Гипертоническая болезнь

Классификация.
Под артериальной гипертонией понимают повышение артериального давления (систолическое 140 мм рт. ст. и / или диастолическое 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды / Н. Каплан, 1996

Стадии артериальной гипертензии
(Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии,1993 и 1996 гг.)
Стадия I.Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней.
Стадия II.Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:
- Гипертрофия левого желудочка(по данным ЭКГ и ЭхоКГ);
- Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки;
-Протеинурия(20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более 130 ммоль/л(1,5-2 мг/% или 1,2-2,0 мг/дл);
- Ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.
Стадия III.Наличие симптомов и признаков повреждения органов-мишеней:
-Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;
-Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;
-Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска зрительного нерва или без него;
-Почки: признаки ХПН(креатинин более 2,0 мг/дл);
-Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения периферических артерий.
Формы артериальной гипертензии.
Формы гипертензии
Систолическое АД, мм рт. ст.
Диастолическое АД, мм рт. ст.
Мягкая
140-180
90-105
Умеренная
180-210
105-120
Тяжелая
>210
>120

Классификация гипертонической болезни в зависимости от
стадии заболевания и ее формы(ВОЗ, 1996).
Формы гипертензии(т.е. степени повышения АД)
Стадии гипертензии
Виды артериальной гипертензии.
1. Систолическая (диастолическое АД менее 90 мм рт. ст.)
2. Диастолическая(систолическое АД менее 140 мм рт. ст.)
3. Систоло-диастолическая.

Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г.Г., 1982).
1.Почечные:
1.1. Врожденные аномалии почек и их сосудов;
1.2. Приобретенные заболевания почек;
1.3. Вазоренальная гипертензия;
1.4. Вторичные поражения почек .
2.Гемодинамические:
2.1. Атеросклероз аорты;
2.2. Коарктация аорты;
2.3. Недостаточность аортальных клапанов;
2.4. Стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий;
2.5. АВ-блокадыIIIстепени;
2.6. Ишемические или застойные при недостаточности кровообращения, ХНЗЛ;
2.7. Реологические гипертензии при эритремии;
2.8. Гипертензии на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома.
3.Эндокринные:
3.1. Феохромоцитома;
3.2. Первичный гиперальдостеронизм;
3.3. Синдром Иценко-Кушинга;
3.4. Токсический зоб;
3.5. Акромегалия;
3.6. Климактерические;
3.7. Кортикостерома.
4.Центрогенные:
4.1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга;
4.2. Воспалительные заболевания ЦНС;
4.3. Травмы мозга;
4.4. Полиневриты.
5.Особые формы:
5.1. Солевая и пищевая гипертензия;
5.2. Медикаментозные гипертензии.

