Ранний детский аутизм

П Л А Н:
1. Введение
2. “ Странный ребенок ”
1) Основные психологические особенности поведения и развитие психики аутичного ребенка
2) Поиски причин и проявления этого заболевания
3) Признаки РДА
3. Поведенческая терапия и российский подход в адаптации аутичных детей
1. Общая организация поведения
2. Организация стереотипов бытового поведения
3. Пространственная и временная организация занятия и распорядка дня аутичного ребенка
4. Практическая отработка методик коррекционного обучения
1. Организация бытового поведения у аутичных детей дошкольного возраста
2. Формирование бытовых навыков у подростков и взрослых с тяжелыми последствиями РДА
5. Заключение
6. Приложение
7. Список изученной литературы

ВВЕДЕНИЕ

Современный этап развития теории и практики психологии, нейропсихологии, коррекционной педагогики и специальной психологии характеризуется усилением внимания к углубленному изучению различных особенностей психического развития детей, что имеет важное научно-практическое значение. Возрастает число и разнообразие детей с отклонениями в развитии, в том числе с парциальной и комплексной недостаточностью. Это вызывает необходимость изучения детей не только до, но и в процессе их обучения и воспитания, определение микропрограмм коррекционного воздействия для каждого отдельного случая.
Последнее время стало все больше уделяться внимания проблеме изучения и коррекции различных психических расстройств у детей. Появилось достаточно много литературы, в том числе и рекомендательной по вопросам умственной отсталости, нарушениям обучения и воспитания, отклонениям в поведении и общении. Но, все-таки, еще многие вопросы остаются не до конца изучены. Так, я бы хотела остановиться на проблеме раннего детского аутизма (РДА), при которой нарушение общения преобладает во всем поведении ребенка и занимает доминирующее место в формировании его аномального развития в то время, как при других дефектах психического развития нарушения общения имеют вторичный характер и значительно уменьшаются или исчезают при коррекции основного расстройства: умственной отсталости, невротических расстройств, дефектов речи и слуха и других нарушениях. Коррекция раннего детского аутизма носит особый, достаточно сложный характер.
РДА входит в структуру шизофренического дефекта психики и занимает особое место, т.к. отличается от всех аномалий развития наибольшей сложностью и дисгармоничностью, как клинической картины, так и психологической структуры нарушений.
Термин аутизм (от греч. autos – сам) ввел в 1912 году Э. Блейлер для обозначения особого вида мышления , которое регулируется эмоциональными потребностями человека и не зависит от реальной действительности.
Происхождение аутизма может быть различным. В легкой степени он может встречаться при конституционных особенностях психики ( акцентуация характера , психопатия) , а так же в условиях хронической психической травмы (аустическое развитие личности). А может выступать как грубая аномалия психического развития (ранний детский аутизм).
РДА или синдром Каннера – это аномалия психического развития, состоящая главным образом в субъективной изолированности ребенка от внешнего мира.
Под названием “синдром РДА” впервые описан Л. Каннером в 1943 году. Независимо от Каннера синдром был описан в 1944 году Г. Аспергером и в 1947 году С.С. Мнухиным.
В настоящее время наиболее значимыми в клинической картине синдрома Каннера считаются следующие признаки:
1. Аутизм как предельное (“экстремальное”) одиночество ребенка, формирующее нарушение его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития;
2. Стремление к постоянству , проявляемое как стереотипные
занятия, сверхпристрастие к различным объектам, сопротивление изменениям в окружающем;
3. Особая характерная задержка и нарушение развития речи, также вне связи с уровнем интеллектуального развития ребенка;
4. Раннее проявление (до 2,5 лет) патологии психического развития (причем эта патология в большей степени связывается с особым нарушением психического развития, чем его регрессом;)
Установлено, что детский аутизм встречается примерно в 3-6 случаях на 10 тысяч детей, причем он чаще бывает у мальчиков, чем у девочек в пропорции 3-4: 1. Несмотря на тяжесть нарушений психического развития, в 1\3-1\4 случаев с возрастом проявляется тенденция к разной степени спонтанному сглаживанию патологических черт.
С синдромом раннего детского аутизма связано особое нарушение психического развития детей, которое ставит в тупик их близких. Эта проблема очень плохо изучена и очень многие вопросы в ней остаются открытыми , что затрудняет процессы обучения , воспитания и коррекции таких детей . Множество вопросов возникает в семьях, где появляется такой ребенок. Как с ним обращаться? Как его следует воспитывать? Каким образом, и в какой школе его следует обучать?
Эти и подобные вопросы встают перед семьями примерно двадцати из каждых 10 тысяч детей. Именно такова частота проявления детского аутизма и сходных с ним нарушений психического развития – случаев, требующих единого образовательного подхода в обучении и воспитании.
Вместе с тем родители, как правило, подчеркивают, что не считают своих детей умственно отсталыми. Проявляемая в отдельные моменты сообразительность, понимание ситуации, чувствительность к музыке, стихам, природе, наконец, часто серьезное, “интеллигентное” выражение лица дают родителям надежду, что ребенок все может. И вскоре выясняется, что хотя такой ребенок действительно многое может понять сам, но ни работать, ни даже играть со взрослыми он не хочет.
Существуют разные точки зрения на происхождение и клинико-психологическую структуру раннего детского аутизма.
Разрабатываются и разные подходы к лечению и коррекции психических расстройств, наблюдаемых у этих детей. Так, я бы хотела уделить внимание особой проблеме, с которой всегда сталкиваются при воспитании аутичного ребенка, - это формирование у него бытовых навыков и навыков самообслуживания.
Существует богатый опыт обучения навыкам самообслуживания и бытового поведения детей, страдающих слепотой, глухотой, ДЦП или умственной отсталостью. При этом отмечается важность развития самостоятельности, активности и совместной деятельности, использования повседневных “режимных” ситуаций для развития речи и обучения бытовым навыкам, необходимость создания чувства безопасности и уверенности. ( Л.И. Аникеева 1985г.; А.Р.Маллер 1986г.) Эти принципы и многие приемы обучения могут быть использованы и в работе с аутичными детьми. Однако в силу специфики данного нарушения развития необходимы также особые принципы обучения аутичного ребенка, учитывающие его общие и индивидуальные особенности. Коррекционная работа направлена, главным образом, на развитие эмоционального контакта и взаимодействие ребенка со взрослым и со средой, аффективное развитие, формирование внутренних адаптивных механизмов поведения, а это , в свою очередь повышает общую социальную адаптацию аутичного ребенка, что является самым главным и очень важным в работе дефектологов, психологов и других специалистов детских учреждений , сталкивающихся с такими детьми, а также их родителей.
“СТРАННЫЙ РЕБЕНОК”
I Маленький мальчик стоит у окна. Рукой он держит занавеску, которую торопливо, шумно передвигает перед собой в зад и вперед. Внезапно он прекращает это занятие, но в остальном его поведение остается без каких-либо изменений. Кажется , он не заметил, что кто-то вошел в комнату. Его окликают по имени, но кажется, он не слышит. К нему подходит мужчина, но когда он хочет взять его за руку, мальчик вырывается и убегает.
С внезапным пронзительным криком он кидается на кровать и зарывается в подушке. Он с силой откидывается вверх, затем бросается вниз и затихает. Лицо ребенка спрятано, он лежит неподвижно, без малейших признаков жизни. Через некоторое время мальчик соскакивает с кровати и начинает бегать по комнате. Затем опять возвращается к окну и стоит там неподвижно. Кажется, он забыл обо всем; некоторое время он прижимается лицом к стеклу. Затем начинает бесцельно бродить по комнате. Обнаруживает на подоконнике фотоаппарат, приносит табуретку, забирается на нее, ловко и осторожно берет фотоаппарат. С той же ловкостью он что-то устанавливает на нем, передвигает пленку, смотрит через искатель и поворачивает объектив так, чтобы увидеть различные предметы, находящиеся в комнате. Можно подумать, что мальчик – специалист, хорошо разбирающийся в этой сложной вещи.
Он кладет фотоаппарат назад и идет от одного выключателя к другому, включая и выключая свет. Тем временем, мужчина садиться на стул, поворачивается к мальчику, но всякий раз, обращаясь к нему, ответа не получает. Но вот он все же подходит к нему, поворачивается спиной и забирается на колени, мужчина обнимает его, и он не сопротивляется, а наоборот сам прижимается еще сильнее. Мужчина просит его снять тапочки, потому что хочет посмотреть на его ноги. Его просьбу мальчик выполняет на удивление ловко и быстро, даже поражает, насколько быстро он понял, что от него хотят. Когда мальчик снял тапочки, он поставил их симметрично и аккуратно , параллельно друг другу , и поэтому одновременно обеими ногами он соскальзывает прямо в них.
