Синдром желудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения
Острое желудочно-кишечное кровотечение — частое осложнение язвенной болезни, отличающееся трудностью диагностики и неудовлетворительными результами консервативного и оперативного лечения.
Всех больных с желудочно-кишечным кровотечением в зависимости от причин его возникновения можно разделить на две группы. В первую относят больных с патологическими процессами в желудке и двенадцатиперстной кишке, вызывающими кровотечение. Это больные с язвенной болезнью, полипозом желудка, раком желудка в стадии распада опухоли, ущемлением желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, инородными телами желудка и пищевода, с синдромом Маллори—Вейса. Неязвенная патология вызывает 5-10 % острых желудочно-кишечных кровотечений.
Большую группу (до 20 %) составляют больные с кровотечением из расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка, возникающих на фоне портальной гипертензии (тромбофлебитическая селезенка, цирроз печени, опухоли и воспалительные заболевания поджелудочной железы, вызывающие сдавление или тромбоз селезеночной и воротной вен).
Во вторую группу входят больные с гипертонической болезнью, врожденными и приобретенными геморрагическими диатезами, лейкемией, болезнями Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозами, лучевой болезнью, больные с повышенной проницаемостью каппиляров и другими редко встречающимися заболеваниями. Причины, вызывающие желудочно-кишечное кровотечение, свидетельствуют о трудности их распознавания. Такие желудочно-кишечные кровотечения составляют в среднем 5-10 %.
Различаются 3 степени тяжести кровопотери.
/ степень — легкая — наблюдается при потере до 20 % объема циркулирующей крови (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс 90-100 в 1 мин, артериальное давление 100— 90/60 мм рт. ст., беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.
// степень — средней тяжести — наблюдается при потере от 20 до 30 % объема циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120—130 в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление 90—80/50 мм рт. ст., учащенное поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Вследствие спазма сосудов артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным. Однако оно может в любой момент снизиться вследствие истощения компенсаторных механизмов и расширения сосудов. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.
/// степень — тяжелая — наблюдается при потере более 30 % объема циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние тяжелое или очень тяжелое, угнетена двигательная реакция, кожа и слизистые оболочки бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130—140 в 1 мин, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от 0—60 до 50 мм рт. ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь, температура тела снижена. Олигурия сменяется анурией. Восполнение кровопотери может привести к быстрому восстановлению гемодинамики (лабильная форма). Если же быстрого улучшения не происходит, это свидетельствует о повреждении жизненно важных паренхиматозных органов (торпидная форма). В этом случае, как и при лабильной форме, имеется дилатация артерио-метартериоло-венулярного комплекса с открытыми артерио-венозными анастомозами. Нередко отмечаются геморрагические явления, свидетельствующие о распространенном внутрисосудистом тромбообразовании; насыщение крови кислородом, артерио-венозная разница уменьшаются, общее состояние ухудшается, нарастают явления интоксикации.
Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие гибели клеток ряда органов, в первую очередь, печени, почек, выраженных метаболических расстройств, падения сердечной деятельности. Кровопотеря 50—60 % объема циркулирующей крови вызывает быструю смерть от остановки сердца вследствие недостаточности кровоснабжения мышцы сердца.
Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения в основном зависит не от его этиологии, а от количества потерянной крови и скорости кровотечения.
Артериальное давление и пульс не всегда соответствуют степени кровопотери Клинический анализ крови, сделанный одноразово, также не дает представления ни о степени кровопотери, ни о продолжающемся кровотечении (в первые часы содержание гемоглобина и эритроцитов может оставаться нормальным или оно слегка повышено за счет сгущения крови). Снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов при динамическом исследовании с одновременным нарастанием количества лейкоцитов свидетельствует о наличии кровотечения и о том, что оно продолжается. В неотложных случаях можно определять степень и уровень кровопотери по относительной плотности крови. Это исследование проводят при поступлении больного в стационар и в динамике.