Критерии диагноза по жалобам:
-Повышение артериального давления до 160/95 мм рт. ст.;
-давление меняется в течении суток , повышается во время психоэмоциональной нагрузки и нормализуется во время отдыха;
-повышение давления сопровождается диффузной головной болью, ощущением пульсации в голове,иногда сердцебиением,покраснением лица, шеи, потемнением в глазах.
Кроме того могут быть:
-боли и перебои в области сердце;
-головокружение;
-мелькание мушек, пятен, кругов перед глазами;
-потливость;
-ознобоподобный тремор;
-связь повышения АД с приемом соли, избыточного количества воды.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с 1996 года, когда впервые было зарегестрировано повышение АД до 170/90 мм рт. ст. Состоит на диспансерном учете с 1996 года.
Анамнез жизни.
Больной работает начальником отдела и постоянно испытывает психические перегрузки.
Наследственность отягощена по материнской линии.
Факторы риска.
У данного больного:
-наследственность;
-стресс;
-ожирение I степени;
-гиперхолестеринемия;
-курение и алкаголь.
Кроме того могут быть:
-нарушения функции нервной и эндокринной систем, заболеванием гипоталамуса;
-гиподинамия;
-перенесенные болезни почек;
-ЧМТ;
-гипоксия мозга любого генеза;
-злоупотребления солью;
-климактерический возраст у женщин;
-шум и вибрация.
Объективный статус.
Лицо гиперемировано. Перкуторные границы относительной тупости сердца:
верхняя- IIIребро, левая- на 0.5см к наружи от левой среднеключичной линии, правая- правому краю грудины. Аускультативно тоны сердца ясные , ритм правильный, систолический шум на верхушке.
Артериальное давление на обеих руках 160/95 мм рт. ст., на обеих ногах 175/100 мм рт.ст.
Дифференциальный диагноз.
1. Хроническийпиелонефрит.
В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При постановкедиагноза учитывают:
- наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита ,пиелита, аномалийразвитияпочек;
- не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические явления,жажда, полиурия;
- боль или неприятные ощущения в пояснице;
- постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка;
- пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр105 бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина;
- УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек;
- изотопная рентгенография: уплощение , асимметричность кривых;
- экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок;
- компьютерная томография почек ;
- биопсия почек : очаговый характер поражения;
- ангиография: вид “обгорелого дерева”;
- из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления, редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных осложнений и относительно молодой возраст.
2. Хронический гломерулонефрит.
- задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром;
- в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию;
- рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1г/сут, гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность;
- гипертрофия левого желудочка выражена слабее;
- нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки;
- часто развивается анемия;
- УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и функционального состояния почек);
- биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также отложение иммуноглобулинов в клубочках.
3.Вазоренальная гипретензия.
Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является стеноз магистральных почечных артерий. Характерно:
- артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, безособой зависимости от внешних влияний;
- относительная резистентность к гипотензивной терапии;
- аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного нажатия стетоскопом;
- у больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух клинических симптомов- систолического шума над почечными артериями и асиммитирии АД на руках( разница более 20 мм рт.ст.);
- на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни;
- экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на стороне стеноза ;
- секторальная и динамическая сцинтигрфия : асимметрия размеров и функций почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния;
- в60%повышена активность ренина плазмы (положительная проба с каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем на 150% от исходной величины);
- 2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч);
- ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную артерию по Сельдингеру: сужение артерии.
4.Коарктация аорты.
Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты , что создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела . В отличии от гипертонической болезни характерно :
- слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног;
- полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь;
- в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми руками;
- пульс на лучевых артериях высокий и напряженный , а на нижних конечностях малого наполнения и напряжения или не пальпируется;
- АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15-20 мм рт.ст. выше чем на руках);
- аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II тона на аорте ;
- рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.
5.Атеросклеротическаягипертензия.
Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок.
- преобладает пожилой возраст ;
- повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом, пульсовое давление всегда повышено ( 60-100мм рт.ст.);
- при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической болезни характерно повышение диастолического давления;
- свойственны постуральные циркуляторные реакции;
- другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево перкуторной границы сосудистого пучка;
- аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и систолический шум, усиливающийся при поднятых руках ( симптом Сиротинина-Куковерова);
- рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и расширения аорты .
6.Феохромоцитома.
Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая значительное количество катехоламинов.
- при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;
- при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и развитие явного или скрытого сахарного диабета;
-положительные пробы: а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин 0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б) пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;
7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).
Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:
- полиурией;
- никтурией;
- жаждой ;
- мышечной слабостью;
-нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);
В лабораторных анализах:
- гипокалиемия, гипернатриемия;
- гипоренинемия, гиперальдостеронемия;
- уменьшение толерантности к глюкозе;
- щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005-1015);
- не поддается терапии антагонистами альдостерона.
Положительныепробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:
- стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг фуросемидавнутривенно);
- при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его уровень снижаеся.
Для топической диагностики опухоли:
- ретропневмоперитонеум с томографией;
- УЗИ;
- сцинтиграфия надпочечников;
- аортография;
- компьютерная томография.
8.Синдром Иценко-Кушинга.
- АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;
- особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот; руки и ноги остаются тонкими;
- расстройства половых функций;
-багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области подмышечных впадин;
- кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;
- снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;
- острые язвы желудочно-кишечного тракта;
-полицитемия ( эритроцитов более 6?1012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;
- повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов, альдостерона.
9.Центрогенные гипертензии.
-отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;
- хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного мозга и возникновением гипертензии;
- признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).
План обследования.
1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты.
Если больной обследуется впервые, то для того чтобы избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах.
Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст.
2. Общий анализ крови: утром натощак.
При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей гематокрита(“гипертоническая полицитемия”).
Нормальные значения:
Показатели
мужчины
женщины
Гемоглобин
130-160 г/л
115-145 г/л
Эритроциты
4,0-5,5 х 1012/л
3,7-4,7 х 1012/л
Гематокрит
40-48%
36-42%
3. Общий анализ мочи(утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73 м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания.
4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3 часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия.
5. Биохимический анализ крови: утром натощак.
Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и IV типов:
IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;
IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов;
IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение триглицеридов.
При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.
Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж)
-Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л.
6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца )
I.-Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)>35 мм;
-Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)>28 мм для мужчин и>20 мм для женщин;
-Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII>25 мм;
-Амплитуда зубца R(V5-V6)>27 мм.
II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:
-Ширина зубца РII > 0,11 с;
-Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V1) с глубиной > 1 мм и длительностью > 0,04 с.
III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную гипертрофию)
-амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или амплитуда з. S(V1-V2)>30 мм или амплитуда з. R(V5-V6)-3 балла;
-гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V1)>0,04 с - 3 балла;
-дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V6без применеия сердечных гликозидов - 3 балла
на фоне лечения сердечными гликозидами - 1 балл; -отклонение ЭОС влево < 30о - 2 балл ширина комплекса QRS>0,09 с - 1 балл; -время внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V5-V6 - 1 балл.
7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца.
I. Гипертрофия стенок левого желудочка:
-толщина ЗСЛЖ > 1,2 см;
-толщина МЖП > 1,2 см.
II. Увеличение массы миокарда левого желудочка:
150-200 г - умеренная гипертрофия;
>200 г - высокая гипертрофия.
8. Классификация изменений глазного дна (Scheie).
Степень
Гипертонические Изменения
Степень
Склеротические изменения
Степень 0
Норма
Степень 0
Норма
1-я степень
Сужение артериол (+) и/или непостоянство калибра (+)
1-я степень
Признаки артериовенозного перекреста (+) и\или артериолярный рефлекс (+)
2-я степень
Сужение артериол(++) и\или непостоянство калибра (++)
2-я степень
Перекрест артериол (++) или симптом “медной проволоки”
3-степень
Круглые или неправильной формы кровоизлияния, за исключением тромбоза центральной вены сетчатки
3-я степень
То же, что во второй и признаки перекреста типа”белой линии” (+++) или симптом “серебряной проволоки”
3-я степень+ ретинопатия
Изменения 3-й степени + ватообразные пятна или отек сетчатки
4-я степень
Признаки артериовенозного перекреста (++) и симптом “серебряной проволоки”
4-я степень
Изменения 3-й степени + ретинопатия + отек соска зрительного нерва