Затем мальчик возвращается к окну, берет рукой занавеску и начинает ритмично и быстро двигать ее то в одну, то в другую сторону перед собой. Кажется, что ничего только что не было, и ребенок так и стоял все это время у окна , смотрел на улицу и возился с занавеской.
В рассказах о таких детях, которые ведут себя таким образом, постоянно отмечается одно и то же обстоятельство: они никогда не смотрят в глаза другому человеку. Такие дети любым способом избегают общения с людьми. Кажется, что они не понимают или совсем не слышат, что им говорят. Как правило, эти дети вообще не говорят, а если такое случается, то чаще всего для общения с другими людьми такие дети словами не пользуются. В их манере говорить отмечается еще одна особенность речи: они не употребляют личных местоимений, аутичный ребенок говорит о себе во втором или в третьем лице.
Наблюдается еще и такая заметная особенность, как большой интерес ко всяким механическим предметам и необыкновенная ловкость в обращении с ними. К обществу же они, напротив, проявляют очевидное равнодушие, у них отсутствует потребность сопоставлять себя с другими людьми или со своим собственным “Я”.
Все ж чрезмерная антипатия страдающих аутизмом детей к контактам с другими людьми смягчается радостью, которую они нередко испытывают, когда с ними обращаются как с совсем еще маленькими. В этом случае ребенок не будет уклоняться от ласковых прикосновений до тех пор, пока вы не начнете настаивать, чтобы он посмотрел на вас или поговорил с вами.
Очень часто у таких детей наблюдается симбиотическая связь с родителями (чаще матерью).
Дети – аутисты по – сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями либо занимают пассивно - оборонительную позицию. Обращение за помощью к старшим чрезвычайно редки.
Многие из таких детей страдают тяжелым нарушением процесса приема пищи. Иногда они вообще отказываются есть.
(Чего только не пробовали родители четырехлетней девочки, чтобы пробудить у нее аппетит. Она от всего отказывалась, но при этом ложилась на пол рядом с собакой, принимала ту же позу и начинала есть из собачьей миски, беря пищу только ртом). Но это крайний случай . Чаще приходится сталкиваться с предпочтением определенного вида пищевых продуктов.
Так же, аутичные дети могут страдать тяжелыми нарушениями сна. Особенно трудно, а иногда и невозможно для них заснуть. Период сна может быть сокращен до абсолютного минимума, к тому же, отсутствует какая бы то ни было регулярность сна. Некоторые дети не могут засыпать в одиночку, с ними непременно должны находиться отец или мать. Иные дети не могут засыпать в собственной кровати, засыпают на каком-нибудь определенном стуле и только в сонном состоянии их можно перенести в кровать. Есть и такие дети, которые засыпают лишь прикоснувшись к родителям.
Эти странные особенности детей с РДА, возможно связаны с какими-либо навязчивыми идеями или страхами, которые занимают одно из ведущих мест в формировании аутического поведения детей. Многие обычные окружающие предметы, явления и некоторые люди вызывают у них постоянное чувство страха. Признаки сильного страха у этих детей часто бывают вызваны причинами, которые поверхностному наблюдателю кажутся необъяснимыми. Если все же попытаться понять происходящее, то окажется, что нередко чувство страха возникает в результате навязчивой идеи. Например, дети иногда бывают одержимы идеей, что все вещи должны располагаться строго упорядочено по отношению друг к другу, что все в комнате должно иметь свое определенное место и если вдруг не находят этого, начинают испытывать сильнейшее чувство страха, паники. Аутические страхи деформируют предметность восприятия окружающего мира.
У аутичных детей встречаются и необычные пристрастия, фантазии, влечения и они как бы полностью захватывают ребенка, их нельзя отвлечь, увести от этих действий.
Диапазон их очень широк. Одни дети раскачиваются, перебирают пальцами, теребят веревочку, рвут бумагу, бегают по кругу или от стены к стене. Другие проявляют необычные пристрастия к схемам движения транспорта, планом улиц, электропроводки и т.д.
У некоторых имеются фантастические идеи перевоплощения в животное или сказочный персонаж. Часть детей стремиться к странным, неприятным на обычный взгляд действия: залезают в подвалы на помойки, постоянно рисуют жестокие сцены (казней), проявляют агрессивность, в действиях, обнаруживают сексуальное влечение. Эти особые действия, пристрастия, фантазии играют важную роль в патологическом приспособлении таких детей к окружающему и к себе.
Искаженность развития у аутичных детей может проявляться в парадоксальном сочетании, опережающем возрастные нормы, развитие мыслительных операций и на их основе односторонних способностей (математических, конструктивных и др.) и интересов и в то же время несостоятельности в практической жизни, в усвоении обыденных навыков, способов действий, особых трудностей в установлении взаимоотношений с окружающими.
У некоторых детей с аутизмом при тщательном тестировании можно получить такие результаты, которые в значительной степени выходят за рамки их возрастной нормы; но с некоторыми детьми тестирование проводить просто невозможно. Так, можно получить коэффициент интеллекта в диапазоне между 30 и 140.
Обращает на себя внимание однообразный и односторонний характер развития способностей и увлечений этих детей: любят перечитывать одни и те же книги, коллекционировать однообразные предметы. По характеру и содержанию отношения этих увлечений к действительности можно выделить две группы:
* Оторванность от действительности (сочинение бессмысленных стихов, “чтение” книг на непонятном языке)
* Связанные с определенными сторонами действительности, направленные на продуктивную деятельность (интерес к математике, языкам, шахматам, музыке) – что может привести к дальнейшему развитию способностей.
Игровая деятельность существенно определяет психическое развитие ребенка на всем протяжении его детства, особенно в дошкольном возрасте, когда на первый план выступает сюжетно – ролевая игра. Дети с чертами аутизма ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения: профессиональные, семейные и др. Интерес и склонность к воспроизведению такого рода взаимоотношений у них отсутствует.
Недостаточная социальная направленность, порождаемая аутизмом, у этих детей проявляется в отсутствии интереса не только к ролевым играм, но и к просмотру кинофильмов и телепередач, отражающих межличностные отношения.
При аутизме наиболее отчетливо проявляются явления асинхронии формирования функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, “абстрактное ” мышление опережает развитие наглядно - действенного и наглядно – образного.
Ранее развитие формально – логического мышления усиливает способность к абстракции и способствует безграничным возможностям для умственных упражнений, не ограниченных рамками социально значимых оценок.
Психологическая диагностика таких детей ни в коей мере не должна сводиться к оценке умственных способностей. Данные об интеллектуальном развитии должны быть рассмотрены только в контексте особенностей его общего психического развития. В центре внимания должны находиться интересы ребенка, уровень сформированности произвольной регуляции поведения, и в первую очередь регуляции, связанной с ориентировкой на других людей, и социальные мотивы.
Вопрос о возможностях и формах обучения сложен, но нужно отметить, что индивидуальное обучение рекомендовано только в исключительных случаях.
II Поиски причин этого расстройства психического развития шли по нескольким направлениям.
Первые обследования аутичных детей не дали свидетельств о патологии их нервной системы. В связи с этим в начале 50-х годов наиболее распространенной была гипотеза о психогенном происхождении страдания. Говоря иначе, нарушение развития эмоциональных связей с людьми, активности в освоении окружающего мира связывалось с ранними психическими травмами, с неправильным, холодным отношением родителей к ребенку, с неподходящими способами воспитания.
Здесь можно отметить следующую характерную особенность, - было принято считать, что у ребенка, страдающего аутизмом, типичный семейный фон. РДА часто возникает в интеллектуальной среде и в так называемых высших слоях общества, хотя известно, что это заболевание не ограничивается той или иной социальной группой.
Таким образом, ответственность за нарушение психического развития биологически полноценного ребенка возлагалась на родителей, что очень часто было причиной тяжелых психических травм самих родителей.
Дальнейшие сравнительные исследования семей умственно отсталых детей и детей, страдающих ранним детским аутизмом, показали, что аутичные дети перенесли не больше психотравмирующих ситуаций, чем другие, а родители аутичных детей даже более заботливы и преданы им , чем это обычно наблюдается в семье ребенка с умственной отсталостью.
В настоящее время большинство исследователей полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность центральной нервной системы.
Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: врожденной аномальной конституцией, врожденными обменными нарушениями, органическим поражением ЦНС в результате патологии беременности и родов, рано начавшимся шизофреническим процессом. Указывается более 30 различных патогенных факторов , которые могут привести к формированию синдрома Каннера.
