Изоантигены и изоантитела системы АВО
А В О В АНТОГЕНЕЗЕ
Групповые антигены системы АВО начинают обнаруживаться в эритроцитах человека в раннем периоде его эмбрионального развития (на 3-4 месяце).
После 6-ти месячной беременности групповые антигены уже четко обнаруживаются не только в эритроцитах, но и в тканях печени, почек, селезенки, мозга.
Антиген О формируется позднее, чем антиген А и В. Наибольшей активности антигены А и В достигают к 10-20 годам. Достигнув максимума, титр антигена в течение нескольких десятков лет держится на постоянном уровне. А затем наблюдается постепенное его снижение, т.е. в течение жизни происходит лишь количественное уменьшение.
Групповые изоагглютинины ? и ? (в настоящее время их называют анти-А и анти-В антитела) появляются в значительно позднем периоде. Собственные изоантитела ребенок начинает вырабатывать только через 2-3 месяца после рождения. Обнаруживаются с большим постоянством «max» титр в 5-10 лет, после этого титр остается некоторое время на одном уровне, а затем постепенно падает. К 80-90 годам титр приближается к титру после рождения.
Групповые антигены детей находятся в строго определенной зависимости от групповой принадлежности их родителей. (Лангер 1903 г.)
Группа крови, как и любой наследуемый признак, развивается под специфическим влиянием 2-х генов, из которых один происходит от отца, а другой от матери.
Следует иметь ввиду, что сами антигены А и В не являются генами, но эти вещества развиваются под специфическим влиянием генов.
Группа у детей зависит от наличия или отсутствия в хромосомах родителей доминантных (А или В) или рецессивных (О) генов.
Например: фенотипу О соответствует генотип ОО ; фенотипу А соответствует генотип ВВ или ВО, фенотипу АВ соответствует генотип АВ. Как видно, группы А В могут быть гомозиготными или гетерозиготными.
Группа О - всегда гомозиготная, рецессивная. Группа АВ – гетерозиготная, происходит в результате скрещивания 2-х генов А и В. Постоянство групповых признаков и строгая их наследуемость позволяют использовать эти факты в судебно-медицинской практике (об исключении отцовства, спорном материнстве или замене детей).
Больной Н., 82 г., поступил в хирургическое отделение по поводу оперативного вмешательства. Определена А (П) группа крови. Его дочь (медицинский работник больницы) обратилась ко мне с претензией, что группа крови определена неправильно. У ее мамы тоже А (П) группа крови, у дочери В? (Ш) группа. При обследовании всех трех: у отца –А(П), у матери - А(П), а у дочери (ей 59 лет) - В? (Ш). Что же произошло, откуда у дочери В (Ш) группа? Родители, пожилые, солидные люди, признались, что взяли ее в доме малютки. Это частный случай, но очень горестный, в конце жизни пришлось открыть дочери эту тайну.
Наука о группе крови возникла в конце Х1Х века. В 1901 году Ландштейнер пришел к выводу, что кровь людей иммунологически неоднородна и может быть разделена на три группы ( условно обозначили А, В и С). Но в 1907 году Ямской доказал, что все люди дифференцируются на 4 группы.
В настоящее время принято буквенно-цифровое обозначение группы крови, учитывающее как антигенные свойства эритроцитов, так и специфичные свойства сыворотки.
В 1911 году было установлено, что антиген А не является однородным и может быть разделен на 2 группы: А 1 (88%) и А2 (12%). Эритроциты группы А1 обладают сильно выраженной агглютинабильностью. Эритроциты группы А2 агглютинируются слабо и лишь при применении достаточно активных сывороток. При определении таких антигенов группа крови будет А2? (П) и А2 В0 (1V).
Групповые анти-А, анти-В антитела, естественные, холодовые, неполные, титр антител ?, как правило ниже титра антител ?. Но у человека могут появляться и иммунные групповые антитела в результате:
1. Парантерального поступления в организм несовместимых в групповом отношении антигенов.
2. Изоиммунизация в процессе беременности в случае принадлежности плода к группе крови, несовместимой с группой крови матери.
3. Парантерального применения некоторых лечебно-профилактических препаратов, сывороток вакцин.
Больной В., 32 года, поступил анонимно в одно из отделений стационара. Группа крови определена О?? (1) и была определена активность анти-А, анти-В антител в солевой среде, титр ? - 1: 128, ? – 1:256. Так как титр был очень высок, пришлось определять титр иммунных антител 2-мя
методами:
1. В термостате - при 70? естественные антитела погибают при экспозиции 20 мин.