Классификация гипертоничесой ретинопатии(Keith-Wagener-Barker)
Степень
Артериолы

Кровоизлияния
Экссудаты
Отек соска зрительного нерва

Сужение (А/В)*
Фокальный спазм**



Норма
3:4
1:1
0
0
0
cтепень I
1:2
1:1
0
0
0
степень II
1:3
2:3
0
0
0
степеньIII
1:4
1:3
+
+
0
степеньIV
Тонкие, фиброзные нити
Облитерация дист. Отделов
+
+
+
* Отношение диаметров артериол (А) к диаметрам вен (В).
** Отношение диаметра артериол в месте спазма к ее диаметру в проксимальном отделе.
9. ФКГ .
- По мере нарастания гипертрофии левого желудочка уменьшается амплитуда первого тона на верхушке сердца, при развитии недостаточности могут регистрироваться третий и четвертый тоны.
- Акцент второго тона на аорте, возможно появление негромкого систолического шума на верхушке.
10. РЭГ.
- Высокий тонус сосудов. Признаки:
- более пологая анакрота;
- вытянутая вершина;
- инцизура и декротический зубец смещены к вершине;
- амплитуда декротического зубца снижена.
- При доброкачественном течении кровоток не снижен, а при кризовом течении - уменьшены амплитуда и рэографический индекс (признаки снижения кровотока).