В какой-то степени о величине кровопотери можно судить по гематокритному числу, однако этот показатель относительно достоверен лишь при остановленном кровотечении и стабилизированной гемодинамике.
Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить при определении объема циркулирующей крови и ее компонентов.
I Принципы диагностики при желудочно-кишечном кровотечении
Дифференциальная диагностика профузного желудочно-кишечного кровотечения представляет значительные трудности. Большое значение имеет анамнез, определение локализации язвы, длительности заболевания, начала кровотечения, ранее использованные методы лечения.
Кровотечению иногда предшествует усиление боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана).
Характер кровавой рвоты имеет некоторое диагностическое значение. Так, сильная рвота алой кровью со сгустками чаще является признаком кровотечения из пищевода, рвота кофейной гущей со сгустками крови или без них обычно свидетельствует о кровотечении из желудка (образование солянокислого гематина под влиянием желудочного сока), а наличие крови с примесью большого количества слизи — об эрозивном гастрите. Даже при профузном кровотечении не всегда бывает кровавая рвота. Особенно трудно судить о степени кровопотери, когда кровь выделяется через кишечник с каловыми массами. При продолжающемся кровотечении перистальтика обычно усиливается, что можно определить при аускультации.
Считают, что при кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рвота, а при язве двенадцатиперстной кишки—мелена.
Следует помнить о возможности кровотечения из распадающейся раковой опухоли, особенно у лиц пожилого возраста. Данные анамнеза, лабораторных исследований, наличие синдрома малых признаков дают основание поставить диагноз рака. Дифференциальная диагностика кровотечения язвенного происхождения и при полипозе желудка чрезвычайно сложна, но она не имеет особого значения, так как тактика хирурга при этих заболеваниях одинакова. Помогает анамнез и в значительной степени рентгенологическое исследование на высоте кровотечения и эндоскопия.
Острые язвы и геморрагический гастрит являются причиной профузного желудочного кровотечения у 20-25 % больных. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастроскопии, в том числе на высоте кровотечения.
При желудочном кровотечении вследствие ущемления диафрагмальной грыжи может наблюдаться интенсивная боль в надчревной области, которая уменьшается при приведении коленей к животу. Такое кровотечение обычно появляется после физической нагрузки. Ведущим методом в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологический.
В дифференциальной диагностике следует учитывать и желудочно-кишечное кровотечение, связанное с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение гипертонической болезни и атеросклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, не страдавших ранее заболеваниями желудка. При этом характерно внезапное появление кровотечения и отсутствие боли.
Болезненность в левом подреберье, где пальпируется увеличенная селезенка, может быть признаком тромбофлебитической спленомегалии. При одновременном увеличении селезенки и печени или наличии атрофических изменений в последней можно думать о кровотечении, которое связано с циррозом печени. Об этом же свидельствуют асцит, расширение вен в области пупка и на передней брюшной стенке. Кровотечение, связанное с явлениями портальной гипертензии, зачастую очень трудно диагностировать, потому что после начала кровотечения нередко уменьшается селезенка, печень не пальпируется и кровотечение нередко возникает до появления асцита. В этом случае для диагностики необходимо использовать спленопортографию, которая позволяет диагностировать место окклюзии в системе портального кровообращения.
Кровотечение может быть также следствием заболеваний крови. Люди, страдающие гемофилией, как правило, сами знают о своем страдании. Заподозрить гемофилию помогают обнаруживаемые тугоподвижность суставов и их увеличение на почве кровоизлияний. Окончательный диагноз устанавливают на основании специальных лабораторных исследований свертывающей системы крови. Болезнь Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминоз имеют достаточно четкую клиническую картину. При собирании анамнеза важно выяснить, принимал ли больной препараты, которые могут вызвать кровотечение (большие дозы глюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту, резерпин, бутадион и др).