Конечно, действия различных патологических агентов вносит индивидуальные черты в картины синдрома раннего детского аутизма. Он может быть осложнен различной степенью умственной отсталости, грубым недоразвитием речи. Различные оттенки могут иметь эмоциональные расстройства.
Как и при любой другой аномалии развития, общая картина тяжелого психического дефекта не может быть прямо выведена только из его биологических первопричин.
Многие, даже основные проявления раннего детского аутизма могут быть расценены в этом смысле как вторичные, возникающие в процессе психического дизонтогенеза.
Механизм формирования вторичных нарушений наиболее очевиден при рассмотрении клинической картины сквозь призму аномального психического развития.
Психическое развитие не только страдает от биологической неполноценности, но и приспосабливается к ней как к внешним условиям.
Аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим. Аутизм в этом плане может быть представлен как основной именно из вторичных синдромов, как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды.
Аутистические установки являются наиболее значительными в иерархии причин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка.
Наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые формируются в активных социальных контактах. Как правило, нарушается развитие психомоторных навыков. Период с 1.5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками опрятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказывается кризисным, труднопреодолимым. При этом, в отличии от других категорий детей, имеющих двигательные дефекты, у аутистов нет или почти нет самостоятельных попыток компенсации этих трудностей.
Тем не менее, для детей с синдромом раннего детского аутизма различной этиологии основные моменты клинической картины, общая структура нарушения психического развития, проблемы, стоящие перед семьями, остаются общими.
Проявление раннего детского аутизма меняются с возрастом. Клиническая картина формируется постепенно к 2.5-3 годам и остается наиболее выраженной до 5-6 лет, представляя собой сложное сочетание первичных расстройств, обусловленных болезнью, и вторичных трудностей, возникающих в результате неправильного, патологического приспособления к ним и ребенка и взрослых.
Если попробовать проследить, как возникают трудности психического развития аутичного ребенка, то большинство исследователей сомневаются, что у таких детей существует хотя бы короткий период нормального развития. Хотя педиатр, как правило, оценивает такого ребенка как здорового , его “особость” часто заметно с самого рождения и уже в младенчестве отмечаются начальные признаки нарушения развития.
Известно, что в младенческом возрасте патологии физического и психического развития переплетаются особенно тесно. У аутичных детей уже в это время обнаруживается нарушения наиболее простых инстинктивных форм приспособления к жизни (о которых говорилось выше): трудности засыпания, неглубокий прерывистый сон, искажение ритма сна и бодрствования. Возможны трудности кормления таких детей : вялое сосание, ранний отказ от груди, избирательность в принятии прикорма. Функция пищеварения неустойчива, часто нарушается , отмечается склонность к запорам.
Такие дети могут быть как сверхпассивными, неотзывчивыми, так и возбудимыми, со склонностью к панической реакции. При этом один и тот же ребенок может демонстрировать оба типа поведения. Возможно, например, и отсутствие реакции на мокрые пеленки, и совершенная нетерпимость к ним. Одних детей, мало реагирующих на окружающее, подозревают в слепоте и глухоте, другие же часами кричат в ответ на непривычный громкий звук, отвергают яркие игрушки. Так, мальчик на зависть всем мамам, спокойно сидит на одеяле, в то время как другие малыши неудержимо расползлись по лужайке; как выяснилось, он боится с него слезть. Страх тормозит его активность, любознательность, внешне же он кажется спокойным.
Необходимо добавить, что раз испытанный испуг может на долго фиксироватьсяу таких детей и через месяцы, и даже годы оказывать влияние на их поведение. Так, одна девочка, которая после испуга, произошедшего в возрасте 3-х месяцев, когда мать ненадолго ушла из дома и ее попытались в первый раз накормить из бутылки , в течении нескольких месяцев ежедневно начинала кричать именно в это время.
Особенности в установлении эмоционального контакта аутичных детей с близкими так же проявляются уже на первом году жизни. Часто отмечается пассивность в отношениях с родными: такой ребенок слабо выражает радость при появлении близкого лица, мало просится на руки, не приспосабливается к положению на руках. Тем не менее, согласно наблюдениям, в большинстве случаев аутичный ребенок в раннем возрасте пусть не так активен как здоровый, но способен установить простейшую эмоциональную связь с близкими. Исключение составляют лишь самые тяжелые случаи, возможно, осложненные умственной отсталостью. Но в большинстве случаев аутичный ребенок получает удовольствие от эмоционального контакта, любит когда с ним возятся, кружат, подбрасывают.
Особенности моторного развития тоже обращают на себя внимание. Примерно к полугоду родителей может начать тревожить моторная вялость. Детские врачи, пытаясь объяснить причину этого явления, начинают предполагать остаточное явление родовой травмы, которая, возможно, не была зафиксирована сразу. Назначенный массаж, лекарственные препараты, повышающие мышечный тонус, как правило, вскоре дают возможность ребенку догнать сверстников в моторном развитии (сесть и встать). При этом характерно, что ребенок , начиная ходить в нормальные сроки, быстро встав и научившись ходить по барьеру, стенке, долго, часто 3-4 месяца, не может оторваться от опоры и пойти самостоятельно. Это вызвано, видимо, тем, что он боится. Развитие навыка ходьбы тормозится при малейших неудачах. Начав ходить, ребенок еще долго сохраняет неуклюжесть, неловкость, угловатость движений, возникают трудности в овладении бегом, возможностью прыгать.
В целом же все эти особенности детей не вызывают большой тревоги родителей и педиатра. Чаще всего они воспринимаются просто как индивидуальные особенности ребенка, тем более, что он может радовать близких сообразительностью в играх, любовью к серьезной музыке, ранним вниманием к стихам, сказкам. Пассивные (спокойные) дети даже более удобны в быту: они редко что-либо просят, могут часами играть в манеже одни, не беспокоя мать, полностью подчиняются ей. “Идеальные дети” – так их часто называют. Основные трудности бытового плана начинаются немного позже.
Когда ребенок начинает ходить, меняется его характер: из спокойного он становится возбужденным, расторможенным, не подчиняется взрослым, с трудом и большой задержкой усваивает навыки самообслуживания, он плохо сосредоточивается на происходящем вокруг, его трудно организовать, научить чему-то.
Впервые начинает обозначаться опасность особой задержки психического развития ребенка.
Основными причинами такого искажения психического развития , как считают исследователи ( К. С. Лебединская ,
Е.Р. Баенская, О.С. Никольская) , являются следующие:
1. Болезненно повышенная чувствительность, ранимость эмоциональной сферы с плохой переносимостью обычных по своей силе воздействий внешней среды, склонностью фиксации на неприятных впечатлениях , которая обуславливает готовность аутичного ребенка тревожности и страхам;
2. Слабость общего и психического тонуса, обуславливающая низкую способность к сосредоточению внимания, формированию произвольных форм поведения, повышенную пресыщаемость в контакте с окружающим.
Основные признаки РДА
I Одним из основных признаков РДА является нарушение речевого развития. Речевые расстройства значительно варьируют по степени тяжести и по своим проявлениям. Выделяют 4 варианта нарушений речи при РДА.
Не останавливаясь на них более конкретно, следует отметить, что несмотря на большое разнообразие речевых нарушений в целом, характерных для отдельных вариантов, имеются и общие, специфичные для РДА особенности:
1. Нарушение коммуникативной функции речи. Аутичный ребенок избегает общения, ухудшая возможности речевого развития. Его речь автономна, эгоцентрична, недостаточно связана с ситуацией и окружением.
2. Оторванность такого ребенка от мира, неспособность осознать себя в нем сказываются на становлении его самосознания. Следствием этого является позднее появление в речи местоимения “я” и др. личных местоимений в первом лице.
3. Стереотипность речи, склонность к словотворчеству, “неологизмам” Почти у всех детей становление речи проходит через период эхолалий, частыми являются разнообразные нарушения звукопроизношения, темпа и плавности речи.
II Другим признаком РДА являются трудности формирования целенаправленного поведения аутичных детей. Они должны быть рассмотрены с нескольких сторон.
1. Остановимся на многочисленных жалобах родителей о расторможенности, несобранности, отвлекаемости таких детей. Поставленная взрослыми цель, просьба не регулируют поведение ребенка, он не может отвлечься от непосредственных впечатлений окружающего, эти впечатления разрушают организующее влияние взрослых.
Такая ситуация типична и для здорового маленького ребенка. Но для него взрослый является самым эмоционально значимым явлением окружающего мира. Аутичный же ребенок с его пассивностью, ослаблением эмоциональных связей со взрослым, в большей степени зависит от посторонних воздействий. Его поведение и с возрастом может определяться не логикой отношений со взрослым, а оставаться как бы эхом случайных впечатлений.