План лечения.
Цель:- предупредить возникновение поражения органов-мишеней или способствовать их обратному развитию;
- снзить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по возможности увеличить продолжительность жизни больного.
Задача: - подбор оптимального препарата и дозового режима.
Немедикаментозное лечение:
- нормализация избыточного веса: рекомендуется низкокалорийная диета (1200ккал в день ) с низким содержанием животных жиров;
-потребление соли следует уменьшить до 5г в сутки, что предполагает полный отказ от продуктов, богатых солью (соленая рыба, капуста и огурцы, консервированные продукты, сосиски и тому подобное);
- продукты с высоким содержанием магния калия: фасоль, горох, соя, изюм, курага, шиповник, пшеница, рожь, овсяная и гречневые крупы, орехи, печеный картофель.
-ограничение употребления алкоголя: не более 30г в расчете на спирт мужчинам и 15г женщинам в день, желательно исключить пиво и красные вина;
-полный отказ от курения, т. к. курение сопровождается активацией симпато-адреналовой системы;
-регулярные динамические физические нагрузки с исключением упражнений, связанных снатуживанием и задержкой дыхания;
-обучение больных методам релаксации, снятия стресса,а в некоторых случаях использование седативных, психотропных средств;
-нормализация сна.
Основные группы антигипертензивных средств:
1. Ингибиторы АПФ.
I поколение:
Rp.: Сaptoprili 0,025 N30(Capoten)
DS: по 1 таб.? 2 раза в сутки.
Механизм действия:
-ингибиция циркулирующих факторов ренин-ангиотензиновой системы;
-ингибиция тканевой и сосудистой РАС;
-снижение освобожления норадреналина в терминальных нейронах;
-увеличение образования брадикинина и сосудорасширяющих простагландинов;
-уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона иувеличение почечного кровотока.
Противопоказания:
-двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки,
-беременность;
-индивидуальная непереносимость.
Кроме того можно применять из этой группы:
-Enap 0,005 ( Renitec );
II поколение:
-Lisinopril 0,025;( активный метаболит эналаприла )
-Ramipril 0,005 (Tritace);
III поколение:
-Cilasapril 0,00125; (предлекарство)
-Perindopril 0,004.
2.Антагонисты кальция.
Rp.:Tab.Verapamili SR 0,24 №20
DS: по 1 таблетке в 8.00.
Механизм действия:
-блокируют патологически возрастающий при гипертонии трансмембранный ток ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов;
-уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II;
-повышая перфузию миокарда и улучшая сократительную функцию, могут способствовать регрессу гипертрофии левого желудочка.
Показания:
-гипертоническая болезнь II стадии (в качестве монотерапии);
-гипертонический криз (коринфар и его аналоги);
-гипертоническая болезнь в сочетании с ИБС или вариантной стенокардией;
-гипертоническая болезнь у больных со склонностью к пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (финоптин, дилтиазем);
-гипертоническая болезнь у больных с бронхообструктивным синдромом;
-гипертоническая блоезнь с застойной сердечной декомпенсацией (коринфар и его аналоги) или с легочной гипертензией;
-артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме;
-тяжелая рефрактерная гипертензия (в комбинации);
-нефрогенная гипертония.
Противопоказания:
-атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема);
-сердечная недостаточность II-IIIстадии (для финоптина и дилтиазема);
-синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема);
-стеноз устья аорты;
-беременность и лактационный период.
Препараты:
1 группа - фенилалкиламины:
-верапамил 40мг (Verapamili 0,04; Phinoptini 0,04; Izoptini 0,04)
-изоптин R (Phalicard 0,24)
2 группа - дигидропиридины:
-нифедипин 10мг (Nifedipini 0,01; Corinfar,Cordafen,Cordipin)
-нитрендипин 20мг (Nitrendipini 0,02; Baypress)
-исрадипин 5мг (Isradipini 0,005; Lomir)
3 группа - бензотиазепины:
-дилтиазем 60мг (Dilthyazemi 0,06)
-кардил 90-180мг (Cardili 0,09-0,18)
3.Диуретики.
- тиазидные и тиазидоподобные с умеренным диуретическим действием:
Rp.: Тав. Hpothiazidi 0.025 N20
DS: по 1 таб.? 1 раз утром.
Механизм действия:
- уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальной части извитых канальцев почек ;
- в меньшей степени угнетает реабсорбцию калия и бикарбонатов ;
Противопокзания :
- тяжелая почечная недостаточность;
- выраженные поражения печени ;
- тяжелая форма сахарного диабета ;
- подагра.
Кроме того можно применять из этой группы :
- Oxodolinum 0.05 ( Chlortalidone );
- Clopamidum 0.002 ( Brinaldix);
II поколение :
- Indapamide 0.0025 (Arifon) ;
-сильнодействующие петлевые диуретики:
Rp.: Furosemidi 0.04 N50( Lasix)
DS:по 1 таб ? 1 раз утром.
Механизм действия :
- угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле.
Противопоказания :
- первая половина беременности;
- гипокалемия ;
- печеночная кома ;
- терминальная стадия почечной недостаточности;
- механическая непроводимость мочевыводящих путей.
Кроме того из этой группы можно использовать:
- Buphenoxum 0.001 ( Bumetanid );
-Acidum etacrynicum 0.05 (Uregit).
- калий сберегающие диуретики:
Rp.: Tab. Spironolactoni 0.025 N20( Verospiron )
DS: по 1таб.? 3раза в день.
Механизм действия:
- конкурентный антогонист альдостерона в отношении влияния на дистальные сегменты нефрона .
Противопказания:
- острая почечная недостаточность ;
- нефратическая стадия хронического нефрита ;
- азотемия ;
- неполная АВ-блокада.
Кроме того из этой грппы можно использовать :
- Triamterenum 0.05 ( Dytac );
- Amiloridum 0.025 .
4.?-адреноблокаторы.
-Неизбирательные:
Rp.: Тав. Anaprilini 0,04 N30( Inderal, Obsidan, Propranolol )
DS: по 1 таб.?2-3 раза в день
Механизм действия:
Обладая структурным сходством с эндогенными катехоламинами, связывается с ?-адренорецепторами постсинаптических мембран и блокируют действия катехоламинов на сердце и сосуды. Гипотензивный эффект связан с:
-уменьшениемсердечноговыброса и частоты сердечных сокращений;
-уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы;
-снижением чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса;
Противопоказания:
-синусовая брадикардия;
-атриовентрикулярная блокада;
-выраженная право- и левожелудочковая недостаточность;
-бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму;
-сахарный диабет;
-беременность;
-нарушения периферического кровотока;
Кроме того можно применять из этой группы:
-Oxprenololum 0,02 ;
-Pindololum 0,01 (Visken);
- Nadolol 0,02 (Corgard).
-Кардиоселективные:
Rp.: Тав. Atenololi 0,05 N 30(Tenormin)
DS: по 1/2 таб./сут.
Механизм действия:
-является избирательным ?1-адреноблокатором без внутренней симпатомиметической активности.
Противопоказания:
-синусовая брадикардия;
-АВ-блокада выше Iстепени;
-кардиогенный шок;
-бронхо-обструктивный синдром.
- гипертриглицеридемия.
Кроме того можно применять из этой группы:
-Metoprolol 0,05 ( Lopressor );
-Bisprolol 0.01 ( Konkor );
-Acebutalol 0,4 ( Sektral ); с ВСА
-Talinolol 0,05 ( Kordanum );сВСА
5. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II.
Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20
DS: по 1тав.?1раз в день.
Механизм действия:
- блокада рецепторов ангиотензина II предупреждает все фармакологические эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию, увеличение ОЦК, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона.
Противопоказания :
- индивидуальная непереносимость;
- пациенты с дегидратацией.
- двусторонний стеноз почечных
- беременность.
Кроме того из этой группы можно использовать:
- Гизаар ( Лозартан калия 0.05+Гидрохлортиазид 0.0125).
6. ?-адреноблокаторы
I поколение.
Rp.: Tab. Prazozini 0,001 N 30 (Minipress, Pratisolum)
DS: по 1 таб. перед сном.
Механизм действия:
- снижают периферическое сопротивление ;
II поколение.
-Chinrini 0,001, Doxazini 0,001

