Ребенок грудного возраста
Основы физиологии
Грудной период длится от 29-го дня жизни до 1 года. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, сформирован механизм грудного вскармливания, налаживается наиболее тесный контакт матери с ребенком, происходит очень интенсивное физическое, психомоторное, интеллектуальное развитие.
В первый год жизни закладывается фундамент, в значительной мере определяющий уровень физического развития и состояния здоровья в последующие возрастные периоды.
Для грудного периода характерны следующие особенности.
Быстрый темп развития. К моменту рождения у ребенка еще не закончено морфологическое и функциональное созревание ни одной из систем организма. Развитие идет гетерохронно, по мере созревания функциональных систем и механизмов их саморегуляции. Факт продолжающегося развития и созревания свидетельствует о высокой пластичности организма ребенка, что позволяет соответствующими воздействиями быстро ликвидировать появившиеся отклонения в развитии и состоянии здоровья. Максимальный в постнаталь-ном периоде темп физического развития приходится на 2—4-й мес жизни. Он обеспечивается высоким уровнем обмена веществ с преобладанием анаболических процессов, а относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза превышает таковую у взрослого человека. В то же время в функциональном отношении органы пищеварения еще недостаточно зрелы, чем и объясняются нередкие желудочно-кишечные заболевания у грудных детей. Поэтому в первое время единственной пищей для ребенка является грудное мо-
61
локо. Неадекватное же питание может быть причиной задержки физического, психомоторного и интеллектуального развития.
Тесная взаимосвязь и взаимозависимость физического и нервно-психического развития с состоянием здоровья ребенка. В раннем возрасте оптимальный уровень нервно-психического развития — один из компонентов и хорошего физического развития. Отклонения в состоянии здоровья в свою очередь приводят к снижению функциональных возможностей организма: у больного ребенка, например с гипотрофией, снижена работоспособность корковых клеток, что отражается и на уровне психомоторного развития.
Первый год жизни — период быстрого психомоторного развития. За год ребенок проходит очень большой путь — от полной беспомощности на первом месяце жизни до понимания речи взрослого и умения говорить первые слова, ходить, играть, самостоятельно пить из чашки и др. к концу года. Нервно-психическое развитие ребенка 1-го года жизни представлено в табл. 17 (с. 102)..
За первый год длина тела увеличивается на 50 %, масса тела — втрое. В первые месяцы жизни также заметно увеличивается подкожный жировой слой, который достигает максимума к 9 мес. Интенсивный рост скелета обусловливает повышенную его ранимость и делает понятной большую частоту рахита у детей этого возраста.
Работоспособность нервной системы у детей 1-го года жизни еще мала. Длительность бодрствования увеличивается медленно — от,30—40 мин в 1 мес до 2—3 ч к 1 году. К 1 мес у ребенка формируется суточный ритм бодрствования и сна, а к 2—3 мес — дневной ритм и правильная последовательность сна, кормления и бодрствования. У годовалого ребенка общая продолжительность сна составляет 15—16 ч в сутки. И.Н. Усов (1986) предложил формулы расчета часов сна в сутки:
для детей первого года жизни:
22 - (1/2 х m), где m— число месяцев жизни;
для детей старше года:
16 - (1/2 х n), где n — число лет жизни.
В первые месяцы жизни ребенок спит днем 3—4 раза по 1,5—2 ч, с 9—10 мес — 2 раза по 2—2,5 ч, с 1,5—2 лет — 1 раз в течение 2,5—2 ч.
На всех возрастных этапах сон ребенка проходит циклически, т. е. последовательные стадии медленного сна завершаются фазой быстрого сна. В течение ночи отмечается несколько полных циклов, длительность которых с возрастом меняется. В первые годы жизни ребенка фаза быстрого сна занимает около 50 % всего времени сна, после 3—5 лет — 22—30 %. Фазе быстрого сна свойственны физиологические миоклонии — мелкие быстрые подергивания отдельных мышечных пучков и групп с незначительным движением в мелких суставах. В стадии медленного сна миоклонии существенно меньше.
Осмотр здорового ребенка
См. Обслуживание новорожденного ребенка.
Питание и кормление
Грудное вскармливание
Лучшей, наиболее физиологичной пищей для ребенка первого года жизни является материнское молоко, так как основные пищевые вещества — белки, жиры и углеводы в нем находятся в идеальном для усвоения детским организмом соотношении 1:3:6 (в коровьем 1:1,2:1,4). Важно и то, что оно поступает от матери к ребенку при температуре тела, почти стерильным, содержащим бактерицидные вещества. Все основные ингредиенты женского молока абсолютно не-антигенны по отношению к ребенку. Вскармливание грудью способствует формированию контакта ребенка с матерью.
Состав и количество грудного молока во многом зависят от состояния здоровья матери, ее режима и диеты.
Диета и режим кормящей матери
Суточный рацион кормящей грудью женщины должен содержать 100—130 г белка, 100 г жира, 400—500 г углеводов, необходимое количество минеральных солей, особенно кальция, фосфора, а также витаминов. Потребление жидкости кормящей женщиной составляет до 2 л в сутки. Полноценное питание кормящей матери может быть обеспечено при ежедневном употреблении в пищу 180—200 г мяса, 50 r масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, не более 500 г хлеба. Особенно важно включать в рацион фрукты, овощи, свежую зелень, ягоды, овощные и фруктовые соки и соблюдать режим питания в течение дня. Следует помнить, что избыточное потребление кормящей матерью молока или молочных продуктов (более 0,5 л в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к белку коровьего молока!
Полноценное питание необходимо сочетать с правильным режимом. Кормящая мать должна находиться в спокойной обстановке, достаточно отдыхать, выполнять умеренную физическую работу, гулять на свежем воздухе и спать не менее 8—9 ч в сутки. Совершенно недопустимы курение и употребление спиртных напитков. Кормящая мать по возможности не должна принимать лекарства, так как некоторые из них могут передаваться с молоком и неблагоприятно воздействовать на организм ребенка (см. Общие проблемы терапии).
Правильное питание и соблюдение кормящей женщиной режима во многом предупреждают гипогалактию. Однако она нередко развивается и у женщин, придерживающихся режима и рационального питания.
Гиполактия бывает первичной и вторичной. Первичная гипога-лактия обычно возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению. В таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм. •
Женщины, особенно первородящие, нередко страдают от предположения, что у них мало молозива или молока, из-за повышенной чувствительности сосков или ощущения переполненности грудных желез на 4—5-й день после родов.
Чувствительность сосков — одна из проблем первого периода кормления грудью. Основной причиной болезненности и трещин сосков является неправильное сосание, обусловленное неумелым прикладыванием ребенка к груди. При кормлении необходимо менять положение ребенка, чтобы изменить силу давления на разные участки соска. Другая причина — недостаточное питание, в результате которого голодный ребенок сосет более активно и, возможно, неправильно. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность кормления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди.
Чтобы избежать появления трещин и болезненности сосков, кормящая мать должна правильно ухаживать за молочной железой:
• избегать излишнего мытья желез, особенно с мылом;
• не пользоваться кремами и аэрозолями;
• после кормления оставлять несколько капель молока на сосках, чтобы они высохли на воздухе;
• держать соски на открытом воздухе столько, сколько можно, по крайней мере ночью;
• следить за тем, чтобы соски всегда были сухими.
Если ребенок сосет нормально и в правильном положении, а соски остаются чувствительными, следует искать другие причины. Возможно, у ребенка молочница, тогда соски матери могут инфицироваться и появится их болезненность. В этом случае необходимо лечить и мать и ребенка. Может иметь место психосоматическая болезненность сосков, особенно у первородящих женщин, если мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в способности кормить ребенка грудью.
Мать может чувствовать себя неловко, если ей приходится кормить ребенка в открытой палате или в присутствии других лиц. Тревожное настроение женщины может быть связано и с тем, что она беспокоится о происходящем в ее отсутствие дома, о будущем уходе за малышом.
Одной из важнейших проблем при вскармливании детей первого года жизни является развитие у матери вторичной гипогалактии. При ее возникновении применяются облучение молочных желез ртутно-кварцевой лампой, УВЧ, стимуляция ультразвуком, витамины А, Е, РР, глутаминовая кислота, апилак, гидролизат сухих пивных дрожжей.
Кормление ребенка материнским молоком может быть противопоказано по причинам, связанным со здоровьем матери и ребенка.
Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию:
• септические состояния;
• активная форма туберкулеза;
64
• тиф и малярия;
• злокачественные новообразования, лейкемия;
• болезни почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью с азотемией;
• врожденные нарушения метаболизма у ребенка (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа);
• послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов;
• прием матерью в период лактации лекарственных препаратов, обладающих токсическим действием на организм новорожденного.
Относительные противопоказания к грудному вскармливанию:
• болезни сердца с недостаточностью кровообращения;
• выраженные формы гипертиреоза;
• хроническая недостаточность питания у матери;
• гнойный мастит.
