Сахарный диабет и беременность
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ИЗСД - инсулин зависимый сахарный диабет
ИНСД - инсулин независимый сахарный диабет
НТГ - ненрмальная толерантность к глюкозе
СДБ - сахарный диабет беременных
СД - сахарный диабет
ТТГ - тест толерантности к глюкозе
ЦНС - центральная нервная система
ВВЕДЕНИЕ
В последние десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых районах. Каждые 10-15 лет число больных СД удваивается. Во всех странах мира насчитывается около 35 млн больных СД и примерно такое же число больных диабетом не выявлено.
Изучение распространенности сахарного диабета в нашей стране показало, что число больных СД составляет 1,5-3,5% от всего населения.
СД увеличивает летальность в 2-3 раза, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, паталогия почек - в 17 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз (Мазовецкий, Великов, 1987), гипертоническая болезнь - более чем в 3 раза (Ефимов, 1988). Наиболее часто при сахарном диабете развивается инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения. Основными причинами смерти больных являются сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, атеросклероз (67%), хроническая почечная недостаточночть (6,7%), инфекции (11,1%).
Успехи в диагностике и лечении привели к увеличению продолжительности жизни, что привело к большому количеству поздних осложнений заболевания. По данным доклада Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету (1981) продолжительность жизни при развитии паталогии в детском возрасте около 30 лет (около 50% от нормы), а при СД ii типа в среднем около 70% от продолжительности жизни здорового человека.
СД является большой медико-социальной проблемой. Несмотря на то, что во многих странах имеются национальные программы по борьбе с СД, эта проблема еще далека от разрешения.
Практика показывает, что диабет и беременность оказывают отрицательное влияние друг на друга (Романова, Баранов, 1963). Особенно неблагоприятно влияние СД матери на внутриутробное развитие плода, нередко приводящее к его гибели, формированию пороков развития или рождению больных детей. Это позволяет отнести беременных, больных Д, и их детей в группу высокой степени риска. Таким образом, “СД и беременность” является актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте.
В связи с тем, что заболеваемость СД за последние десятилетие увеличилась, акушерская диабетология приобрела важнейшее медико-социальное значение.
Значительно реже стали наблюдаться такие грозные осложнения СД, как кетоацидотическая и гипогликемическая кома и др. Однако беременность все же является край тяжелой нагрузкой для организма больной, способствуя лабильности обменных процессов, увеличению инсулинорезистентности, развитию и прогрессированию сосудистых осложнений СД.
Результаты исследований показывают, что в организме беременной, роженицы, страдающей СД, а так же у ее плода и новорожденного в той или иной степени нарушен гормонально-метаболический гомеостаз. Степень его нарушения зависит от ряда причин, главным образом от компенсаций диабета матери во время беременности и родов, длительность заболевания диабетом и присоединившихся осложнений.
Полученные данные легли в основу разработанных нами принципов организации специализированной акушерской помощи больным СД, а так же рационального ведения беременнсти и родов и послеродового приода у этих женщин.
Опыт работы специализированного отделения свидетельствует о том, чтобы изучить вопросы более глубже:
1. Продолжить изучение патогенеза диабетической фетопатии;
2. О целесообразности сохранения беременности у больных СД (женщины, которым беременность противопоказана, должны быть предупреждены об этом заранее и снабжены соответствующими контрацептивами);
3. Широкое использование динамического наблюдения за состоянием плода, применение рациональных, патогенетически обоснованных методов реанимации и выхаживания новорожденных, и обязятельная повсеместная организация наблюдения за потомством больных СД.
В связи с этим задачей врачей - свести к минимуму взаимное неблагоприятное влияние СД и беременности.
С открытием гормона инсулина фактически началась новая эра в диабетологии: стало возможным не только облегчение состояния больного но и предупреждение развития грозных осложнений сахарного диабета, являющейся основной причиной смертности от этого заболевания. Расшифровка структуры молекулы инсулина и открытие гена, кодирующего биосинтез инсулина, имеют большое значения с точки зрения способов получения этого гормона с помощью промышленной биотехнологии. Интенсивные исследования проводятся в области трансплантации поджелудочной железы, по созданию аппаратов искуственной бета-клетки и эффективных пероральных антидиобетических средств (Гольдберг, 1993) Широко внедряют экспресс методы диагностики с помощью индикаторных полосок.
Это заболевание стало проблемой здравоохранения во всем мире, занимая по медико-социальной значимости место непосредственно после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Сахарный диабет
Сахарный диабет - эндокринно обменное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, нарушением всех видов обмена веществ, которое обусловлено абсолютной или относительной недостаточночтью инсулина, развивающейся вследствии воздействия многих эндогенных и экзогенных факторов.
СД - хронический метаболический синдром, характеризующийся гипергликемией, глюкозурией и связанными с ними нарушениями обмена веществ. Развитие синдрома обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме, приводящей к нарушению углеводного, жирового, белкового обмена и глубокой дезорганизации внутриклеточного метаболизма.
Врачи постоянно встречаются с больными, у которых основными объективными признаками заболевания являются гипегликемия и глюкозурия. Лишь после клинического обследования больного и проведения дифференциальной диагностики можно достаточно четко решить вопрос о виде диабета. СД может быть самостоятельным заболеванием (отдельная нозологическая форма) или одним из симптомов другой патологии, в том числе некоторых эндокринных заболеваний (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб и др.). Таким образом, причины нарушения углеводного обмена и развития сахарного диабета гетерогенны.
Клинические формы СД (Ефимов, 1983)
1. Первичный: генетический, эссенциальный (с ожирением или без него);
2. Вторичный (симптоматический): гипофизарный, стероидный, тирогенный, адреналиновый, панкреатический (воспаление, опухоли, удаление), бронзовый (при гемохроматозе);
3. Диабет беременных.
Основными симптомами СД является сухость во рту, жажда, полиурия и полифагия, которые обусловлены гипергликемией и глюкозурией, появляющейся при повышении уровня глюкозы в крови более 9-10 ммоль/л (160-180 мг%). Полиурия является следствием увеличения осмолярности мочи, содержащей глюкозу. Выделение 1 г глюкозы влечет выделение 20-40 г жидкости. Полиурия в свою очередь приводит к обезвоживанию организма и появлению жажды. Больные выпивают в сутки до нескольких литров жидкости, которую они быстро теряют с мочой. Недостаток инсулина приводит к увеличению катаболизма белков, в результате чего больные довольно быстро худеют, несмотря на хороший аппетит. При СД нередко наблюдается также кожный зуд, слабость, фурункулез. Обострения заболевания часто происходят на фоне инфекции, после хирургических операций. ИЗСД развивается остро. В крови резко снижено содержание инсулина и С-пептида, уровень глюкагона повышен.
У лиц страдающих ИНСД симптомы заболевания нарастают постепенно. Склонность к кетоацидозу отсутствует. Диагноз часто устанавливают случайно. Уровни инсулина в крови и С-пептида нормальные или повышенные, содержание глюкагона повышено и не снижается при введении инсулина. При снижении массы тела компенсация СД может быть достигнута с помощью только диетотерапии (Сумароков, 1993).
1.2. Строение поджелудочной железы
Поджелудочная железа является смешанной, включающей экзокринную и эндокринную часть. В экзокринной части вырабатывается панкреатический сок, богатый пищеварительными ферментами - трипсином, липазой, амилазой и др., поступающей по выводным протокам в двенадцатиперстную кишку, где его ферменты участвуют в расщеплении белков, жиров и углеводов до конечных продуктов. В эндокринной части синтезируется часть гормонов - инсулин, глюкагон, панкреатический полипептид, принимающие участие в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена в тканях.
Эндокринная часть: железы в дольках представлены островками, лежащими между ацинусами. Они обычно имеют округлую или овальную форму, но наряду с этим могут встречаться островки лентовидной и звездчатой формы. Наибольшее их количество расположено в хвостовой части железы.