Тактика медикаментозного лечения мягкой и умеренной гипертонии
“Ступенчатая схема.”
I ступень: немедикаментозная терапия ( изменеие образа жизни ).
II ступень: если АД по-прежнему больше 140/90 мм рт.ст., добавить монотерапию препаратом “первого ряда”:
- ингибиторы АПФ;
- ?-адреноблокаторы;
- диуретики;
- антогонисты кальция.
III ступень: в случае неэффективности или малой эффективности избранного препарата к нему присоединяют второй препарат из другой группы.
IV ступень: при необходимости усилить антигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов из разных групп.
V ступень: индивидуальный подбор комбинаций.
Комбинации гипотензивных препаратов ( В.И.Метелица,1996).
- диуретики ??-адреноблокаторы;
- диуретики?ингибиторы АПФ;
- ?- адреноблокаторы?дигидропиридиновые антагонисты кальция;
- ?-адреноблокаторы??1 адреноблокаторы;
- антагонисты кальция ? ингибиторы АПФ;
- ингибиторы рецепторов ангиотензина II? диуретики.
Нерациональные комбинации:
- антагонисты кальция ?диуретики;
- ?-адреноблокаторы ? верапамил или дилтиазем;
- ?-адреноблокаторы ? ингибиторы АПФ;
- ?-адреноблокаторы ? агонисты центральных ?2-адренорецепторов;
- антагонисты кальция??1-адреноблокаторов;
- антагонисты кальция ? прямые вазодилататоры;
-?1-адреноблокаторы? агонисты центральных ?2-адренорецепторов;
-?1-адреноблокаторы? прямые вазодилататоры;
- ингибиторы АПФ? антагонисты АТ1-рецепторов для ангиотензина II;
- верапамил или дилтиазем ?дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Лечение тяжелой артериальной гипертензии и синдрома
злокачественной артериальной гипертензии.
I этап: снижение АД не более чем на 25% от исходного;
II этап: если позволяет состояние снижение АД до нормального уровня.
Комбинация препаратов:
- ?-адреноблокатор?диуретик?ингибитор АПФ;
- ?-адреноблокатор?диуретик?антагонист кальция??-блокатор;
С целью повышения эффективности лечения злокачественной гипертензии в терапию дополнительно включают:
- миноксидил 0.005? 1-2 раза в сутки;
- простогландин Е2 внутривенно капельно с начальной скоростью 90-110 нг /кг в мин на фоне комбинированного лечения;
- нитропруссид натрия внутривенно капельно с начальной скоростью 0.5-1.5 мкг/кг в мин под контролем АД, противопоказанием является нарушение мозгового кровообрщения;
- экстракорпоральные методы очистки крови: 2-3 процедуры гемосорбции или плазмофереза ; при почечной недостаточности- гемодиализ или гемофильтраци.
Оптимальные комбинации препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний.
Выраженная гипертрофияИнгибитор АПФ ? антагонист кальция
левого желудочка
Стенокардия напряжения?-адреноблокатор ? дигидропиридиновый антагонист кальция
Сердечная недостаточностьДиуретик? ингибитор АПФ
Ингибитор АПФ ? амлодипин
Лозартан ? диуретик
Сахарный диабетИнгибитор АПФ ? антогонист кальция
Ингибитор АПФ ? диуретик
?1-адреноблокатор??1-адреноблокатор
?1-адреноблокатор ? дигидропиридиновый антагонист кальция
Поражения почекИнгибитор АПФ? антагонист кальция.