Подобное поведение называется “полевым”. Наблюдая за свободным поведением аутичного ребенка можно увидеть, что не ребенок обращает внимание на предмет, а предмет как бы притягивает к себе его внимание. В сущности, если знать, что и как расставлено в комнате, поведение ребенка можно почти точно предсказать.
Вот ребенок пассивно перемещается, “мотается” по комнате, притягиваясь то к одним, то к другим объектам, трогает, не глядя толкает мяч, ударяет по ксилофону, включает свет, бежит по длинному коридору.
Если взрослый не учитывает степени порабощения ребенка этими внешними влияниями, если он не чувствует сам направления действия этих сил и его требования постоянно идут вразрез с ними, контакт со взрослым становится мучительным для ребенка.
2. Существуют так же и другие жалобы родителей аутичного ребенка. Так, если ребенок и сосредоточен на каком –либо занятии, его трудно научить чему –либо новому даже в русле этого интереса. Дело не в том, что родители сомневаются в его умственных способностях. Такие дети очень изобретательны в действиях со своими игрушками, сами осваивают устройство домашних приборов. Характерно, что они до всего предпочитают доходить сами, действовать своими способами и не принимают предложения взрослых. Кажется, что само взаимодействие со взрослым ребенку трудно и неприятно. Возникает недоумение, почему ребенка, который все схватывает “ на лету”, трудно чему-либо научить, внести что-то новое, трудно приспособить к быту, обучить навыкам самообслуживания. При ручной ловкости в своих излюбленных занятиях дети крайне неловки, когда надо действовать по образцу, по инструкции. В условиях произвольной деятельности все их умения как бы распадаются.
Контакт со взрослым требует от аутичного ребенка огромного напряжения. Ему действительно трудно, он может сосредоточиться только на короткие мгновения, а затем наступает или полное изнеможение, или перевозбуждение.
В результате исходных особенностей аффективной сферы, трудностей целенаправленного взаимодействия со взрослыми нарушается психическое развитие детей, их социализация. Приспособление к дефекту, поиск возможных форм существования происходит без помощи взрослых и носят патологическийхарактер.
Клиническая картина синдрома Каннера окончательно формируется между 2-3 годами жизни и в течении нескольких лет (до 5-6 летнего возраста) наиболее выражена. Затем ее своеобразные патологические черты нередко сглаживаются, а в других случаях трансформируются в иные болезненные состояния.
Еще Л.Каннер выделил аутизм с аутистическими проявлениями и стремление к постоянству как наиболее характерные черты клинической картины. У ребенка 3-4 года – это уже сложные образования.
Аутизм с аутистическими проявлениями - это исходная трудность установления эмоционального контакта с людьми, внешним миром и поэтому вторично выработанные реакции избегания контактов.
Аутизм может проявляться как пассивный уход, безразличие, отсутствие реакции на окружающее. При этом может быть сверхизбирательность контакта: общение только с одним человеком, даже полная зависимость от него – так называемая “симбиотическая связь” (о ней уже говорилось ранее). Контакт с внешним миром, в этом случае, осуществляется только через этого человека (чаще мать), ребенок находится в постоянном страхе его потери.
Такая реакция – это своеобразное приспособление аутичного ребенка.
Наблюдается так же и тенденция к сохранению постоянства, стереотипов в контактах с людьми и окружающим – это в конечном счете тоже приспособление ребенка к своим трудностям. Ребенок не может гибко приспосабливаться и , оставшись вне привычной обстановке, становиться беспомощным. Его ритуалы, стереотипные интересы и действия выражают и его способ приспособления, и его истинный уровень социализации. Он требует, что бы все было как всегда, как он привык: одни и те же маршруты прогулок, одежда, обстановка в комнате, шутки – все должно быть стереотипны.
Для компенсации сенсорного голода, регуляции внутреннего психического тонуса ребенок обращается к аутостимуляции. Этому служит многие стереотипные движения таких детей: бег по кругу, раскачивание и т.п. Стереотипные движения, стереотипные повторения фраз, стихов, пение усиливаются, когда ребенок боится чего-то , когда к нему обращается взрослый – это заглушает неприятные сигналы извне.
Необычные пристрастия, встречающиеся у аутичных детей, о которых уже говорилось ранее , фантазии , влечения они несут ту же функцию , что и аутостимуляторные стереотипы т.е. с их помощью такой ребенок заглушает неприятные впечатления , успокаивает себя, регулирует внутреннее состояние активности.
Аутические страхи ,( о них упоминалось выше) основаны на сверхчувствительности детей и их отрицательном, неудачном опыте контакта с окружающим. Страх может выражаться как общая тревога, пугливость, а может быть направлен на определенные предметы, людей. Содержание страха часто сложно установить. Предметом страха могут быть обычные бытовые явления, с которыми справляется любой здоровый ребенок: гудение водопроводных труб, шум спускаемой воды в туалете, замкнутое пространство в лифте, летящие бабочки или птицы, яркий крючок у входной двери. Объектами страха часто становятся дети или животные. Накоплению страхов способствует то , что , раз испытанные , они могут оставаться актуальными очень надолго.
Итак, к 2.5-3 годам семья постепенно осознает, что ребенок не просто капризен, а, видимо, болен. Родители часто видят способности ребенка, свидетельствующие о возможностях психического развития (прекрасная память, способности к конструктивному мышлению, музыке и др.). но эти возможности не реализуются. Даже то, что аутичный ребенок умеет и знает , не используется им в реальных ситуациях повседневной жизни. Особую проблему для аутичного ребенка представляет освоение навыков самообслуживания и бытового поведения.
Трудности обучения навыкам социально-бытового поведения связаны в большей степени с нарушениями коммуникации и произвольного сосредоточения, а так же страхамиаутичных детей.
Характерно, что многому аутичный ребенок может научиться самостоятельно при случайных обстоятельствах, но не через подражания другому человеку. При этом овладение навыком бывает сцеплено с конкретной ситуации и крайне затруднен перенос навыка в другую ситуацию.
В связи с нарушениями социального поведения бывает крайне трудно организовать ситуацию обучения. Аутичный ребенок не выполняет инструкций, игнорируя их, убегая от взрослого или делая все наоборот. Но, все-таки при специальной коррекционной работе, с использованием современных методов обучения таких детей, удается достигнуть видимых результатов.
ЗАРУБЕЖНАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И РОССИЙСКИЙ ПОДХОД В АДАПТАЦИИ АУТИЧНЫХ ДЕТЕЙ
В настоящее время в России испытывается острый недостаток практических разработок по социально-бытовой реабилитации, которые позволили бы детям и подросткам с РДА адаптироваться в повседневной жизни.
За рубежом наибольших успехов в области социально-бытовой реабилитации людей с РДА достигли сторонники поведенческой терапии, усилия которых направлены на формирование независимости и самостоятельности ребенка в его повседневном поведении. Можно выделить два крупных направления в рамках поведенческой терапии: Оперантное обучение и Обучение по программе ТЕАССН.
1. В основе Оперантного обучения лежат исследования бихевиористов, направлено на тренинг социально-бытового поведения через отработку отдельных операций с их последующим объединением. (I.Lovaas, 1981)
Специалисты, работающие в рамках данного подхода, столкнулись с проблемой переноса сформированного навыка в другую ситуацию и в настоящее время ищут пути ее решения.
На первом этапе обучения особое внимание уделяется формированию способности ребенка сосредотачиваться на задании и следовать инструкции взрослого. Благодаря гибкой системе подкреплений удается закрепить желаемое поведение и уменьшить не желательное и деструктированное поведение. Однако сохраняются трудности переноса сформированных навыков на внеучебную обстановку и зависимость от взрослого, осуществляющего подкрепление соответствующего поведения.
2. Обучение по программе ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children = Лечение и обучение детей, страдающих аутизмом и нарушениями общения = ) направлено на облегчение социально-бытовой адаптации аутичного человека с помощью зрительной организации внешней среды.
Первичный акцент так же делается на формировании способности ребенка оставаться на своем месте и сосредоточиваться на задании. Подобное поведение называется рабочим, т.к. является необходимой предпосылкой для самостоятельной, независимой от взрослого деятельностью аутичного ребенка. Следует, однако, отметить, что хотя специалисты, работающие по программе ТЕАССН, считают, что зрительная организация среды уменьшает зависимость ребенка от взрослого, существует опасность зависимости от организованной ситуации. Попадая в неструктурированную среду ребенок может оказаться беспомощным. Но все-таки, не смотря на это, принципы организации учебной среды, разработанные в рамках программы ТЕАССН, представляют собой полезный опыт, который мог бы помочь в решении проблемы социальной адаптации людей с РДА у нас в стране.