Состоят островки из эндокринных инсулярных клеток - инсулоцитов. Между ними находятся кровеносные капилляры фенестрированного типа. Гормоны выделяемые инсулярными клетками, сначало попадают в это пространство, а затем через стенку капилляров в кровь. В цитоплазме умеренно развита гранулярная эндоплазматическая сеть: пластинчатый комплекс митохондрий и секреторные гранулы. Эти гранулы неодинаковы в различных клетках островков. Их пять основных видов: В-клетки (базальные), А-клетки (ацидофильные), Д-клетки (дендритические), Д1-клетки (аргирофильные) и РР-клетки.
В-клетки - основная масса островков. Большая их часть лежит в центре, хорошо сохраняются в воде, но полностью растворяются в спирте. Они проявляют базальные свойства, окрашиваясь альдегид-фуксином. Гранулы около 275 нм. Гранулы состоят из гормона синтезирующегося в этих клетках. Он кристализуется при наличии солей цинка. В таком виде инсулин сохраняется долгое время. Эффект его гипогликемического действия: он способствует усвоению глюкозы крови клетками тканей. При недостатке инсулина глюкоза в тканях снижается, а содержание в крови резко возрастает, что приводит к СД.
А-клетки. В островке занимают периферическое положение. А-гранулы устойчивы к спирту, но растворяются в воде. Окрашиваются кислым фуксином, азоном в красный цвет. Размер их 230 нм. Содержимое отделено отмембраны узким светлым ободком. В клетке гормон глюкагон. По действию он является антогонистом инсулина. Под его влиянием в тканях усиленное расщепеление гликогена до глюкозы. В случаях недостатка количества глюкозы в крови может снижаться. Инсулин и глюкагон строго поддерживают постоянство сахара в крови и определяют содержание гликогена в тканях (прежде всего в печени).
Д-клетки, их мало. Раположены в периферии, бутылкообразной формы. Гранулы среднего размера (325 нм), умеренной прочности без светлого ободка. Д-клетки секретируют гормон самостатин. Он задерживает выделение инсулина и глюкагона А и В-клетками и подавляет синтез ферментов ацидозными клетками поджелудочной железы. В небольшом количестве находятся Д1-клетки, мелкие (160 нм) агрофильные гранулы, прочные с узким светлым ободком. Он выделяет вазоактивный интерстициальный полипептид, снижает кровянное давление, стимулирует выделение сока и гормонов поджелудочной железой.
РР-клетки - очень мало. Вырабатывают панкреатический полипептид, выделяет желудочный и панкреатический сок. Это полигональные клетки с очень мелкими зернами в цитоплазме (140 нм). Клетки находятся в периферии островков, в области головки железы и вне островков в эндокринных отделах и протоках.
В дольках поджелудочной железы есть тип секреторных клеток - промежуточные и ацидозно-инсулярные клетки. Это самостоятельный тип клеток. Это группы в периостровковой зоны среди экзокринной паренхимы. В них находятся гранулы 2-х типов: зимогенные (ацидозные клетки ) и мелкие инсулярные клетки (Елисеева, 1983).
1.2.1. Биологическое действие инсулина
Инсулин - это белковый гормон, который состоит из полипептидных цепей А и В, соединенных дисульфидными мостиками. Он образуется из проинсулина, от которого при этом отщепляется так называемый С-пептид. Секреция инсулина меняется под влиянием изменений содержания в крови глюкозы, аминокислот, а так же гормонов кишечника в период всасывания пищи. Инсулин обеспечивает утилизацию глюкозы клетками тканей, поддерживая уровень ее в крови в пределах 3,0 - 6,0 ммоль/л (60 - 110 мг%). Содержание инсулина в крови у здорового человека составляет натощак 0,4 - 0,8 нг/мл; С-пептида - 0,9-3,5 нг/мл. Определение содержания С-пептида имеет значение при оценке функции островкового аппарата и для дифференцировке диагностики СД I и II типа. Секрецию инсулина стимулируют гастрин, секретин, холецистокинин, вазоактивный интестинальный полипептид. Ингибитором секреции инсулина и глюкагона, а также некоторых гормонов ЖКТ является соматостатин, образующийся в дельта-клетках поджелудочной железы. В регуляции секреции и действия инсулина участвуют также соматотропин, кортикостероиды, эстрогены, прогестины, паратгормон, которые влияют на реакцию периферических тканей, в частности чувствительность рецепторов к инсулину (Сумароков, 1993).
Инсулин осуществляет утилизацию, метаболизм и “складирование” поступающих в организм пищевых веществ. Он также участвует в процессах роста и дифференцировке тканей, проявляет анаболические и антикатаболические свойства в отношении углеводов, жиров и аминокислот. Снижение секреции инсулина и его концентрации в крови приводит к мобилизации энергии из депо (печень, мышцы, жировая ткань) при одновременном уменьшении потребления пищи.
Утилизация глюкозы осуществляется в печени, мышцах и жировой ткани, образование ее происходит в основном в печени, откуда она поступает в кровоток. Через 1-2 ч после еды вследствии абсорбции глюкозы и других веществ в кишечнике концентрация их в крови повышается, что стимулирует синтез и высвобождение инсулина, повышение его уровня в сыворотке крови до 30-80 мЕд/мл. Создаются условия для синтеза гликогена в печени и мышцах, а жира - в жировых депо.
В состоянии покоя натощак (через 10-14 ч после приема пищи) содержание инсулина в крови снижается до 10-17 мЕд/мл, вследствие чего инициируются гликогенолиз и глюконеогенез. Печень начинает продуцировать и высвобождать глюкозу со скоростью 2-3 мг/ (кг * мин-1) или 120-160 мг/(кг * ч). Большая часть образующейся в печени глюкозы производится в процессе гликогенолиза и только 25% - в процессе глюконеогенеза. Более 75% поступающей из печени глюкозы утилизируется ЦНС, форменными элементами крови, и для этого не требуется инсулин.
Печень наиболее чувствительна к действию инсулина и изменению уровня циркулирующей глюкозы. Угнетение образования глюкозы в печени происходит при количестве инсулина в крови 30-50 мЕД/мл, а стимуляция утилизации глюкозы - при 80-120 мЕД/мл.
Влияние инсулина на обмен глюкозы в печени регулируется изменением активности трех основных ферментов - гликогенсинтетазы, фосфорилазы и глюкокиназы. Инсулин повышает активность гликогенсинтетазы и снижает активность фосфорилазы, в результате чего создаются условия для синтеза гликогена. Активность фосфорилазы А (активная форма) снижается под действием инсулина и глюкозы при участии фосфатазы, которая и переводит фосфорилазу А в фосфорилазу В (неактивная форма). Инактивация фосфорилазы А не только останавливает гликогенолиз, но и прекращает ингибирующее действие фосфорилазы А на гликогенсинтетазу. Наряду с угнетением гликогенолиза инсулин ингибирует глюконеогенез (образование глюкозы из неуглеводных компонентов).
Инсулин активирует гликогенсинтетазу и фосфофруктокиназу в жировой ткани и мышцах. В мышцах образуется гликоген, а в жировой ткани - ?-глицерофосфат и жирные кислоты, необходимые для синтеза триглицеридов. Инсулин оказывает анаболическое действие (синтез жирных кислот, образование триглицеридов) и антилиполитическое (угнетение распада триглицеридов и окисления жирных кислот) действие.
Стимулированное инсулином усиления синтеза жирных кислот происходит благодаря тому, что при этом в цикле трикарбоновых кислот образуется повышенное количество цитрата и изоцитрата, активирующих липолитические процессы и ацетил-СоА- карбоксилазу. Наряду с этим инсулин оказывает и прямое действие на ацетил-СоА-карбоксилазу.