Современные комбинированные антигипертензивные препараты.
?1-адреноблокатор? диуретикTenoretic ( atenolol? chlortalidonum)
Ziac (bisoprolol? hydrochlorthiazid)
Ингибитор АПФ? диуретик Capozide ( capoten?hydrochlorthiazid)
Enap-H ( enap?hydrochlorthiazid)
Антагонист ангеотензиновыхHyzaar (lozartan?hydrochlorthiazid)
рецепторов ? диуретик
?1-адреноблокатор? антагонист кальция Logimax( metoprolol ? phelodipin)
Ингибитор АПФ? антагонист кальция Lotrel (benazeprid? amlodipin).

Стандарт неотложной помощи при гипертензивных кризах.
1. Нейровегетативная форма криза.
1.1. При нетяжелом течении:
- нифедипин по 10 мг под язык илив каплях внутрь каждые 30 мин.
1.2. При тяжелом течении :
- клонидин 0.1 мг внутривенно медленно,
-либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД;
- либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно ;
- либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.
1.3. При выраженном эмоциональном напряжении дополнительно:
- диазепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривено;
- либо дропиридол 2.5-5 мг внутривенно медленно.
2. Водно-солевая форма криза.
2.1. При нетяжелом течении :
- фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или каплях каждые30 мин до эффекта;
- либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и катоприл 6.25 мг под язык, а затем по 25 мг внурькаждые 30-60 мин до эффекта.
2.2. При тяжелом течеении :
- фуросемид 20-40 мг внутривенно;
- внутривенно лабеталол, либо пентамин , натрия нитропруссид (1.2).
3. При судорожной форме криза:
- диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назночить магния сульфат 2.5 г внутривенно очень медленно;
- натрия нитропруссид, либо лабеталол, либо пентамин(1.2);
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
4.Кризы при феохромоцитоне:
- поднять головной конец кровати на 450;
- фентоламин по 5 мг внутривенно с интервалом в 5мин до достижения необходимого уровня АД;
- в качестве вспомогательного средства дроперидол 2.5-5 мг внутривенно.
5. Гипертензивный криз , осложненный отеком легких:
- нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно;
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
- оксигенотерапия.
6.Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
- нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно;
- промедол 2% - 1.0 внутривенно , повторить через 30 мин.

