дисс. доктора мед. наук, М., 1991.
2. Горизонтов П.Д. Гомеостаз, М., 1981.
3. Лекции по инфекционным болезням, под ред. Н.Д.Ющука и Ю.Я.Венгерова, т. I–II, М., 1999.
4. Малеев В.В. Нарушение водно–солевого обмена и его коррекция у больных холерой и пищевыми токсикоинфекциями – Автореф. дисс. доктора мед. наук, М, 1988
5. Покровский В.И., Малеев В.В. Холера, М., 1978.
6. Покровский В.И., Бродов Л.Е., Малеев В.В., Ющук Н.Д. Ж.Терап.архив 1983; 4: 138–41.
7. Покровский В.И., Килессо В.А., Ющук Н.Д. и др. Сальмонеллезы, Ташкент, 1989.
8. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дезинтерия, М., 1994.
9. Поплавская Т.В., Парков И.В., Щербак Н.Д. Микробиол. 1996; 4: 49–53.
10. Прямухина Н.С. Эшерихиозы, в Руков. по Эпидемиологии инфекц. болезней, М., 1993; II: 61–78.
11. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, М., 1995.
12. Ющук Н.Д., Тендетник Ю.Я. Клин.мед., 1980; 8: 71–81.
13. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Литинский Ю.И. Микробиол., 1992; 1: 43–5.
14. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Ахмедов Д.Р. Диагностика и дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций, М., 1998.
15. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Лечение острых кишечных инфекций, М., 1998