Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза
Разработаны критерии скрининговых методов ранней диагностики, обосно-вана патогенетическая терапия, включающая не только гипотензивные, седа-тивные и инфузионные средства, но и мероприятия, направленные на кор-рекцию обменных и окислительных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом.
Методические указания предназначены для врачей акушеров-гинекологов акушерских стационаров и женских консультаций, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов, а также врачей функциональной диагностики.
Методические указания составили:
Г.М. Савельева - акад. РАМП, проф. (РГМУ);
В.И. Кулаков - акад. РАМП, проф. (НИ АГиП РАМН);
В.Н. Серов - акад. РАМН, проф. (НЦ АГиП РАМН);
А.Н. Стрижаков — акад. РАМН, проф. (ММАим. Сеченова);
Р.И. Шалина - проф. (РГМУ);
Л.Е. Мурашко - д.м.н. (НЦ АГиП РАМН);
А.Н. Дюгеев - к.м.н. (ГНЦ РАМН);
Т.Н. Сокур - к.м.н. (НЦ АГиП РАМН);
С.И. Ходова - к.м.н. (НИ АГиП РАМН);
М.Д. Фомин - к.м.н. (ГНЦ РАМН);
0.0. Заварзина - д.м.н. (ГНЦ РАМН).
ВВЕДЕНИЕ
Гестоз представляет собой осложнение беременности, характеризующееся глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем.
За последние пять лет частота гестоза увеличилась и колеблется от 7% до 20%. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (640-780%о) и смертности (18-30 %о). В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8% до 14,8%.
Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми последствиями этого заболевания. У женщин, перенесших гестоз, формируется хроническая патология почек и гипертоническая болезнь. Поэтому профилактика и лечение гестоза имеет важное медико-социальное значение.
Единая терминология заболевания отсутствует. В 1997 г у нас принят термин «гестоз», взамен существовавших «поздний токсикоз» и «ОПГ-гестоз».
Наряду с термином «гестоз» зарубежом используютследующие:
преэклампсия и эклампсия, гипертония, индуцированная беременностью и ОПГ-гестоз.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ по международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра (1998 г) П блок раздела акушерства носит название «Отеки, протеину-рия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде». В нашей стране принята классификация, включающая 4 клинических формы гестоза: водянку, нефропатию (легкой, средней и тяжелой степени тяжести), преэклампсию и эклампсию.
В настоящее время гестоз в 70% развивается у беременных с экстрагенитальной патологией. Наиболее неблагоприятно развитие гестоза у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, эндокрипопатиями, нарушением жирового обмена. Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности объясняется отсутствием точных знаний о патогенезе заболевания, недооценкой тяжести и отсутствия ранних и достоверных диагностических
критериев, несвоевременной госпитализацией и поздним началом интенсивной терапии, неправильным выбором времени и метода родоразрешения.
Последние методические рекомендации по профилактике, ранней диагностике, лечению позднего токсикоза (гестоза) и реабилитационных мероприятий после родов были изданы в 1987 г и в настоящее время устарели. Полученные в последние годы данные по этиологии и патогенезу данного заболевания позволяют подойти к решению этой проблемы с новых позиций понимания патогенеза, а, следовательно, и к ранней диагностике, профилактике и лечению гестоза.