Инсулин также повышает активность липопротеиновой липазы жировой ткани, а она способствует переходу из кровяного русла и накоплению в периферических жировых депо триглицеридов, необходимых для синтеза жира. Одновременно стимулируется поглощение глюкозы адипоцитами, использующими ее для образования ?-глицеролфосфата и жирных кислот; ?-глицеролфосфат является обязательным компонентом, участвующим в эстерификации жирных кислот в триглицериды. Уменьшается образование кетоновых тел, скорость синтеза которых зависит от поступления жирных кислот в печень. В печени происходит их окисление до ацетил-СоА с последующей конверсией в кетоновые тела и снижением утилизации последних на периферии, главным образом в мышечных тканях. В присутствии же инсулина отмечаетсч ускорение поглощения и окисления кетоновых тел.
Инсулин стимулирует синтез белка, что проявляется снижением в крови уровня аминокислот, имеющих боковые цепи (изолейцин, валин), за счет их транспорта через клеточную мембрану в мышечные ткани. Установлено, что инсулин увеличивает накопление 8 из 20 природных аминокислот в мышцах интактных животных (Ефимов, 1983). Одновременно он ингибирует катаболизм белков. Обмен ДНК и РНК также находится под контролем инсулина. Стимулирующее действие инсулина на синтез ДНК отмечается в молочной железе и фибробластах (Балаболкин, 1994).
В целом недостаток инсулина сопровождается снижением проницаемости мембран клеток для глюкозы, аминокислот, некоторых ионов, ослаблением фосфорилирования и других обменных процессов. В результате происходит мобилизация гликогена, жиров и белков в печени, скелетных мышцах, жировой ткани с усилением неоглюкогенеза в печени. Это сопровождается значительными нарушениями углеводного, а также других видов обмена, включая белковый, жировой, энергетический с нарушением функций ряда биологических систем (Сумароков, 1993).
1.3. Классификация сахарного диабета
А. Клинические классы
I. Сахарный диабет:
1. инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) - I-тип,
2. инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД) - II-тип:
а). у лиц с нормальной массой тела,
б). у лиц с ожирением.
3. Сахарный диабет, связанный с недостатком питания (СНДП);
II. Другие типы диабета, связанные с определенными состояния ми и синдромами:
1. Заболевание поджелудочной железы,
2. болезни гормональной этиологии,
3. состояниями, вызванными приемом лекарственных средств или воздействием химических веществ,
4. аномалиями инсулина или его рецепторов,
5. определенными генетическими синдромами,
6. смешанными состояниями.
III. Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ):
1. у лиц с нормальной массой тела,
2. у лиц с ожирением,
3. связанные с определенными состояниями и синдромами.
IV. Сахарный диабет беременных.
1.3.1. Инсулинзависимый сахарный диабет
Соответствует юношескому типу диабета. Чаще страдают дети и подростки. Этот тип характеризуется острым началом, инсулинопенией, склоннлстью к частому развитию кетоацидоза. Этот тип диабета имеет генетическую основу. В сыворотке ерови больных часто обнаруживают антитела к клеткам островков Лангенгарса, у них часто возникают такие осложнения, как макро- и микроангиопатии, нейропатии и др.
Для СД I типа характерна абсолютная недостаточночть инсулина в результате разрушения большинства ?-клеток поджелудочной железы. В развитии ИЗСД придают значение наследственной предрасположенности, вирусной инфекции и аутоиммунным нарушениям. При этом заболевании значительно чаще, чем в популяции, встречаются некоторые HLA-антигены. Предпологают о наличии различных генов, которые определяют предрасположенность ?-клеток поджелудочной железы к повреждению, возможно, путем изменения состояния Т-клеточного звена иммунитета. Наиболее вероятным внешним фактором, вызывающим развитие СД, является вирусная инфекция. Нередко CД I типа выявляют после эпидемического паротита, краснухи, инфекционного мононуклеоза, острого вирусного гепатита. Вирусная инфекция сопровождается развитием инсулита, т. е. инфильтрацией островков Лангерганса лимфоцитами и плазматическими клетками с последующей деструкциец ?-клеток. У 50-60% больных СД I типа обнаруживают антитела к ?-клеткам поджелудочной железы. Частота обнаружения аутоантител особенно велика в первый год после начала заболевания, а затем постепенно снижается. Уздоровых людей, больных панкреатитом, раком поджелудочной железы антитела к ?-клеткам встречаются крайне редко (в 0,1 - 0,5% случаев). Не исключено, что стимулом для образования аутоантител является повреждение ?-клеток поджелудочной железы при вирусной инфекции. Определенное значение в патогенезе ИЗСД имеют нарушения не только гуморального, но и клеточного иммунитета, в частности повышение активности Т-киллеров.
1.3.2. Инсулинонезависимый сахарный диабет
Диабет взрослых. Он чаще встречается после 40 лет. Заболевание протекает с незначительными обменными нарушениями. Как правило, больные обходятся без экзогенного введения инсулина, и для компенсации углеводного обмена требуеся соответствующая диетотерапия и введение сахароснижающих препаратов. При этом типе диабета редко появляются сосудистые осложнения. Он так же имеет генетическую основу, которая проявляется более отчетливо, чем при ИЗСД (семейные формы), и характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. У 60-90% больных, имеется ожирение. Антитнла к клеткам островков Лангерганса в крови больных при этом типе диабета отсутствуют.
При СД II типа наблюдается относительная недостаточность инсулина, обусловленная снижением чувствительности к нему периферических тканей. Секреция инсулина ?-клетками поджелудочной железы не изменена. Возможными причинами ИНСД считают уменьшение числа рецепторов к инсулину и пострецепторное нарушение обмена глюкозы в результате недостатка внутриклеточных ферментов. Резистентность периферических тканей к инсулину ведет к повышению секреции инсулина - инсулинизму и дальнейшему снижению числа рецепторов. Нарушения обмена глюкозы обычно уменьшаются или полностью исчезают при снижении массы тела. В патогенезе СД II типа несомненна роль наследственной предрасположенности, хотя какие-либо определенные изменения системы HLA при этом заболевании не обнаружены. В то же время вирусная инфекция и аутоиммунные нарушения не имеют значения в развитии ИНСД.
Патогенез СД II типа у молодых людей имеет некоторые особенности. Причиной развития заболевания считают наследственную повышенную чувствительность к эндогенному энкефалину, который в норме усиливает секрецию инсулина. При наличии повышенной чувствительности к энкефалину нарушается контроль секреции инсулина в ответ на различные стимулы. Более редкая форма СД II типа относительно легкого течения обусловлена секрецией аномального инсулина, который плохо связывается с рецепторами (Сумароков, 1993).
Другие типы СД встречаются при различных формах патологий, при которых проявления диабета не обязательны.
Нарушенная толерантность к глюкозе описывалась как химический диабет. Это состояние характеризуется непостоянством симптомов, при этом нарушение толерантности к глюкозе нередко самостоятельно нормализуется.
Нарушение толерантности к глюкозе устанавливают в тех случаях, когда уровень глюкозы в крови натощак ниже 7,8 ммоль/л, а через 2 часа после сахарной нагрузки он колеблется от 7,8 до 11,1 ммоль/л.
1.3.3. Диабет беременных
В эту группу включают больных, у кторых нарушенная толерантность к глюкозе впервые выявляется во время беременности. Женщины,страдающие СД до беременности, в эту группу не входят.
Особое внимание следует уделить достоверным классам риска. Сюда включают лица, у которых наблюдается нормальная толерантность к глюкозе, но раньше у них отмечалась гипергликемия или нарушенная толерантность к глюкозе. Относят женщин с диабетом, обнаруженным во время беременности, у которых после родов нормализовалась толерантность к глюкозе. В эту группу входят так же больные СД и ожирением, у кторых нормализовалась толерантность к углеводам.
Потенциальное нарушение толерантности к глюкозе в предыдущих классификациях описывались как предиабет, потенциальный диабет. Сюда относят лиц, с нормальной толерантностью к глюкозе, у которых отмечается повышенный риск возникновения сахарного диабета.