Конечно, невозможно слепое заимствование американских методик обучения в силу культурных различий. Необходима адаптация методик оперантного обучения и программы ТЕАССН в рамках традиционного российского подхода эмоциональной коррекции раннего детского аутизма.
В данной работе, я хочу привести примеры конкретных форм использования методов оперантного обучения и программ ТЕАССН институтом коррекционной педагогики РАО г. Москва в сочетании с традиционными отечественными приемами организации социально-бытового поведения аутичных детей.
Общая организация поведения
Первыми шагами в процессе обучения служат установление контакта с ребенком, исследования его возможностей, особенностей и интересов и работа по общей организации его поведения. При формировании установки у ребенка на выполнение требований взрослого и заинтересованности ребенка в этом выполнении, вначале часто приходится использовать простейшие естественные потребности ребенка; так например, если он хочет пить, можно попросить его сначала сесть на стул. Часто в ответ на попытку взрослого что-то потребовать от ребенка, он начинает капризничать, может закричать, ударить. Если взрослый отменяет свое требование в ответ на его крик, то такой способ добиться своего может закрепиться в сознании ребенка. И оперантный , и подход ТЕАССН настаивают на предварительном анализе того, что ваш ребенок сможет выполнить, прежде чем что - либо требовать от него.
Наблюдения поведенческих терапевтов показывают, что лучше всего закрепляется поведение, которое награждается не каждый раз, а время от времени. Это, кстати, касается и нежелательного поведения. Например, если в ответ на каприз ребенок после долгих отказов все-таки получает то, что требует, очень вероятно, что в дальнейшем он будет использовать тот же способ достижения желаемого.
Большинство исследователей сходятся в том, что для аутичного ребенка особенно важно не устанавливать несколько запретов одновременно, чаще стараться переключать его внимание, а в некоторых случаях специалисты программы ТЕАССН предлагают выделить в квартире определенное место, где можно делать что-то недозволенное.
Как отмечалось ранее, трудности в адаптации аутичного ребенка в быту семьи, его отказ что-то сделать часто связаны со страхами. Ребенок может бояться ходить в туалет из-за шума воды, мыться, если вода однажды попала ему в глаза, идти гулять, потому что боится соседской собаки или людей ( К.С. Лебединская, О.С. Никольская).
В отличии от оперантного обучения, в российском подходе чаще отдают предпочтение “скрытой психодраме” (В. Лебединский, О. Никольская 1990). Пугающий объект при этом, представляется смешным или совершенно необходимым для достижения важной для ребенка цели в игровой ситуации. Проблема может постепенно разрешиться, если близкие понимают, что стоит за отказом ребенка, терпеливо ободряют его, дают возможность освоиться в пугающей ситуации, почувствовать себя ее хозяином. Например, если ребенок боится мыться, можно дать ему поэксперементировать с краном, вместе помыть голову кукле.
Организация стереотипов бытового поведения.
Стереотипность, свойственная аутистам, можно хорошо использовать для формирования бытовых стереотипов. При обучении навыкам речь должна быть четкой и краткой, следует продумать фразы, сопровождающие действия, которые будут повторяться раз за разом.
Необходимо сначала подключать ребенка к самым легким операциям, подчеркивая, как у него хорошо и ловко все получается, какой он сильный, как быстро одевается, аккуратно ест и т.п.
Прежде чем начать обучение, следует тщательно продумать схему действий, выбрать наиболее удобную и простую последовательность действий для конкретной имеющейся ситуации. Например, при умывании найти удобное место для мыла, зубной щетки, какой рукой лучше брать щетку, а какой – пасту. Эти детали не имеющие значения для обычных детей, могут оказаться критическими при обучении аутичного ребенка. Известно, что подобный пооперационный анализ бытовых навыков используется так же при работе со слепыми и умственно отсталыми детьми (опыт работы загорского детского дома).
Пространственная и временная организация занятия и распорядка дня аутичного ребенка.
Сторонники ТЕАССН подчеркивают, что для аутичного ребенка важно подобрать удобные, подходящие по росту стол и стул, стол расположить так, чтобы ничто не отвлекало его внимание, и наоборот, выделялись предметы, на которые вам хотелось бы обратить его внимание. Приятные и легкие задания, чередования заданий с развлечениями помогутослабить негативизм ребенка к учебной ситуации.
При обучении важен ритм занятия. Аутичный ребенок способен очень недолго оставаться в ситуации, когда от него требуется произвольное внимание и выполнения произвольных действий. Тренировки в первое время могут быть очень короткими (3-5 мин.), но необходимо, чтобы ребенок сразу испытал успех. Оперантный и особенно эмоционально-коррекционный подходы рекомендуют эмоционально обыгрывать удачу.
Уменьшению тревожности, упорядочиванию поведения аутичного ребенка способствует и временная организация его жизни. Существование четкого распорядка дня, семейных привычек и традиций, если последовательность событий предсказуема, они неукоснительно должны соблюдаться, повторяясь изо дня в день (еда, прогулка, сон, занятия и т.д.).
В оперантном подходе в последнее время все популярнее становится идея о необходимости обучения в естественной ситуации, когда подкрепление достигается самим ребенком в результате выполнения необходимого для этого действия. Некоторые операции, которые особенно трудны ребенку, можно вставлять в игровой сюжет, интересный ребенку, чтобы дать ему возможность попрактиковаться вне учебной ситуации.
Сочетание четкой пространственной организации, расписаний и игровых моментов может заметно облегчить обучение аутичного ребенка навыкам бытового поведения.
Возможности использования описанных выше методик иллюстрируются примерами из практики коррекционного обучения ребенка и взрослого с ранним детским аутизмом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОТРАБОТКА МЕТОДИК КОРРЕКЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ
Работа проводилась институтом коррекционной педагогики РАО г.Москва, М.Ю. Ведениной, в 1997г.
1. Краткая характеристика Лены 3 года 9 мес.
Лена страдает ранним детским аутизмом. Речь отсутствует, инструкции не выполняет. Преобладает отрицательный фон настроения. При невыполнении ее желаний начинает кричать. Симбиотическая связь с мамой. Навыки самообслуживания отсутствуют. Трудности с горшком, сама в туалет не просится. Ложкой не пользуется, из чашки пьет. В игрушки не играет, обнюхивает предметы, скрипит зубами. При дискомфорте наблюдается самоагрессия: стучит головой об стену, кусает кулаки или бьет ими по голове.
В сентябре 1995 года были начаты регулярные занятия в группе 3 раза в неделю по 1,5-2 часа.
На первом этапе работы основными задачами в поведенческой терапии являются установления контакта и формирование учебного (в оперантном обучении) или рабочего (в ТЕАССН) поведения. Рабочее поведение в отличии от учебного предполагает большую независимость ребенка от взрослого, преобладание заданий, рассчитанных на самостоятельное выполнение. Обе эти задачи начинают решаться практически одновременно, т.к. считается важным с самого начала построить стереотип занятия. Мы, однако, первое время делали акцент на установлении контакта с ребенком, лишь обозначая основные режимные моменты занятия. Если Лена резко отказывалась от той или иной деятельности, мы старались предложить альтернативную активность, естественным образом вписывающуюся в данную ситуацию. Например, на первых занятиях Лена отказывалась танцевать в кругу с другим мальчиком и педагогом. Однако ей нравилось прыгать рядом, держа за руку взрослого. Поэтому мы прыгали под музыку рядом с танцующими и вокруг них. Временами психолог садился рядом с Леной на кресле, наблюдая за танцующими и комментируя происходящее. Таким образом, ситуация танцев приобрела для Лены иной, наполненный приятным переживанием смысл, и постепенно стало возможно участие Лены в танце.
Формирование рабочего поведения занимала первое время иногда лишь 3-5 минут, при этом занятие за столом лишь обозначалось. Предлагались очень простые, доступные для Лены задания: протолкнуть шарики в отверстие , собрать кусочки мозаики в стаканчик и т.п. Требовалось, однако, чтобы задание было закончено, пока Лена остается за столом, поэтому при необходимости количество материала незаметно сокращалось и действие сворачивалось.
