Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки

Ставропольская государственная медицинская академия

                                                             Кафедра онкологии, радиологии и радиационной медицины

                                                             Заведующий кафедрой- проф.Еремин В.А.

                                                             Преподаватель – асс. Койчуев А.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Гаркуша Иван Петрович

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM₀, клин. группа ΙΙ. Частичная  кишечная непроходимость.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Стадия ремиссии.

                                                                       Куратор – студент 505 “А” группы

                                                                       лечебного факультета

                                                                                   Садченко А. В.

Ставрополь, 2006 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.

Фамилия, имя, отчество: Гаркуша Иван Петрович 

Возраст:    47 лет(30.07.1959)       Пол:          муж  Образование: среднее специальное        

Место работы: Ставропольская ГРЭС                                        

Профессия: машинист                                                                  

Домашний адрес: Ставропольский край, Изобильненский район, пос. Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51.

Дата и время поступления в стационар:                    14.04.2006.                           

Кем направлен: поликлиника СККОД                                       

Диагноз направившего учреждения: C-r среднеампулярного отдела прямой кишки

Предварительный диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM₀, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.

Окончательный клинический диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM₀, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

Жалуется на жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с июня 2005 года, когда появился частый жидкий стул. Обратился в поликлинику по месту жительства. Был поставлен диагноз дизбактериоз. Лечился по поводу данного заболевания. Эффекта от лечения не было и больной был направлен в КДЦ, где был обследован.

Из амбулаторной карты:

1.               

2.                AntiHCV – отр.; HBsAg – отр.; AntiHBs – 148 (выше 10 полож.); AntiHBc – полож.

3.                   аппарат проведен до купола слепой кишки. Устье червеобразного отростка и баугинева заслонка не изменены, тонус кишки в пределах нормы, складки и гаустры прослеживаются средней величины, в прямой кишке, начиная с 7 см и на протяжении 5 см, отмечается циркулярное сужение просвета с бугристой изъязвленной поверхностью до 1,3 см, перистальтика не прослеживается, при контакте с аппаратом – повышена кровоточивость. Заключение: C-r прямой кишки.

4.               

5.                c-r прямой кишки, гистологически верифицирован.

Направлен в СККОД. Госпитализирован 14.04.06. в хирургическое отделение СККОД в плановом порядке с целью уточнения диагноза, уточнения распространенности процесса, решении вопроса о возможности оперативного лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Рос и развивался  без особенностей. Условия жизни, питание нормальные.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания, хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Операции, травмы, ЧМТ, гемотрансфузии отрицает.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет отрицает.

Курение, алкоголь отрицает.

Семейный анамнез не отягощен.

Аллергический анамнез не отягощен.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:

Родители и ближайшие родственники (по линии отца и матери) заболеванием, которым страдает больной, не болели. 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституциональный тип – нормостеник.

Рост       180   .  Масса тела 77 . Температура тела 36,8.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, пигментация отсутствует, эластичность, влажность и тургор нормальные.  Оволосение по мужскому типу.

Осмотр шеи: пульсация сонных артерий в норме, набухание вен отсутствует, щитовидная железа и лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатические узлы при пальпации не увеличены, безболезненные, малоподвижные.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр области сердца и сосудов шеи: выпячивание в области сердца не обнаружено, видимой пульсации в области сердца и надчревная пульсация (сердечный толчок) не отмечаются.

Пальпация области сердца: безболезненная, верхушечный толчок определяется слева в V межреберье, на среднеключичной линии, площадью 3см не разлитой. Дрожания в области сердца нет.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости: левая - V межреберье, на левой среднеключичной линии, правая – на 1см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на III межреберье.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальный пульс 76/мин, ритмичный на обеих лучевых артериях рук.

 Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, патологически не изменена, симметрична, в дыхании обе половины участвуют одинаково, эпигастральный угол приближается к 90⁰.Положение ключиц, надключичных ямок и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки  выражены.

Тип дыхания: грудной, глубина дыхания в норме. Число дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой.

Перкуторно  определяется ясный легочный звук над всей поверхностью легких, границы легких в пределах нормы.

Аускультация: над всей поверхность легких выслушивается везикулярное дыхание, дыхательных шумов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Осмотр полости рта: язык не увеличен, влажный, окраска обычная, обложен желтоватым налетом, трещин и язв нет.

Мягкое и твердое небо розовой окраски, налетов нет.

Зев неотечен, влажный, миндалины не увеличены.

Осмотр живота: мягкий, форма правильная, живот умеренно вздут, послеоперационных рубцов нет.

Поверхностная пальпация: живот умеренно болезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Перкуссия живота: перкуторный звук тимпанический.

Аускультация: перистальтика кишечника замедлена.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:

Осмотр области печени: видимого увеличения печени нет, печень не пульсирует, цвет кожи не изменен.

Перкуссия печени по Курлову:

1.                                         V межреберье, нижняя – реберный край (размер 10см).

2.                                        

3.                                        

Пальпация печени: нижний край печени мягкий, острый, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не прощупывается.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

Осмотр области селезенки: выбухания нет.