Разработаны алгоритм и критерии ранней диагностики прегестоза и гестоза, профилактики этого заболевания, основанных на изучении центральной и периферической гемодинамики, гемостаза, перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови. Разработаны новые направления в профилактике и лечении гестоза, включающие пищевые добавки, мембранстабилизаторы, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты, дезагреганты и антикоагулянты, а также эфферентные методы терапии (плазма-ферез, ультрафильтрация крови). Материально-техническое обеспечение метода
Используемые лекарственные средства:
Альбумин 10% (№ 74/331/46, НПО «Биомед», Россия), Аспирин (№ 007341, 07.10.96, Вауег, Германия), Аспаркам (№ 75/244/14, Акрихин, Россия), Агапурин (№ 2924, 16.05.89, Slovarokofarma, Словакия), Аскорутин (№ 70/626/46, Акрихин, Россия), Атенолол (№ 006073, 22.05.95, Pliva, Хорватия), Бриканил (№ 006136, 01.06.95, Astra, Швеция), Бензогексоний (№ 70/183/14, Россия), Витамин Е (№ 71/945/35, Синтвита АК, Россия), Валериана (№ 72/334/7, Эвалар, Россия), Верапамил (№ 84/881116, Акрихин, Россия), Глютаминовая кислота (№ 64/228/110, Лексредства, Россия), Глюкоза 5%, 10%, 20%, 40% растворы (№ 70/367/32 и № 74/500/5, Россия),
Гепарин (№ 70/367/19, Московский эндокринный завод, Россия), Гинипрал (№ 0002555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрия), Гексенал (№ 64/228/60, Россия), Дибазол (№ 70/421/16, Новосибхимфарм, Россия), Дроперидол (№ 2039, 06.03.95, Гедеон Рихтер, Венгрия), Ипфукол (ГЭК - П 82-42, № 007141, 12.03.96, Германия), Югефелин (№ 77/770/8, НПО «Биомед», Россия), Ксантинола никотина (№ 83/914/11, Акрихин, Россия), Курантил (№ 002395, 29.01.92, Berlin-Chemic AG Германия/Италия),
Контрикал (№ 00124, 03.02.95, Инвакорп Фарма, Германия), Лазикс (№ 00063, 20.12.83, Hoehst, Германия), Липостабил (№ 00885, 10.01.94, Rhone-Poulenc Rorer,Франция-США),
Липофундин С(№ 004799, 06.07.77 и 17.06.88, Leiras, Финляндия),
Магния сульфат (№ 71/146/4, Октябрь, Россия),
Мафусол (№ 93/287/6, Россия),
Нитропруссид натрия (№ 91/327/6, Россия),
Ново-пассит (№ 002772, 21.12.92, Chemapol, Чехия),
Нозепам (№ 78/860/10, Олайнфарм, Латвия),
Нифедипин (№ 003823, 05.04.94, Pharm, Германия),
Норваск (№ 006168, 13.06.95 от Pflzer PT Индонезия),
Пиона настойка (№ 71/421/13, Новосибхимфарм, Россия),
Пустырника трава (№ 81/1234/14, Полифарм, Россия),
Папаверин (№78/368/6, Октябрь, Россия),
Пентамин (№ 71/528/32, Октябрь, Россия),
Празозин (№ 86/1479/6, Россия),
Панангин (№ 007266, 26.07.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),
Промедол (№ 71/609/54, Кальцекс, Латвия),
Радедорм (№ 00122, 01.06.94, Merckle, Германия),
Раствор Рингер-Лактат (№ 007777, 28.08.96),
Реополиглюкин (№ 70/182/6, Краснофарма ОАО, Россия),
Рутин (3/941/32, Россия),
Седуксен (№2101, 27.02.95, Гедеон Рихтер, Венгрия),
Сигетин (№ 71/566/6, Мосхимфармпрепараты, Россия),
Солкосерил (№ 00888140, 27.01.97, Alkaloid, Македония),
Супрастин (№ 0062286,14.07.95, Egis, Венгрия),
Теоникол (№ 79/822/5, Россия),
Триампур композитум (№ 00460,12.10.92, AWD, Германия),
Трентал (№ 00540, 04.01.78, Hoehst Германия),
Тиопентал натрия (№ 0055115,11.07.94, Biochemie, Австрия),
Трансамин (№ 000337, 09.03.93, от Daiichi Pharmaceutical., Ltd., Япония),
Фенозелам (№ 77/996/77, Мосхимфармпрепараты, Россия),
Фраксипарин (№ 0029957,06.04.93, Sanofl Chinom, Франция),
Хлосоль (№ 72/590/4, Россия),
Эссенциале (№ 006611, 21.12.95 от Phone-Poulenc Кагег,Германия),
Эуфиллин (№ 72/334/32, Россия),
Эуиоктин (№ 5008089, 18.12.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),
Эйконол (гигиенический сертификат № 1-П-11/223 от10.11.92, НПО
«Тринита» Россия),
Эколакт (гигиенический сертификат № 72-ЦГС-636 от
29.08.96, Нижегородский НИИ эпидемиоглогии и микробиологии,
Россия),
Применяемая аппаратура:
Хроматограф газовый «Мега» фирма «Карло Эрба Стру-ментационе» Италия (№ 90/78-1996 г),
Коагулометр одноканальный микропроцессорный HUMAC-LOT, фирма HUMAN GmbH, Германия (№ 96/472-1977 г),
Прибор ультразвуковой диагностический модель SSD-2000 фирма «Алока Ко.ЛТД» (№ 94/167-1996 г, Япония),
Прибор ультразвуковой диагностический SSD 680, фирма «Алока Ко.ЛТД» (№ 90/29 1-1996 г, Япония),
Прибор ультразвуковой диагностический САЛ-3888 АС фирма «Тошиба» (№ 86/21-1996 г, Япония),
Кардиотокограф HP 8040 А фирма «Хыолетт Паккард» (№89/217-1996 г.США),
Кардиотокограф МТ-320 фирма «ТОИТУ» (№ 88/12-1996 г, Япония),
Ингалятор ультразвуковой «Муссон-3» АФИН, 941582 001 ТУ, АО ВНИИМП-ВИТА (№ 93/199-149).