Основную часть занятия составляло “свободное время” , во время которого психолог старался подключиться к действиям Лены, комментируя их и наполняя различным аффективным смыслом, пытаясь подловить ее внимание и разделить с ней переживание. Например, если Лена, щурясь смотрела на солнце педагог подключался к этому действию, комментируя: “Ты смотришь на солнышко, такое теплое, ласковое. Здравствуй, солнышко!” Затем, пустив зеркалом солнечного зайчика, продолжал : “Привет, зайка. Ну-ка, поймаем зайку!” Подобный акцент на установление контакта и насыщения происходящего вокруг аффективным смыслом является качественным отличием нашего подхода от поведенческой терапии.
Через месяц, когда установился теплый неформальный контакт с Леной, стало возможным начать более целенаправленно работать над формированием учебного поведения, установки на выполнение инструкции взрослого и учебных заданий. Обозначение режимных моментов в течении первых занятий сыграло положительную роль, т.к. девочка была уже подготовлена к принятию стереотипа учебного занятия и использования дневного расписания. В то же время благодаря постепенному введению элементов оперантного обучения и большому количеству положительных подкреплений не появилось негативизма к какому-либо заданию.
На протяжении занятия многократно предлагались различные простые инструкции (иди ко мне, садись, дай, встань), причем инструкция произносилась твердым голосом, отделяясь от остальной речи. Таким образом, прояснилась ситуация требования. Необходимо так же с самого начала создать ситуацию выполнения инструкции хотя бы видимого. Для этого, после паузы, если ребенок не реагирует, действие совершается за него, но его руками.
Дневное расписание Лены представляет собой вертикальный ряд карточек, на которых прикреплены небольшие объекты, обозначающие соответствующую деятельность. Например, маленький игрушечный столик обозначает учебное занятие, маленькая машинка - свободное время, тарелка - еду .
Проблемы с едой и поведение за столом.
Часто аутичный ребенок бывает чрезвычайно избирательным в еде, заставить его есть в такой ситуации непривычную пищу бывает невозможно. Хотя бихевиористы убеждены, что постепенно можно расширить рацион ребенка, подкрепляя любимым лакомством каждый съеденный кусочек непривычной пищи.
В рамках нашего, эмоционально-коррекционного подхода предлагается предпочитаемую ребенком еду давать ему за столом, а между едой ограничивать доступ к любимым лакомствам, оставляя “невзначай” на видном месте пищу, от которой он отказывался и не предлагая ребенку, съедать кусочек самому или кормить другого.
Детей, у которых проблема избирательности в еде не стоит так остро, можно начинать учить правилам поведения за столом.
В случае с Леной мы стали прежде всего отрабатывать стереотип еды за столом, т.к. как Лена обычно крошит еду прежде, чем съест и гуляние с куском по квартире может доставлять немало хлопот в быту. Важно сначала правильно организовать место, подобрать удобный по высоте стул. Перед ребенком ставится тарелка с едой, кладется вилка или ложка, а все посторонние предметы убираются. Если ребенок вскакивает из-за стола с куском в руке, поведенческие терапевты рекомендуют спокойно, но твердо усадить его на место либо велеть, чтобы он положил кусок на стол.
Нередко ребенок испытывает трудности во время еды из-за своей повышенной брезгливости. Даже капелька супа на щеке или одежде может стать источником неприятных ощущений. Эту проблему может облегчить умение пользоваться салфеткой.
При обучении ребенка пользоваться ложкой позиция взрослого позади или сбоку от ребенка. В одну руку дается ложка, в другую можно кусочек хлеба. Когда ребенок освоит необходимые моторные навыки, взрослый может занять более пассивную позицию, не забывая подбадривать ребенка и радоваться успеху, игнорируя неуспех.
Навыки самостоятельного одевания и раздевания.
Научить ребенка раздеваться могут помочь многократно повторяющиеся в течении дня ситуации в туалете, при укладывании спать. Сначала, управляя руками ребенка, взрослый помогает ему снять необходимую одежду, затем лишь слегка приспускает ее, предоставляя ребенку завершить действие.
Позиция взрослого позади ребенка дает последнему ощущение, что он действует сам, и во же время он чувствует готовность взрослого помочь. Взрослый постепенно ослабляет помощь, будучи готовым эту помощь предоставить опять до наступления аффективного “взрыва” в результате неуспеха.
Для обучения навыкам одевания желательно организовать стереотипную бытовую ситуацию, для чего важно понаблюдать, где, на каком стуле ребенок предпочитает садиться, где и в каком порядке лучше разложить одежду, чем можно порадовать ребенка после завершения действия (держать под рукой его любимую игрушку, покружить, пощекотать, рассказать любимую прибаутку). Поначалу бывает важно хвалить ребенка уже за то, что он сидит на стульчике, пока “мы вместе надеваем колготки”. Затем руками ребенка взрослый начинает подтягивать колготки вверх на завершающем этапе одевания и по мере увеличения активности и самостоятельности ребенка в выполнении данного действия начинает подключать его раньше и раньше, хвалит за малейшие самостоятельные движения.
Чтобы не произошло перенасыщения похвалой, сохранялась ее ценность, сторонники оперантного обучения советуют ослаблять похвалу за те действия, которые автоматизируются, и переносить свое внимание на те операции, которые требуют освоения. Со временем накапливается большой арсенал поощрений (похвал, тактильных, пальчиковых и двигательных игр, песенок, игрушек, лакомств и т.п.), гибкое использование которых позволяет последовательности в подкреплении желательного поведения не превратиться в механичность.
Обучая Лену пользоваться горшком, педагог ее руками помогал Лене снять штанишки, комментируя при этом:“Как хорошо Лена раздевается”. И в поведенческой терапии, и в эмоциональном подходе отмечается важность формирования ритуала, которому можно следовать изо дня в день. Лучше сажать ребенка на горшок в одном и том же месте (в туалете, если нет страха туалета, или рядом). Можно вместе выливать горшок (управляя руками ребенка), спускать воду (если ребенок не боится шума спускаемой воды) и т.п. В зависимости от состояния ребенка можно либо подождать, пока он сам оденется, либо дать ему возможность слегка подтянуть вверх колготки и закончить действие за него, либо быстро совершить необходимые действия за ребенка, создавая лишь видимость совместного выполнения. Чуткость к колебаниям состояния аутичного ребенка и терпение поможет сделать этот ритуал естественным для ребенка, согласованным с его внутренним ритмом, что способствует формированию поведенческого стереотипа.
Эмоционально-коррекционный подход в отличие от подходов поведенческой терапии обращает внимание на особую сложность обучения аутичного ребенка бытовым навыкам, связанную с тем, что именно вокруг бытовых ситуаций и предметов быта часто строятся первые контакты с аутичным ребенком. Поэтому, когда контакт с глубоко аутичным ребенком только появляется или еще очень хрупок, лучше ограничить требования к ребенку, радуясь уже тому, что он рядом, потихоньку подключая его и его руки как пассивного участника.
До того как ребенку предоставят большую самостоятельность, важно, чтобы в его сознании укреплялась мысль, что он успешно делает все вместе с вами, что у него все получается и нет никакой необходимости в том, что кто-то будет делать за него то, что он потенциально способен делать сам.
Обучение бытовым навыкам в случае с Леной пока, что ограничивается навыками гигиены и самообслуживания и общей организацией поведения. Помощь по дому, так называемые домашние навыки, представляют собой дальние задачи, требующие определенного уровня моторного развития, способности концентрации внимания, сформированности рабочего поведения и заинтересованности в выполнении задачи.
2. Формирование бытовых навыков у подростков и взрослых с тяжелыми последствиями РДА требует очень целенаправленной и интенсивной терапии, ведущей, однако, часто лишь к появлению жестких стереотипов бытового поведения. Но даже эти стереотипы могут дать некоторую независимость взрослому аутисту в повседневных ситуациях его домашней жизни.
Основные принципы и методики этой работы применимы и по отношению к маленьким аутичным детям.
Краткая характеристика пациента 26 лет.
Олег, 26 лет, страдает тяжелой формой РДА. Поведение отличается крайней дезорганизованностью, хаотичностью, отсутствием произвольной, спонтанной деятельности, практической невозможностью произвольного сосредоточения. Экспрессивная речь отсутствует, импрессивная речь доступна; может выполнять одношаговые инструкции. Большое количество моторных и звуковых стереотипий (раскачивание тела назад и вперед, маховые движения руками, хлопанье в ладоши, бормотание). Навыки самообслуживания практически отсутствуют. Существует симбиотическая связь с отцом, в его присутствии и при его поддержке может писать и читать, при этом, проявляя высокие интеллектуальные способности, хорошую память и способность анализировать собственное состояние. С 6 лет с Олегом проводилась психологическая коррекционная работа по эмоциональному и интеллектуальному развитию, принесшая заметные результаты, однако уровень его социально-бытовой адаптации до сих пор крайне низок. Предоставленный сам себе, Олег, раскачиваясь, слоняется по комнатам, засовывая в рот попадающиеся под руку предметы.