В первые 6 мес жизни основные пищевые вещества поступают в организм ребенка с грудным молоком. В практике широко пользуются объемным методом расчета питания ребенку первого года жизни. По этому методу суточный объем молока со 2-й нед до 2 мес жизни составляет 1/5 массы тела, в 2—4 мес — 1/6, в последующем — не более 1 л.
Дети первого года жизни вскармливаются 6—7 раз в сутки с перерывом между кормлениями 3—3,5 ч с 6—6,5-часовым ночным перерывом. В возрасте от 1 до 5 мес дети в основном должны получать питание 6 раз через 3,5 ч с 6,5-часовым ночным перерывом. С 5 до 12 мес ребенку дают пищу 5 раз в сутки через 4 ч с 8-часовым ночным перерывом. Детей после года обычно кормят 4 раза в день.
Кормление ребенка строго по часам обеспечивает ритмичную деятельность органов пищеварения, в результате чего вырабатывается условный рефлекс на время, устойчивый аппетит и лучше усваивается пища. Ночью кормить ребенка нецелесообразно, а в случае беспокойства можно дать ему несколько чайных ложек кипяченой воды.
Наряду с этим в последнее время признается целесообразность свободного вскармливания. При этом строгое дозирование пищи необязательно и возможны отклонения во времени приема до 30 мин в ту или другую сторону, что дает возможность индивидуализировать режим питания. Кроме того, замечено, что в различные часы суток ребенок высасывает неодинаковое количество молока и, находясь на свободном режиме, может полностью удовлетворить свои потребности, хорошо прибавлять в массе.
В промежутках между кормлениями грудью нужно давать детям кипяченую воду (неподслащенную) по 30—50 мл, а в жаркое время года до 100 мл в сутки. Со 2-го мес в рацион ребенка вводят фруктовые соки с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая их количество, которое должно равняться числу месяцев, умноженному на десять, например в 5 мес — 50 мл.
В первое время лучше использовать яблочный или черносмородиновый сок, а с 3—3,5 мес можно дать клюквенный, сливовый, абрико-
65
совый, вишневый, морковный. Малиновый, клубничный, цитрусовый, гранатовый, томатный соки вводят осторожно детям после 4 мес. Очень терпкие и кислые соки разводят кипяченой водой и слегка подслащивают. Виноградный сок детям грудного возраста не рекомендуется из-за повышенного содержания глюкозы, которая усиливает процессы брожения в кишечнике.
Детям с неустойчивым стулом полезны вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный соки, а при склонности к запорам — оранжевые соки (морковный, томатный, абрикосовый), а также сливовый, свекольный.
Наряду с натуральными можно использовать и консервированные соки, выпускаемые промышленностью специально для детского питания. Их назначают в те возрастные периоды, что и свежие.
С 2,5 мес ребенку рекомендуется тертое яблоко; можно давать пюре из бананов, абрикосов и других фруктов, а также плодово-овощные и фруктово-ягодные консервы для детского питания. Фруктовое пюре вводят в рацион ребенка начиная с 3—5 мес и постепенно увеличивают с 20 г до 50 г к 5 мес.
С 3—4-недельного возраста для профилактики рахита назначают 400—500 ЕД витамина D^ под контролем пробы Сулковича (см. Рахит).
С месячного возраста назначается аскорбиновая кислота по 30 мг в день, а с 3 мес можно давать пекарские дрожжи по 1 чайной ложке или гидролизат сухих пивных дрожжей по 2 чайные ложки как источники витаминов группы В.
В 4,5—5 мес в рацион ребенка вводят яичный желток, начиная с 1/8 и постепенно доводя до 1/2 желтка в день. Лучше добавлять желток, сваренный вкрутую, к грудному молоку, что уменьшает возможность аллергизации организма и заражения вирусными заболеваниями. Творог, сливки, сахарный сироп до 5-месячного возраста вводят лишь при необходимости коррекции питания.
Независимо от количества молока у матери ребенок с 4,5—5 мес должен получать прикорм. Более раннее введение прикорма (с 4 мес) можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях. В жаркое время года, а также при острых заболеваниях ребенка, особенно при кишечных расстройствах, прикорм назначается в более поздние сроки — 5—5,5 мес. При введении прикорма следует соблюдать следующие правила:
• давать прикорм перед кормлением грудью;
• вводить прикорм постепенно, начиная с 1—2 чайных ложек, в последующем заменяя полностью прикормом одно кормление по истечении 7—10 дней;
• переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому;
• блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми, гомогенными, переходить к более густой пище надо постепенно, с возрастом приучая ребенка к жеванию;
• при получении ребенком любого прикорма дополнительно на
значать белок из расчета 0,5 г/кг массы тела на каждый новый прикорм, для чего используют творог, желток, мясной фарш и др.
Первым прикормом может быть овощное пюре или 5 % манная каша на овощном отваре пополам с молоком. Овощные пюре следует назначать детям с экссудативно-катаральным диатезом, рахитом, ожирением, анемией, недоношенным. Особенно полезны овощные пюре, приготовленные из нескольких видов овощей: горошка, тыквы, моркови, кабачков, свеклы, картофеля, при этом последний не должен составлять более 1/2 общего объема блюда.
Через 10—14 дней после введения первого прикорма постепенно вводят второй прикорм — 5 % манную кашу, которая со временем заменяется 8—10 % кашей на цельном коровьем молоке. Хорошо готовить смешанные каши из муки различных круп (овсяной, гречневой, рисовой). В кашу добавляют 5 % сахара, 3 % сливочного масла. При склонности ребенка к поносам дается рисовая каша, при запорах — овсяная. Полезно готовить сочетанные блюда из овощей или фруктов и круп.
С б—6,5 мес в рацион вводят мясной бульон (30—50 мл) с сухариком из белого хлеба. Можно готовить кашу или овощные пюре на мясном бульоне. С этого же возраста назначают мясной фарш, начиная с 1/2 чайной ложки, постепенно доведя до 30 г, дважды пропуская вареное мясо через мясорубку и протирая через сито. Полезно раз в неделю давать ребенку печеночное суфле, 2 раза в неделю — рыбный фарш (треска, морской окунь, серебристый хек и др.), а также использовать мясные консервы, которые выпускаются для детского питания. Хороши также пюре из субпродуктов (печень, язык, мозги) различной степени измельченности.
Детям с анемией и недоношенным можно давать мясной фарш на 1—2 мес раньше. С 8 мес вводят третий прикорм — еще одно кормление грудью заменяют цельным молоком или кефиром с сухариком или печеньем.
С 10 мес вводят четвертый прикорм — кефир или цельное молоко.
Ребенку 9—10 мес можно давать мясо в виде фрикаделек, а к концу года — в виде паровой котлеты.
С 11—12 мес последнее кормление грудью заменяют кефиром или цельным молоком.
Угасание лактации наступает на 3—4-й день после отнятия ребенка от груди, для чего на грудные железы накладывается давящая повязка, в течение 2 дней ограничивается количество жидкости.
Не рекомендуется отнимать от груди ребенка в летнее время года, при лихорадочных состояниях, расстройствах питания и пищеварения, при проведении профилактических прививок. Для оценки эффективности вскармливания определяют массу и длину тела, уровень психомоторного развития, делают анализ крови, производят расчет питания (белки, жиры, углеводы, калории и соответствие их возрастным потребностям ребенка).
Вскармливание ребенка считается правильным, если состояние и настроение его хорошие, физическое и нервно-психическое развитие
67
соответствует возрасту, нормальный состав крови, хорошая защитная реакция организма и редкие заболевания острой вирусной инфекцией (не более 3 раз в году).
Очень важно своевременно установить недокорм ребенка, который можно предположить при:
• изменении поведения ребенка (беспокойство, плач, не выдерживает перерывы между кормлениями);
• уменьшении числа мочеиспускании (меньше 15 раз в сутки у детей первого и меньше 10 раз у детей второго полугодия жизни);
• изменении характера стула у ребенка (склонность к запорам);
• снижении нарастания массы тела;
• уменьшении толщины подкожного жирового слоя на груди, животе, затем на конечностях;
• наличии анемии (железо- и белководефицитной);
• изменениях кожи, слизистых оболочек, волос, признаках гиповитаминоза.
Для установления недостаточности количества грудного молока необходимо в течение 1—2 дней перед началом и после окончания прикладывания к груди произвести контрольное взвешивание и недостающее количество пищи заменить смесями, одновременно проведя лечение гипогалактии (см. выше).
Смешанное вскармливание
Смешанным вскармливанием принято считать дачу в первые 6 мес жизни ребенка в качестве докорма смесей, цельного молока наряду с грудным.
При переходе на смешанное вскармливание важно, чтобы грудное молоко оставалось основным в питании ребенка. В качестве докорма даются смеси «Малютка», «Малыш», «Симилак», «Линолак». До-корм необходимо вводить постепенно, давать после кормления грудью и только с ложечки.