Приборы, применяемые в биохимической лаборатории. Показания и противопоказания к применению метода, возможные осложнения, их профилактика и купирование описаны в соответствующих разделах.
Для диагностики нефропатии, преэклампсии и их осложнений, прогнозирования эффективности терапии наряду с оценкой состояния глазного дна, биохимических показателей крови (печеночные трансаминазы, билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, креатинии и т.д.), параметров гемостаза (тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина,антитромбин III),концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин, число эритроцитов и т.д.), центрального венозного давления (ЦВД) проводится:
1) ультразвуковое исследование жизненноважных органов матери и плода;
2) допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.При исследовании материнской гемодинамики выделяют, четыре основных патогенетических варианта нарушений системного кровообращения.
1. Гиперкинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ) независимо от значений ОПСС и эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального (в 9%), почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового
(в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается внутриутробная задержка развития плода.В 91% клинически выявляется легкая степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в большинстве наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный.
2. Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются нарушения кровотока преимущественно П степени в системе почечных артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока. Превалируют средне-тяжелые формы гестоза. ВЗРП выявляется в 30%, декомпенсированная плацентарная недостаточность — в 4,3%, преэклампсия — в 1,8%.Проводимая терапия гестоза оказывает эффект в 36%:
3. Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного, маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно П и III степени тяжести выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях. Для данного типахарактерны среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, ВЗРПв 56%, декомпенсированная ФПН — в 7%, преэкламсия —в 9,4%. Улучшение гемодинамических и клинических показателей на фоне проводимой терапии не отмечается, а у половины наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, так как при данном типе гемодинамики отмечается наибольший процент тяжелых форм гестоза, декомпенсированной плацентарной недостаточности, а также досрочного родоразрешения и перинатальных потерь.
4. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение ПИ во внутренней сонной артерии (ВСА) более 2,0 и/или ретроградный кроваток в надблоковых артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым прогрессированием клинической картины (в течение 2-3 суток). Независимо от показателей центральной, почечной, маточно-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины преэклампсии на превышает 48 часов.
Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большой вероятности развития эклампсии являются следующие признаки:
* систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше;
* диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше;
* протеинурия до 5 г в сутки и более;
* олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);
* тромбоцитопения (100* 109л),
* гипокоагуляция;
* повышение печеночных ферментов,
* гипербилирубинемия.
Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предшествуют эклампсии.
Наряду с такими классическими осложнениями гестозакак острая почечная недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, в настоящее время все большее значение приобретает HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).
HELLP-синдром:
- гемолиз — Н (Hemolysis);
- повышение ферментов печени EL (elevated liver enzimes);
- низкое число тромбоцитов LP (low platelet count).
При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальпой CMepTHOCTbio.HELLP-синдром возникает в III триместре гестации, чаще при сроке 35 недель. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализирующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная недостаточность,судороги, выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой тотальной.преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности.
Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются
* повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л);
* тромбоцитонения (< \ 00 *\ О У л),
* снижение уровня антитромбина (AT) III ниже 70%;
* внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.
Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода.
Первый - безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела.
Второй - желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигонурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода.
При биохимическом исследовании крови выявляются
- гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
- гипопротеинемия (<60 г/л );
- гипофибриногенемия (<2 г/л );
- не выраженная тромбоцитопения;
- незначительный прирост трансаминаз.
При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов.
В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются:
1) в создании лечебно-охранительного режима;
2) восстановлении функции жизненно важных органов;
3) быстром и бережном родоразрешении.
Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации функции центральной нервной системы.
Восстановление функции жизненноважных органов наряду с гипотепзивной, инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапией, нормализацией водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови,улучшением маточно-плацентарного кровотока включает в себя нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран.
Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем
* ЦВД (в пределах 5-10 см. вод, ст.),
* диуреза (не менее 35 мл в 1 час),
* концентрационных
- (гемоглобин не менее 70 г/л,
- гематокрит не менее 0,25 л/л,
- количество эритроцитов не менее 2,5*1012/л
- тромбоцитов не менее 100* 107л)
* биохимических показателей крови
- общий белок не менее 60 г/л,
- трансаминазы ACT, АЛТ,
- общий билирубин,
- креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики определения),
* электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ не более 130-159 ммоль/л).
1. Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной терапии.
У пациенток с водянкой, легкой и средней степенью тяжести нефропатии без экстрагенитальной патологии предпочтение следует отдавать седативным средствам растительного происхождения (валериана, таблетки или настой три раза в день;
экстракт пустырника по 20 кап. 3-4 раза; настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со снотворными средствами (уноктин или радедорм по 1 таб. на ночь) или транквилизаторами (реланиум, седуксен, феназепам, нозепам) в дозах в зависимости от состояния.
При среднетяжелой нефропатии и преэклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, аналгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.
Показанием к интубации и ИВЛ н настоящее время является эклампсия и ее осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения.В послеоперационном или послеродовой периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее, чем через 2 часа после родоразрешения, только при стабилизации систолического АД (не выше 140-150 мм.рт.ст.), нормализации ЦВД, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/час.) на фоне восстановления сознания.
Использование препаратов гаммаоксимасленной кислоты противопоказано из-за их способности вызывать артериальную гипертензию и психомоторное возбуждение.
2. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на 15 мм.рт.ст.
В настоящее время рекомендуются:
- антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сутки,
- верапамил 80 мг * 3 раза,
- норваск 5 мг •! раз в сут.),
- блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин 150 мг * 3 раза, атенолол 50-100 мг *1 раз в сут., лабетолол до 300 мг/в сут.),
- вазодилятаторы (гидралазин 10-25 мг * 3 раза в сут., нитропруссид натрия 50-100 мкг, празозин 1 мг * 1-2 раза в сут,),
- ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл).
При нефропатии легкой степени тяжести, используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом па монотерапию при наличии эффекта.
Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания:
антагонисты кальция + клофелин (85%)', вазодилятаторы + клофелин при тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится комплексная гипотензивная терапия. Наиболее оптимальным условием проведения, гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является значение ЦВД не менее 5-8 см. вод. ст.
При низких цифрах ЦВД (менее 3 см.вод.ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора является сернокислая магнезия. Первоначальная
доза равна 2,5 г сухого вещества.Общая суточная доза сернокислой магнезии составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. Одновременно с магнезией можно использовать такие антагонисты кальция, как верапамил по 80 мг в сут. или норваск 5-10 мг в сут. Антагонисты кальция можно сочетать с клофелином в индивидуальной дозировке. При отсутствии эффекта от представленной гипотензнвной терапии используют ганглиоблокаторы короткого действия (пентамин) или производные нитратов (нитропруссид натрия).
3. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.
В состав ИТТ наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином, реополиглюкином включают 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), мафусол, хлосоль, раствор Рингера-Лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются значениями
гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л),диуреза (50-100 мл/ч),ЦВД (не менее 6-8 см. вод.ст.), показателей гемостаза (Антитромбин III не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0.07ед.мл), цифрами АД, содержанием белка в крови (не менее 60 г/л).
При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. При проведении ИТТ важна скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения растворов в 2-3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.
4. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным.
Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные фитосборы, а при отсутствии эффекта от последних — калий сберегающие диуретики (триампур по 1 таб. в течение 2-3 дней).
Салуретики (лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5-6 см.вод.ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе менее 30 мл/час. При отсутсвии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации используется изолированная ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки переводятся в специализированное нефрологичес-кое отделение для гемодиализа.
5. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов: наряду с тренталом (1таб.*3раза), курантилом(2таб.*3раза), ксантинолом никотинат (1таб.*3раза) применяют аспирин и антикоагулянт фраксипарин. Дезагреганты первоначально вводятся внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного месяца.
Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зависимости от показателей тромбоэластограммы: при значениях И.Т. П. равных 40-58 у.е., г+^24 мм, агрегации тромбоцитов в пределах 70-80%, аспирин назначается по 300 мг/сутки (100 мг * 3 раза в течение 7 дней), при значениях И. Т.И. равных 35-40 у.е„ r+k=25 мм и агрегации тромбоцитов в пределах 60-70 % — суточная доза аспирина составляет 180мг. При нормализации общего состояния и гемостатических показателей крови доза аспирина снижается до 60 мг в сутки.