В феврале 1995 года были начаты систематические занятия в домашних условиях с использованием техник оперантного обучения и элементов программы ТЕАССН с целью отработки бытового поведения.
Основные этапы и результаты обучения.
Первоначально занятия проводились 2 раза в неделю длительностью 1 час. С марта 1996 года занятия проводятся 3 раза в неделю. На первых занятиях, однако, реальное рабочее время, т.е. когда Олег оставался на своем месте и нашей помощью пытался выполнить задание, составляло 10 минут на протяжении часа. Эти 10 минут складывались из коротких промежутков времени (иногда по 10-20 сек.), между которыми Олег выбегал из комнаты и ходил кругами, раскачиваясь и шумно вокализируя. Задание, предлагавшееся на первом этапе, можно разделить на несколько блоков:
1. Тренировка произвольного внимания, усидчивости, построение связи между рисунком и письменной инструкцией и соответствующим действием:
o Выполнение одинаковых устных и письменных инструкций (например, “Положи книгу на подоконник”);
o Складывание в коробки форм;
o Узнавание предмета по описанию его функционального значения (“Покажи чем мы причесываемся, чем мы пишем” и т.д.);
o Определение предмета на ощупь;
o Имитация движений.
2. Обучение навыкам самообслуживания и навыкам бытового поведения:
o мытье рук, умывание и чистка зубов;
o сортировка белья в комоде;
o вытирание пыли.
3. Обучение коммуникации с помощью карточек:
o Игра “вопросы-ответы” с использованием карточек “Да” и “Нет”;
o Использование карточек, обозначающих различные виды деятельности, и предложение выбрать из двух карточек предпочитаемую активность.
С целью организации учебного и рабочего поведения Олега территория квартиры была разделена на несколько функциональных частей. В одной комнате проходили занятия, в другой Олег мог передохнуть, лишь в кухне Олегу разрешалось есть. Если Олег вскакивал из-за стола во время выполнения задания и пытался выбежать из комнаты, его заставляли вернуться к столу и взять карточку “передышка”, тем самым, обозначив желание передохнуть. В результате длительность рабочего времени стала расти, и в настоящее время длительность рабочего поведения составляет 70-80 минут в течении 100 минут занятий. Сейчас Олег может работать без передышки 20-30 минут.
Ввиду способности Олега оценивать свое состояние учебная программа разрабатывалась с учетом запросов пациента и в тесном контакте с ним и его родителями. Перед началом Олег со своим отцом сформулировал свои положения-задачи:
1. Научиться читать самостоятельно, не нуждаться при этом в присутствии отца и не рвать книги;
2. Научиться писать при тех же условиях;
3. Одеваться самостоятельно, без участия родителей;
4. Не бегать бессмысленно по квартире, не хватать ненужных вещей и другие не подходящие предметы;
5. Стать человеком, умеющим планировать и целенаправленно осуществлять обычные повседневные дела.
Некоторые из перечисленных задач в ближайшем будущем кажутся недостижимыми: наблюдается явное рассогласование между внутренними целями нашего пациента и внешним поведением, полное отсутствие произвольности в реальной деятельности. Однако опора на существующие внутренние задачи позволило нам заключить с Олегом договор регулирующий наши взаимоотношения во время занятий и направляющий его усилия по организации собственного поведения.
Идея договора или “поведенческого контракта” была взята нами из опыта оперантного обучения аутичных подростков, описанного в работе К. Парк “Социальное развитие аутиста: глазами родителя” (1994). Подобный договор позволяет регламентировать положительные и отрицательные подкрепления, предоставляемые пациенту за выполнение заданий или определенное поведение, что помогает повысить его учебную мотивацию.
Очень положительным моментом оказалось наглядное предоставление очков за успешную работу. За сосредоточенное выполнение задания, внимание, самостоятельность или использование коммуникативной карточки Олег получал прикрепляемые на особую доску монетки, сумма которых подсчитывалась в конце занятия и опускалось в копилку. Когда Олег видел, что его успешные действия подкрепляются монеткой, эффективность его действий повышалась.С другой стороны, за деструктивное поведение, определенное количество монеток-очков снималось, и наглядность подобного отрицательного подкрепления так же помогала контролировать поведение Олега.
Интересно, что в начале наших занятий Олег с трудом переносил похвалу, особенно за простые (объективно) задания. Часто он реагировал на подобную похвалу самоагрессией (кусал себе руку). На молчаливое подкрепление тех же действий с помощью монеток он реагировал значительно спокойнее и даже выражал удовлетворение. Дальнейшая комбинация этих видов подкрепления позволила в настоящий момент преодолеть негативную реакцию на словесную похвалу.
Основной задачей на первом этапе работы было формирование учебного поведения. Прежде чем Олегу предлагалось какое-либо задание, мы требовали, чтобы он сел прямо, не двигал ногами или руками и смотрел на тренера. Если вначале требовалось давать отдельные инструкции для каждого из этих действий, то уже спустя месяц достаточно было сказать: “Покажи, что ты готов”, - и Олег занимал “позицию готовности”. Такая позиция помогала ему сосредоточиться над выполнением задания и выполнить инструкцию.
Все инструкции предлагались Олегу в виде кратких и четких фраз. Мы заметили, что данное требование к речи учителей во время обучения аутичного ребенка, принятое в рамках оперантного обучения и программы ТЕАССН, также повышало продуктивность поведения нашего пациента.
Опыт нашей работы с Олегом показал, что при предложении нового задания очень помогает предварительное предупреждение об этом. Иногда мы объясняли Олегу, зачем нужно это задание, или спрашивали его об этом самого. Подобная подготовительная работа помогает уменьшить возможный негативизм, нередко возникающий по отношению к неизвестной ситуации.
Когда Олег начал выполнять или стараться выполнить большинство из устных одношаговых инструкций и мог сосредоточиваться по просьбе учителя, стало возможным сконцентрировать усилия на отработке навыков бытового поведения.
Вытирание пыли.
Одним из первых навыков бытового поведения в нашей программе обучения Олега стало вытирание пыли – навык, включающий достаточно простые в плане моторики действия. При обучении данному навыку мы использовали различные варианты зрительной поддержки: нарисованные мелом стрелки и крестики, обозначающие направление движения, и план-список объектов, которые необходимо вытереть. После того как Олег вытирал один объект, он должен был поставить галочку напротив соответствующего места в плане и посмотреть, что следующее. Мы обнаружили, что, не смотря на то что, Олег может читать, ему легче работать с планом в виде картинок.
Большую трудность для Олега представляло выжимание тряпки, вначале из-за некоторой брезгливости, но главным образом из-за неспособности произвольно приложить усилие и сжать тряпку. Было найдено наиболее удобнее расположение рук на тряпке, при котором кулаки, сжимающие тряпку, двигались в противоположном направлении по отношению друг к другу. Подобное движение параллельно отрабатывалось в других ситуациях: при открывании и закрывании двумя руками крана с водой, откручивании крышки на банке и т.п.
Также помехой данному действию являлось раскачивание всем телом назад-вперед. Фиксирование позиции тела явно улучшало адекватное движение рук и помогало сконцентрироваться на задании. В настоящий момент Олег способен выжать тряпку самостоятельно.
Умывание и чистка зубов.
Первоначальными задачами в данном направлении с учетом запроса родителей стало обучение Олега самостоятельно умываться и чистить зубы, так как ранее для этого требовались постоянное присутствие и помощь родителей. Наиболее трудным для него являлось, как и во всех сферах деятельности, самостоятельное переключение от действия к действию. Был проведен пооперационный анализ данной деятельности, результат которого можно видеть в таблице (см. приложение).
В графе 1 таблицы расположена последовательность действий, которые необходимо выполнить. В графе 2 отмечается, доступна ли пациенту данная операция при самостоятельном выполнении этих действий, то есть способен ли он без напоминания перейти к данному действию и более или менее качественно выполнить его. В графе 3 отмечается вид помощи, необходимый пациенту, если самостоятельное выполнение данного действия невозможно. Таким образом, подобный пооперационный анализ не только помогает обучить аутичного ребенка навыку, но и позволяет судить о степени овладения ребенком данным видом поведения, а также выделить наиболее трудные для него операции и моменты.