После того как дети привыкнут к докорму, его можно давать в виде отдельных кормлений, чередуя с грудным. При этом грудное кормление должно быть не менее 3 раз, так как при редких приклады-ваниях ребенка к груди лактация угасает. При отдельных кормлениях ребенка смесями надо предусмотреть, чтобы высасывание смеси через соску из бутылочки было затрудненным и вызывало бы напряжение, подобное возникающему при сосании груди. Для этого в короткой плотной соске надо сделать маленькое отверстие. Важно следить, чтобы положение бутылочки во время сосания было правильным и ребенок не заглатывал воздух.
Искусственное вскармливание
Искусственным вскармливание считается, когда грудное молоко составляет менее 20 % общего суточного объема пищи.
Искусственное вскармливание вводится в тех случаях, когда у матери полностью отсутствует грудное молоко или состояние ее здоровья не позволяет кормить ребенка грудью. Однако в первые 3 мес
68
жизни необходимо попытаться обеспечить ребенка донорским женским молоком.
В настоящее время для смешанного и искусственного вскармливания детей первого года жизни используются адаптированные сухие и кислые молочные смеси.
Из смесей промышленного изготовления, вырабатываемых на основе коровьего молока, широко распространены «Малютка», «Малыш», «Алеся-1», «Алеся-2» (Беларусь), «Детолакт», «Новолакт-1», «Новолакт-2» (Россия), «Виталакт», «Ладушка» (Украина), «Симилак», «SMA» (США), «Импресс» (Германия) и др.
Для вскармливания детей грудного возраста широко применяются кисломолочные продукты питания: ацидофильное молоко, био-лакт, «Нарине», «Мацони», «Бифилин» и др. Разработана также сухая и жидкая ацидофильная смесь «Малютка». Она показана недоношенным новорожденным и детям со слабой ферментативной активностью пищеварительных соков. Однако количество кислых смесей не должно превышать половину суточного объема питания, чтобы не создать чрезмерно кислую среду в организме.
Смеси «Малютка», «Алеся-1» предназначены для вскармливания новорожденных и детей до 2 мес, а «Малыш» — детей старшего возраста. Смеси «Виталакт», «Ладушка» применяются для вскармливания недоношенных новорожденных и детей грудного возраста. Простые молочные смеси, представляющие собой разведения коровьего молока водой или отварами различных круп, в настоящее время для смешанного и искусственного вскармливания практически не используются. И только в случае внезапного прекращения кормления грудью, когда под рукой нет смесей для детского питания, в первые 3—4 дня ребенку можно давать смесь № 2 — разведение цельного молока (коровьего) водой наполовину с добавлением на 100 г смеси 5 г сахара. С 3—4 нед молоко можно разводить не водой, а 4 % слизистыми крупяными отварами (Б-рис, Б-гречка, Б-овес).
Потребность ребенка в жирах и углеводах при смешанном и искусственном вскармливании не отличается от таковой у детей, находящихся на естественном вскармливании. Однако содержание белка в рационе питания у детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, должно быть большим (см. табл. 8).
С 4—4,5 мес при смешанном и искусственном вскармливании вводится первый прикорм, последовательность назначения блюд прикорма такая же, как при естественном вскармливании.
При смешанном и искусственном вскармливании важно придерживаться следующих правил:
• периодически (как минимум 1 раз в месяц) производить расчет количества необходимой ребенку пищи, исходя из средней потребности в белках, жирах, углеводах и калориях. При этом суточное количество пищи по объему не должно превышать 1 л;
• следить, чтобы соотношение между белками, жирами и углеводами составляло 1:1,5:4,.а количество калорий было на 10 % больше, чем при естественном вскармливании;
ятельности семейного врача, своевременно устранить недостатки и правильно спланировать работу на будущее. План составляется в трех вариантах: на год, квартал и, наиболее конкретный, — на каждый месяц.
Для повышения квалификации врач должен постоянно пополнять и обновлять знания в области педиатрии, а также совершенствовать профессиональное мастерство медицинской сестры, совместно проводя приемы детей в кабинете, патронажи беременных и новорожденные детей.
Профилактическая и противоэпидемическая деятельность семейного врача по медицинскому обслуживанию детей
Работу по профилактике инфекций семейный врач проводит совместно с родителями, работниками поликлиники, других детских учреждений, районного центра по гигиене и эпидемиологии, а также с органами местной власти, администрацией организаций и учреждений, представителями общественных организаций, расположенных на обслуживаемой им территории, при этом задача семейного врача — быть координатором действий всех указанных структур и лиц. Особо тесное сотрудничество, доверительные отношения у врача должны складываться с родителями детей.
Профилактика инфекционных болезней
Дети чаще болеют инфекционными болезнями, чем взрослые, большинство болезней у них протекает тяжелее и чаще заканчивается смертью. В периоды новорожденности и грудного возраста это связано с незрелостью и несовершенством механизмов естественного и приобретенного иммунитета.
У более старших детей нередко еще не выработаны или слабо закреплены санитарно-гигиенические навыки, они часто и легко вступают в контакт с другими детьми, объектами окружающей среды, что облегчает передачу возбудителей инфекционных болезней.
Чтобы предупредить возникновение и распространение инфекционных болезней, необходимо проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий.
К противоэпидемическим мероприятиям относятся раннее выявление инфекционных больных, их изоляция, срочное оповещение о случае заболевания, проведение мероприятий по предупреждению появления новых (повторных) случаев болезни в очаге эпидемии и на участке. Перечень мероприятий в эпидемическом очаге, их объем, уровень зависят от нозологической формы болезни и конкретной эпидемической ситуации. Общим является надежная изоляция источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя, снижение восприимчивости к болезни окружающих больного людей. Основной объем противоэпидемических мероприятий проводит центр гигиены и эпидемиологии. Велика роль в этом и семейного врача.
При приеме больных в поликлинике или посещении по любому
22
поводу ребенка на дому семейный врач прежде всего должен установить или исключить инфекционную болезнь. На обслуживаемой врачом территории следует хорошо наладить систему раннего активного выявления инфекционных больных. Чем раньше выявлен и изолирован инфекционный больной, тем благоприятнее исход болезни и меньше риск нового случая или группы аналогичных заболеваний.
При установлении инфекционной болезни или подозрении на нее семейный врач должен госпитализировать больного специальным транспортом в инфекционный стационар. До прибытия специального транспорта больного следует временно изолировать в месте выявления инфекции: в поликлинике, детских яслях, детском саду, школе, дома. Больные коклюшем, скарлатиной, дизентерией и некоторыми другими инфекционными болезнями могут быть изолированы на дому, если клиническое течение и прогноз болезни благоприятные. имеется возможность изоляции (отдельная квартира и комната) и квалифицированного ухода за больным, отсутствуют дети, посещающие детские учреждения, ослабленные дети, а также работники пищевых и детских учреждений.
Одновременно с вызовом транспорта для госпитализации семейный врач оповещает о случае инфекционной болезни по телефону районный центр гигиены и эпидемиологии; разъясняет окружающим лицам сущность болезни и обучает правилам поведения; проводит предварительное эпидемиологическое обследование, выясняя возможный источник инфекции, пути передачи возбудителя, способы заражения, условия, способствующие заражению, лиц, бывших в контакте с больным и находившихся в таких же условиях; забирает материал для микробиологического или паразитологического исследования и отсылает его в лабораторию. Забор материала проводится до назначения противомикробных средств стерильным инструментарием в стерильную посуду. После госпитализации больного врач организует заключительную дезинфекцию и устанавливает наблюдение за квартирой (домом) на срок, зависящий от инкубационного периода болезни и особенностей передачи инфекции. Результаты наблюдения заносятся в медицинскую карту ребенка.
При изоляции на дому врач и сестра систематически посещают больного, проводят лечение, следят за соблюдением противоэпидемических мер. При ухудшении состояния больной госпитализируется в инфекционную больницу. В случае затруднении с установлением диагноза, определением целесообразности госпитализации больного и тактики терапии семейный врач может обратиться за помощью к врачу-инфекционисту.
На каждый случай установленной болезни или при подозрении на нее семейный врач составляет и отсылает не позднее чем через 24 ч в центр гигиены и эпидемиологии экстренное извещение по форме № 58. Одновременно семейный врач или медицинская сестра вносят сведения о выявленном больном в журнал регистрации инфекционных болезней (форма № 60-леч.). В этот же журнал заносятся сведения о больных с инфекционными болезнями, на которых не подается
23
экстренное извещение, а также о микробо- и паразитоносителях, за которыми установлено наблюдение.
В журнале учета инфекционных больных или специальном журнале регистрируются все случаи ятрогенных (внутрибольничных) инфекции, возникших у пациентов в процессе оказания медицинской помощи в поликлинике или на дому семейным врачом или медицинской сестрой (гепатиты В и С, постинъекционные абсцессы и др.). Все случаи ятрогенных инфекций расследуются с участием семейного врача, эпидемиолога, зам. главного врача поликлиники. По результатам расследования принимаются меры, предупреждающие возможность появления новых случаев ятрогенных инфекции.
В случае изменения диагноза инфекционной болезни лечебное учреждение, его изменившее, составляет новое экстренное извещение и отсылает его в центр гигиены и в поликлинику. Семейный врач вносит изменения в журнал учета инфекционных больных и отменяет противоэпидемические меры или изменяет (если есть необходимость) их содержание.