Важно также помнить о возможности сочетания профузного язвенного кровотечения и перфорации язвы. Такое сочетание встречается у 4,2-12 % больных с перфоративной язвой. Надо быть особенно настороженным, когда при кровотечении больной отмечает сильную боль в надчревной области, которая постепенно стихает и возникает напряжение мышц брюшной стенки. Следует отметить, что у таких больных напряжение мышц брюшной стенки часто не выражено. Это обусловлено попаданием в брюшную полость измененной крови, которая оказывает менее раздражающее влияние на брюшину, чем обычное содержимое желудка. Неотложное рентгенологическое исследование больных с острым желудочно-кишечным кровотечением было впервые предложено в 1937 г, считалось, что отрицательные данные рентгенологического исследования при кровоточащих язвах обусловлены обследованием в поздние сроки, когда язва уже успевает зажить. Поэтому обследование больного осуществлялось во время кровотечения или вскоре после его остановки. Впервые в нашей стране рентгенологическое исследование пищеварительного тракта на высоте кровотечения применили П. В. Сосновский и Г. А. Густерин (1940).
Рентгенологическое исследование желудка больных, которые находятся в тяжелом состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует проводить в горизонтальном положении без применения пальпации. При удовлетворительном состоянии больного проводят дальнейшее его обследование в наклонном и вертикальном положениях с осторожной пальпацией и компрессией.
Для обнаружения источника кровотечения в неясных случаях используют целиако- и мезентерикографию. Показанием к этим методам исследования является кровотечение, источник которого не может быть установлен на основании эндоскопических и рентгенологических данных, а также подозрение на гемофилию, кровотечение из кишечника (сосудистая дисплазия и т. д.). О локализации кровотечения судят по окраске кишки при суперселективной артериографии. Катетеризацию сосудов используют также для проведения ангиотерапии после остановки кровотечения (адреналина гидрохлорид, вазопрессин). У тяжелобольных при противопоказаниях и высоком риске операции возможна эмболизация кровоточащего сосуда.
II Принципы лечения
Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении до сих пор представляет сложную проблему. Используют два основных способа лечения:
активная тактика — резекция на высоте кровотечения;
выжидательная тактика, которая предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в межуточный период на 10-14-й день. Операцию на высоте кровотечения производят только при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-8 ч.
С.С. Юдин (1955) подчеркивал: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер начавшегося острого кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что причиняет потеря времени. Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого».
Finsterer (1935) считал, что больной с острым желудочно-кишечным кровотечением и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение. Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное кровотечение являются показанием к операции. Наилучшим сроком для операции Finsterer считал первые 48 ч. («золотые часы»).
Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опасности оперативного вмешательства при язвенном кровотечении. Тем не менее максимальная опасность заключается не столько в самой операции, сколько в выжидании и длительности постгеморрагической анемии.
Мы являемся сторонниками активной лечебно-диагностической тактики. Больного с острым желудочно-кишечным кровотечением необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии, где проводятся мероприятия по выведению из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния больного, стабилизации показателей гемодинамики производят эндоскопию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения и большинство эрозий, выявляемых в первые 24 ч, не удается обнаружить через 48 ч. Ранняя эндоскопия позволяет установить диагноз у 65 % больных, заподозрить причину кровотечения у 25 %. Причину кровотечения не удается установить у 5 % больных, еще у 5 % патологические изменения со стороны пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки отсутствуют.
Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Различают два типа кровотечения:
1) пульсирующее;
2) свободное истечение крови из сосудов язвы.
Большое значение имеет определение размеров кровоточащего сосуда. Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и удаления сгустка предпринимают попытку местно остановить кровотечение посредством электрокоагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, лифузоль, пленкообразователи — левазин и др.), фотокоагуляции лазером. Электрокоагуляцию следует производить вокруг сосуда, а не в сосуде.