Повышенный риск развития ИЗСД отмечается у лиц, у которых в сыворотке крови обнаруживаются антитела к клеткам островков поджелудочной железы, у однояйцевых близнецов от родителей, больных ИЗСД.
Лицами с повышенном риском развития ИНЗД являются близнецы, родители их болеют этим заболеванием, женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг.
Для своевременной оценки прогноза беременности у больных СД разработан ряд классификаций, в основу кторых положено наличие факторов, оказывающих наиболее выраженное влияние на течение и исход беременности у этих больных.
Большое распространение получила классификация P. White (1946), согласно которой распределение беременных по соответствующим классам проводят в зависимости от особенностей прегестационного течения диабета (потребность в инсулине, нродолжительность заболевания и возраст брольной в момент его выявления, наличие сосудистых осложнений). В классификации предложенной I. Pedersen и L. Pedersen (1965), основное внимание обращено на наличие “прогностически неблагоприятных признаков во время беременности - PBSP” (развитие позднего токсикоза, острого пиелонефрита, прекомы или тяжелого кетоацидоза, отсутствие лечения).
1.4. Стадии развития сахарного диабета
В соответствии с рекомендациями отечественных и зарубежных диабетологов считается целесообразным выделение 3 стадий развития СД:
I. Предиабет.
Предиабет - это состояние, характеризующееся генетическим предрасположением к заболеванию СД, когда отсутствует гипергликемия и не нарушена толерантность к глюкозе. Диагностировать предиабет удается по некотрым признакам (оба родителя больны диабетом, рождение крупного плода, ангиопатия) (Ефимов и др., 1983).
Так же выделяют две стадии развития предиабета: суспективный предиабет, когда никаких характерных для СД отклонений от нормы не отмечается и предиабет с наличием уже некоторых обменных и сосудистых нарушений при отсутствии НТГ.
II. Скрытый или латентный.
Харктеризуется отсутствием свойственных СД симптомов, но уже с НТГ, которая может усиливаться в условиях нагрузки, например при тяжелых инфекционных заболеваниях, беременности и др. При этой форме диабета могут также быть парадиабетические симптомы, такие, как кровоточивость десен, парадонтоз, импотенция, грибковые поражения кожи, зуд и сухость кожи и наружных половых органов, длительное незаживление ран, а также могут быть некоторые диабетические проявления: ангиопатии нижних конечностей, ретинопатии, нефропатия или нейропатия в форме периферических полиневритов (Баранов, 1983; Ефимов, 1988).
Также этот тип характеризуется снижением чувствительности тканей к инсулину (Ярошевский, Соколоверова, 1975), повышением уровня инсулина в крови. Так при предиабете этот уровень может превышать нормальный в 10 раз (Баранов и др., 1983)
III. Манифестный или явный диабет.
Характеризуется проявлением основных его клинических признаков и выделяют: компенсированный явный диабет и некомпенсированный явный диабет. В том числе, некомпенсированный СД по тяжести течения подразделяют на:
а). Легкой степени.
К этой степени относятся те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а уровень сахара в крови натощак, не превышающий 7,7 ммоль/л, удается снизить до нормы с помощью диетических мероприятий.
б). Средней степени.
Гипергликемия натощак не превышает 12,1 ммоль/л, кетоз отсутствует или может быть устранен с помощью диеты, но для достижения нормогликемий необходимо назначить инсулин и перорально препараты, снижающие уровень сахара.
в).Тяжелой степени.
Относят те формы заболевания, при которых гипергликемия натощак превышает 12,1 ммоль/л, отмечается склонность к ацидозу, часто наблюдается лабильное течение заболевания и такие осложнения, как диабетическая ретинопатия и интеркапиллярный гломерулосклероз. Обязательным компонентом лечения является инсулин.
1.5. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете
То, что беременность, роды и послеродовый период оказывают выраженное влияние на течение СД, было известно еще в прошлом столетии. Так, Graefe (1898), отмечает особую склонность беременных к развитию кетоацидоза и диабетической комы. Согласно его наблюдениям, обмен веществ у больных после родов улучшается, но затем через непродолжительный период вновь ухудшается. Полученные данные позволили прийти к заключению о значительно более лабильном течении обменных процессов у больных СД во время беременности, повышенной склонности этих женщин к развитию грозных осложнений.
Е. П. Романова (1963) на основании тщательного изучения данных литературы и исследования особенностей обменных процессов у беременных, больных СД, можноусловно разделить на три периода.
Первый период (приспособление) продолжается до 16-й недели беременности. Он характеризуется улучшением толерантности организма к углеводам и снижением потребности в инсулине (до 30%), эти изменения усугубляются более выраженной потерей углеводов (токсикоз первой половины беременности) и усиленным расходом их в эмбриональном периоде.
Снижение потребности в инсулине в I триместре беременности наблюдали Д. Е. Янкелевич (1968) и др. Противоположной точки зрения придерживаются Е. П. Камышева и М. Т. Кузнецова (1969), которые наблюдали повышенную потребность в инсулине с первых дней беременности.
Второй период: продолжается приблизительно с 16-й по 28-ю неделю беременности. В это время, течение под влиянием активации гипофизарно-надпочечниковых и плацентарных гормонов стабилизируется на уровне, характерном для более высокой потребности организма в инсулине. Большинство исследователей (Кулиева И. Г., 1956; Романова Е. П., 1963; Второва В. Г., 1965; Агапова Е. Н. и др.) отмечали со второй половины беременности ухудшение течения заболевания, что характеризовалось увеличением потребности организма в инсулине, появлением типичных жалоб, повышенной склонностью к ацидозу. Ухудшение течения, связано с активацией контринсулярного действия плаценты. Е. П. Романова (1963) отмечает в этот период беременности наличие кетоацидоза, а при несвоевременном установлении диагноза и отсутствии адекватного лечения - развитие прекоматозных и коматозных состояний. У беременных развитие кетоацидоза начинается при низком уровне гликемии, чем вне беременности. В связи с более ранней диагностикой и лечением диабета беременных грозные осложнения, в настоящее время встречаются сравнительно редко.
Третий период: начинается после 28 недель беременности. Для него характерны: увеличивающаяся потребность в инсулине, повышенная склонность к ацидозу, снижение толерантности к углеводам. Однако, к концу беременности наблюдается снижение потребности организма в инсулине, что при стабильной дозе вводимого инсулина может привести к появлению гипогликемии, которая довольно легко переносится самими беременными, но может значительно ухудшить состояние плода. Это объясняется уменьшением синтеза контрисулярных гормонов плацентой, что может наблюдаться при увеличении плацентарной недостаточности. Значительное снижение потребности организма беременных в инсулине следует рассматривать как прогностически неблагоприятный симптом (Педерин Е., 1979).
Второе объяснение этому явлению было дано С. Г. Генесом (1951). Автор расценивает увеличение толерантности организма к углеводам как результат гиперактивности инсулярного аппарата плода. Отмеченное в исследованиях Е. П. Романовой (1963) заметное ухудшение течения диабета у беременных после антенатальной гибели плода можно рассматривать как подтверждение зависимости уровня гликемии матери от активности инсулярного аппарата плода.
Наблюдаемое в родах повышение продукции адаптивных контринсулярных гормонов, реактивно возникающий на родовой стресс, способствует ухудшению течения диабета, в связи с чем у ряда рожениц повышается уровень гликемии, возникает опастность развития ацидоза. Онако усиленное мышечное напряжение роженицы и часто наблюдающейся отказ от пищи во время родов оказывают противоположное действие, вследствии чего возможно развитие гипогликемического состояния.
Сразу после родов, толерантность организма к углеводам резко повышается, в связи с чем необходимо уменьшить дозы вводимого инсулина (Грязнова И. М. и др., 1985). В период лактации потребность в инсулине ниже чем вне беременности.
