История болезни - пропедевтика (план)
Анамнез болезни должен отражать время возникновения и динамику ее
развития с момента заболевания до начала курации.
Путем соответствующих вопросов выясняется: начало болезни (когда
и как началась), внезапно или постепенно, каковы были ее первые прояв-
ления, ее дальнейшее течение (прогрессирующее или с перерывами; для
хронических заболеваний продолжительность периодов обострений, рециди-
вов, ремиссий). Трудоспособность за период настоящего заболевания.
Постараться выяснить причины и повод к заболеванию (тяжелое нер-
вное напряжение, травмы, физическое перенапряжение, погрешность в еде,
простуда и др.)
Обращался ли к врачу, лечился ли и с каким результатом, какие
проводились дополнительные исследования (анализы крови, мочи, рентге-
носкопия, ЭКГ и др.). Какие диагнозы ставили лечащие врачи?
Характеристика периода, предшествовавшего настоящему обращению за
медицинской помощью (ухудшение болезни, появление новых симптомов и
т.д.)
ANAMNESIS VITAE. Расспрос о жизни больного
обычно начинают с общебиографических сведений: время и место рождения
(географический район), места жительства, если он их менял в течение
своей жизни.
Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился; воз-
раст родителей, каким по счету был в семье, материальная обеспечен-
ность семьи, условия питания и пр.
Детство: развитие в раннем детском возрасте, состояние здоровья,
перенесенные заболевания. Школьные годы: когда начал учиться, как про-
ходило учение (насколько легко было учиться), сколько времени учился?
Занимался ли в школе физкультурой и спортом? Общее и специальное обра-
зование больного.
Профессиональный анамнез: начало и характер труда всей жизни,
проф. вредности в прошлом. Условия труда в настоящее время (продолжи-
тельность работы, умственная или физическая, ночная или дневная). Ха-
рактеристика рабочего помещения (освещение, температура, сквозняки,
пыль, наличие вредных веществ). Использование выходных дней, отпусков.
Бытовые условия. Хронические интоксикации: курение ( с каких лет и
сколько сигарет в день), употребление алкогольных напитков (частота,
количество, как их переносит) и наркотиков.
Перенесенные заболевания: операции, травмы с указанием возраста
больного и года перенесенного заболевания, длительность, тяжесть его,
осложнения, проводимое лечение ( в стационаре, на дому, амбулаторно,
санаторно-курортное). Обратить внимание на вен. болезни и туберкулез.
Наследственность. Семейно-половой анамнез. Аллергоанамнез. Гине-
кологический анамнез.
STATUS PRAESENS COMMUNIS. Общий осмотр больно-
го.
Сознание: ясное, помраченное, ступорозное, сопорозное, кома. По-
ложение: активное, пассивное, вынужденное. Общее состояние: хорошее,
удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, аго-
нальное. Телосложение, конституция (астеник, нормостеник,
гиперстеник). Рост. Вес. Кожные покровы. Цвет: телесный (норма), блед-
но-розовый, бледный, красный, цианотичный (указать место наибольшего
цианоза), смуглый, темно-коричневый или бронзовый, землистый, иктерич-
ный. Депигментация кожи, ее локализация. Эластичность кожных покровов
и тургор кожи. Влажность кожных покровов (умеренная, выраженная потли-
вость, сухость, шелушение). Патологические пигментации. Сыпи и их ха-
рактер: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Кровоизлия-
ния, расчесы, рубцы, "сосудистые звездочки", ангиомы (с указанием их
локализации). Развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышеч-
ных впадинах, на лобке. Ногти: их форма, ломкость.
Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя: умеренное,
слабое, чрезмерное (по толщине складки в подключичной области). Места
наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение.
Кахексия.
Отеки и их распределение (общие и местные). Выраженность и кон-
систенция. Пастозность кожи.
Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расшире-
ние вен (локализация, выраженность, болезненность). Если есть тромбы
вен, то указать их локализацию и протяженность в сантиметрах. Жирови-
ки, подкожные опухоли.
Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, затылочные, подмышеч-
ные, локтевые, паховые, подколенные. Их размеры, форма, консистенция,
болезненность, подвижность, спаенность с кожей, окружающей клетчаткой,
между собой, нет ли изъязвлений, свищей. Осмотр отдельных частей тела.
Голова: форма, размеры (башенный череп, гидроцефалия, микроцефа-
лия и т.д.), непроизвольное дрожание головы, пульсация головы (с-м
Мюссе). Рубцы на голове.
Лицо: выражение лица (живое, беспокойное, измученное, стра-
дальческое). Лихорадящее лицо, лицо Корвизара, митральное, базедови-
ческое, микседематозное, акромегалическое, Гиппократа, маскообразное,
лунообразное, лицо Брайтика и т.п.
Глаза: глазная щель (сужена, расширена), веки (окраска, отеч-
ность, птоз), глазное яблоко (пучеглазие, западение), конъюнктива (ок-
раска, кровоизлияния), величина и форма зрачков, их реакция на свет
(прямая, содружественная), аккомодация и конвергенция. Симптом
Аржиль-Робертсона. Дрожание глаз, косоглазие и другие особенности.
Нос: его форма, увеличение и утолщение, западение (седловидный
нос), деформация мягких тканей носа, покраснения или изъязвления у на-
ружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Состояние слизистой носа.
Губы: симметричность, постоянно открытый рот, окраска губ (блед-
ная, цианотичная), герпетическая сыпь, трещины, сухость губ.
Полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, каловый, ацетона,
алкоголя, мочевины и т.п.). Слизистая оболочка рта: наличие афт, пиг-
ментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияния, цвет сли-
зистой твердого неба.
Десны: бледные, разрыхленные, их кровоточивость, серая кайма (от-
рав-е Pb).
Зубы: кариозные, шатающиеся, отсутствующие (где и какие), гетчин-
совы зубы, вставные.
Язык: форма, величина, влажность, обложенность (в центре, у кор-
ня, весь или частично), характер и выраженность сосочков ("лакирован-
ный язык", "бархатный", лейкоплакия- "географический язык"), утолщен-
ный язык с отпечатками зубов, трещины, прикусы, язвочки.
Зев: окраска слизистой, высыпания, налеты, сухость. Миндалины:
величина, форма, окраска, припухлость, налеты, гнойные пробки. Глотка:
цвет слизистой (нормальная, гиперемированная), сухость слизистой,
гладкая, зернистая, блестящая, налеты, изъязвления, рубцы.
Шея: пульсация сосудов ("пляска каротид", положительный венный
пульс, набухание шейных вен).
Щитовидная железа: величина (нормальная, увеличенная, вся или ее
доли, перешеек), консистенция, болезненность. Длинник и поперечник в
сантиметрах.
Туловище: осмотр гр. клетки и живота. Подробно описываются в
соответствующих разделах: исследование систем органов дыхания, кро-
вообращения, пищеварения.
Мышечная система: общее развитие мышц (хорошее, умеренное, сла-
бое). Наличие болезненности мышц при пальпации (каких именно), мышеч-
ная сила, тонус, дрожание.
Костная система: наличие деформаций и искривление костей, позво-
ночника, степень его подвижности в шейном, грудном, поясничных отде-
лах, болезненность, симптом нагрузки, наличие "барабанных пальцев",
размягчение костей, отдельные утолщения костей, надкостницы. Болезнен-
ность их при пальпации.
Суставы: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи, кожная темпе-
ратура над ними, активная и пассивная подвижность (в каком объеме ог-
раничена, отмечается в градусах, развитие анкилозов), крепитация
(хруст). Флюктуация. Величина суставов (сантиметровой лентой).
Температура тела: нормальная, субфебрильная, высокая.
Тип лихорадки: постоянная, перемежающаяся и др.