Местное лечение кровотечения заключается в промывании желудка ледяным изотоническим раствором натрия хлорида, применении антацидных препаратов, ингибиторов протеолиза. Следует помнить, что в желудке и двенадцатиперстной кишке условия для местного гемостаза плохие. Это обусловлено постоянной перистальтикой, отсутствием местных механизмов ауторегуляции кровотока, воздействием местных антигемостатических химических факторов. Соляная кислота отрицательно действует как на плазматические, так и на клеточные факторы свертывания крови (тромбоциты), что способствует увеличению продолжительности кровотечения. Для воздействия на кровообращение в стенке желудка применяют криолаваж, вливают в желудок норадреналина гидротартрат. Кроме антацидных препаратов (магния окись, гастрофарм, алмагель) для снижения желудочной секреции применяют внутривенное введение циметидина. Получило распространение внутривенное капельное вливание секретина (0,3 ед/кг/ч). Выделяющееся в ответ на введение секретина большое количество содержимого двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок и нейтрализует кислое его содержимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и уменьшение кровотока в слизистой оболочке желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).
Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят постоянную аспирацию желудочного содержимого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкости. Зонд держат в желудке до 2 сут. после видимой остановки кровотечения.
При желудочно-кишечном кровотечении больному необходимо обеспечить покой (строгий постельный режим). На высоте кровотечения показан голод, после остановки кровотечения назначают диету Мейленграхта (негорячий чай, белый хлеб, сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяют холод на живот.
При кровотечении целесообразно переливание одногруппной, совместимой по резус-фактору эритроцитарной массы ранних сроков хранения. Вводят также свежецитратную или консервированную кровь ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у больных, которые находятся в состоянии коллапса, применяют струйное переливание и даже в несколько вен одновременно. При отсутствии крови и до проведения всех необходимых исследований (определение группы крови и резус-фактора, пробы на индивидуальную совместимость), позволяющих безопасно переливать кровь и эритроцитарную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также небольшие дозы (до 400 мл) полиглюкина, который выравнивает артериальное давление и увеличивает объем циркулирующей крови. Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке применять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, повышает вязкость крови и способствует внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5 % или 10 % раствора альбумина до 200-300 мл, прямое переливание крови.
Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери. При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препаратов и кровезаменителей. Восполнение объема циркулирующей крови производят под контролем центрального венозного давления. Для этого больному выполняют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый катетер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоединяют к аппарату Вальдмана. В норме венозное давление составляет 70-150 мм вод ст. Центральное венозное давление ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое центральное венозное давление является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной деятельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опасностью отека легкого.
При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись переливанием 500 мл плазмы или введением 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера—Локка и изотонического раствора натрия хлорида (до 1000 мл).
При кровопотере средней степени необходимо перелить в общей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2500-3000 мл гемотерапевтических средств, причем следует чередовать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) применяют при остановленном кровотечении, так как, наряду с улучшением кровоснабжения тканей, они способствуют растворению тромбов и повышенной кровоточивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и внутрисосудистой свертываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотере. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превышает 2000 мл.
В случаях массивной кровопотери с развитием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингер-лактатом или изотоническим раствором натрия хлорида в объеме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться переливанием минимума крови — 30 % общего объема возмещения. Следует помнить, что без компенсации кровопотери противопоказано введение симпатомиметических средств (адреналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти вещества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими средствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам пожилого возраста с падением давления ниже критического уровня (ниже половины исходного, а у больных с нормальным артериальным давлением (ниже 60 мм рт. ст.) их применение оправдано, так как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым расстройствам.
Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается определенными изменениями в свертывающей системе крови. Сокращается время свертывания крови, причем у 40-50 % больных почти вдвое. Толерантность плазмы к гепарину повышается в среднем на 45 %. У большинства больных сокращается время рекальцификации, а у остальных оно удлиняется. Увеличивается индекс ретракции с 0,5 до 0,75. Протромбиновая активность, как правило, остается в пределах нормы, у части больных протромбиновый индекс снижен. Тромботест свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции. Повышение свертываемости крови иногда сопровождается активизацией противосвертывающей системы крови.