Физическая помощь предоставлялась в виде жесткого управления руками пациента, при этом рука тренера находилась поверх руки пациента и вела ее. Сам тренер находился за спиной или сбоку пациента, чтобы создать иллюзию самостоятельного выполнения. Считается, что физическая помощь в рамках оперантного обучения должна быть неболезненной, но достаточно неприятной, чтобы пациент старался избежать подобной помощи, выполняя действия сам. По наблюдениям бихевиористов, аутичный ребенок нередко становится очень зависимым от подсказки, если эта подсказка предоставляется в приятной или нейтральной форме. необходимо стараться побыстрее уменьшать подобную помощь, давая лишь толчок к действию и предоставляя возможность ребенку выполнить это действие самому , поощряя вначале за малейшее самостоятельное движение. Помощь может также предоставляться в виде указательного жеста или словесной подсказки.
Интересно, что в последнее время родители отмечают повышение самостоятельности Олега во время мытья в душе, хотя данный навык не отрабатывался на наших занятиях. Однако движения Олега стали энергичнее и целенаправленнее по сравнению с прошлым состоянием и , что особенно важно , наблюдается перенос появившихся, отработанных навыков, стереотипов переносится на сходные виды деятельности.
Использование карточек как средства общения.
Как упоминалось выше, в 3 блоке задач мы старались обучить Олега пользоваться карточками, чтобы дать ему возможность взаимодействовать с другими людьми. Для отработки ответов “да” и “нет” мы задавали на протяжении занятия вопросы, требующие утвердительного или отрицательного ответа. На первых порах нужно было знать реальный ответ, так как приходилось предоставлять Олегу физическую помощь, показывая его рукой нужную карточку. Чтобы сделать эти вопросы более интересными для Олега, мы использовали также фотографии его путешествий. Хотелось бы подчеркнуть этот момент, так как он является важным для установления контакта с высокоинтеллектуальным аутичным подростком или взрослым. Во время такого задания мы могли дать пациенту наглядный урок, как с помощью подобных карточек становится возможным диалог с другими людьми. Параллельно мы предлагали ему писать вопросы для нас и отвечали на них в конце занятия.
Часто требовалось предварительно сконцентрировать Олега на вопросе с помощью отдельной инструкции, поскольку, в принципе уже овладев этим способом коммуникации, он иногда, будучи несобранным, отвечал неадекватно. В эти моменты помогает “позиция готовности”, отработанная на первом этапе.
Обучение невербальным формам коммуникации с помощью карточек, картинок или объектов имеет большое значение для социально – бытовой адаптации аутичных людей с явлениями мутизма. На начальном этапе требуется использовать внутренние потребности такого ребенка или взрослого, угадывая его желание и, помогая сообщить о нем с помощью доступного средства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключении необходимо подчеркнуть, что на долю родителей выпадает наиболее трудная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к жизни. Эффективность описанных методов коррекции возможна только при их систематическом использовании в условиях домашней обстановки, при терпеливом и внимательном отношении к больному аутизмом.
Успех социальной адаптации аутичного ребенка, занимающегося в коррекционной группе либо другом специальном учреждении или на дому, тесно связан с возможностью координации действий родителей, врача, психолога и педагога.
Не каждого аутичного ребенка можно вывести на уровень массовой или вспомогательной школы. Но и в случаях, когда он остается в пределах дома, труд специалистов работающих с ним и родителей будет вознагражден тем, что ребенок станет ровнее в поведении, более управляем; у него разовьется интерес к какой-либо деятельности, которая заменит бесцельное времяпрепровождение и сделает его поведение более целенаправленным, эмоционально насыщенным и контактным.
Для организации бытового поведения аутичных детей, формирования у них навыков социально–бытовой адаптации можно выделить следующие рекомендации, которые могут пригодиться родителям и педагогам аутичных детей.
Основой обучения служат эмоциональный контакт с ребенком, внимание к его индивидуальным особенностям и возможностям, понимание его интересов и страхов. Необходим индивидуальный подход к каждому ребенку.
На начальных этапах обучения главной задачей является общая организация поведения: формирование установки на выполнение задания, усидчивости, концентрации внимания. При этом важно, с одной стороны, подкреплять желаемое поведение ребенка, а с другой использовать его интересы для удерживания его внимания.
В начале следует подбирать доступные ребенку задания, создавая ситуацию успеха. Сложность увеличивается постепенно, после того как у ребенка появилась установка на выполнение задания, причем взрослый на первых порах действует за ребенка, управляя его руками.
Важно быть последовательным в своих требованиях и реакциях на поведении ребенка. Необходимо предъявлять разумные требования, ограничивая его поведение лишь в тех ситуациях, когда это действительно необходимо.
Когда вы что-то хотите от ребенка, следует формулировать свою просьбу четко и кратко. Не стоит повторять просьбу несколько раз подряд. Если он не реагирует на нее, следует выполнить ее вместе , либо управляя руками ребенка , либо поручая ему отдельные операции.
При обучении навыкам бытового поведения необходимы четкая схема действий, зрительная организация материалов, отсутствие отвлекающих предметов, повторение стереотипной бытовой ситуации изо дня в день.
В качестве подкрепления желаемого поведения ребенка можно использовать самые разнообразные развлечения, лакомства, любимые ребенком формы контакта, обычную похвалу. Важно, чтобы ребенок получал награду непосредственно сразу после подкрепляемого поведения. Необходимо так же стремиться к разнообразию используемых подкреплений. Для особенно трудных или не приятных для ребенка заданий необходимо оставлять наиболее привлекательные для него развлечения или лакомства, редкие в остальное время, подчеркивая тем самым его успех.
Необходимо учитывать возрастные особенности. Следует чутко дозировать нагрузку, приспосабливая ее к внутреннему ритму ребенка. Не стоит лишний раз обращаться с просьбой, когда его внимание поглощено чем-то другим, - лучше попробовать ненавязчиво отвлечь его и затем обратиться с просьбой.
Не стоит пытаться научить ребенка всему сразу, лучше сначала сосредоточиться на одном, наиболее доступном ему навыке, очень постепенно подключая его к наиболее простым операциям в других, часто повторяющихся бытовых ситуациях. Близких не должно раздражать и огорчать то, что ребенку, казалось бы уже усвоившему необходимый навык, еще долго будет требоваться внешняя организация.
Процесс освоения аутичным ребенком необходимых бытовых навыков является длительным и постепенным и требует большого терпения от взрослых.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Пооперационный анализ последовательности действий пациента при умывании
Последовательность действий
Сам
Помощь
Примечание


Верб.
Жест.
Физич.

1
2
3
4
Открыть кран
Смочить руки
Взять мыло
Намылить руки
(внутренняя и внешняя стороны и между пальцами)
Положить мыло на место
Смыть мыло
Взять зубную пасту
Взять зубную щетку в левую руку
Выдавить пасту
Почистить зубы справа
Почистить зубы слева
Почистить зубы спереди
Вымыть щетку (двумя руками)
Поставить щетку на место
Взять кружку
Прополоскать рот
Поставить кружку на полку
Закрыть пасту
Умыться (лоб, нос, подбородок)
Закрыть краны (двумя руками)
Вытереться
Повесить полотенце
 
 
 
 
 
СПИСОК ИЗУЧЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Аникеева Л.И. “Направление коррекционно-воспитательной работы с глухими детьми преддошкольного возраста Дефектология 2*1985г
2. Буянов М.И. “Беседы о детской психиатрии” Москва 1995г.
3. Веденина М.Ю. “Использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой адаптации” Дефектология 2*1997г.
4. Веденина М.Ю., Окунева О.Н. “Использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой адаптации” Дефектология 3*1997г.
5. Вейс Томас Й. “Как помочь ребенку?” Москва 1992г.
6. Коган В.Е. “ Аутизм у детей ” Москва 1981г.
7. Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р. и др. “Дети с нарушениями общения: Ранний детский аутизм” Москва 1989г.
8. Лебединский В.В. “Нарушения психического развития у детей” Москва 1985г.
9. Лебединский В.В.,Никольская О.С.,Баенская Е.Р., Либлинг М.М. “Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция” Москва 1990г.
10. Либлинг М.М.“Подготовка к обучению детей с ранним детским аутизмом” Дефектология 4*1997г.
11. Мастюкова Е.М.“Развитие начальных навыков самообслуживания у детей с ДЦП в семье. Воспитание навыков опрятности” Дефектология 2*1985г.
12. Никольская О.С. “Проблемы обучения аутичных детей” Дефектология 2*1995г.
13. Никольская О.С. “Особенности психического развития и психологическая коррекция детей, страдающих ранним детским аутизмом” : Автореф.;…канд. дис. Москва 1985г.
14. Парк Клара “Социальное развитие аутиста глазами родителя” Московский пс.-терапевтич. журнал 3*1994г.
15. Словарь – справочник по дефектологии Москва 1998г.