Показанием к применению фраксипарина является: снижение эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ед.мл и ниже, антитромбина III до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперциркуляция по данным тромбоэластограммы, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Фраксипарин применяется при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния.
6. Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляется антиоксидантами (витамин Е, солкосерил), мембранста-билизаторами, содержащими ПНЖК (липостабил, эссенциа-ле-форте, липофундин, эйконол). Коррекция нарушений структурно-функциональных клеточных мембран у беременных с легкой нефропатией достигается включением в комплекс лечения таблетированных препаратов (витамин Е до 600 мг/сутки, эссенциале-форте по 2 кап. * 3 раза, липостабил по 2 кап. * 3 раза в течение 15-20 суток); при нефропа-тии средней и тяжелой степени — мембранактивные вещества должны вводиться внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на таблетированные препараты до 3-4 недель.
У пациенток со среднетяжелой нефропатией и наличием СЗРП при сроках гестации до 30-32 недель и менее необходимо введение липофундина по 100 мл через 2-3 суток в течений 15-20 суток и солкосерила по 1 мл.
Одновременно для нормализации клеточного метаболизма вводится комплекс витаминов, сигетин, проводится оксигенотерапия.
7. Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения. Дополнительно с этой целью могут использоваться бета-миметики (гинипрал, бриканил в индивидуально переносимых дозировках).
8. Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации: плазмаферез и ультрафильтрацию применяют при лечении тяжелых форм гестоза.
Плазмаферез.
Показанием к плазмаферезу является:
1. Нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 недель и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузи-онной терапии с целью пролонгирования беременности;
2. При осложненных формах гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.
Показания к ультрафильтрации:
* Постэкламптическая кома;
* Отек мозга;
* Некупирующий отек легких;
* Анасарка.
Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтрации осуществляется подготовленным врачом, прошедшим обучение в отделении экстракорпоральных методов детоксикации.
При лечении гестоза важное значение имеет не только со» став терапии, но и продолжительность ее у беременных с гер-тозом различной степени тяжести. /
При легкой степени тяжести стационарное лечение целесообразно проводить до 14 дней, при средней — до 14-20 дней. В последующем проводятся мероприятия, направленные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации.
При тяжелой степени гестоза стационарное лечение проводится до родоразрешения.
Ведение и лечение беременных при HELLP-синроме и ОЖГБ:
1) Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия).
2) Срочное абдоминальное родоразрешение.
3) Заместительная и гепатопротекторная терапия.
4) Профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде.
5) Антибактериальная терапия.
Лечение беременных и родильниц при указанных осложнениях проводится с дополнительным контролем через каждые 6 часов за количеством эритроцитов и тромбоцитов, общего белка, билирубина, протромбинового индекса, АЧТВ, времени свертывания крови по Ли-Уайту, печеночных трансаминаз.
Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии.
Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется гепатопротекторами — 10% раствор глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут.), заместительной терапией свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2-х доз) при уровне тромбоцитов меньше 50*109/л. При отсутствии тромбоконцептрата допустимо введение не менее 4-х доз «плазмы, обогащенной тромбоцитами», которая может быть заготовлена от резервных доноров на различных типах центрифуг в мягком режиме седиментации. При повышении систолического АД выше 140 мм рт.ст. показано проведение относительной управляемой гипотензии.
С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно болюсно вводится не менее 750 мг трансамина.
Указанная комплексная терапия реализуется на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг в су т. внутривенно).
В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного контроля продолжается восполнение плазменных факторов свертывания (свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная терапия (глюта-миновая кислота) на фоне массивной антибактериальной терапии, по показаниям проводят плазмаферез и ультрафильтрацию.
Тактика ведения беременности и родов
При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза, беременность продолжается до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода или до наступления родов.
В настоящее время при тяжелых формах гестоза осуществляется более активная тактика ведения беременности. Показанием к досрочному родоразрешению является не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелая нефропатия, преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии в течение 3-12 часов, а так же нефропатия средней степени тяжести при отсут-свии эффекта от терапии в течении 5-6 сут.