Физиотерапевтическое лечение.
Принципы:
- воздействие на ЦНС;
- стимуляция периферических вазодепрессорных механизмов ;
- улучшение почечных механизмов ;
- воздействие на общую гемодинамику.
Зоны:
- задняя шейная, воротниковая зона ;
- поясничная область;
- синокаротидная область;
- области с большим кровоснабжением: брюшная и нижние конечности ( снижение ОЦК и нагрузки на сердце );
- область головы.
Показания:
- гипертоническая болезнь I-II стадии;
- в III стадии отдельные виды ФТЛ для профилактики осложнений.
Противопоказания:
- общие;
- гипертоническая болезнь III-IV стадии;
- частые гипертонические кризы ( более 5 раз в год );
- выраженные нарушения ритма и сердечной проводимости;
- наличие осложнений: нарушение мозгового кровообращения, ИБС III-IV ФК,
инфаркт миокарда.
-Центральная электроаналгезия : 4-6 сеансов ежедневно по 40-60 мин с использованием импульсного тока ( I=0.5-1.2мА, ?=800-1000Гц, Тимп=0.15-0.2мс в режиме переменной скважности).
-Электросон : используются импульсные токи по седативной методике, с частотой импульсов 5-20 Гц, через день, курс 10-15 сеансов ( I стадия ); 80-100 Гц (II стадия ).
-Электрофорез воротниковой зоны: сульфат магния, дибазол, папаверин, аминазин, седуксен. Для седатирования рекомендуется положительный полюс на шее, отрицательный на пояснице, для стимуляции наоборот.
-УВЧ на воротниковую область №7, продолжительность воздействия 7-10 мин.
-ДМВ-терапия на область почек , мощность излучения 35-40 Вт ,длительность 10 мин, курс 10-15 мин.
-Гальванический воротник по Щербаку.
-УЗ на область почек в непрерывном режиме с интенсивностью 0.4-0.6 Вт/см2, длительность 3-5 мин, курс 10-15 процедур ежедневно.
-Индуктотермия области почек диск-индуктором в слаботепловой дозе по 10-12 мин еждневно , курс 10-12 процедур.
-Массаж воротниковой области.
-Циркулярный душ: умеренно-тепловой режим в течении 10 мин, желательно в
17.00-19.00 ч.
- Аэроионотерапия.
- Влажное укутывание.
- Магнитотерапия на уровень Сv-Thlv, 15 мин ,курс 15-18 , ежедневно.
-Хвойные и минеральные ванны.
- Сауна: температура 800 C, влажность 20-25%, время не более 15 мин внесколько заходов.
- Криомассаж области живота: медленное поглаживание живота кусочком льда по часовой стрелке 2 раза по 5-7 мин с перерывом.
- Иглорефлексотерапия с использованием традиционных корпоральных точек, а также аурикулярных точек сердца, гипотензивной канавки, надпочечников и симпатическую точку гипертонии.

Санаторно-курортное лечение.
Показания:
I и II стадии заболевания с медленно пргрессирующим течением при отсутствии сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек, расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше II стадии. Этим группам больных проводится лечение на климатических, бальнеологических курортах и в местных кардиосанаториях.

III стадия заболевания в фазе компенсации без тяжелых сосудистых кризов, при отсутствии значительных нарушений коронарного кровообращения и функции почек, при недостаточности кровообращения не выше Iiстадии. Указанным группам больных разрешается лечение только в местных кардиосанаториях.

Рекомендуются следующие санатории и курорты.
Бальнеологические:
- с радоновыми водами ( Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Белая Церковь );
- с сероводородными водами (Кемери, Пятигорск, Сергиевские Минеральные Воды, Сочи);
- с хлоридными натриевыми водами (Друскининкай, Летцы, Нарочь);
- с иодобромными и сульфатными водами (Усть-Качка);
- с углекислыми ваннами (Арзни, Боржоми, Кисловодск).
Климатические и бальнеологические:
-Алушта;
- калининградская группа курортов (Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск);
- ленинградский курортный район (Репино, Сестрорецк);
- Новый Афон;
- Одесса;
- Феодоссия;
- Южный Берег Крыма;
- Юрмала.