Семейный врач устанавливает наблюдение за выздоровевшими от инфекционной болезни (основанием для этого служит справка либо сообщение инфекционной больницы или врача-инфекциониста поликлиники), хроническими больными, микробо- и паразитоносителя-ми, проводит их долечивание и, если нужно, санацию. Диспансерное наблюдение также необходимо за детьми, прибывшими из тропических и субтропических стран Африки, Азии, Латинской Америки. Данные диспансерного наблюдения заносятся в медицинскую карту ребенка и в карту диспансерного учета, которая хранится в поликлинике.
Специфические меры профилактики отдельных групп или форм инфекционных болезней в большинстве случаев изложены в специальных приказах, инструкциях и других регламентирующих документах. Исходя из этих документов, с учетом постоянных и переменных эпидемических факторов составляются комплексные календарные планы профилактики инфекционных болезней. В составлении такого плана для конкретных территорий обязательно должен принять участие семейный врач. Эффективность профилактики инфекционных болезней прямо зависит от конкретных условий, которые чрезвычайно многообразны. Более того, желательно, чтобы семейный врач имел собственный план профилактики инфекционных болезней среди обслуживаемой им микропопуляции людей. На особом учете у него должны находиться дети с врожденным и приобретенным иммунодефицитом, недостаточным белковым питанием, отстающие в развитии, из неблагополучных семей и проживающие в плохих жилищных условиях. Семейному врачу, естественно, необходимо самому активно участвовать в выполнении всех предусмотренных планом мероприятий; даже те из них, в которых он не принимает прямого участия, не должны проходить мимо его внимания. Он же дает рекомендации по коррекции плана, если реализация его не оказала эффекта или изменились условия.
24
Иммунопрофилактика инфекционных болезней
В большинстве стран мира, в том числе в Беларуси, дети обязательно иммунизируются против туберкулеза, дифтерии, коклюша, кори, полиомиелита и столбняка. К этому декретируемому ВОЗ списку в некоторых странах добавлены еще несколько заболеваний (например, эпидемический паротит, краснуха). ВОЗ и ЮНИСЕФ ставят задачу иммунизировать этими типами вакцин к 2000 году 90 % всех детей мира. Эта мера, по их данным, предотвратит смерть 21 % умирающих ныне детей.
Соблюдение первого важнейшего условия эффективности иммунизации — максимальный охват прививками проживающих на участке детей — в значительной мере зависит от усилий семейного врача. Иногда вакцинация может быть противопоказана. Противопоказания к применению разных вакцин близки. Это врожденные или приобретенные иммунодефицита; острые инфекционные и неинфекционные болезни; фаза обострения хронических болезней; все формы и стадии злокачественных опухолей; аллергические болезни и состояния; энцефалиты, энцефалопатии, судорожные состояния; тяжелые болезни крови, сердечно-сосудистой системы, почек, печени. К иммунизации некоторыми вакцинами имеются дополнительные противопоказания.
Однако на практике указанный перечень противопоказаний надо применять разумно. Освобождая ребенка от прививки, врач и родители должны знать, что риск смерти от прививок, учитывая большую восприимчивость непривитых детей к инфекциям и более высокую летальность от них, ниже риска смерти в случае развития инфекционной болезни. Если у ребенка есть противопоказания к проведению прививок, надо приложить все усилия, чтобы вылечить его или перевести болезнь в стадию компенсации, после чего сделать прививки по обычной или облегченной схеме. Если ребенок все же останется непривитым, врач и родители должны оберегать его от контактов с инфекционными больными.
Второе препятствие к полноценному охвату прививками детей — отказы родителей, которые в последние годы участились в связи с ложным пониманием прав человека и, особенно, необоснованными высказываниями прессы о вредности прививок. Семейный врач обязан и способен убедить родителей в необходимости прививки их ребенку.
Иммунопрофилактика туберкулеза. Вакцина БЦЖ вводится здоровым детям однократно внутрикожно на 3—4-й день после рождения.
Ревакцинация проводится в возрасте б—7 и 14—15 лет. Повторные прививки БЦЖ-вакциной показаны детям, у которых после вакцинации не развился постпрививочный рубчик, через 2 года, а после ревакцинации — через 1 год.
Недоношенных детей с массой тела менее 2000 г, а также детей, не вакцинированных в родильном доме по медицинским противопока-
25
заниям и подлежащих иммунизации в поликлинике, вакцинируют БЦЖ-М-вакциной.
Вакцинацию против полиомиелита проводят с 3 мес троекратно с интервалами между прививками 1,5 мес, первую ревакцинацию — двукратно (18 мес и 24 мес), последующие — однократно (7 и 14 лет).
Вакцинацию против коклюша, дифтерии и столбняка проводят вакциной АКДС с 3 мес троекратно с интервалом между прививками 1,5 мес, первую ревакцинацию — однократно в 18 мес. Одновременно осуществляют иммунизацию против полиомиелита.
Если до начала вакцинации ребенок переболел коклюшем, вакцинацию проводят АДС-анатоксином — две прививки с интервалом 1,5 мес, ревакцинацию — через 9—12 мес после законченного курса вакцинации однократно.
Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил три или две прививки АКДС-вакцины, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В первом случае ревакцинацию АДС-анатоксином проводят в 18 мес, а во втором — через 6—12 мес после последнего введения препарата. Если ребенок получил одну прививку АКДС-вакциной, он подлежит второй вакцинации АДС-анатоксином с последующей ревакцинацией через б—12 мес.
При поствакцинальном осложнении или сильной общей реакции (температура тела 39,б°С и выше) на первую прививку АКДС (АДС) вторая может быть проведена АДС-М-анатоксином, но не ранее чем через 3 мес. При поствакцинальном осложнении или общей реакции на вторую прививку АКДС-вакциной вакцинация считается законченной. В этих случаях первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином проводят через б—12 мес. Если реакция (осложнение) развилась на третью вакцинацию АКДС (вторую АДС), первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином проводят через 12—18 мес.
При наличии противопоказаний к введению АКДС-вакцины проводится вакцинация АДС-анатоксином. Дети, имеющие противопоказания к введению АДС-анатоксина, или старше б лет вакцинируются АДС-М-анатоксином: две прививки с интервалом 30—45 дней. Первую ревакцинацию проводят через 6—12 мес после законченной вакцинации однократно.
Если по каким-либо другим причинам после второй прививки АКДС-вакциной прошло 12 мес и более, вакцинация считается законченной. Первую ревакцинацию проводят АДС-анатоксином через год.
Вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка осуществляют в б лет АДС-анатоксином однократно; третью, четвертую — АДС-М-анатоксином с интервалом в 5 лет, а последующие — каждые 10 лет без ограничения возраста.
Если ребенок получил АС-анатоксин в связи с травмой в период между первой и второй или второй и третьей ревакцинациями, то очередная ревакцинация проводится АД-М-анатоксином.
Подростки и взрослые, которые ранее достоверно не были привиты против дифтерии (не имеют документов или уровень иммунитета в
26
РПГА 1:40 и ниже), не болели этой инфекцией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, должны пройти полный курс иммунизации АДС-М (АД-М)-анатоксином: две прививки с интервалом 30—45 дней и ревакцинация через 6—12 мес. Последующие ревакцинации — каждые 10 лет однократно.
Ревакцинация взрослого населения осуществляется одновременно против столбняка и дифтерии с 26-летнего возраста однократно АДС-М-анатоксином каждые 10 лет без ограничения возраста.
Вакцинация против кори проводится в 12 мес однократно, ревакцинация — всем детям перед поступлением в школу. Интервал между второй ревакцинацией против дифтерии и столбняка и ревакцинацией против кори не менее одного месяца. Ревакцинации подлежат однократно привитые дети. Прививку против кори можно проводить не менее чем через 3 мес после или за 6 нед до введения иммуно-глобулина или плазмы.
Вакцинация против эпидемического паротита осуществляется в 24 мес однократно. Можно проводить ее одновременно с очередной ревакцинацией против полиомиелита, но не ранее чем через 6 мес после прививки против кори и не ранее чем через 2 мес после прививок против других инфекций. Прививку против эпидемического паротита можно проводить не ранее чем через 6 нед после либо за 2 нед до введения иммуноглобулина или плазмы.
По эпидемическим показаниям дети могут иммунизироваться вакцинами против других болезней. В одних случаях для этой цели используют те же вакцины, что и для взрослых, но в сниженных дозах, в других — специальные вакцины для детей.
Общие требования к введению всех типов вакцин:
• оповещение родителей о прививке и разъяснение им и детям цели, смысла и возможных последствий прививок;
• предварительный медицинский осмотр детей для выявления возможных противопоказаний;
• иногда предварительная проверка на восприимчивость к болезни, против которой проводятся прививки;
• безусловное выполнение правил асептики (асептические условия места прививок, стерильный, желательно одноразовый, шприц, тщательная антисептическая обработка кожи в месте введения, только что асептически открытая ампула с вакциной);
• одновременная регистрация прививок (название препарата, серия, доза) в медицинской карте ребенка;
• немедленное оказание медицинской помощи в случае обморока, развития анафилактического шока или судорожных реакций;
• наблюдение за характером возможных постпрививочных реакций и осложнений и анализ причин их появления.