2. Проба с унитиолом.
Обе пробы были отрицательны. Почему так высок титр естественных агглютининов? С разрешения заведующего отделением я провела анамнез больного. Молодой человек, крепкого сложения, был украден с целью выкупа, в течение месяца его содержали далеко за городом, в подвале, жестоко били, пытали. Чудом ему удалось убежать. Он обратился в нашу больницу к знакомому врачу. При осмотре выявилось сотрясение головного мозга, много ран, ушибов, переломов, ожогов и другое. Никогда ему не переливали кровь, не принимал он инъекций, таблеток. Видимо, в результате тяжелого физического насилия, стресса (страх за жизнь сына и жены) у больного так среагировал организм повышением титра естественных анти-А, анти-В антител.
В 1937 году открытие новой системы групповой антигенной дифференцировки организма человека – резус явилось крупным достижением современной иммунологии. Это открытие позволило раскрыть этиологию и патогенез не только гемолитической болезни новорожденных (ГБН), но и ряда других патологических состояний, в основе которых лежат иммунологические состояния.
Большинство людей (около 86%) содержат в своих эритроцитах антиген Rh с другими антигенами резус, значительно реже без них. В 1941 году был открыт еще один антиген, принадлежащий системе резус. Его назвали Hr, поскольку этот фактор присутствует во всех резус отрицательных и положительных эритроцитах. Система резус одна из сложных серологических систем. По последним данным в ее состав входят свыше 30-ти антиген. Наиболее важный антиген Д, в зависимости от которого люди делятся на Rh – положительные, Rh – отрицательные.
Одним из слабых вариантов Д является антиген Дu, где его активность составляет 30 %. Антиген С - Rh ' встречается у 70% людей, антиген Е - Rh" у 30%; антиген С ( Rh ') у 80 % ; антиген ( Rh") от 97%-98%.
У людей типируем кровь по антигену Д, а у доноров по антигену Д,С,Е.
Антитела системы резус обычно иммунные, образовавшиеся в результате:
1. Переливания крови, содержащей Rh антиген, который отсутствовал в эритроцитах реципиента.
2. При беременности плодом, чьи эритроциты имеют унаследованные от отца Rh антигены, отсутствующие в эритроцитах матери.
Однажды образовавшись в организме, Rh антитела обыкновенно задерживаются на длительное время с постоянным уменьшением активности их титра.
Способность вырабатывать антитела, сенсибилизироваться, является чрезвычайно индивидуальным свойством. Вот почему Г.Б.Н. у новорожденных сравнительно редко, 1 из 32 Rh (+) детей, рождаемых от Rh (-) матерей или в 1 случае из 200 беременных женщин. В основе патогенеза
Г.Б.Н. лежит лизис эритроцитов плода под воздействием материнских антител. Резус антитела могут проникать через плаценту в очень ранний период беременности (10-16 недель) и сохраняться у ребенка в течение длительного времени ( до 24 недель после рождения).
Прямая проба Кумбса может быть положительной в течение 90 дней.
Беременная С., 22 года, встала на учет по поводу первой беременности. Срок беременности 18 недель, Rh (-), муж Rh (+), титр антител резус 1:16. У женщины, несмотря на лечение, титр антител резус возрастал, беременность окончилась выкидышем. Еще было 4 беременности, которые заканчивались выкидышами на разных сроках беременности. При учете с 6-й беременностью, определяется титр 1:8, беременность протекала нормально, к концу беременности титр 1:16. Родилась доношенная девочка, Rh (-).
В настоящее время все чаще встречаются осложненные случаи определения группы крови. Видимо, это связано с уровнем современной жизни, частотой стрессовых ситуаций. Снизилась активность анти-А, анти-В антител. В журнале «Гематология и трансфузиология», 1997 год, № 4, дана «Методика выявления слабых естественных антител в крови человека». Для дифференциальной диагностики «дефектной группы крови», не содержащей какой-нибудь из естественных агглютининов или слабых естественных агглютининов, я пользуюсь этой методикой.
Новая методика выявления слабых агглютининов основана на свойстве последних проявлять наибольшую активность при более низкой температуре, т.к. они являются строго холодовыми антителами. После активизации отцентрифугированной сыворотки (2-3 часа при t – 4-8°), титрируем стандартные эритроциты исследуемой сывороткой
( а не наоборот !!!).
