Ревматизм
Этиология
Возникновение ревматизма ( как первой атаки, так и рецидивов ) связано с инфицированием ? гемолитическим стрептококком группы А, этому способствует большая скученность людей ( школа, общежитие ), социальные факторы ( плохие питание и условия жилья ), наследственность, отягощённая по ревматизму.
Заболеванию предшествует носоглоточная инфекция: ангина, отит, скарлатина, тонзиллит, лимфаденит, трахеит.
Стрептококк грамположительный микроорганизм сферической формы. В зависимости от способности гемолизировать Er Str разделяются на ? ( полный гемолиз ), ? ( частичный гемолиз ), ? ( отсутствие гемолиза ). На основании реакции преципитации выделяют группы А, Н, К и Т. Оболочка Str состоит из трёх слоёв. Внешний – содержит несколько антигенных протеидов, в том числе М-протеид, обладающий антифагоцитарной способностью и определяет вирулентность микроорганизма. Два других протеида Т и R не определяют вирулентность.
Str вырабатывают токсины, ферменты и гемолизины. Гемолитический стрептококк группы А выделяет более 20 внеклеточных антигенов при росте в тканях человека. Из них наиболее важное значение имеют эритрогенные токсины ( А, В, С ), стрептолизины ( О и S ) стрептокиназы ( А и В ), дезоксирибонуклеаза ( А, В, С и D ), гиалуронидаза, протеиназа, амилаза и эстераза.
Патогенез
Существенную роль в механизме возникновения заболевания придаётся наличию у штаммов Str общих антигенных субстанций с некоторыми тканями человека, прежде всего с сердцем. Эта близость антигенного состава создаёт возможность длительного персистирования Str в организме, так как может возникнуть состояние « частичной иммунологической толерантности », когда иммунокомпетентная система ребёнка отвечает недостаточной выработкой антител к стрептококковому антигену.
Дисрегуляция клеточного и гуморального иммунитета
?
Нарушение противострептококкового иммунитета. Снижение завершённости фагоцитоза, уменьшение Т-лимфоцитов.
?
Аллергическая реакция замедленного типа на экзо- и эндогенные аллергены: полисахарид С, протеин-М, стрептолизин-О-кардиотропный, стрептолизин-S-артротропный, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНК-аза.
?
Образование антител: АСЛ-О, АСЛ-S, АСК, АСГ, анти-ДНК-аза, которые длительно циркулируют в крови, в результате образуются комплексы а/г + а/т, которые попадают в соединительную ткань
?
Повреждение соединительной ткани: образование аутоантигенов и вазоактивных веществ – кининов, гистамина, серотонина, активация фибринолиза
?
Эксудативная фаза воспаления, мукоидное и фибриноидное перерождение соединительной ткани
?
Репарация соединительной ткани: клеточная пролиферация – гранулёма, образование мукополисахаридов, коллагена
?
Формирование фиброза – рубца.
Стадии морфогенеза ревматизма
1 стадия ( 2 недели ) – Мукоидное набухание – деполимеризация
мукополисахаридов, повышение гидрофильности
соединительной ткани. Процесс обратим.
( СРБ ++++ )
2 стадия ( 1.5 – 2 месяца ) – Фибриноидное перерождение – образование
очагов некроза, выраженная воспалительная реакция
( положительные пробы на СРБ, ДФА, увеличение
фибриногена, ? и ? глобулинов, ускоренное СОЭ )
3 стадия ( 1.5 – 2 месяца ) – Образование гранулём – вокруг очагов некроза,
и сосудов мелкого и крупного калибра из гистиоцитов и
лимфацитов. Нормализация биохимических показателей.
Клинически ремиссия.
4 стадия ( 3 – 6 месяцев ) – Склероза – развитие новой соединительной ткани на
месте гранулём – рубцы. Формирование порока сердца,
миокардиосклероза, спаек перикарда.