Формирование здорового образа жизни детей
Медицинские и социологические исследования установили, что здоровье человека определяется тремя группами факторов: наследственностью, образом жизни и условиями жизни. Причем на долю об-
27
ОБСЛУЖИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА Основы физиологии новорожденного ребенка
Новорожденный ребенок — это ребенок с момента рождения до 28 дней жизни. В зависимости от гестационного возраста новорожденный может быть доношенным (при сроке беременности 37—42 нед), недоношенным (менее 37 нед) и переношенным (более 42 нед). Кроме того, по степени зрелости, т.е. по функциональному состоянию органов и систем, способных обеспечить внеутробное существование, новорожденных делят на зрелых и незрелых.
Период новорожденности характеризуется рядом морфологических, функциональных и биохимических изменений, возникающих при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной. С этого момента у новорожденного начинается легочное дыхание, функционируют малый и большой круги кровообращения, закрываются ботал-лов (артериальный) и аранциев протоки, наступает обратное развитие пупочных сосудов, изменяются морфологические и физико-химические свойства крови. Начинают функционировать органы пищеварения, устанавливается собственная терморегуляция, повышается обмен веществ. Приспособление ребенка к окружающей среде происходит постепенно. Функции основных органов и систем находятся в состоянии неустойчивого равновесия, в связи с чем некоторые физиологические процессы могут легко переходить в патологические. Слабовыраженная иммунологическая защита ведет к повышенной заболеваемости новорожденных тяжелыми септическими и токсико-септи-ческими заболеваниями. Поэтому до приобретения ребенком собственного местного и общего иммунитета естественное вскармливание, асептика и антисептика являются решающими в борьбе за снижение неонатальной заболеваемости и смертности.
Разнообразная патология периода новорожденности связана прежде всего е нарушением биохимических и физиологических механизмов адаптации в результате преждевременных родов, пороков развития и неблагоприятного влияния окружающей среды, проявляющегося до наступления родов, во время и после них.
Одна из особенностей неонатального периода — наличие у ребенка так называемых пограничных (парафизиологических) состояний, связанных с первичной адаптацией его к окружающей среде. Пограничными эти состояния называются потому, что, будучи физиологическими для новорожденных, они при определенных условиях (патология внутриутробного периода, преждевременные роды, патология родов, нарушение условий выхаживания и вскармливания новорожденных и др.) легко могут принимать патологический характер и приводить к заболеванию организма.
Пограничными состояниями являются следующие.
Первоначальная убыль массы тела. Наблюдается у всех новорожденных в первые 3—4 дня жизни, составляя 4—6 % у доношенных, 10—12 % у недоношенных, и связана с преобладанием в организме процессов катаболизма, потерей жидкости (преимущественно путем
42
перспирации через легкие и кожу). Доказана зависимость величины убыли массы тела от объема получаемой ребенком жидкости, времени первого прикладывания к груди, температуры и влажности окружающего воздуха. Убыль более 10 % массы тела у доношенного и 14 % — у недоношенного ребенка свидетельствует о заболевании или погрешностях ухода за ним. Восстанавливается масса тела к 6—8-му дню жизни.
Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха). Проявляется желтушным окрашиванием кожных покровов на 2—3-й день жизни в связи с накоплением в крови и тканях свободного (непрямого) билирубина, образующегося при распаде фетальных эритроцитов. Гипербилирубинемия обусловлена в первую очередь незрелостью ферментных систем печени, ответственных за конъюгацию билирубина, повышенным гемолизом фетальных эритроцитов, значительной реабсорбцией билирубина из кишечника через кишечно-печеночный шунт и др. Исчезает она к 8—12-му дню жизни.
Физиологическая эритема — гиперемия кожи, реактивная краснота. Исчезает у доношенных к концу 1-й нед, у недоношенных и детей, матери которых страдают сахарным диабетом, держится до 2—3 нед и бывает более выраженной. После исчезновения эритемы в течение 4—6 дней может наблюдаться отрубевидное или пластинчатое шелушение кожи.
Токсическая эритема. Встречается у 20—30 % новорожденных, возникает на 2—5-й день жизни и проявляется в виде единичных или множественных эритематозных, плотных пятен, папул или везикул, локализующихся на туловище, конечностях, лице. Общее состояние детей не нарушено. Большинство исследователей считают токсическую эритему анафилактоидной реакцией, так как при ней наблюдаются патохимическая и патофизиологическая стадии аллергической реакции, но нет иммунологической стадии. Через несколько дней исчезает самостоятельно.
Гормональный (половой) криз. Обусловлен реакцией организма новорожденного на потерю эстрогенов матери, встречается у 60—75 % доношенных новорожденных (чаще у девочек) и проявляется увеличением (нагрубанием) молочных желез, независимо от пола, с выделением при надавливании бело-молочного секрета, напоминающего молозиво; обильными слизистыми выделениями из половой щели (десквамативный вульвовагинит) у 60—70 % девочек в первые 3 дня жизни; кровянистыми выделениями из влагалища на 5—8-й день жизни у 5—10 % девочек. Однако скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить у всех девочек с десквамативным вульвовагини-том.
Угри — беловато-желтоватые узелки, размером 1—2 мм, которые возвышаются над уровнем кожи и локализуются чаще всего на крыльях носа, лбу, подбородке, щеках.
Физиологическая диспепсия — расстройство стула до 4—6 и более раз в сутки (часто водянистый). В генезе имеют значение фазы первичного бактериального заселения кишечника: асептическая, нарас-
тающего инфицирования (до 3—5-го дня), стадия трансформации, вытеснения бифидофлорои других бактерий. Кроме того, физиологическая диспепсия обусловлена также раздражением кишечника жирами и белками, ранее не попадавшими в него.
Транзиторное кровообращение. Анатомическое закрытие артериального (боталлова) протока отмечается у 35 % доношенных новорожденных ко 2-й нед и у 80 % — к 8-й нед. Овальное окно закрывается (захлопывается клапан) вскоре после рождения, но анатомически облитерируется лишь через несколько месяцев и даже лет. В связи с этим создаются предпосылки для возникновения у новорожденных патологических шунтов (право-левого шунта при различных заболеваниях и лево-правого при быстром расправлении легочных сосудов, например при ИВЛ).
Рекомендации по уходу за здоровым новорожденным
Некоторые женщины предпочитают ничего не покупать до рождения ребенка, что, естественно, затрудняет организацию ухода за ним в первые недели жизни. По нашему мнению, все необходимое приданое ребенку нужно приготовить заранее. Следует помнить, что основа правильного ухода — строгое соблюдение асептики, а также применение в необходимых случаях антисептических средств. Новорожденному ребенку важнее удобство и чистота, чем красота. Детскую кроватку надо поставить в самом светлом месте комнаты, но не на сквозняке. Матрац должен быть полужестким, обернут клеенкой и покрыт простынкой. Новорожденного кладут в кроватке на бок или на живот без подушки. В комнате дважды в день делают влажную уборку, не менее 4 раз ее проветривают. Температура в комнате поддерживается в пределах 20—22°С. Один из важнейших моментов ухода — купание, которое производится ежедневно, в специально выделенной для этих целей ванночке в течение 7—8 мин, лучше вечером перед предпоследним кормлением. В первые 2 нед жизни (до заживления пупочной ранки) ребенка следует купать в кипяченой воде с температурой 36—37°С. Белье новорожденного хранят отдельно от белья взрослых, стирают в отдельной посуде, гладят с обеих сторон, регулярно кипятят. Для стирки желательно использовать детское мыло, при применении стиральных порошков тщательно прополаскивать. Нельзя допускать контакта с ребенком лиц, больных гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и ОРЗ.
С недельного возраста следует гулять с новорожденным на свежем воздухе при температуре не ниже -10°С. Начинают прогулки с 15—20 мин один-два раза в день, постепенно увеличивая длительность пребывания на свежем воздухе до 10 ч и более в сутки в зависимости от погодных условий (сон на свежем воздухе).
Важный момент ухода за новорожденным ребенком — пеленание. Следует подчеркнуть преимущества так называемого свободного и широкого пеленания. При свободном пеленании ручки ребенка остаются свободными, что дает ему возможность легко совершать движения. Это облегчает дыхание, способствует лучшему проникновению воздуха в нижние отделы легких, является про-
47
филактикой пневмонии. При свободном пеленании ребенку поверх распашонки надевают кофточку с зашитыми рукавами.
При широком пеленании бедра не смыкаются, а остаются разведенными в стороны. Это способствует правильному формированию тазобедренных суставов и является профилактикой врожденного вывиха бедра. Так, у детей Востока, которых матери с очень раннего возраста носят привязанными к спине с разведенными в стороны ножками, редко бывает врожденный вывих бедра.