В настоящее время расширены показания к кесареву сечению:
1) Эклампсия и ее осложнения;
2) Осложнения гестоза: кома, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки и кровоизлияния в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.;
3) Тяжелая нефропатия и преэклампсия при неподготовленной шейке матки и наличии показаний к досрочному родоразрешению;
4) Сочетание гестоза с другой акушерской патологией. Следует подчеркнуть, что кесарево сечение при тяжелых формах гестоза проводится только под эндотрахеальным наркозом. При менее тяжелых формах нефропатии возможно проведение операции под эпидуральной анестезией. После извлечения плода для профилактики кровотечения целесообразно внутривенное болюсное введение 20 тыс. ЕД контрикала с последующим введением 5 ME окситоцина. Интраоперационная кровопотеря возмещается свежезамороженной плазмой, раствором инфукола (ГЭК 6% или 10%) и кристаллоидами. Показанием к гемотрансфузии является снижение гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита ниже 0,25 л/л. Применяется кровь не более 3-х дней хранения.
При возможности ведения родов через естественные родовые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводится простагландиновый гель вместо эстрогенов. При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.
При родоразрешении через естественные родовые пути:
в 1 периоде родов наряду с применением классических методов (раннее вскрытие плодного пузыря; адекватная гипотензивная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия не более 500 мл) проводится поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию;
во 2 периоде родов — наиболее оптимальным является продолжение эпидуральной анестезии.
При ведении родов у беременных с гестозом необходима профилактика кровотечения во II периоде, адекватное восполнение кровопотери в III и раннем послеродовом периоде.
В послеродовом периоде инфузионно-трансфузионная терапия проводится в полном объеме и продолжается не менее 3-5 суток в зависимости от регресса симптомов патологического процесса под контролем клинике-лабораторных данных.
Наиболее частыми ошибками при лечении тяжелых форм гестоза являются:
1) недооценка тяжести состояния;
2) неадекватная терапия и/или ее несвоевременная реализация;
3) бесконтрольная инфузионно-трансфузионная терапия, которая способствует гипергидратации;
4) неправильная тактика родоразрешения — ведение родов через естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях;
5) неполноценная профилактика кровотечения.
Современные принципы профилактики тяжелых форм гестоза
Профилактические мероприятия проводятся с целью исключения развития тяжелых форм гестоза у беременных группы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара.
К группе высокого риска развития гестоза следует относить следующие факторы:
а) экстрагенитальная патология;
б) многоплодие;
в) наличие гестоза в предыдущие беременности,
г) возраст менее 17 лет и более 30 лет.
Профилактический комплекс включает в себя:
диету,режим «Bed rest», витамины, фитосборы с седативным эффектом и улучшающим функцию почек механизмом, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы а также лечение экстрагениталыюй патологии по показаниям.
1. Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110 г/сут — 120 г/сут), жиров 75-80 г, углеводов 350-400 г, витаминов, минеральных веществ. Применяются продукты умеренно подсоленые с исключением острых, жирных блюд, вызывающих чувство жажды. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патологии. Целесообразно использовать продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сутки). Напиток приготовлен на основе моркови, белокочанной капусты, столовой свеклы. Он содержит углеводы, витамины, аминокислоты, живые лактобациллы штамма J. plantarum SPA-3,0 и обладает антиоксидантным свойством, воздействуя на различные обменные процессы. Напиток применяют курсами (3-4 курса) но 14дней.
Количество жидкости у беременных группы риска ограничивается до 1300-1500 мл, соли до 6-8 г в сутки.
2. Дозированный постельный режима "bed rest" способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточноплацентарного кровообращения и является важным немедикаментозным мероприятием. Метод заключается в пребывании беременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, в часы, соответствующие повышенным пикам артериального давления.
3. Все беременные должны получать витамины. Назначаются витаминные фитосборы или витамины принимаются в таблетированном виде (гендевит по 1-2 драже в день, ма-терна 1 т. и др.). 4. В профилактический комплекс вводят фитосборы:
а) седативные (валериана настой по 30 мл * 3 раза в день или таблетки по 1-2т. * 3 раза в день, настой пустырника по 30 мл * 3-4 раза в день), сборы успокоительные по 1 /2 ст.л * 3 раза в день, новопассит 15 кал. 3 раза в день;
б) улучшающие функцию почек (почечный чай, березовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), фитолизин;
в) нормализирующие сосудистый тонус (боярышник). 5. Применение спазмолитиков. Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс включаются спазмолитики (эуфиллин по 1т. * 2 раза, папаверин по 1т. * 2 раза, но-шпа 1т. * 3 раза в день и т.д.).
