Психиатрия (шизофрения)
При этом заболевании больные становятся замкнутыми, утрачивают социальные контакты, у них отмечается обеднение эмоциональных реакций. Вместе с этим наблюдаются различной степени выраженности расстройства ощущений, восприятия, мышления и двигательно-волевые.
ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Шизофрения как отдельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином. Он взял группы больных, которые ранее описывались с диагнозами гебефрении (Е. Геккер), кататонии (К. Кальбаум) и параноидов (В. Маньян), и, проследив их катамнестически, установил, что в отдаленном периоде у них наблюдалось своеобразное слабоумие. В связи с этим Э. Крепелин объединил эти три группы болезненных состояний и назвал их ранним слабоумием (dеmеnciа ргаесох). Выделив отдельное заболевание на основе исхода в слабоумие, Э. Крепелин в то же время допускал и возможность выздоровления. Такое известное противоречие и принципе классификации обращало на себя внимание и критически оценивалось.
В последующем швейцарский психиатр Е. Блейлер (1911) предложил новый термин для названия этого заболевания – «шизофрения». Е. Блейлер считал, что для этого заболевания наиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциация психических процессов личности, ее специфическое изменение в результате болезненного процесса. Им были выделены первичные и вторичные признаки заболевания. К первичным он относил утрату больным социальных контактов аутизм), обеднение эмоциональности, расщепление психики (особые нарушения мышления, диссоциаиия между различныгаи психическими проявлениями и т. д.). Все эти психические нарушения квалифицировались как изменение личности по шизофреническому типу. Этим изменениям отводилось решающее значение в диагностике шизофрении.
Другие психические расстройства, определенные Е. Блейлером как вторичные, дополнительные, проявляются сенестопатией, иллюзиями и галлюцинациями, бредовыми идеями, кататоническими расстройствами и т. д. Эти расстройства он не считал обязательными для шизофрении, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть более свойственны шизофрении.
Были выделены и описаны отдельные формы шизофрении. К трем классическим формам: гебефренической, кататонической и параноидной – была добавлена четвертая форма – простая. В последующем были описаны и другие формы: ипохондрическая, периодическая и т. д. Формы выделялись на основе ведущего синдрома. Однако, как показали клинические наблюдения, психопатологическая симптоматика, типичная для той или иной формы шизофрении, не отличалась стабильностью. Заболевание, проявляю-щееся на первых этапах как простая форма, в последующем могло обнаруживать психопатологические признаки, свойственные параноидной и другим формам.
Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на негативные и продуктивные. Н е г а т и в н ы е отражают выпадение или извращение функций, п р о д у к т и в н ы е – выявление особой психопатологической симптоматики: галлюцинаций, бреда, аффективного напряжения и т. д. Их соотношение и представленность в психическом состоянии больного зависят от прогредиентности и формы заболевания.
Для шизофрении, как отмечалось, наиболее значимыми являются своеобразные расстройства, характеризующие изменения личности больного. Выраженность этих изменений отражает злокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психических свойств личности. Однако наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные.
И и т е л л е к т у а л ь н ы е расстройства проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм и др. Им трудно постичь смысл прочитанного текста книг, учебников и т. д. Отмечается тенденция улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова (неологизмы). Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непо-следовательность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности (шизофазия).
Эмоциональные нарушения начинаются с утрать: морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являвтся также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть возникновение замкнутости, отчуыденности от близких, странности в по-ведедении: необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами.
Типичны также для шизофрении и различные своеобразные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т. д. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболеваниях.
Расстройства восприятия проявляются преиму-щественно слуховыми галлюцинациями и часто различными псевдогаллюцинациями различных оргаиов чувств: зрительными, слуховыми, обонятельными и т.д. Из бре-довых переживаний возможно наблюдать также различные формы бреда: паранояльный, пяраноидный и парафренный, на ранних зтапах – чаще паранойяльный. Весьма характерен для шизофрении бред физического воздействия, который обычно сочетается с псевдогаллюцинациями и носит название синдрома Кандинского – Клерамбо – авторов, описавших его.
Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются в виде расстройства произвольной деятельности и в форме патологии более сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушения произвольной деятельности является кататонический синдром. Кататонический синдром включает состояния кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный. При люцидном ступоре у больного сохранена элементарная ориентировка в окружающем и его оценка, в то время как при онейроидном сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состояния. Ступорозные состояния, так же как и кататони-ческие возбуждения, сложные психопатологические образования, включающие различные симптомы.
Более сложные волевые акты, волевые процессы также претерпевают различные нарушения под влиянием болезни. Наиболее типичным является нарастание снижения волевой активности, завершающееся апатией и вялостью, причем выраженность волевых расстройств, как правило, коррелирует с прогредиентностью заболевания. Однако у отдельных больных может наблюдаться повышение активности, связанной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Так, например, в связи с бредовыми идеями и установками больные способны преодолевать исключительные трудности, проявлять инициативу и настойчивость, выполнять большую работу. Содержание болезненных переживаний бредовых идей у больных может быть различным. Вместе с тем оно отражает дух времени, те или иные социально значимые явления. Со временем происходит видоизменение содержания психопатологических проявлений болезни. Если в прошлом в высказываниях больных часто фигурировали нечистая сила, религиозные мотивы, колдовство, то теперь новые достижения науки и техники.
Вопрос о распространенности шизофрении среди населения – это важный вопрос как в научном, так и в практическом отношении. Трудность ответа на него заключается в том, что пока не представляется возможным полностью выяаить этих больных среди населения. Это связано прежде всего с отсутствием надежных данных для понимания сущности шизофрении и диагностических критериев к ее определению. Имеющиеся статистические данные и результаты эпидемиологических исследований позволяют сделать вывод, что показатели ее распределения почти идентичны во всех странах и составляют 1 – 2% от общего населения. Первоначальное предположение, что шизо-френия реже встречается в развивающихся странах, не подтвердилось. Результаты исследований, специально проведенных в развивающихся странах, выявили сходное число больных шизофренией на 1000 населения с числом больных шизофренией в европейских странах. Отмечается лишь различие в представительности тех или иных видов клинического проявления заболевания. Так, среди больных, проживающих в развивающихся странах, чаще встречаются острые состояния со спутанностью сознания, кататонические и т. д.
Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичный возрастной период для начала развития шизофрении составляет 20 – 25 лет. В то же время для отдельных начальных клинических прояа..ений шизофрении существуют свои оптимальные сроки. Так, шизофрения с параноидным проявлением начинается чаще в возрасте старше 30 лет, с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления – в подростковом и юношеском возрасте. У.плц мужского пола заболевание начинается раньше, чем у женщин. Кроме того, и в клинической картине заболевания имеются различия в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, чаще и выраженнее представлена различная аффективная патология.
Шизофрения с непрерывным течением
В рамках непрерывного течения заболевания выявились также отдельные формы шизофрении, определяемые степенью злокачественности процесса: злокачественная (ядерная), среднепрогредиентная (параноидная), вялотекущая, или малопрогредиентная (неврозоподобная и психопатоподобная). Каждой из указанных форм шизофрении свойственны те или иные психопатологические проявления.
Злокачественная (ядерная) шизофрения. Возникает в юношеском возрасте, характеризуется крайне злокачественным течением. Ог появления первых от-четливых признаков болезни до ее окончательного развития проходит 2 – 3 года. Особенностью данного варианта течения шизофрении является то, что первоначально у больных появляются в основном негативные расстройства и лишь потом присоединяются позитивные. Позитивные изменения отличаются выраженным полиморфизмом психопатологических синдромов. К факторам, ухудшающим прогноз ядерной шизофрении, относится и ее крайняя резистентность к терапии.
Начало заболевания часто напоминает тяжелый, извращенный пубертатный криз и обычно протекает в виде двух вариантов – падения энергетического потенциала и возникновения эмоциональной дефицитарности. Падение энергетического потенциала проявляется первоначально в ухудшении успеваемости, резком снижении продуктивности в занятиях, при сохранении, а иногда даже и увеличении времени, затрачиваемого на приготовление домашнего задания. В дальнейшем такие больные дублируют классы, даже бросают школу из-за невозможности продолжения обучения. Падение энергетического потенциала нередко сопровождается явлением так называемой метафизической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т. д.), затрачивают массу времени на изучение научной литературы по этим вопросам, но практических результатов эта деятельность никогда не приносит как из-за отсутствия у больных специальной подготовки, так и из-за резкого снижения продуктивности любой творческой деятельности.