Данные об изменениях в свертывающей системе крови свидетельствуют о необходимости только у части больных использовать не только цельную кровь, но и гемостатические препараты общего действия. При повышенной фибринолитической активности и снижении содержания фибриногена на фоне продолжающегося кровотечения таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5 % раствора 200-300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фибриногена и 200-300 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты.
При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1 % раствор протамина сульфата, который вводят в дозе 5 мл внутривенно под обязательным контролем свертывающей способности крови. Если после его введения время рекальцификации плазмы и тромбиновое время укорачивается, то можно повторить введение в той же дозе, вплоть до нормализации указанных показателей. В случаях, когда протамина сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введений препарата следует отказаться.
При кровотечении из вен пищевода эффективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в органах брюшной полости на 60-70 %. Всем больным с острым пищеводно-желудочно-кишечным кровотечением назначают сифонные клизмы из натрия гидрокарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обязательно, так как продукты распада эритроцитов, особенно аммиак, оказывают токсическое действие на печень. Освобождающийся при распаде эритроцитов калий токсически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижают свертываемость крови и следовательно, могут поддерживать кровотечение. Возникающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способствовать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислородом (дача кислорода через катетер, введенный в носовую часть глотки).
Показанием к оперативному лечению является неостанавливающееся кровотечение. При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном кровотечении (первичном или рецидивном) независимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. от начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-3 нед. после остановки кровотечения и курса консервативного лечения.
Лучшие результаты отмечаются при ранних операциях, которые выполняют при стабильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше, чем при ранних, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
Операции при остром желудочно-кишечном кровотечении производят под поверхностным интубационным наркозом в сочетании с мышечными релаксантами, управляемым дыханием, малыми дозами наркотических веществ и полноценным снабжением кислородом. Такой наркоз создает условия для восстановления угнетенных функций жизненно важных центров и органов. Оперативное вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как больные с острым кровотечением чрезвычайно чувствительны к дополнительной кровопотере во время операции.
Важное значение во время операции у обескровленного больного имеет бережное обращение с тканями, а также тщательный гемостаз.
За последние годы вопрос о выборе метода операции при кровоточащих язвах подвергся коренному пересмотру. Многие отечественные и зарубежные хирурги считают операцией выбора стволовую ваготомию с обшиванием язвы и пилоропластикой. Некоторые авторы применяют даже селективную проксимальную ваготомию в сочетании с дуоденотомией, обшиванием кровоточащего сосуда с сохранением привратника.
При кровотечении из язвы пилородуоденальной зоны и состоянии относительной компенсации производим дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшиваем источник кровотечения и выполняем селективную проксимальную ваготомию. При расположении язвы на привратнике выполняем гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и селективную проксимальную ваготомию. Резко ослабленным больным производим широкую гастродуоденотомию, обшивая кровоточащий сосуд в язве, используем разрез желудка и двенадцатиперстной кишки для пилоропластики и завершаем операцию стволовой ваготомией. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному можно иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка следует прибегать при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.
При применении стволовой ваготомий операцию начинают с гастродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим способом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев и обшивания язвы и сшивания слизистой оболочки над язвой. При невозможности выполнения этого приема следует ограничиться обшиванием кровоточащего сосуда. Затем выполняют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Как показывает опыт, опасность прошивания общего желчного протока преувеличена.
В то же время нельзя полностью исключать при язвенных кровотечениях резекцию желудка. Если хирург не владеет техникой ваготомий, он должен выполнить резекцию желудка. Эта операция показана также при язве желудка.
Известны случаи, когда во время операции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухолевого или другого поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.
При этом следует помнить, что сама лапаротомия уменьшает кровоток в желудке, чем объясняется иногда отсутствие кровотечения при ревизии. При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка, нужно прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, необходимо особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии слизистой оболочки можно воспользоваться приемом Старцла: после мобилизации большой кривизны и широкой гастротомии слизистую оболочку желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку. Мы при гастротомии вводим два длинных брюшных зеркала в разрез желудка и осматриваем кардиальную часть, все стенки желудка и привратник. Двенадцатиперстную кишку осматриваем, вводя через привратник более узкие зеркала или крючки Фарабефа.
