История болезни - Акушерство (история родов)
ИМЯ:
ОТЧЕСТВО:
ВОЗРАСТ: 31 год
ПОЛ: Женский.
НАЦИОНАЛЬНОСТЬ: Русская.
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Замужем.
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Новосибирск,
ПРОФЕССИЯ: домохозяйка
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 10.03.98 ДАТА КУРАЦИИ: 12.03.98
ЖАЛОБЫ
При поступлении: жалоб нет
На момент курации: жалоб нет.
ANAMNESIS MORBI
Первая половина беременности протекала без осложнений. Во второй половине появились отеки на стопах и голени и бедрах.
ANAMNESIS VITAE
Дата рождения: 03.07.1966 года рождения. Развитие и состояние здоровья в раннем возрасте: нормальное. Начало самостоятельной трудовой жизни: 16 лет. Трудовой анамнез с учетом условий труда: не осложнен. Занимается горнолыжным спортом.
Условия жизни:
а) материальная обеспеченность: Удовлетворительная
б) условия питания: Удовлетворительные
в) использование отдыха: Полноценное.
Привычные интоксикации (курение, алкоголь): Не имеет
Перенесенные заболевания операции, травмы: аппендектомия, перитонит. Травм и операций не было.
Наследственность, контакт с больными туберкулезом, инфекционными заболеваниями, наличие в семье больных с онкозаболеваниями: не осложнен.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников: Не отмечалось
Реакции (кожный зуд, сыпь, отеки, удушье): Пенициллин - сыпь.
На переливание крови, плазмы, введение сыворотки, различных медикаментов, запах пыли и др.: Кровь не переливалась, сыворотка не вводилась.
АНАМНЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЙ
Менструации:
а) начало, продолжительность, болезненость: с 12,5 лет по 3-4 дня, безболезненные, регулярные.
б) время вступления в брак: первый брак - 1986г, второй брак - 1997г, есть 1 ребенок
в) количество и течение беременностей: 5, из них 3 выкидыша, роды вторые.
Последняя менструация 10-ого июня 1997 г. Первое шевеление плода в октябре 1997 г. На учете с 9 недели беременности.
STATUS PRAESENS
Общее состояние: Удовлетворительное. Положение в постели: активное. Сознание: Ясное.
Телосложение: Правильное, нормостеническое.
а) Рост: 165
б) Вес: 87 кг (было 80 кг.)
в) Питание: Удовлетворительное
Кожные покровы: Чистые, сухие, окраска бледная. Видимые слизистые: Чистые. Подкожная клетчатка: Развита умеренно. Отеки: не наблюдаются. Лимфоузлы, щитовидная железа: не увеличены. Мышечная система: Достаточно развита. Костно-суставная система: Видимой патологии не обнаружено. Молочные железы без патологии.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос: Свободное. Миндалины: Чистые, не увеличенные. Перкуторно: Звук ясный легочный. Аускультативно: Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Голосовое дрожание не изменено.
Осмотр грудной клетки
а) форма: Коническая
б) положение лопаток, ключиц: Нормальное
в) состояние позвоночника: Без видимой патологии
г) выраженность над- и подключичных ямок: Хорошо
д) направление хода ребер: Умеренно косой
е) состояние межреберных промежутков: Не расширены
ж) эпигастральный угол: примерно 85°
з) участие мускулатуры в акте дыхания: Нет
и) тип дыхания: Смешанный
к) симметричность дыхания: Симметрично с обеих сторон
л) частота, характер, глубина, ритм дыхания: Глубокое 18 в '
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: Область сердца без видимой патологии. Пульсация шейных сосудов: Отсутствует
Эпигастральная пульсация: Отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание: Отсутствует. Верхушечный толчок в V межреберье по L.Medioclavicularis
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Ритм сердца: Правильный, тоны сердца не именены.
Артериальное давление: 120/80 mm.рт.ст. на левой и 120/80 мм.рт.ст. на правой руке.
Пульс: 76 ударов в минуту
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык обычных размеров, чистый, влажный, сосочки хорошо выражены. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, пупок втянут, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный Расхождения прямых мышц живота нет. Никаких образований нет. Стул в норме.
Печень не пальпировалась. Размер печени по Курлову: не проводилось. Желчный пузырь и селезенка не пальпировались.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.
АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий б/болезненный, окружность живота 110 см, высота дна матки 37 см. Матка в тонусе. Положение плода продольное, плод находится в первой позиции, в переднем виде. Предлежание плода головное, предлежит головка плода. Головка плода прижата в к плоскости входа в малый таз.
Сердцебиение плода выслушивается справа, на уровне пупка, сердечные тоны плода приглушены, ритмичные, 148 уд/мин.
Размеры таза:
Distantia spinarum - 25
Distantia cristarum - 27
Distantia trochanterica - 31
Conjugata externa - 19
Conjugata diagonalis - >11
Conjugata vera - 10,5
Индекс Соловьева - 15,5 см
ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 13.02.1998:
Шейка матки цилиндрическая, сформированная. Слизистая влагалища и шейки цианотичны. Выделения бели обычные. Шейка матки длиной до 1,5 см. Пл. Пузырь цел.
Клинический диагноз: Беременность 39 недель. Головное предлежание плода. Крупный плод?
ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕНОСТИ И РОДОВ:
-клинический анализ крови.
-клинический анализ мочи.
-кровь на RW, Спид.
-бак. анализ мочи.
-ЭКГ.
-исследование на группу крови и резус фактор.
Допустимая кровопотеря: 330 мл
Роды предполагается вести через естественные родовые пути Необходимо адекватное обезболивание родов. Профилактика слабости родовых сил. Профилактика кровотечения. При кровопотере в родах необходимо 100%-ое возмещение крови, при отношении крови и кровезаменителей 2:1
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
1.Доказательством беременности 39-40 недель служит: дата последней менструации 10июня 1997 года; высота дна матки 37 см, окружность живота - 110 см.
- Данные УЗИ диагностики:
Имеется один плод в головном предлежании. Предлежащаа часть - головка, расположена низко.
Бипариетальный размер головки плода 90 мм, соответсвует 39 неделям.
Длина брюшной полости - 104 мм.
Длина бедра - 65 мм.
Сердечная деятельность определяется, плацента расположена по передней стенке матки.
Толщина плаценты 33мм. Структура III.
Заключение: Плод соответствует 39 неделям беременности.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. УЗИ.
Заключение: Размеры плода соответствует 39 неделям беременности. Пороков не обнаружено.
Гипертонус миометрия
2. Клинический анализ крови:
Гемоглобин 106 г/л
Эритроциты 3,4 1012 л
Цв.показат. 0,9
СОЭ 47 мл/час
Лейкоциты 7,2 1012 л.
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 72
Лимфоциты 18 19-37 %
3. Общий анализ мочи:
Цвет – Светло-желтый
Удельный вес = 1018
белок следы
сахар - отр
лейкоциты в большом к-ве
соли нет
эпителий плоский немного
4. Бак. посев мочи (9.02) - роста не обнаружено.
5. Исследование крови на Rh и группу крови - II(A) Rh+.
Прогноз родов - благоприятный
Дата: 19 марта 1998 года.
Подпись куратора:_____________________