Особого внимания у новорожденных требует пупочная ранка, которая до момента зарубцовывания (эпителизируется к концу второй недели жизни) требует тщательного ухода. Осуществляет его патронажная медицинская сестра, однако необходимо обучить уходу за пупочной ранкой и мать. При наличии серозных или сукровичных выделений рану обрабатывают 1 % раствором йода или 5 % раствором марганцовокислого калия.
Один из важнейших факторов, определяющих степень адаптации новорожденных, — правильно организованное, рациональное вскармливание, оказывающее огромное влияние на последующий рост и развитие ребенка, способствующее нормальному психомоторному развитию его. Количественно недостаточное или качественно неполноценное питание приводит к нарушению роста и развития детей, отрицательно влияет на деятельность головного мозга.
Новорожденный ребенок подготовлен к усвоению материнского молока, которое для него является наиболее адекватным продуктом питания и -по составу ингредиентов, и по степени их усвоения. Важность раннего прикладывания ребенка к груди для активации механизмов лактопоэза, установления эмоционального контакта матери и ребенка, а также возможное раннее получение ребенком пассивного иммунитета за счет иммуноглобулинов, содержащихся в материнском молозиве, неоценимы. И лишь при наличии противопоказаний к раннему прикладыванию со стороны ребенка или матери от последнего воздерживаются. При вскармливании грудью важно создать матери удобное для кормления положение (первые сутки лежа, позднее — сидя).
Необходимо чередовать кормление каждой молочной железой, сцеживая остатки молока после кормления. Если объем молока в одной молочной железе недостаточен, допустимо докармливание из другой молочной железы, после того как ребенок все высосал из первой, с последующим чередованием порядка прикладывания к груди. Для определения количества высосанного ребенком молока применяют контрольное взвешивание до и после кормления, так как вялососу-щих детей и недоношенных иногда приходится докармливать с ложечки. Интервалы между кормлениями — 3 или 3,5 ч с б- или 6,5-часовым ночным перерывом. Продолжительность одного кормления колеблется в широких пределах, поскольку зависит от активности сосания, степени лактации, однако в среднем она не должна превышать 20 мин. Несмотря на то что девять десятых рациона ребенок высасы-
48
вает обычно за 5 мин, следует держать его у груди подольше, чтобы помимо голода он удовлетворил и потребность в сосании. Во время сосания ребенок испытывает радость, он познает свою мать, а через нее и окружающий мир. Однако бывают случаи, когда кормление грудью ребенку противопоказано (тяжелые заболевания новорожденного). или ситуации, когда мать не может кормить грудью (послеродовые и другие инфекционные болезни, оперативные вмешательства в родах, эклампсия и др.).
Для определения количества молока, необходимого новорожденному в первые 2 нед жизни, можно пользоваться формулой Г.И. Зайцевой, где суточное количество молока равно 2 % массы тела при рождении, умноженным на день жизни ребенка. С 2-недельного возраста суточная потребность в молоке равняется 1/5 массы тела.
Для оптимальной деятельности организма новорожденному кроме молока нужна также вода. Воду (чай, раствор Рингера) дают между кормлениями, в первые двое суток — 20—30 мл, а в последующие дни — до 50 мл.
При недостаточной лактации у матери для вскармливания новорожденных применяют молочные смеси, которые по своему составу и соотношению пищевых ингредиентов адаптированы к материнскому молоку. Для новорожденных применяют адаптированные смеси «Малютка», «Детолакт», «Виталакт», «Линолак», «Роболакт» и др., которые способны обеспечивать гармоничное, полноценное развитие ребенка.
Учитывая преимущества естественного вскармливания, следует в борьбе с гипогалактией соблюдать пищевой рацион кормящей матери. В его состав ежедневно должно входить молоко, кисломолочные продукты (не менее 0,5 л), творог или изделия из него (50—100 г). мясо (около 200 г), овощи, яйца, масло, фрукты, хлеб. Из пищевых продуктов, способствующих повышению лактации, принимают мед, грибные супы. грецкие орехи, дрожжи, рыбные блюда. Следует помнить. однако, что мед и рыбные блюда могут вызвать аллергические реакции. Жидкости кормящая мать должна выпивать не менее 2—2,5 л в сутки. Необходимо избегать продуктов, обладающих высокоаллер-гизирующим действием: цитрусовых, клубники, шоколада, натурального кофе, крепких мясных бульонов, консервированных продуктов, соленых блюд и др. Запрещается курение и употребление спиртных напитков.
Проблемы периода поворождепности
Для нормального развития ребенка необходим своевременно установленный, регулярный контакт между матерью и новорожденным. Обычно этот контакт, начавшийся еще до рождения ребенка, во время беременности, после родов усиливается, благодаря возможности непосредственной близости матери и ребенка. Это вызывает положительные эмоции, привязанность и любовь друг к другу.
Однако в ряде ситуаций (преждевременные роды, заболевания матери или ребенка, родовой травматизм) контакт матери с ребенком
49
затруднен или вообще невозможен в первые дни после рождения, его установление запаздывает. Это требует в дальнейшем дополнительных усилий со стороны медицинского персонала, самой матери и родственников.
Следует научить мать, как правильно обращаться с ребенком, чтобы установить разнообразные, обоюдно необходимые положительные эмоции. Для этого ей нужно периодически нежно прикасаться кончиками пальцев к лицу ребенка, обнимать и нежно гладить его при пеленании, мягким, мелодичным, спокойным голосом разговаривать с ним во время бодрствования, пеленания и купания. Крик, беспокойство новорожденного должны побудить мать прикоснуться к нему, заговорить с ним, взять его на руки.
В периоде новорожденное™ может возникнуть ряд состояний, вызывающих озабоченность родителей и требующих помощи медицинских работников. Это прежде всего описанные выше пограничные состояния, которые могут быть истолкованы матерью как патологические.
Кроме того, иногда возникают трудности при купании ребенка, если он «боится воды». Для этого необходимо удостовериться, что вода не слишком горячая, и, купая ребенка, подбадривать его ласковыми словами. Через несколько дней ребенок привыкнет к воде.
Много забот у матери вызывают маленькие, плоские соски, так как ребенку поначалу трудно сосать грудь. Однако в процессе кормления ребенка грудью они могут вытянуться и «сформироваться». Часто много беспокойства у матери вызывает лакторея — вытекание молока из одной груди, когда ребенок сосет другую. Следует убедить мать, что это нормальное и сравнительно частое явление, которое не должно ее тревожить.
Нередко матери кажется, что у ее ребенка косят глаза. Поскольку глазные мышцы у новорожденного недостаточно развиты, чтобы координировать движения глаз, такое возможно и при отсутствии косоглазия.
После родов иногда возникает депрессия как у очень молодых матерей, так и у многорожавших. После родов у женщины наряду с физическим и моральным потрясением происходят значительные гормональные и психологические изменения, которые способствуют появлению депрессии. Часто кормление ребенка грудью благотворно влияет на мать. Кроме того, следует ежедневно найти время, чтобы посидеть около бодрствующего ребенка, поговорить с ним, поулы-баться ему. Ребенок очень хорошо ощущает присутствие матери, а кроме того, это положительно влияет на больную психику матери.
Срыгивание и рвота — частое явление у новорожденных детей. В большинстве случаев это простые срыгивания вследствие перекармливания или заглатывания воздуха (аэрофагия).
Срыгивание вследствие постоянного расслабления пищеводно-желудочного сфинктера (халазия) также может быть причиной рвоты. Это состояние можно предупредить, придав ребенку вертикальное положение. Детская ахалазия (кардиоспазм) — достаточно ред
кая причина рвоты у новорожденных. Если рвота появляется сразу после рождения и не прекращается в течение значительного времени, следует заподозрить повышение внутричерепного давления.
ОБСЛУЖИВАНИЕ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА
Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности менее чем 37 нед.
Масса недоношенных, как правило, менее 2500 г, длина тела меньше 46 см. В зависимости от показателей массы тела выделяют три группы недоношенных: с низкой массой (менее 2500 г), очень низкой массой (менее 1500 г), крайне (экстремально) низкой массой (менее 1000г).
Особенности физиологии
Основная особенность физиологии недоношенного ребенка — морфофункциональная незрелость жизненно важных органов и систем, наиболее выраженная у детей с очень низкой массой тела (см. табл. 3). Период ранней адаптации у этих детей составляет 8—14 дней, а период новорожденности продолжается до 1,5—3 мес. Максимальная потеря массы тела отмечается к 4—7-му дню и составляет 5— 12 %, восстановление ее происходит к 2—3 нед. У 90—95 % недоношенных наблюдается желтуха за счет гипербилирубинемии, которая может держаться до 3—4 нед, а также гипопротеинемия, гипогликемия, гипокальциемия; метаболический ацидоз. У них значительно реже, чем у доношенных, встречаются проявления гормонального криза и токсическая эритема (см. пограничные состояния у новорожденных в разделе «Обслуживание новорожденного ребенка»).