III Другие причины желудочно-кишечного кровотечения
Редкой причиной желудочно-кишечного кровотечения является синдром Маллори—Вейса, описанный в 1929 г., который заключается в появлении продольных глубоких, нередко множественных, трещин слизистой оболочки длиной 4-40 мм в зоне пищеводно-желудочного соединения. Синдром Маллори—Вейса встречается у 1-13 % больных с кровотечением из верхнего отдела пищеварительного тракта.
У 75-80 % больных возникновению кровотечения предшествуют сильные рвотные движения, особенно при закрытом кардиальном отверстии, что часто наблюдается после приема большого количества пищи и алкоголя. У 20-25 % больных рвота кровью и мелена являются единственным проявлением заболевания. К способствующим факторам относят тупую травму живота, сильный кашель, икоту, астматическое состояние. У 30-50 % таких больных имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего трещина располагается на правой боковой стенке сразу же за пищеводно-желудочным соединением.
Основные методом диагностики является фиброгастроскопия. В большинстве случаев кровотечение и повреждения слизистой оболочки излечиваются консервативными мероприятиями (диета, антацидные средства, переливание крови). Используют также внутривенное вливание питуитрина, тампонаду зондом Блекмора или Линтона, коагуляцию через гастроскоп. При массивном, неостанавливающемся кровотечении показано оперативное лечение. В 1955 г. Whiting и Baron впервые сообщили об успешном ушивании разрыва слизистой оболочки. Stoica (1959) предложил в таких случаях перевязывать левую желудочную артерию, особенно при затрудненном ушивании разрыва слизистой оболочки из-за прорезывания швов. Mintz и соавторы (1980) применяют комбинированный метод ушивания разрыва слизистой оболочки без вскрытия просвета желудка под контролем эндоскопа. Летальность после операций по поводу синдрома Маллори—Вейса достигает 10 %.
Острые изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта. К острым, или стрессовым, язвам относят изъязвления слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, возникающие через несколько часов или дней после экстремального воздействия на организм. К последним относят травму, в том числе операцию, ожоги, действие низкой температуры, септическое состояние, эклампсию, инфаркт миокарда, уремию, печеночную недостаточность и др. Острые язвы наиболее часто локализуются в проксимальной половине желудка, иногда их обнаруживают в пищеводе, антральной части желудка, двенадцатиперстной кишке. Как правило, это поверхностные, кровоточащие, перфоративные язвы.
Макроскопически уже спустя несколько часов после экстремального воздействия в проксимальной части желудка появляются круглые, реже продолговатой формы, участки побледнения слизистой оболочки. Несколько позже обнаруживаются единичные точечные кровоизлияния. Через 24 ч образуются эрозии диаметром до 3 мм. В последующие 24 ч возникают глубокие некротические дефекты слизистой оболочки с отечными краями. Одновременно могут наблюдаться изменения слизистой оболочки в антральной части желудка, двенадцатиперстной кишке, нижней трети грудной части пищевода. Через несколько дней дефект слизистой оболочки достигает 2 см в диаметре, незначительные участки поражения сливаются в большие изъязвления. Нередко отмечается сочетание различных стадий изменения слизистой оболочки: эрозии желудка и язвы двенадцатиперстной кишки. Множественные язвы чаще наблюдаются в желудке, одиночные — в двенадцатиперстной кишке.
При гистологическом исследовании в начальной стадии отмечается отек слизистой оболочки с дефектом поверхностного эпителия, диапедез эритроцитов. Изменения в большинстве случаев достигают мышечного слоя слизистой оболочки. Вовлечение более глубоких слоев возможно при длительном течении заболевания, но наблюдается редко, в основном в двенадцатиперстной кишке, и еще реже в нижней трети грудной части пищевода.