Настала очевидно необходимость введения дополнительной группы крови Дu, тестирование которой осуществляется только у доноров. Человек с Rh Дu, если донор – положительный, как репициент – отрицательный. Сейчас чаще выявляется Дu среди тех, кто раньше был определен как Rh(-). Доказано, что 0,6 % определенных как Д(-) принадлежат к Дu. И в паспорте необходимо указывать Дu.
В свое время была аналогичная проблема антигена А1, были введены дополнительные группы:
А2 А2В
А3 А3В
Подробное типирование должно проводиться только в специальных случаях, требующи многократных трансфузий.
В журнале “Гематология и трансфузиология”, № 9 за 1993 год приведены данные, что в США на практике определяют только антиген Д.
В Голландии – эксперемент с 1987 год по резус типированию доноров с помощью 2-х анти-Д моноспецифических сывороток.
Донор считается отрицательным, если обе сыворотки не вызвали агглютинацию эритроцитов. Другие антигены системы резус не тестируются.
По литературным источникам, даны следующие наблюдения:
люди с 0(1) группой крови склонны к язвенной болезни желудка и 12 –ти перстной кишки, с А(П) – чаще страдают онкологическими заболеваниями
( особенно желудка и гениталий), а с В(Ш) – склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям.
В феврале 1999 году по приказу начальника Дальневосточной железной дороги был проведен медицинский осмотр всех сотрудников управления дороги и подразделений. В том числе и группа крови определялась.
В норме О (1) - 30,1%
А (П) - 38,4%
В (Ш) - 21,9%
АВ (1V) - 9,7% При осмотре самого высшего звена был выявлен антиген В:
О (1) - 20%
А (П) - 23%
В (Ш) - 45%
АВ (1V) - 12%
При обследовании остальных сотрудников группы распределились ближе к норме. Чем объяснить этот феномен, я пока не знаю. В литературе указано, что групповое антигенное вещество В в отличие от антигена А характеризуется большой однородностью. Эритроциты людей, содержащие групповой антиген В, могут отличаться количественными, а не качественными признаками.
Ответ мне еще предстоит найти на данные медицинского осмотра по группам крови самых больших начальников.
Групповой антиген – биологическое вещество, которое может иметь различную химическую структуру, различную величину молекулы. Антиген характеризуется двумя основными свойствами:
1. Иммуногенностью – способность образовывать антитела.
2. Специфичностью – способность антигена вступать в реакцию с соответствующим антителом.
При специфической реакции «антиген-антитело» антиген подходит к своему антителу, как «ключ к замочной скважине».
Это выражение стало классическим в иммунологии. Антигены групп крови не являются изолированными от условий окружающей среды и могут модифицироваться при ее изменении. Ослабление выраженности или полная утрата антигенных детерминант на эритроцитах описана у больных онкологическими заболеваниями и лейкозом. Природа этих изменений до конца неясна, определенную роль в процессе играет нарушение синтеза трансфераз А и В, ответственных за формирование антигенов эритроцитов системы АВО наблюдается также при инфекционных процессах вирусной или бактериальной природы.
Больная Ч., 56 лет, поступила с осложнением после перенесенного гриппа, тяжелой формы. Определение группы крови вызвало существенные трудности. Со слов больной, у нее А? (П) группа крови, была донором. При типировании крови антиген А отсутствовал. Оценка результатов использования различных типов реактивов для определения группы крови по антигенам эритроцитов системы АВО – была прежней. Антиген А отсутствовал, но с анти-В агглютинация наступила с хорошей скоростью. Больной поставлена О? (1), даны рекомендации. Как донор она была снята с учета.
Трудности в определении группы крови бывают в следующих случаях:
1. Специфическая и исспецифическая холодовая агглютинация сывороток исследуемой кровью.
2. Низкая активность изогемагглютининов исследуемой крови.
3. Холодовая агглютинация исследуемых эритроцитов со стандартными сыворотками.
4. Отсутствия агглютинации изогемагглютинирующих сывороток из-за низкой активности исследуемых антигенов.
5. Отсутствия агглютинации исследуемых эритроцитов из-за низкого качества типирующих реактивов.
6. Присутствия в исследуемой крови А - 2 антигена.
Правильность определения групповой принадлежности крови донора и реципиента имеет большое значение в предотвращении посттрансфузионных осложнений гемолитического типа.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Сборник инструкций и методических указаний по изоиммунологии и вопросам клиники и лечения гемотрасфузионных осложнений.
2. «Изоимму