Основные лечебные факторы:
- климат;
- бальнеолечение;
- физиолечение;
- ЛФК и физические тренировки;
- массаж;
- фитотерапия;
- лечебное питание.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:
- IIIстадия с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с выраженным нефроангиосклерозом, НКII-III стадии, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, выраженной ретинопатией;
- сопутствующая ИБС, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности;
- тромбоэмболические состояния.

Экспертиза трудоспособности
Временная утрата трудоспособности при гипертонической болезни возникает при:
- гипертонических кризах в любой стадии заболевания;
- появлении признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности;
- нарушениях моэгового кровообращеня;
- присодинении других заболеваний.
Кризовое течение:
I стадия - освобождение от работы на 5-7 дней;
II стадия - освобождение от работы на 12-14 дней, а при выраженной степени - на 16- 20 дней;
III стадия -не менее 4-6 недель.
При развитии недостаточности кровообращения, левожелудочковой, коронарной недостаточности и нарушении моэгового кровообращения ( инфаркт, инсульт ) больные нетрудоспособны и нуждаются в лечении в условиях стационара не менее 1,5-2 месяцев.
Стойкая утрата трудоспособности:
I стадия - подавляющее большинство больных трудоспособны, противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, в ночные смены, в горячих цехах и при резких колебаниях температуры, в условиях повышенного атмосферного давления, контакт с аноксемическими ядами.
II стадия - трудоспособность существенно снижается, но полностью не утрачивается.
должно быть исключено все то, что в I стадии, продолжительность рабочего дня не более 6 часов. Если трудоустройство в этих случаях сязано с уменьшением квалификации, объемом производительной деятельности, сокращением продолжительности рабочего дня, больному устанавливают III группу инвалидности.
Причинами стойкой утраты трудоспособности и установления II группы инвалидности являются частые, тяжелые гипертонические кризы, значительные нарушения мозгового кровообращения, сочетание гипертонии скоронаросклерозом, с частыми присупами стенкардии, стенозом аорты и перпферических сосудов.
III стадия - способность к труду в профессиональных условиях нарушена полностью.При декомпенсации сердечной деятельности, выраженных явлениях коронарной недостаточности, тяжелых нарушениях функции почек, последствиях мозгового инсульта больные нуждаются в постоянном постороннем уходе с установлением I группы инвалидности.

Диспансеризация.
Периодичность осмотров:
- пограничная артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь I стадии - 1 раз в год;
-гипертоническая болезнь II стадии - 2 раза в год.
Лабораторные исследования:
- общий анализ крови, мочи;
- анализ крови на содержание глюкозы, триглицеридов, креатинина, мочевины;
- ЭКГ;
- осмотр окулистом.
Контроль за эффективностью лечения:
- I стадия: 1 раз в год;
- при подборе поддерживающей дозы для лечения II-III стадии: каждые 2 недели;
- при стабилизации АД и хорошей переносимости препаратов: в первые 6 месяцев- 1 раз в месяц, в последующем- 1 раз в 2 месяца.
Диспансеризацию осуществляет терапевт. Кардиолог, офтальмолог, психоневролог осматривают больного не реже 1 раза в год, а эндокринолог и уролог- по показаниям.

Литература:

- Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. // Клиническая фармакология и фармакотерапия // М., 1997, стр.89-163.
- ВеденееваИ.А.// Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии и хронической недостсточности кровообращения // Ч., 1998 , стр 26.
- Веденеева И.А., Головина О.В.// Артериальная гипертония : классификация и лечение // Ч., 1998, стр23.
- Комаров Ф. И. // Диагностика и лечение внутренних болезней// М., 1996, т. I, стр.21-110.
- Кушаковский М.С. // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии // М., 1982, стр 285.
- Машковский Окороков А.Н. // Лечение болезней внутренних органов // М., 1997, т.3, стр.43-75.
- Руксин В.В.// Неотложная кардиология // М., 1997, стр 347-384.
- Русский медицинский журнал // Кардиология: артериальная гипертония // Т.5, № 9, май, 1997, стр 547-609.
- Седоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Краткий справочник по лечению гипертонической болезни // М., 1997, стр 93.
- Фрид М., Грйнс С.// Кардиология в таблицах и схемах // Lennart Hansson // Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания // 1998, стр 59.
- Лекционный материал.