Патогенез острых изъязвлений до конца не выяснен. Основными факторами являются нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке пищеварительного тракта вследствие шока, заброс в желудок желчных кислот и лизолецитина (дуоденогастральный рефлюкс), приводящий к повреждению защитного слизистого барьера, снижение энергетического обмена в клетках слизистой оболочки желудка, нарушение репаративной способности эпителия и обратная диффузия водородных ионов, являющихся непосредственным повреждающим агентом.
Клиническая картина острых изъязвлений всегда сочетается с симптомами основного заболевания и часто маскируется им. Кровотечение из острых язв наблюдается в 5-10 % случаев и чаще всего возникает на 3-10-е сутки после травмы, операции и т д. Перфорация острых язв встречается в 6-7 раз реже и наступает обычно на 4-8-е сутки. Диагностика профузного желудочно-кишечного кровотечения при наличии кровавой рвоты и мелены не представляет трудностей. Однако при небольшом кровотечении клиника мало выражена. Поэтому малейшие изменения в состоянии больного должны быть проанализированы с учетом возможности кровотечения. Применение желудочного зонда в подобных случаях позволяет определить примесь крови в желудочном содержимом. Перфорация острой язвы также характеризуется скудной клинической картиной. Типичные признаки (острая боль, напряжение мышц брюшной стенки и др.), как правило, слабо выражены. Характерными симптомами являются внезапное ухудшение сердечно сосудистой деятельности (боль в области сердца, одышка, коллапс).
Основным методом диагностики острых изъязвлений является эндоскопия.
Лечение острых изъязвлений заключается в борьбе с сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточностью, парезом желудка и кишечника (эвакуация желудочного содержимого, электростимуляция и др.), гиповолемией, нарушениями белкового и витаминного обмена. Важное значение имеет нейтрализация соляной кислоты в желудке (аспирация содержимого через желудочный зонд, антацидные средства, циметидин, подавление протеолитических факторов двенадцатиперстной кишки (холестирамин по 2 г каждые 4 ч через зонд), повышение общей и местной резистентности и репаративных процессов в слизистой оболочке желудка (гемотрансфузии, альбумин, протеин, метилурацил, ретинол, аскорбиновая кислота и др.). Большое значение имеет раннее энтеральное питание. Гемостаза удается достичь путем промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором натрия хлорида, приемом антацидных средств, 5 % раствора аминокапроновой кислоты с тромбином. Хороший эффект оказывает внутривенное капельное введение секретина (25 ЕД/ч). При неэффективности местных кровоостанавливающих средств показано применение электрокоагуляции, лазера, криовоздействия, гемостатических пленкообразующих препаратов. В специализированных клиниках, располагающих современной ангиографической аппаратурой, для гемостаза используют селективную внутриартериальную инфузию вазоконстрикторов (питуитрин, адреналина гидрохлорид, децинон), а также катетерную эмболизацию артерий (мышечная ткань, измельченный тефлон, микросфера полистирола и др.). При неэффективности консервативного лечения производят операцию. Опыт показывает, что чем дольше проводилась консервативная терапия, тем хуже результаты последующих операций. Критерием неэффективности считают продолжение кровотечения после переливания 2,5 л крови или его возобновление. Трудности оперативного вмешательства обусловлены сложностью обнаружения источника кровотечения. Поэтому при возможности операцию сочетают с интраоперационной эндоскопией, что позволяет избежать широких или множественных разрезов пищеварительного тракта. Кроме того, поскольку операцию выполняют у резко ослабленных больных, она должна быть минимально травматичной. К таким операциям относится ваготомия с иссечением кровоточащей язвы и дренирующей операцией. При диффузном геморрагическом гастрите возможно применение деваскуляризации желудка путем перевязки основных 4 питающих желудок сосудов с сохранением коротких желудочных сосудов. При перфорации обычно ограничиваются ушиванием перфорационного отверстия, промыванием брюшной полости и дренированием ее.
Список используемой литературы
1) А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко //Хирургия пищеварительного тракта Киев: «Здоров’я», 1987г.
2) Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; под редакцией Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990г.
1