Рабочая классификация и номенклатура ревматизма
Фаза Клинико – анатомическая характеристика Состояние
болезни поражения кровообращения
Сердца Других органов и систем Характер
течения
Активная 1.Ревмокардит Полиартрит, серозиты Острое, Н0 – нет недоста-
I, II, III первичный без ( плеврит, перитонит, абдо- подострое точности
степени порока минальный синдром ) затяжное, кровообращения
клапанов вялое
2.Ревмокардит Хорея, энцефалит, менин- Непрерывно Н1-недостаточность
возвратным с гоэнцефалит, церебральный рецидиви- 1 степени
пороком клапа- васкулит, нервнопсихичес- рующее
на ( каким ) кие расстройства
Латентное Н2-недостаточность
2 степени
3.Ревматизм без Васкулиты, нефриты, гепа- Н3- недостаточность
явных сердечных тит, пневмония, пораже - 3 степени
изменений ние кожи, ирит, иридоцик –
лит, тиреоидит
Неактив- 1.Миокардиоскле Последствия и остаточные
ная роз ревмати- явления перенесённых
ческий внесердечных поражений
2.Порок сердца
( какой )
Диагностические критерии ревматизма
Основные:
1. Кардит, характеризующийся последовательным вовлечением в патологический процесс миокарда, перикарда, эндокарда.
Признаками миокардита являются боли в обласи сердца, увеличение границ сердца, ослабление верхушечного толчка, нарушение ритма (тахикардия, брадикардия) могут быть блокады, мерцательная аритмия, приглушённость тонов сердца, систолический шум у верхушки, функционального характера, не связанный с I тоном меняет форму и амплитуду в разных циклах, патологические III и IV тоны, по данным ЭКГ – нарушения функции возбудимости и процессов реполяризации, замедление атриовентрикулярной проводимости, удлинение электрической систолы, по данным ЭхоКГ – нарушение насосной функции сердца и сократимости миокарда, в тяжёлых случаях – увеличение размеров полостей сердца. Сердечная недостаточность различной степени от небольшой одышки до недостаточности кровообращения ( удушье, застойные явления в лёгких, цианоз ).
Критерием диагностики ( при поражении митрального клапана ) эндокардита является систолический шум над верхушкой или V точкой, на 3 – 4 неделе от начала заболевания и нарастающий по интенсивности в процессе динамического наблюдения. Подтверждают данные ФКГ и ЭхоКГ.
Перикардит проявляется кардиалгиями, давящего характера с иррадиацией в надключичную область, шумом трения перикарда, рентгенологическими и эхокардиографическими симптомами перикардиального выпота, недостаточностью кровообращения. ЭКГ – конкардантные изменения, изменения вольтажа зубцов, отрицательный Т.
2. Полиартрит, проявляется болями в суставах, ограничением движения, опуханием, краснотой, ощущением жара. Характерными признаками ревматического полиартрита являются преимущественное поражение крупных суставов ( коленных, голеностопных, локтевых и плечевых), мигрирующий характер поражения, симметричность, множественность, быстрое исчезновение всех суставных проявлений в течение нескольких дней или часов, эффект после назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных изменений после ликвидации признаков воспаления.
3. Хорея, характерны гиперкинезы, мышечная гипотония, психоэмоциональные расстройства, патологические и координационные пробы
4. Синдром поражения кожи: подкожные узлы – маленькие, плотные, почти безболезненные образования с горошину величиной или с орех, локализующиеся в подкожной клетчатке около суставов.
Кольцевидная эритема – рецидивирующие высыпания розового цвета, кольцевидной формы, с неровными контурами; окраска их ослабевает от периферии к центру, наблюдается на боковой поверхности груди, шее, верхних конечностях, редко на щеках; эритема имеет нестойкий характер, усиливается под действием тепла.
5. Ревматический анамнез – указание на хронологическую связь с недавно перенесённой носоглоточной ( стрептококковой ) инфекцией, повторные ангины или катары верхних дыхательных путей, наличие больных ревматизмом среди членов семьи, соседей по парте в школе ( дополнительный критерий предложенный А.И. Нестеровым)
6. Эффективность терапии антиревматическими препаратами, проводимой в течение 3 – 5 дней.