6. Препараты, влияющие на метаболизм. Для нормализации клеточного метаболизма микроэлементов используют аспаркам по 1т. * 3 раза, панангин по 1т. * ~3 раза и другие препараты, содержащие микроэлементы.
7. С целью стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 1т. * 3 раза, курантил по 2т. 3 раза, агапурин по 1т. 3 раза) или аспирин по 60 мг/сут. ежедневно в первый половине дня после еды. Противопоказанием к применению аспирина является повышенная чувствительность к салицилатам, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе.
8. С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза для его нормализации в профилактический комплекс вводится один из антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут.), аскорбиновая кислота (100 мг/сут.), глю-таминовая кислота (3 г/сут).
9. Для восстановления структурно-функциональные свойств клеточных мембран применяются мембранстабилизаторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты: эссенциале-форте 2 капс. * 3 раза липостабил 2 капс. * 3 раза, и пищевую добавку эйкoнoA по1 капс. * 1-2 раза в день.
10. Нормализация гемостаза. Для нормализации гемостатических свойств крови применяется низкомолекулярньй гепарин — фраксипарин, который назначается ежедневно однократно по 0,3 мл (280 ME). Показанием к применению гепарина является: наличие растворимых комплексов фибриногена, снижение АЧТВ менее 20 сек., гиперфибриногене-мия, снижение эндогенного гепарина ниже 0,07 ед/мл, антитромбина III ниже 75%. Фраксинарин применяется с К недель гестации. Длительность применения варьирует oл 3 до 4 недель, курсами. Фраксипарин применяется под контролем времени свертывания крови, которое не должно повышаться более, чем в 1,5 раза по сравнению с исходными данными. При использовании гепарина дезагрегапты не применяются. Противопоказаниями для применения фраксипа-рина во время беременности те же, что и в общей патологии,
11. Профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной патологии, по показаниям.
Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8-9 недель гестации. Профилактические мероприятия проводятся поэтапно, с учетом фоновой патологии:
с 8-9 недель всем беременным, входящим в группу риска назначается соответсвующая диета, режим «Bed rest», комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии;
с 16-17 недель пациенткам с хроническим холицеститом, холангитом, нарушением жирового обмена 1-11 степени, дополнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом;
с 16-17 недель пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена П-1П степени, эндокринопатиями, сочетан-пой экстрагенитальной патологией дополнительно к предыдущим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы.
У беременных группы риска профилактические мероприятия должны проводиться постоянно. Фитосборы и метаболические препараты чередуя, назначаются постоянно. На их фоне дезагреганты или антикоагулянты,, мембранстабилизаторы совместно с антиоксидантами применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7-10 дней.
Аналогичные мероприятия проводятся одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выписки из родильного дома.
При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Представленные данные получены при обследовании более 2000 пациенток. Предложенное комплексное лечение гестоза позволяет:
повысить эффективность лечения при легкой степени заболевания в 1,2 раза, при средней — в 1,5 раза, при тяжелой — в 1,6 раза; пролонгировать беременность при тяжелой нефропатии до 34-35 недель у 75% беременных; снизить перинатальную смертность в 2,5 раза, перинатальную заболеваемость в 1,5-2,2 раза.
Профилактические мероприятия, включающие дезагреганты, мембранстабилизаторы, антиоксиданты у беременных группы риска, снижают частоту развития тяжелых форм гестоза в 2,5 раза, перинатальную смертность в 1,8 раз, перинатальную заболеваемость в 2,9 раз.
Приложение: Шкала тяжести нефропатии
Баллы 0 1 2 4
Симптомы
Отеки нет На голенях На голе Генерализо-
патологическая прибавка веса нях, передней брюшной стенке ванные
Протеинурия (белок — %о) - нет 0,033-0,132 0,132-1,0 1,0 и более
Систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) ниже 130 130-150 150-170 170 и выше
Диастолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) ниже 85 85-90 90-110 110 и выше
Срок появления гестоза (в нед) нет 36-40 или в родах 35-30 24-30 и раньше
Гипотрофия плода -отставание роста нет отставание на 1-2 не отставание на 3 и бо
дели лее недель
Фоновые заболевания нет проявление заболева проявление заболева проявление заболева
ния до беременности ния во время бере ния до и во время бере
менности менности
До 7 баллов - легкая степень тяжести;
8-11 баллов - средняя;
12 и более - тяжелая.