Перкуссия: поперечный размер – 5см,  продольный – 7см.

Пальпация: селезенка не прощупывается.

Аускультация: шум трения брюшины не выслушивается.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Осмотр поясничной области: припухлости, выбухания не обнаружено.

Пальпация почек: почки не пальпируются.

     Поколачивание в области почек: симптом  поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Осмотр: следов нарушения эндокринной системы не обнаружено.

Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена, безболезненная.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Интеллект развит нормально, судорог, парастезий, параличей нет. Зрение, вкус, обоняние, слух без нарушений.

Расстройства чувствительности не отмечается.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Ректально на глубине 8 см пальпируется нижний край опухоли, циркулярно охватывающей просвет кишки, плотной консистенции, умеренно подвижной.

Предварительный диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM₀, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.

Дифференциальная диагностика.

Рак прямой кишки  необходимо дифференцировать с хроническими воспалительными заболеваниями, геморроем, доброкачественными опухолями и венерическими болезнями.

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

1.Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭДС).

2.Функциональные исследования.

3.Рентгенологические исследования (грудной клетки).

4.Эндоскопические исследования (ФГДС).

5.Ультразвуковые исследования (УЗИ органов брюшной полости).

6.Консультации специалистов (терапевт, радиолог).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови :

гемоглобин –148 г/л

эритроциты –4,16*10¹² /л

лейкоциты –8,6*10⁹/л

гематокрит -34,9%

ретикулоциты –5%

лейкоцитарная формула:

палочкоядерные нейтрофилы –2%

сегментоядерные нейтрофилы –63%

эозинофилы –1%

базофилы –0%

лимфоциты –27%

моноциты –1%

тромбоциты –571тыс./л

СОЭ –10мм/ч

2. Общий анализ мочи:

цвет –светло-желтая

относительная плотность 10108

плоский эпителий –2-4 в поле зрения

эритроциты  1-2 в поле зрения

лейкоциты 0-0-1-2 в поле зрения

рН –6,0

уробилин отр.

ацетон отр.

бактерии ++

        3.ЭДС. отр.

4.Биохимическое исследование крови:

общий белок – 69,4 г/л

АсАт – 14,0 ммоль/л

АлАт – 13,0 ммоль/л

мочевина – 2,9 ммоль/л

креатинин – 147 мкмоль/л

глюкоза – 4,1 ммоль/л.

5. Анализ кала: яйца глистов не обнаружены.

6. Рентгенологическое исследование(17.04.06). Легкие, сердце, средостение без особенностей.

7. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 в 1 мин.

Консультации специалистов:

1.Терапевт.

С данными анамнеза, результатами ФГДС ( поверхностный гастрит, дуоденит, рубцовая деформация луковицы 12-ПК.Дуодено-гастральный рефлюкс) ознакомлен.

Диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии.

В лечении у терапевта в настоящее время не нуждается.

2.Консультация профессора Еремин В.А.

Показан предоперационный курс гамма терапии.

3.Радиолог.

У больного c-r среднеампулярного отдела прямой кишки, T₃N_xM₀, клин. группа 2. Диагноз верифицирован морфологически.

Возможно проведение предоперационного курса ДЛТ методом крупного фракционирования.

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM₀, клин. группа 2. Частичная  кишечная непроходимость.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Стадия ремиссии.

ЛЕЧЕНИЕ:

1.     Р-р глюкозы 5% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;

2.     Р-р NaCl 0,9% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;

3.     Омепразол 20 мг 2 раза в сутки.

ДНЕВНИК:

19.04.06.

 Жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс76 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 135/90 мм рт. ст.

В легких выслушивается везикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, с примесью крови.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Отеков нет.

22.04.06.

Жалобы на  жидкий стул с примесью крови, периодическое умеренное вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 72 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 125/90 мм рт. ст.

В легких выслушивается везикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, с примесью крови.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Отеков нет.

Показан курс предоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.

24.04.06.

 Жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 68 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт. ст.

В легких выслушивается везикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, с примесью крови.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Отеков нет.

Больному начат предоперационный курс ДЛТ на аппарате СЛ 75-5МТ на область прямой кишки в РОД = 5 Гр, суммарно будет проведено 40 Гр.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ:

      Больной Гаркуша Иван Петрович, 47 лет, проживающая по адресу Ставропольский край, Изобильненский район, пос. Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51 находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 СККОД с диагнозом: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т₃N_xM₀, клин. группа ΙΙ. Частичная  кишечная непроходимость. При поступлении больной жаловалась на  частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота. Объективно:  состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы  бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, пульс 76 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области.

В стационаре проведено обследование: Общий анализ крови. Общий анализ мочи. ЭДС. 4. Глюкоза крови. Биохимическое исследование крови. Анализ кала.

Больному проводится курс предоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.

После проведения курса лучевой терапии показана плановая  операция: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки на место прямой.

ПОДПИСЬ КУРАТОРА:

Садченко А. В.___________________