Дополнительные :
1. Нарушение терморегуляции
2. Адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость
3. Бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность
4. Потливость
5. Носовое кровотечение
6. Абдоминальный синдром
Кроме того выделены специальные критерии ( Нестеров А.И., 1972г. ), к которым отнесено предшествующее инфицирование гемолитическим стрептококком.
Лабораторные показатели:
1. Лейкоцитоз ( нейтрофильный )
2. Диспротеинемия ( снижение альбуминов, повышение ? 2, ? глобулинов )
3. Увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов
4. Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ
5. Повышение проницаемости капилляров
Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма.
По рекомендации ВОЗ для постановки диагноза ревматизма считается обязательным подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции ( увеличение уровня противострептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А, недавно перенесённая скарлатина ).
Выделяют три степени активности ревматизма.
Критерии трёх степеней активности
Признаки Степени
1 2 3
Клинические Мало выражены Подострый кардит Острый кардит,
проявления Н 1 –2 полиартрит
ЭКГ, ФКГ Мало изменены Изменены Резко изменены
Лейкоцитоз Норма 8000 - 10000 более 10000
Ускоренное менее 20 мм 20 – 30 мм более 30 мм
СОЭ
ДФА 200 –220 ЕД до 300 ЕД более 300 ЕД
?2-глобулин 10 – 11% 11,5 - 14% 14,5 – 16%
? - глобулины 18 – 20 % 21 – 23 % 23 – 25 %
СРБ + или ++ +++ ++++
Титры АСК, Повышены в 1.5 Повышены в 1.5- Повышены в 3-5
АСЛ, АГ раза 2 раза раз
Варианты течения ревматизма
1. Острое – с быстрым нарастанием и исчезновением симптомов болезни и сохранением признаков активности II – Ш степени в течение 2-3 месяцев.
2. Подострое – с более медленным развитием симптомов – до 3-6 месяцев.
3. Затяжное, или вялое – с постоянным развитием симптомов и активностью I –II степени более 6 месяцев, без чётких ремиссий и слабым, нестойким эффектом антиревматической терапии.
4. Непрерывно-рецидивирующее – волнообразное с обострениями и неполными ремиссиями, с активностью I – III степени до 1 года и более.
5. Латентное – когда при самом тщательном собранном анамнезе не удаётся обнаружить заболевание, которое можно было бы расценить как пропущенную атаку ревматизма; кроме того, не удаётся современными методами лабораторной диагностики обнаружить даже минимальную активность патологического процесса, и тем не менее у ребёнка констатируется клинически несомненный приобретённый порок сердца, чаще всего недостаточность митрального клапана.
Лечение ревматизма
В острую фазу заболевания постельный ражим. Расширение режима проводят постепенно, под контролем функциональных проб.
Диета – продукты, содержащие большое количество калия ( картофель, капуста, фрукты, овсяная и гречневые каши, творог и др.). При наличии недостаточности кровообращения рекомендуется специальная диета ( ограничение соли и жидкости )
Борьба со стрептококковой инфекцией:
1. Пенициллин 20 000 – 50 000 на кг массы в сутки 7 – 10 дней
2. Бициллин – 5 каждые три недели
3. Тонзилэктомия в неактивную фазу
Противовоспалительная терапия:
1. Нестероидные средства: аспирин 50 – 70 мг на кг массы в сутки, но не более 2.0, индометацин и вольтарен в дозах 1 – 3 мг на кг в сутки
2. Стероидные гормоны : преднизолон 0.5 – 2 мг на кг в сутки
3. При вялом течении процесса используют препараты хлорохинового ряда ( резохин, делагил ) из расчёта 5 – 10 мг на кг массы в сутки длительно
Коррекция нарушений функции сердца : гликозиды, антиаритмические средства, витамины