Развитие эмоциональной дефицитарности проявляется прежде всего в ухудшении отношения к родителям, в пояалении эмоциональной холодности, часто со склонностью к раздражительности, агрессивности. В дальнейшем у больных наступает и полное безразличие к своей собственной личности: они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают и т. д.
Описанные выше изменения могут перейти в конечное состояние – апатико-абулическое, при котором другие психотические расстройства могут быть представлены в редуцированном виде. Преобладакие в клинической картине заболевания падения интеллектуальной активности, эмоционального обеднения, энергетического готенциала, т. е. превалирование негативных расстройств, типично для п р о с т о г о в а р и а н т а ядерной шизофрении.
Параноидная шизофрения. В развитии этой формы шизофрении выделяются этапы паранойяльного, пара-ноидного парафренного бреда и этап конечного состояния. Представленная динамика схематична, так как параноидкая шизофрения может остановиться в своем развитии на любом из этапов. В этой форме шизофрении выделяют два варианта: бредовый и галлюцинаторный.
Основное различие этих вариантов зависит от степени выраженности псевдоггллюцинаторного синдрома на этапе параноидного бреда.
В начале развития бредового варианта параноид-ной шизофрении возникает паранойяльное состояние со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степеныо систематизации бреда.
Появлению параноидиого этапа – развитию синдрома Кандинского – Клерамбо – предшествуют кратковременные островозникающие тревожно-боязливые состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними происходит. Потом возбуждение стихает и развивается синдром Кандинского – Клерамбо. В ряде случаев фабула параноидного бреда является продолжением фабулы паранойяльного бреда. Синдром Кандинского – Клерамбо в структуре этапа параноидного бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Экзоцербации (обострения) также характеризуются состояниями тревожно-боязливого возбуждения. Иногда в своей динамике синдром Кандинского – Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить им удовольствие. Эпизоды тревожно-боязливого возбуждения пропадают, настроение часто становится приподнятым. Через некоторое время возможно появление нового состояния – так называемого ин-вертированного психотического автоматизма. Больные ««внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окружающих, заставлять совершать их те или иные поступки. Появление инвертированного психического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у больных возможно развитие экспансивной, псевдогаллюцинаторные и конфабулярные парафрении.
Периодическая (рекуррентная) шизофрения
Рекуррентная форма шизофрении протекает в виде приступов с самой разнообразной продолжительностью (от нескольких недель до нескольких лет). Число приступов у больных в течение их жизни различно – от 1–2 до 10 и более. У некоторых больных каждый приступ провоцируется экзогенным моментом (симптоматическая лабильность). Существуют три вида приступов, характерных для рекуррентной шизофрении. К ним относятся онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные приступы. Выделить тот или иной вариант рекуррентной шизофрении в зависимости от характера приступов не представляется возможным в связи с тем, что у большинства больных в течение жизни отмечаются различные по своей психопатологической структуре приступы. Приступы в целом характеризуются яркой аффективностью, достаточно легко возникают тот или иной вид чувственного бреда, кататонические расстройства. Ремиссии отличаются высоким качеством. Отсутствие изменений личности больного после первых приступов позволяет говорить об интермиссиях. Постепенно все-таки после повторных приступов у больных возникают изменения личности, которые характеризуются следующими проявлениями: астеническими, гипер-стеническими, с повышением работоспособности, но с понижением творческой эффективности и легким обеднением эмоциональных проявлений. Обычно эти изменения наблюдаются после третьего – четвертого приступа. Затем активность процесса снижается: приступы становятся все реже, изменения личности как бы застывают на одном уровне. Одной из важных особенностей больных, страдающих рекуррентной шизофренией, является то, что у них всегда есть критическое отношение к перенесенному психотическому состоянию и они четко разграничивают состояние здоровья и болезни.