Темпы развития недоношенных детей очень высоки. У большинства из них весо-ростовые показатели к концу первого года жизни сравниваются с таковыми у доношенных сверстников, у глубоконедо-ношенных (менее 1500 г) — к 2—3 годам. В 5—7 лет и 11—15 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития.
Осмотр
Приступая к осмотру, врач должен четко представлять срок геста-ции, антропометрические данные и анамнез ребенка (см. Осмотр здорового новорожденного).
Недоношенного ребенка необходимо осматривать последовательно, так же как и доношенного, но в то же время быстро, чтобы он не переохладился. Температура в помещении, где проводится осмотр, должна быть не ниже 22°С, при более низкой температуре осматривать
ребенка необходимо под источником лучистого тепла. Последовательность осмотра: оценка состояния, выявление врожденных особенностей развития, морфологических признаков незрелости, оценка неврологического и соматического статуса.
Табл. 3. Функциональные особенности организма недоношенного ребенка
Система
Функциональные особенности
Нервная
Дыхательная
Кровообращения Пищеварительная
Мочевыдели-
тельная
Иммунная
Синдром угнетения: вялость, сонливость, слабый крик, снижение мышечного тонуса, физиологических рефлексов; несовершенство терморегуляции
Первичные ателектазы легких, лабильность частоты (в среднем 35—60 в минуту) и глубины дыхания, частые апноэ Лабильность частоты сердечных сокращении (140—180 в минуту), сосудистая дистония Снижение толерантности к пище, повышенная проницаемость кишечной стенки Низкая фильтрационная и осмотическая функция почек
Низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты (фагоцитоз, комплемент и др.)
К морфологическим признакам незрелости относятся:
• тонкая и гладкая кожа, слабая выраженность кожных складок на подошвах, обильный пушок на плечах, спине, лбу, бедрах;
• недоразвитие грудных желез (околососкового кружка и ткани), отсутствие гормонального криза (физиологической мастопатии);
• мягкие и недостаточно сформированные ушные раковины;
• недоразвитие наружных гениталий (больших половых губ у девочек, отсутствие яичек в мошонке у мальчиков);
• мягкие кости черепа, открытые швы и малый родничок. Особенности неврологического статуса у недоношенного (по сравнению с доношенным):
• меньшая двигательная активность, слабый крик (писк);
• преобладание тонуса сгибателей конечностей над разгибателями, но без физиологического гипертонуса. Флексорный гипертонус обычно появляется в возрасте 1—2 мес;
• снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых недоношенных с массой от 2500 до 1500 г способность к сосанию появляется в течение 1—2 нед жизни, с массой от 1500 до 1000 г — на 2—3-й нед, менее 1000 г — к 1 мес жизни;
• выявление симптомов нарушенной черепно-мозговой иннервации (чаще всего глазные симптомы — симптом Грефе, косоглазие, нистагм, «плавающие» глазные яблоки) после 10—12-го дня жизни всегда свидетельствует о патологии, а не о незрелости.
Методика исследования соматического статуса не отличается от таковой у доношенных (см. Осмотр здорового новорожденного). Указанные в табл. 3 функциональные особенности органов и систем могут сохраняться до 3—4 мес.
Особенности питания
Наилучшей пищей для недоношенных новорожденных является материнское молоко, так как качественный и количественный состав его меняется в зависимости от срока беременности.
Становление лактации у матерей, родивших преждевременно, происходит медленнее, чем у родивших в срок. Недостаточная лактация может быть обусловлена и тем, что мать психологически не подготовлена к кормлению грудью, часто подавлена из-за того, что ребенок слабо сосет. Обычно в отделениях по выхаживанию недоношенных, пока у матери не появилось молоко, детей кормят через соску из бутылочки, что приводит к формированию неправильного сосания и отказу ребенка от груди. Для правильной организации грудного вскармливания недоношенного ребенка врачу необходимо:
• объяснить матери, что только ее молоко подходит ребенку для правильного развития и что сосательный рефлекс усилится по мере роста;
• для стимуляции лактации и сосательного рефлекса у младенца рекомендовать метод «заботы кенгуру»: как можно раньше начать и чаще держать обнаженного ребенка на груди, между молочными железами, и прикладывать к груди, даже если он ее не сосет;
• до установления нормальной лактации использовать режим свободного вскармливания, позволять ребенку сосать как можно чаще, днем и ночью. После установления лактации кормить его 7—8 раз в сутки, с 3—4 мес допустим переход на б-разовый режим кормления;
• при недостаточной лактации для стимуляции выработки молока рекомендовать матери сцеживать грудь не менее 8 раз в сутки и давать ребенку сцеженное молоко, даже если это несколько капель, в на-тивном (непастеризованном) виде;
• объяснить матери, что, если возникнет необходимость в докор-Ме, смесь нужно давать только после кормления грудью;
• для формирования правильного сосания советовать матери давать докорм (сцеженное молоко, смесь) из пипетки, с ложечки или через трубочку, которую вставляют в бутылочку с молоком и вводят ребенку в рот вместе с соском молочной железы (см. рис. 1).
При переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание можно использовать те же адаптированные смеси, что и для доношенных (см. Обслуживание новорожденного ребенка). Однако, поскольку у недоношенных повышена потребность в пищевых ингре-
Табл. 4. Суточная потребность недоношенных детей в пищевых ингредиентах (на 1 кг массы тела)
Пищевой ингредиент Количество в период активного роста (со 2-й иед жизни до 1 года) Пищевой Количество в период ингредиент активного роста (со 2-й нед жизни до 1 года)
Вода, мл 130—200 Белок, г 3—4 Углеводы, г 12—15 Жиры,г 6—8 Натрий, ммоль 2—3 Калии, ммоль 2—4 Хлор, ммоль 2—3 Кальций, ммоль 1,5—2,5 Фосфор, ммоль 1,1—2,2 Магний, ммоль 0,25—0,5 Железо, мг 1,5—2
диентах и энергических запасах (см. табл. 4), для них выпускаются специальные смеси («Новолакт-ММ», «Препилтти», «Прегумана-0», «Энфалак» и др.). Желательно включать в рацион и кисломолочные смеси (до 40 % необходимого объема питания), с 1,5 —2-месячного возраста.
Если недоношенный ребенок вскармливается грудным материнским молоком, по рекомендации ВОЗ (1993), до 4—6 мес он не нуждается в дополнительных пищевых добавках и прикорме. Продолжительность грудного вскармливания недоношенных — до 1,5—2 лет.
Последовательность введения и характер пищевых добавок и блюд прикорма у недоношенных те же, что у доношенных.
Отличительные особенности питания на 1-м году жизни:
• пищевые добавки (соки, желток) и основные блюда прикорма (овощное пюре, каши) недоношенным, родившимся с массой более 2000 г, вводят на 1 —2 нед раньше, а при массе меньше 1500 г — на 1 — 2 мес позже, чем доношенным детям;
• до 3 мес дают только осветленные со'ки, соки с мякотью и фруктовое пюре можно вводить после 3 мес;
• печень и мясной фарш используют в питании с 5—5,5 мес (для профилактики железодефицитной анемии);
• все новые продукты вводят в рацион очень осторожно, с малого количества (соки с 3—5 капель, кашу и пюре — с 1/2 чайной ложки), порцию постепенно увеличивают и доводят до нормы за 8—10 дней.
Примерный режим для недоношенных с различной массой тела при рождении — см. табл. 5.
Суточный объем пищи недоношенного ребенка можно определить с учетом его потребностей в килокалориях на 1 кг массы, которая составляет в 1-й день 30—35 ккал, к 5-м сут — 50, к 10-му дню — 100, в 2 нед —110—120, к 1 мес — 140—150 ккал. У детей старше 1 мес расчет питания проводят по потребностям в основных ингредиентах и энергетических запасах (белки, жиры, углеводы и килокалории) (см. табл. 4).
54
Табл. 5. Режим дня недоношенных детей первого года жизни (в зависимости от массы тела при рождении)
Возраст, мес Масса тела, г
1000-1749 1750-2500
От 1 7 кормлений через 3 ч, днев- До 2—2,5 мес 7 кормле-до 3—4 ной сон по 2,5 ч 4 раза, ний, затем б кормлений
От 3—4 6 кормлений через 3,5 ч, до б—7 дневной сон по 2—2,5 ч 4 раза, бодрствование 30—40 мин, после 5 мес дневной сон по 2 ч 15 мин 4 раза, бодрствование до 1 ч, ночной сон 6—7 ч
От 6—7 5 кормлений через 4 ч, до 9—10 дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование 1,5—2 ч, ночной сон 6—8 ч
От 9—10 5 кормлений через 4 ч, до 12 дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование 2ч — 2ч 15 мин, ночной сон 6—8ч
До 5 мес б кормлений через 3,5 ч, затем 5 — через 4 ч, дневной сон по 2,5 ч 3 раза, бодрствование до 1,5ч, ночной сон 6—7 ч
5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование до 2 ч, ночной сон 6—8 ч
5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 1.5—2 ч 3 раза, бодрствование 2,5 ч, ночной сон 6—8 ч
Рекомендации по уходу
Практически здоровые недоношенные дети с массой при рождении более 2300 г могут быть выписаны из родильного дома на 7—8-й день жизни. Менее зрелые и больные недоношенные выхаживаются в специализированных отделениях при детских больницах и выписываются домой в возрасте 1—3 мес. У большинства недоношенных еще сохраняется функциональная незрелость нервной системы, неустойчивость терморегуляции и низкий уровень иммунитета, что обусловливает необходимость создания для них комфортных условий ухода, заключающихся прежде всего в строгом соблюдении температурного и санитарно-гигиенического режимов.
Комфортный температурный режим предусматривает следующее:
• температура воздуха в квартире должна поддерживаться в пределах 22—24°С. Кроватка ребенка размещается в максимальном отдалении от окон и балконных дверей;
• детям 1-го мес жизни требуется дополнительное обогревание (с помощью источника лучистого тепла) при пеленании, подмывании и
55
других манипуляциях. Белье ребенка перед пеленанием также должно быть согрето;
• гигиенические ванны проводят ежедневно, температура воды для новорожденных — 38—37,5°С, к 2 мес снижается до 37—Зб°С, продолжительность — 5—7 мин. При раздражениях на коже и до эпи-телизации пупочной ранки используют отвары трав (ромашка, шалфей, зверобой, череда из расчета 2—3 столовые ложки на 1 л воды), которые вливают в ванну с кипяченой водой; в течение первого года недоношенных детей купают ежедневно;
• прогулки в летнее время и сон на воздухе можно проводить сразу после выписки из стационара, начиная с 20—30 мин и постепенно увеличивая до 2—3 ч, 3 раза в день. Весной и в осенне-зимний период выносить ребенка на улицу можно при массе тела 2500—3000 г, продолжительность первой прогулки — 10—15 мин при температуре воздуха не ниже +10°С. В дальнейшем прогулки проводят ежедневно с увеличением длительности до 1—2 ч в день при температуре до -10°С.
Некоторые закаливающие процедуры (воздушные ванны, упражнения в воде) и массаж в настоящее время начинают проводить у практически здоровых недоношенных в отделениях выхаживания недоношенных детей уже с 2—3 нед, обучая методике их проведения матерей. В домашних условиях эти процедуры следует продолжать. Воздушные ванны проводят в 1,5—3 мес по 1—3 мин 3—4 раза в день, при сочетании с массажем — до 10—15 мин.
Контрастные обливания после купания, общие и местные влажные обтирания разрешаются со второй половины первого года жизни.
В 3 нед—1 мес ребенка выкладывают на живот, начиная с 2—3 мин 1—2 раза, затем 3—4 раза в день. С 1—1,5 мес проводят поглаживающий массаж. Растирания, разминания, пассивные движения начинают проводить после 2—3 мес детям, родившимся массой более 2 кг, при массе менее 1,5 кг — после 5—6 мес. С 7—9 мес массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и у доношенных детей.
Для стимуляции развития психомоторных навыков рекомендуется уделять внимание мелкой моторике пальцев рук, так как это стимулирует речевые области коры головного мозга. Детям в возрасте 3—7 мес проводят ежедневный массаж и гимнастику кистей и пальцев рук (пассивное сгибание-разгибание). После 8—9 мес для развития речи важно включать манипуляции с мелкими предметами (перебирание коточек на счетах, нанизывание колец на палочки).
Строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима предусматривает:
• проведение не менее 2 раз в день влажной уборки помещения (1 раз с применением мыльного раствора) и его проветривание (2—3 раза в день);
• обязательную смену уличной одежды и мытье рук перед контак-' том с ребенком, частую (2—3 раза в неделю) смену одежды, в которой мать ухаживает за младенцем;
56
• ограничение посещений семьи посторонними людьми и родственниками;
• строгую изоляцию ребенка от заболевших членов семьи;
• аккуратное и тщательное проведение утреннего и текущего туалета малыша. Методика его проведения такая же, как у доношенных (см. уход за новорожденным в разделе «Обслуживание новорожденного ребенка»);
• медицинское наблюдение за недоношенными детьми на дому в первые 3—4 мес и в периоды эпидемических вспышек ОРЗ;
• создание охранительного режима с ограничением чрезмерных внешних раздражителей (громкая речь, крики, громкая музыка, яркий свет и др.).
Проблемы недоношенных детей
Медицинские проблемы. Недоношенные дети относятся к группе высокого риска по заболеваемости, смертности, инвалидизации.
Преждевременно рожденные дети болеют в 10—20 раз чаще, чем доношенные, заболевания у них протекают тяжелее, с более высокой (в 20—25 раз) летальностью. Риск смерти недоношенного ребенка в 34—37 раз выше, чем доношенного, и в структуре неонатальной смертности составляет более 55 %. Самые высокие показатели смертности регистрируются у новорожденных, имеющих массу тела при рождении менее 1500 г, особенно меньше 1000 г.
У 50—60 % выживших детей этой группы в последующие годы жизни отмечается отставание в физическом или нервно-психическом развитии, а у 20—30 % — неврологические заболевания, приводящие к инвалидности (детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, глухота). В связи с этим за недоношенными детьми первого года жизни должно быть организовано тщательное диспансерное наблюдение.
Основные задачи диспансерного наблюдения:
• максимально длительное сохранение грудного вскармливания;
• контроль за выполнением режима дня и питания;
• повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры, общий массаж);
• профилактика рахита (неспецифическая и специфическая) — витамин DZ по 500—1000 ME в день в течение 2 лет (кроме летних месяцев) — и железодефицитной анемии (см. Рахит, Анемии);
• проведение профилактических прививок по индивидуальному графику.
Социальные проблемы заключаются прежде всего в том, что для выхаживания недоношенных детей требуются очень большие материальные затраты. Создание перинатальных центров, специализированных отделений I и II уровней выхаживания, совершенствование реанимационной помощи недоношенным детям способствовали повышению процента выживания недоношенных с очень низкой и крайне низкой массой тела. Вместе с тем это привело к увеличению коли-
57
чества детей с тяжелой патологией (врожденные аномалии, неврологические нарушения, глухота и т.д.) и инвалидов (до 20 %) и возникновению новой проблемы — необходимости длительной реабилитации этих детей.
Основным критерием оценки отдаленных последствий у недоношенных детей является частота нервно-психических нарушений — умственные или личностные дефекты, которые мешают им адаптироваться в окружающей среде (детский церебральный паралич, дефекты слуха и зрения, требующие обучения в специальных школах). Неблагоприятный исход зависит не только от массы тела, гестационного возраста, осложнений беременности и родов, но и от социально-экономического статуса семьи. С учетом тяжести перина-тальной патологии и условий жизни ребенка должна быть разработана индивидуальная программа комплексной реабилитации — медикаментозной, физической, психосоциальной. К реабилитации ребенка с самых ранних ее этапов должна активно подключаться семья, прежде всего мать. При дефиците внимания к ребенку установлено снижение показателей умственного развития начиная с 1—2-летнего возраста.
В реализации последовательной реабилитационной программы важная роль принадлежит семейному врачу, в задачи которого входит:
• строгое выполнение рекомендаций стационара по продолжению лечения недоношенного на дому;
• налаживание тесного психоэмоционального контакта с семьей ребенка, умение дать полную информацию родителям о его развитии и прогнозе и в то же время убедить их, что при выполнении назначений и рекомендаций специалистов неблагоприятный исход не предопределен;
• постоянный контроль за физическим и нервно-психическим развитием ребенка, знание нормативов развития недоношенных детей с различной массой при рождении (табл. 6 и 7), своевременная коррекция возникающих нарушений (совместно с профильными специалистами);
• ранняя диагностика и лечение заболеваний (рахит, анемия, ОРЗ и др.).
Табл. 6. Средние месячные прибавки массы тела (г) у недоношенных в зависимости от массы тела при рождения
Месяц Прибавка массы при массе тела при рождении, г
2500—1500г 1499-1000 г
1-й 400 2—10-й 700 11—12-й 500 300 600 400
Табл. 7. Некоторые показатели (время появления, мес) психомоторного развития у недоношенных детей первого гола жизни в зависимости от массы тела при рождении
Показатели Время появления (мес) при > массе тела при рождении (г)
До КЮО 1001-1500 1501— 2001— 2000 2500
Зрительно-слуховое
сосредоточение 2—3 2—2,5 1.5—2 1_1,5
Удерживает голову в
3-^ 3-4 2
6,5—7,5 6—7 5—6
7,5-8,5 7—8 6—7
9—12 11—12 14—15 8—10 11—12 14—15 7-« 9—10 11—13
вертикальном положении 3—4 3—4 2 1,5_2
Поворачивается со
спины на живот 6,5—7,5 6—7 5—6 5_5,5
Поворачивается с
живота на спину 7,5—8,5 7—8 6—7 6—7
Самостоятельно:
садится 9—12 8—10 7—8 6—7
стоит 11—12 11—12 9—10 9
ходит 14—15 14—15 11—13 11—12
Начинает произносить
слова 12—14 12 11—12 11—12