За последние десятилетия в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных СД женщин нормализовалась репродуктивная функция, и улучшился прогноз СД для матери. Смертность беременных и рожениц, больных СД, достигшая вначале столетия 50% и выше, в настоящее время снизилась до 0,2-0,7%. Это привело к значительному увеличению частоты беременности и родов у больных СД и расширению показаний к сохранению беременности у этой категории больных. Учитывая осложненное течение беременности и родов приэтом заболевании и наличие определенной генетической предрасположенности к нему, считают ограничивать репродуктивную функцию больных СД. Для этого, рекомендуют шире применять контрацепцию и стерилизацию не только по медицинским показаниям, но и по желанию больной, особенно у рожениц старше 35 лет, а также после рождения второго ребенка или после второй операции кесарева сечения.
Частота и тяжесть ранних токсикозов беременных не отличается от здоровых женщин. Легкие формы токсикозов первой половины беременности затрудняют контроль за течением диабета, повышая при этом выраженную склонность организма к ацидозу. Вторая половина беременности - поздние токсикозы, многоводие, преждевременные роды, инфекции. При тяжелых формах токсикоза - ухудшается исход беременности и родов для матери и плода. Поздние токсикозы таят в себе две основные опасности:
1). Увеличение тяжести токсикозов и возможность при этом летального исхода для больной;
2). Развитие после родов диабетической нефропатии.
Частота поздних токсикозов 41% у больных диабетом менее 10 лет, и 63,3% беременных СД свыше 20 лет. Влияет на частоту поздних токсикозов и возраст женщин при его обнаружении. Характерно при этом в организме матери - гормонально-обменные и сосудистые нарушения. По данным С. В. Уголева (1982), у беременных заболевших в раннем возрасте (2-5 лет), нефропатия наблюдается гораздо чаще, чем у беременных с поздним заболеванием. Отмечают частое сочетание многоводия с токсикозом второй половины беременности. Предрасположенность к многоводию при СД является результат полиурии плода, в ответ на избыточное снабжение его глюкозой.
Исследуя влияние повышенного содержания околоплодных вод, А. А. Кадырова и др. (1980) наблюдали при многоводии слабость родовых сил и гипотонию матки, и может затруднить кровообращение и дыхание беременных, вызвать перинатальную смерть (в основном за счет внутриутробной гибели плода) - объясняется ишемией плаценты вследствии ее сдавления - большим количеством околоплодных вод. Пиелонефриты у больных СД часто наслаиваются на ту или иную форму сосудистой патологии, симулируют нефропатию беременных и ухудшают функцию почек.
Многие исследователи отмечают во второй половине беременности - самопроизвольное прерывание, связано это со склерозом сосудов малого таза, ведущим к нарушению питания плода. Необходимость досрочно приступить к родоразрешению больных СД, является дородовое излитие околоплодных вод (Осташевская, 1980).
К началу появления схваток у данных больных можно нередко наблюдать отсутствие биологической готовности организма к родам. (Кошелева, 1980).
Таким образом, анализ течения беременности и родов у больных СД выявил ряд резервов, которые улучшают прогноз матери и ее ребенка:
1. Тщательная компенсация диабета у беременных с прегестационным диабетом в возможно более ранние сроки беременности;
2. Своевременное выявление и лечение у беременных гестационного диабета;
3. Тщательное наблюдение за состоянием матки во второй половине беременности, профилактике и лечение преждевременного прерывания беременности;
4. Своевременное проведение абдоминального родоразрешения при достаточной зрелости плода и выявлении в родах различных осложнений.
1.6. Осложнения сахарного диабета
Следствием недостатка в организме инсулина является нарушение утилизации тканями глюкозы и выраженное увеличение кетогенеза в печени, в результате чего в крови значительно повышается содержание глюкозы и накапливаются ацетон, ацетоуксусная и ?-оксимаслянная кислоты.
Симптомами нарастающего кетоацидоза - прекоматозного состояния - является жажда, рвота, сонливость, анемия, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В этой стадии заболевания сознание у больных сохранено, хотя иногда могут наблюдаться начальные нарушения психики. Прогрессирование ктоацидоза постепенно приводит к значительному обезвоживанию организма и потере электролитов, что обуславливает нарастание сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, а также развитие коматозного состояния. Кетонемическая кома характеризуется обезвоживанием организма, олигурией, снижением тургора кожи и упругости глазных яблок, снижением сухожильных рефлексов, частым пульсом, слабостью наполнения, падением артериального давления, глубоким шумным дыханием типа Куссмауля, потерей сознания и коллапсом. Иногда отмечаются различные боли в животе и болезненность печени при пальпации, что может служить причиной установления ошибочного диагноза - перитонита. При лабораторном исследовании выявляют выраженную гипергликемию и гипреркетонемию, высокое содержание глюкозы и ацетона в моче, метаболический ацидоз, повышение осмолярности крови, выраженную азотемию, гипокалиемию и гипонатриемию.
Более грозное осложнение некетонемическая гиперосмолярная кома, характеризуется резкой гипергликемией, гиперосмолярностью и дегидратацией при отсутствии ацетонурии и нормальном или слегка повышенном содержании кетоновых тел в крови. Клиническая картина отличается от проявлений кетонемической комы отсутствием запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, нарушений дыхания типа Куссмауля, наличием выраженного психомоторного возбуждения.
При лаборатоном исследовании выявляю очень высокую гипергликемию и глюкозурию. Содержание кетоновых тел не увеличено, ацетон в моче отсутствует. Гипернатриемия, увеличение содержания мочевины в крови, повышение осмолярности крови.
Гипогликемическое состояние - наблюдается при передозировке инсулина, повышение чувствительности больных к инсулину или погрешность в диете (отсутствие поступления в организм углеводов к моменту максимального действия инсулина) приводит к уменьшению содержания сахара в крови. Клинически: бледность, беспокойство, чувство страха, слабость, ощущение голода, потливость, тремор конечностей, онемение кончика языка, учащение пульса. Далее нарушается координация движений, появляются смазанность речи, психомоторное возбуждение, судороги, помутнение сознания, тоесть развивается коматозное состояние. Это состояние, как правило, в течнии корткого промежутка времени. У некоторых развивается так быстро, что ни сама больная, ни окружающие не замечают ранних симптомов, и потеря сознания внезапная.
Диабетические микроангиопатии. Это генерализованные изменения в базальных мембранах мелких сосудов глазного дна, почек, кожи, мышц, нервов, ЖКТ и других органов. Клиническими проявлениями этого заболевания являются диабетическая ретинопатия и диабетический гломерулосклероз.
Различают несколько стадий. Вначале - микроаневризм, расширение вен сетчатки, образование эксудатов, далее кровоизлияние, снижение зрения. Наиболее тяжелой, необратимой является пролиферативная ретинопатия, приводит к отслойке сетчатки глаза и слепоте. Клинически: диабетический гломерулосклероз, является протеинурия, затем отеки, гипопротеинемия, гипертензия, почечная недостаточность, уремия. Основной мерой профилактики является полноценная компенсация сахарного диабета.
Во время беременности часто отмечается прогрессирование диабетической ретинопатии, а на фоне диабетического гломерулосклероза - тяжелые формы позднего токсикоза, возникает необходимость прерывать беременность. Условием ведения беременности является постоянное офтальмологическое наблюдение и тщательное исследование функции почек с дополнительными методами исследования.
По данным Г. А. Амнуэль (1977), у 5 из 51 женщин у кторых роды проведены черзестественного пути, течение раннего послеродового периода осложнилось кровотечением.
Анализируя характер и частоту осложнений родового акта в зависимости от тяжести заболевания и времени еговыявления, мы установили, что такие осложнения, как слабость родовой деятельности и затрудненное извлечение плечевого пояса плода, наиболее часто наблюдались у рожениц с ИЗСД, в основе этих осложнений лежит недостаточность энергетических резервов у больных ИЗСД, их быстрая истощаемость. Рождение крупных детей у вновь выявленных ИНСД.