Работоспособность таких больных обычно не снижается, за исключением незначительного ее падения у больных с астеническими изменениями личности. Прогноз при рекуррентной шизофрении достаточно благоприятный, однако следует иметь в виду, что у таких больных на фоне выраженной депрессии отмечается суицидальные мысли и попытки. Эти больные нуждаются в специальном наблюдении.
Приступообразно-прогредиентная шизофрения
Эта форма характеризуется повторяюшимися приступами на фоне непрерывно протекающего процесса, проявляющегося в продуктивной и нарастающей негативной симпточатике.
Приступы при этой форме шизофрении разнообразны, отличаются крайним полиморфизмом и неодинаковой продолжительностью (от «транзиторных», длящихся минуты, до растянувшихся на многие годы). Однако они протекают менее остро, чем приступы рекуррентной шизофрении, в их структуре больший удельный вес имеют параноидные и галлюцинаторные проявления. Иногда продуктивная симптоматика при приступообразной прогредиентной шизофрении отмечается не только в приступах, но и в межлриступный период, выявляются нарастающие дефицитарные изменения личности, остаточная (резидуальная) симптоматика приступа. Несмотря на свою неоднородность, приступы при приступообразно-прогредиентной шизофрении имеют общие особенности. Так, для них достаточно характерна диссоциация между массивностыо картины психоза и более или менее правильным поведением больного. Структура приступов при этой форме шизофрении отличается полиморфностью. Например, в маниакальном приступе у пациента нередко «вкрапливается» депрессия в виде идей самообвинения, слезливости и т. д. Характерно неполное критическое отношение к перенесенному состоянию, даже в тех случаях, когда приступ отличался выраженной и массивной психотической симптоматикой, а иногда оно вообще отсутствует.
Возраст начала приступообразно-прогредиентной шизофрении также различен. Она может начаться в детстве, зрелом и позднем возрасте. В зависимости от того, в каком возрастном периоде заболевание начинается, в клииической картине отчетливо проявляются возрастные особенности. Например, наличие у больного инфантилизма позволяет с большой долей уверенности говорить о начале болезни в детские годы. Прогноз при приступообразно-прогредиентной шизофрении разнообразен и зависит в первув очередь от возраста начала заболевания, остроты протекания процесса и степени изменений личности.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время имеются большие возможности для лечения больных шизофренией. Большой арсенал психотропных средств с широким спектром действия позволяет проводить дифференцированную терапию с учетом особенностей проявления заболеваний. При выраженных психотических расстройствах с преобла-данием бредовых и галлюцинаторных расстройств, состояний возбуждения применяются такие нейролептики, как тиопроперазин, галоперидол и т. д., с преобладанием кататонических расстройств – этаперазин, френолон и др. Следует остановиться на лечснии острых состояний ши- зофрении, протекающих с повышенной температурой тела, т. е. фебрильных приступов. Для лечения больных с фебрильными приступами применяют аминазин в высоких дозах и электросудорожную терапию. Другие нейролептики не рекомендуются. Некоторые больные плохо переносят аминазин, в этих случаях целесообразно вместе с этим препаратом назначать внутривенно сибазон. При неэффек-тивности указанных мер при дальнейшем повышении температуры тела и признаках нарастания отека мозга необходимо переходить к электросудорожной терании.
В тех случаях, когда в картине заболевания преобладают негативные расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимулирующим дей-ствием. Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует назначать анти-депрессанты. При сложных психопатологических синдро-мах возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Хорошие результаты наблюдаются также при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и, в крайних случаях, электросудорожная терапия. Инсулиношоковая терапия показана больным с острыми проявлениями шизофренического процесса и соматически ослабленным, электросудорожная – больным, резистентным к терапии другими методами, и с хроническими депрессивными состояниями.
Важная роль в возвращении больных шизофренией к полноценной жизни отводится социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудового и социального воздействия на больных шизофренией.
Среди больных шиэофренией около 50% не имеют инвалидности и работают в условиях обычных предприятий. Остальные преимущественно инвалиды II и реже I и III групп. Больные, имеющие III группу инвалидности, работают в спеициализированных цехах, а больные II группы – в лечебно-трудовых мастерских при психо-неврологических диспансерах. Подбор видов труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью.