История болезни

Больной поступил в клинику с такими жалобами
1.Головная боль
2.Повышение температуры до 37.8 С
3.Слабость во всем теле.
4.Сильный кашель с выделениями (мокроты, без кровохарканья).Час возникновения усиленного кашля обычно рано утром с 6 до 8ч. утра
5.Заболевание до поступления в клинику длилось 7дней.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Хорошо развит физически и психически.С1982г.болеет хроническим бронхитом.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекционные заболевания (корь, свинка, ветряннка и т.д.)
Перенесенных операций, туберкулёза,психических заболеваний, рака, СПИД, венерических заболеваний, бот кино не перенёс
нёс. Вредных привычек не имеет. Мать болела туберкулёзом в 65 лет
Социально бытовые условия:
Тяжёлая работа,8-ми часовой рабочий день, пристрастия к каким либо продуктам нет. 25 лет работал водителем
В 1986г. Находился в г. Киеве. На ликвидации аварии на ЧАЭС отсутствовал.
Женат. Пятеро детей. Живет с тремя сыновьями.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Телосложение больного нормостеническое; очень сильно развиты мышцы груди, что связано сего работой. Находится в полном сознании. Положение в постели активное, ходит.
АД 125/70 PS 76 ударов в минуту.
ОСМОТР ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1)Дыхательная система.
ОСМОТР:
Грудная клетка нормостенического типа. Дефрагмация и ассиметрия отсутствуют.
Над и подключичные ямки выражены слабо.
СОСТОЯ НИЕ ДЫХАНИЯ :
Симметрическое движение грудной клетки во время дыхания.Тип дыхания брюшной.
ПАЛЬПАЦИЯ:
Межреберные промежутки выражены нормально, боль на прикосновение отсутствует.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУСИЯ:
Перку торный звук в разных отделах грудной клетки имеет незначительный коробочный оттенок.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУСИЯ:
Верхние и нижние границы лёгких в норме.
В области полулунного пространства слышен тимпанический перку торный звук.
2) Пищеварительная система.
Запах (гнилой, аммиачный,запах ацетона) отсутствует. Десна не кровоточат. Слюнные железы не увеличены. Стул нормальный. Какие либо боли и жалобы на пищеварительную систему отсутствуют.
3) Кровеносная система.
АД в норме. Пульс в норме. Какие либо боли и жалобы на кровеносную систему отсутствуют.
4) Нервная система.
Нервно-психическое состояние больного заторможенное. Тремор отсутствует. Слух, нюх, вкус в норме.

ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНО
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
ПРЕДПОЛОГАЕМЫЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ

По данным обследования можно сказать что у больного бронхит в хронической форме.