1.7. Лечение сахарного диабета
Лечение СД является не менее сложной задачей, чем терапия других эндокринных заболеваний или нарушений обмена веществ. Выбор тактики лечения зависит от типа диабета, клинического течения, стадии развития болезни и др. Благодаря правильной терапии диабета мы не только продлеваем жизнь больному, но и задерживаем или предупреждаем развитие поздних осложнений диабета.
Он, в определенном смысле, неизлечимое заболевание, поэтому успех и эффективность терапии зависят не только от способности врача своевременно диагностировать болезнь и правильно рекомендовать лечение, но и от тех взаимоотношений, которые установились между врачом и больным, и от способности больного правильно осмыслить состояние своего здоровья и выполнить назначения врача.
Больной отказывается от привычек (курения, алкоголя,, обильной пищи и др.) Особоезначение придается обучению больных вводить самостоятельно инсулин. Больной должен:
- соблюдать диету;
- проводить самоконтроль за лечением;ъ
- уметь расчитать необходимую калорийность;
- освоить навыки определения глюкозурии и гликемии (диагностическими полосками).
Задача: достижение компенсации СД по показателям не только углеводного и жирового обмена. Принцип лечения: нормализация нарушенного обмена веществ, а критерием - компенсация нарушений обмена служат аглюкозурия и нормализация содержания глюкозы в сыворотке крови в течении суток. Терапия СД комплексная и включает в себя несколько компонентов:
1. Диету;
2. Применение лекарственных средств, в зависимости от характера диабета (инсулинотерапия - I тип и пероральные антидиабетические препараты при II типе);
3. Дозированную физическую нагрузку;
4. Обучение больного самоконтролю;
5. Профилактику и лечение поздних осложнений СД.
6.
II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Определение истинной глюкозы в периферической крови натощак
По данным Всемирной организации здравоохранения (Женева, 1985) нормальный уровень глюкозы натощак в цельной венозной и капиллярной крови у лиц молодого возраста составляет 3,5-5,7 ммоль/л (60-110 мг/дл), у лиц старше 50 лет - 4,4 -6,2 ммоль/л (80 -110 мг/дл). В пределах этих колебаний наличие нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета маловероятно. Нормальный уровень глюкозы натощак в плазме у лиц молодого возраста - до 6,0 ммоль/л (110 мг/дл), у лиц старше 50 лет - до 6,6 ммоль/л (120 мг/дл), повышение уровня глюкозы у молодых лиц в венозной и капиллярной крови до 7,0 ммоль/л (125 мг/дл), а в плазме до 7,2 ммоль/л (130 мг\дл) и у лиц старше 50 лет соответственно в венозной и капиллярной крови до 7,2 ммоль/л (130 мг/дл), а в плазме до 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе. Наличие сахарного диабета в пределах данных колебаний сомнительно. При однократном определении концентрации глюкозы у молодых лиц в цельной венозной и артериальной крови выше 7,0 ммоль/л (125 мг/дл), а в плазме выше 7,2 ммоль/л (130 мг/дл), у лиц старше 50 лет в цельной венозной и капиллярной крови выше 7,2 ммоль/л (130 мг/дл), в плазме более 7,8 ммоль/л (больше140 мг) является достоверным признаком диабета.
Определение уровня глюкозы в крови используется не только для диагностики, но также для оценки эффективности лечения и компенсации сахарного диабета. Сахарный диабет I типа (ИЗСД) считается компенсированным, если уровень глюкозы натощак и в дневных колебаниях не превышает 10 ммоль/л. Критерии компенсации диабета II типа (ИНСД) более строгие: содержание глюкозы в крови натощак не должно превышать 6 ммоль/л, а в дневных колебаниях 8,25 ммоль/л. При подозрении, основанном на аналитических данных, или при отнесении пациента по каким-либо признакам к группе риска, однократное определение при отрицательном результате не исключает возможности заболевания.
Не редки и ложноположительные результаты. Для подтверждения диагноза диабета у больного, не имеющего симптомов заболевания, желательно, чтобы поменьшей мере один из дополнительных тестов дал результат, указывающий на наличие диабета. Если результат остается неясным, проводят пробу с нагрузкой глюкозой.
2.2. Определение глюкозы в моче
При повышении уровня глюкозы в крови выше 10,0 ммоль/л (180мг/дл) глюкоза обнаруживается в моче, что вместе с гипергликемией является критерием явного сахарнго диабета. С возрастом почечный порог для глюкозы повышается. У лиц старше 50 лет глюкоза в моче появляется при ее уровне свыше 12,0 ммоль/л (216 мг/дл). Дополнительное, но также весьма ценное значение в диагностике имеет определение количества глюкозы в суточной моче и в отдельных ее порциях (суточный глюкозурический профиль).
Отрицательный результат исследования мочи на сахар, тем более в отдельных порциях мочи без соответственной нагрузки углеводами, не позволяет исключить диабет. Это связано с тем что, тесные взаимоотношения между почечным порогом для глюкозы и состоянием сосудистой системы у взрослых больных диабетом характеризуется отсутствием глюкозурии даже при наличии гипергликемии. Аглюкозурия еще не обозначает отсутствие диабета, а положительная реакция - его наличие.
У больных с установленным диагнозом сахарного диабета определение глюкозурии проводят с целью оценки эффективности лечения и в качестве дополнительного критерия компенсации, для чего необходимо высчитывать суточную глюкозурию в отдельных порциях мочи по формуле глюкозурия (r) = объем мочи(л) х содержание глюкозы в моче (r/л). Уменьшение суточной глюкозурии свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий. Критерием компенсации сахарного диабета II типа считается достижение аглюкозурии. При сахарном диабете I типа допускается потеря с мочой 20 - 30 г глюкозы за сутки. Следует отметить, что у больных сахарным диабетом может значительно измениться почечный порог для глюкозы, что затрудняет использование данных критериев.
В целях выбора правильного режима введения противодиабетических препаратов целесообразно определять содержание глюкозы в трех порциях мочи.
2.3. Пероральные тесты, используемые для определения толерантности к глюкозе (ТТГ)
Эффективным методом выявления скрытых нарушений углеводного обмена, является тест толерантности к глюкозе (ТТГ), с помощью которого выявляются не только скрытые и явные формы сахарного диабета, но и сомнительные результаты. В процессе динамического наблюдения за лицами с пониженной толрантностью к глюкозе (имеющие сомнительные результаты ТТГ) регистрируется высокая частота скрытой или явной формы сахарного диабета.
ТТГ проводиться для установления диагноза у:
1) лиц с эпизодической или подтвержденной глюкозурией без клинических симптомов диабета (полиурия) и имеющих нормальные уровни глюкозы в крови натощак и после приема пищи;
2) пациентов с симптомами диабета, но без глюкозурии и с нормальным уровнем содержания глюкозы в крови;
3) лиц, имеющих устойчивую семейную предрасположенность к диабету, но не имеющих явного диабета;
4) больных с глюкозурией на фоне беременности, тиреотоксикоза, заболеваний печени и/или инфекции;
5) женщин, родивших крупных детей (4 кг) или лиц, имеющих большой вес при рождении;
6) больных нейропатией и ретинопатией не ясного происхождения.
Для проведения пробы, по крайней мере в течении 3 предшествующих дней, должен получать с пищей не менее 250г углеводов в день. За три дня до проведения пробы необходимо отменить лекарства. применение которых может повлиять на результат (салицилаты, оральные контрацептивы, тиазиды, кортикостероиды, эстрогены, никотиновую кислоту,фенотиазин, литий, метаперон, витамин С и др.), накануне исследования недопустимо употребление алкоголя. Тест противопоказан для перенесших в недавнем времени операцию, инфаркт миокарда, роды и у лиц с содержанием глюкозы в крови, взятой натощак, более 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).
Тест проводиться утром натощяк (толерантность к глюкозе изменяется в течении суток) после 10 -14 часового голодания ( но не более 16 часов до проведения исследования). Во время проведения исследования запрещается употребление каких-либо жидкостей, кроме воды, нельзя есть, курить, желательно, чтобы испытуемый лежал или спокойно сидел (при проведении пробы возможно появление слабости, ощущение обморока, повышенного потоотделения, в этом случае исследование приостанавливается).
Выявление больных при массовых обследованиях в значительной степени опирается на результаты ТТГ, но по организационным причинам его проводят в несколько упрощенном виде, уменьшая количество проб (при активном выявлении больных можно ограничиться исследованием крови только через 2 часа после нагрузки). Многие исследователи считают наиболее информативным уровень гипергликемии через 1 час после нагрузки.
Для определения уровня глюкозы у обследуемого берется капиллярная кровь натощак, после чего он принимает перорально 75 г глюкозы в стакане теплого чая. Доза для детей - 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г. Через 60 и 120 мин проводят определение уровня гликемии. У здоровых лиц содержание глюкозы: натощак ниже 5,55 ммоль/л, через 60 мин - ниже 8,88, через 120 мин - ниже 6,66 ммоль/л.
Возраст представляет собой один из наиболее важных факторов, влияющих на результаты глюкозотолерантного теста. У лиц в возрасте старше 50 лет прогрессивно повышаются показатели теста на 1-ом и 2-ом часу. С учетом этого критерии пробы приведены в табл. 3.5.
Для получения дополнительной информации о состоянии углеводного обмена вычисляют два показателя; гипергликемический и гипогликемический коэффициенты. Гипергликемический коэффициент определяется как отношение содержания глюкозы через 60 мин (наибольшая величина) к ее уровню натощак. В норме он не должен превышать 1,7. Гипогликемический коэффициент - это отношение содержания глюкозы в крови через 2 ч после нагрузки к уровню натощак (в норме - менее 1, 3). В том случае, если у больного не выявляется нарушений толерантности к глюкозе, но величина одного или обоих коэффициентов превышает нормальные величины, кривая нагрузки глюкозой трактуется как “сомнительная”.
Повышенная толерантность (тощаковая гипогликемия, уплощенный пик глюкозы в крови) наблюдается при следующих состояниях:
а) малая скорость абсорбции из кишечника - гипофункция надпочечников: гипопитуитаризм с вторичной гипофункцией надпочечников; заболевание кишечника, в том числе стеаторея, СПРУ, туберкулезный энтерит, болезнь Уипла; гипотиреоз;
б) избыточная секреция инсулина - гиперплазия, аденома или рак панкреатических островков (при этом может отмечаться сильно выраженная гипогликемия).
Пониженная толерантность: а) повышенная скорость абсорбции из кишечника - избыточный прием глюкозы с пищей, гипертиреоз, состояния после гастроэктомии, гастроэнтеростомии и ваготомии, язва двенадцатиперстной кишки;
б) повышенный гликогенолиз и глюконеогенез - гипертиреоз, гиперфункция надпочечников, связанная с эмоциональным возбуждением или феохромацитомой; токсемия, связанная с инфекциями; беременность;
в) невозможность образования гликогена из введенной глюкозы - поражения печени, гликогенозы;
г) неспособность тканей утилизировать глюкозу - предиабет, сахарный диабет, стероидный диабет, травма головы и внутричерепные процессы, связанные с поражением или сдавлением гипоталамической области (при этих состояниях уровень сахара в крови становится необычайно высоким, остается повышенным и медленно снижается до тощакового уровня).
Таблица 1
Характеристика ТТГ у здоровых и больных СД
в зависимости от возраста
Лица до 50 лет через 60 мин. Лица до 50 лет через 120 мин.
Нормальный до 8,8 ммоль/л (158 мг/дл) до 6,6 ммоль/л (120 мг/дл)
Сомнительный 8,8-9,9 ммоль/л (158-180 мг/дл) 6,6-7,7 ммоль/л (120-140 мг/дл)
Диабетический > 9,9 ммоль/л (180 мг/дл) > 7,7 ммоль/л (140 мг/дл)
лица после 50 лет через 60 мин. лица после 50 лет через 120 мин.
Нормальный 9,8 ммоль/л (176 мг/дл) 7,7 ммоль/л (140 мг/дл
Сомнительный до 11 ммоль/л (198 мг/дл) до 8,8 ммоль/л (до 158 мг/дл)
Диабетический > 11 ммоль/л (198 мг/дл) > 8,8 - 11,0 ммоль/л (158 -198 мг/дл)
2.4. Внутривенный тест толерантности к глюкозе (ВТТГ)
Внутривенный глюкозотолерантный тест применяется менее широко, чем пероральный, но может иметь преимущества у лиц, нагрузка глюкозой у которых вызывает тошноту или они страдают желудочно - ккишечными заболеваниями с нарушением процессов всасывания или после гастроэктомии. После взятия крови для определения уровня глюкозы натощак испытуемому внутривенно вводят 25% стерильный раствор глюкозы из расчета 0,5 г/кг веса в течении 5 минут.
Затем каждые 10 мин. в течении часа определяют содержание глюкозы в крови. Результаты откладываются в полулогарифмической системе координат; зависимость десятичного логарифма содержания глюкозы (ось ординат) во времени (мин) после инъекции (ось абцисс).
Определяют время, необходимое для снижения вдвое уровня глюкозы в крови, определенного через 10 мин. после вливания ( t 1\2) и расчитывают коэффициент ассимиляции глюкозы (К) ;
К = 70 / t 1/2,
К - показывает на сколько процентов падает содержание сахара в крови за 1 мин. В норме значение К равно или выше 1,2-1,3 при диабете - около 1,0.
Пероральный прием глюкозы в сравнении с внутривенным введением - относительно более сильный стимулятор инсулиновой секреции в связи с потенцирующим действием рефлекторного раздражения и повышением выделения энтерогормонов. Пероральная нагрузочная проба с глюкозой более физиологична. Тест с внутривенным введением хорошо воспроизводится при точной дозировке глюкозы.
2.5. Кортизон (преднизолон) глюкозотолерантный тест
Тест способствует выявлению более скрытых нарушений углеводного обмена вследствии стимуляции кортизоном (преднизолоном) процессов глюконеогенеза и подавления глюкогенеза, что в сочетании с нагрузкой глюкозой приводит к более значительному повышению уровня глюкозы в крови в условиях функциональной неполноценности бета-клеточного аппарата поджелудочной железы. Показанием для проведения КПГТ служат сомнительные данные стандартного глюкозотолерантного теста и наличие наследственной предрасположенности к сахарному диабету. Методика проведения соответствует стандартному глюкозотолерантному тесту за исключением предварительного перорального введения 50 мг кортизона (10 мг преднизолона) двукратно за 8,5 и 2 ч до нагрузки глюкозой. Пробы крови исследуют наощак, и через 1 и 2 ч после нагрузки глюкозой. Обследуемым, масса тела которых превышает 72,5 кг, дозу преднизолона увеличивают до 12,5 мг. Подъем уровня глюкозы в крови через 1 ч выше 11,1ммоль/л (200мг/дл ) и через 2 ч - выше 7,77 ммоль/л (140 мг/дл) указывает на снижение толерантности к клюкозе - признак латентного диабета. Такие больные нуждаются в дальнейшем наблюдении и обследовании.
2.6. Инсулиновый тест
После 12 ч голодания внутривенно вводят инсулин (свободный от глюкогона) в дозе 0,1 ЕД на кг массы тела (при ожидании сверхчувствительности - 0,03-0,05 ЕД/кг). Пробы крови берут натощак и через равные интервалы в течении 120 мин. Заблаговременно готовят систему для быстрого введения глюкозы (при необходимости).
В норме содержание глюкозы максимально падает через 15-20 мин, достигая 50-60 % тощакового уровня, а через 90-120 мин. восстонавливается до исходного значения. Менее выраженное падение на 3-й мин. свидетельствует о пониженной чувствительности к инсулину (можно наблюдать у взрослых, страдающих сахарным диабетом, а также при акромегалии и синдроме Кушинга), более быстрое и глубокое - о повышенной чувствительности (характерно при пангипопитуитаризме и адренокортикальной недостаточности - болезни Аддисона).
2.7. Определение иммунореактивного инсулина (ИРИ)
Инсулин - гормон, вырабатываемый бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, - участвует в регуляции метаболизма углеводов и поддержании постоянного уровня глюкозы в крови. Степень секреции инсулина определется прежде всего уровнем глюкозы в крови и зависит от состояния эндокринной системы, вегетативной нервной системы и питания.
Исследование ИРИ позволяет судить о секреции эндокринного инсулина только у больных, не получающих препаратов инсулина и не получавших их ранее, поскольку к экзогенному инсулину образуются антитела, искажающие результат определения.
Нормальное содержание ИРИ в сыворотке крови натощак составляет 6-24 мМЕ/л (в зависимости от используемой тест-системы, цифры могут быть иными). Величина соотношения инсулин\глюкоза при уровне глюкозы в плазме < 40 мг/дл (инсулин в мкЕД/мл, глюкоза - мг/дл ) меньше 0,25, а при уровне глюкозы в плазме < 2,22 ммоль/л (инсулин в мМЕ/л, глюкоза в ммоль/л ) меньше 4,5.
Определение инсулина применяется для для подтверждения диагноза сахарного диабета у людей с пограничными нарушениями ГТТ. Сахарный диабет I типа характеризуется пониженным, а II типа - нормальным или повышенным базальным уровнем инсулина. Повышение уровня ИРИ отмечается при акромегалии, синдроме Кушинга, инсулиноме; двухкратное превышение нормальных значений отмечается при ожирении. Величина соотношения инсулин/глюкоза > 0,25 (инсулин в мкЕД, глюкоза в мг/дл) позволяет предположить инсулиному.
Исследование циркулирующего инсулина имеет важное значение для изучения патофизиологии нарушений углеводного и липидного обменов.С клинической точки зрения, уровень инсулина играет существенную роль при диагностике гипогликемических состояний. Определяемое содержание гормона стойко выше в плазме, чем в сыворотке, возможно, вследствии применения антикоагулянтов. В связи с этим, определение ИРИ, в сыворотке является более предпочтительным.
Определение инсулина можно сочетать с проведением глюкозотолерантного теста.
Таблица 2
Нормальная реакция
Время после нагрузки глюкозой (мин) Инсулин мк ЕД/мл (мМЕ/л)
0 6 - 24
30 25 - 231
60 18 - 276
120 16 - 166
180 4 - 18
При сахарном диабете I типа отсутствует ответ на глюкозу; у больных диабетом II типа, страдающих ожирением, ответ замедлен, хотя уровень инсулина в крови иногда может (через 1-2 часа) повышаться до очень высоких величин и не возвращаться к норме в течении нескольких часов. У пациентов, получающих инсулин, наблюдается сниженный ответ. Общий выброс инсулина меньше после внутривенного, чем после перорального введения глюкозы. Островки Лангерганса поджелудочной железы с возрастом становятся менее чувствительными к глюкозе, однако уровень максимальной секреции может оставаться неизменным.
2.8. Кетоновые тела крови и мочи
Кетоновые тела синтезируются в печени из продуктов липолиза и кетогенных аминокислот. При абсолютной инсулиновой недостаточности имет место выраженная активация липолиза, усиливается ?-окисление жирных кислот и образуется большое количество ацетил-КоА, избыток которого используется при синтезе кетоновых тел. В результате этого наблюдается повышение их уровня в крови (кетонемия) и появление в моче (кетонурия). У здоровых людей уровень кетоновых тел в крови колеблется от 0,3 до 1,7 ммоль/л (в зависимости от использованного метода определения). Наиболее частая причина кетоацидоза - выраженная декомпенсация ИЗСД, а также длительно протекающего ИНСД, при истощении ?- клеток поджелудочной железы и развитии абсолютной инсулиновой недостаточности. Очень высокая кетонемия - до 100 -170 ммоль/л и резко положительная реакция мочи на ацетон отмечаются при гиперкетонемической диабетической коме.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Из нашей работы можно сделать несколько выводов:
1. В нашей работе было изучено значение инсулина в патогенезе сахарного диабета.
3. Более глубоко изучен инсулиновый обмен у беременных женщин больных сахарным диабетом.
3. Изучение процессов, возникающих в организме человека при сахарном диабете, позволило значительно улучшить профилактику и лечение различных форм сахарного диабета, а так же предотвратить развитие коматозных состояний.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Андреева Л. П. и др. Диагностическое значение белка при сахарном диабете. // Советская медицина. 1987. № 2. С. 22-25.
2. Балаболкин М. И. Сахарный диабет. М. : Медицина, 1994. С. 30-33.
3. Беловалова И. М., Князева А. П. и др. Изучение секреции гормонов поджелудочной железы у больных с впервые выявленным сахарным диабетом. // Проблемы эндокринологии. 1988. № 6. С. 3-6.
4. Бергер М. и др. Практика инсулинотерапии. Springen, 1995. С. 365-367.
5. Бышевский А. Ш., Терсенов О. А. Биохимия для врачей. Екатеринбург. : Уральский рабочий, 1994. С. 25-30.
6. Вербовая Н. И., Лебедева Е. А. Роль гликозированных продуктов метаболизма в формировании сосудистых осложнений сахарного диабета. // Проблемы эндокринологии. 1997. № 1. С. 43-46.
7. Внутренние болезни. / Под ред. А. В. Сумаркова. М. : Медицина, 1993. Т. 2, С. 374-391.ъ
8. Воробьев В. И. Организация диетотерапии в лечебно-профилактических учреждениях. М. : Медицина, 1983. С. 250-254.
9. Галенок В. А., Жук Е. А. Иммуномодулирующая терапия при ИЗСД: проблемы и новые перспективы. // Тер. архив. 1995. № 2. С. 80-85.
10. Голубев М. А., Беляева И. Ф. и др. Потенциальный клинико-лабораторный тест в диабетологии. // Клинико-лабораторная диагностика. 1997. № 5. С. 27-28.
11. Гольдберг Е. Д., Ещенко В. А., Бовт В. Д. Сахарный диабет. Томск, 1993. С 85-91.
12. Грязнова И. М., Второва В. Г. Сахарный диабет и беременность. М. : Медицина, 1985. С. 156-160.
13. Давиденкова Е. Ф., Либерман И. С. Гентика сахарного диабета. Л. : Медицина, 1988. С. 150-159.
14. Елисеева В. Г., Афанасьева Ю. И. Гистология. М. : Медицина, 1983. С. 59-78.
15. Ефимов А. С., Щербак А. В. и др. Осложнения инсулинотерапии. // Тер. арх. 1988. № 9. С. 126-130.
16. Зефирова Г. С., Войчик Э. А. и др. Оптимизация лечения больных инсулинозависимым сахарным диабетом с помощью многоразовых инъекций инсулина. // Тер. арх. 1988. № 9. С. 113-115.
17. Зефирова Г. С. Кетоацидоз, прекамотозное состояние, гиперкетомическая, гиперосмолярная кома. М. : Медицина, 1991. С. 87-94.
18. Клиническая оценка лабораторных тестов. / Под ред. Н. У. Тяца. М. : Медицина, 1986. С. 470-480.
19. Клиническая эндокринология. / Под ред. Н. Т. Старковой. М. : Медицина, 1991. С. 203-231.
20. Паньков В. И. Методы раннего выявления и итоги диспансеризации больных сахарным диабетом. // Проблемы эндокринологиию. 1986. № 4. С. 60-62.
21. Чурмантаева Г. Х. О диабетической ретинопатии. // Вопросы эндокринологии. 1988. № 5. С 111-114.