По степени распространенности выделяют генерализованный столбняк с описанными выше клиническими проявлениями и местный столбняк в двух клинических формах: локальное поражение в области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и бульварный столбняк с поражением центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров. Местный столбняк встречается редко и, как правило, без лечения переходит в генерализованную форму.

По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Легкая форма столбняка встречается нечасто и в основном у лиц, имеющих частичный иммунитет. Классическая триада симптомов выражена слабо. Приступы судорог либо отсутствуют вовсе, либо возникают с частотой нескольких раз в течение суток. Лихорадка на субфебрильном уровне, тахикардия выявляется редко. Длительность болезни — до 2 нед.

Среднетяжелая форма заболевания характеризуется развитием поражения мышц с типичной симптоматикой, тахикардией и подъемом температуры тела до высоких цифр. Частота судорог не превышает 1—2 раза в час, а их длительность не более 15-30 с. Осложнения не возникают, а продолжительность острого периода болезни — до 3 нед.

Тяжелая форма столбняка регистрируется, когда симптоматика заболевания резко выражена, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Такие формы всегда требуют интенсивной терапии, период тяжелого состояния продолжается не менее 3 нед.

Летальный исход может наступить на высоте судорог от асфиксии вследствие спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочной вентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы. Чаше всего причиной смерти является непосредственное поражение ствола мозга с остановкой дыхания или сердечной деятельности.

При благоприятном течении столбняка приступы судорог становятся все более редкими и к 3—4 нед болезни прекращаются совсем, однако тоническое напряжение мышц сохраняется еще около недели после исчезновения судорог. Регрессия других симптомов болезни происходит постепенно. В периоде поздней реконвалесценции имеются признаки инфекционно-токсического миокардита (тахикардия, глухость сердечных тонов, умеренное расширение границ сердца) и астеновегетативного синдрома, сохраняющиеся в течение 1—3 мес. При отсутствии осложнений наступает полное выздоровление.

Осложнения

Прогноз заболевания ухудшается в случае присоединения пневмоний. Развитию этого осложнения способствуют гиповентиляция, нарушение дренажной функции бронхов и гиперсекреция слизи, а также длительное обездвиживание больного, особенно при медикаментозном снятии судорог. При обширных ранениях нередко на фоне столбняка возникают гнойные осложнения в виде абсцессов и флегмон в области ворот инфекции, возможно присоединение септических осложнений.

Сила сокращения мышц в период судорог настолько велика, что может привести к переломам тел позвонков, отрыву мышц от мест прикрепления, разрывам мышц передней брюшной стенки и конечностей. Иногда развиваются компрессионные деформации позвоночника. Длительное тоническое напряжение мышц приводит к развитию мышечных контрактур, что требует специального лечения.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение. При появлении клинических симптомов болезни токсин в крови не обнаруживается самыми чувствительными методами. Обнаружение антитоксических антител не имеет диагностического значения, так как оно может свидетельствовать лишь о прививках в анамнезе. При столбняке нарастания титров антител не происходит ввиду того, что даже летальные дозы экзотоксина являются ничтожным антигенным раздражителем и не вызывают иммунного ответа. В отдельных случаях применяются бактериологические методы (микроскопия мазков-отпечатков, гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран, посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях) для обнаружения возбудителя в месте расположения входных ворот инфекции.

Ранняя диагностика столбняка возможна при тщательном сборе эпидемиологического анамнеза (инфицированные раны, глубокие ожоги и отморожения, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду) и активном выявлении симптомов продромального периода болезни (тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, сокращение жевательных мышц при легкой перкуссии). Клинические проявления в разгаре болезни позволяют поставить диагноз столбняка без особых затруднений. Опорными диагностически значимыми симптомами считаются тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия (классическая триада), тоническое напряжение крупных скелетных мышц, периодические судороги, опистотонус, интенсивные мышечные боли, лихорадка, потливость, ясное сознание в течение всего заболевания. Типично отсутствие изменений со стороны паренхиматозных органов, желудочно-кишечного тракта, мозговых оболочек и отклонений от нормы результатов клинико-биохимических исследований ликвора, крови и мочи.

Сходная симптоматика может наблюдаться у больных бешенством. Отличительными особенностями являются экзофтальм и мидриаз, короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, гидрофотоакуфобия, расслабление мышц в межприступный период. Тризм и «сардоническая улыбка» при бешенстве отсутствуют. На 5—7-й день болезни заболевание переходит в паралитическую стадию, неизбежно заканчивающуюся летальным исходом.

Отравления стрихнином можно отличить от столбняка, принимая во внимание мидриаз, восходящее распространение судорог и отсутствие тонического напряжения мышц.

Тетания, возникающая при гипофункции паращитовидных желез, отличается от столбняка поражением не только поперечно-полосатых, но и гладких мышц, постепенным началом болезни. Характерны боли в животе, диарея, бронхоспазм. Судороги очень редко становятся генерализованными и всегда захватывают мелкие мышцы конечностей. Выявляются симптомы Эрба, Труссо, Хвостека, «конская стопа» и «рука акушера». В плазме крови всегда обнаруживается гипокальциемия.

Столбняк приходится дифференцировать также с менингитами и менингоэнцефалитами, истерическими и эпилептическими припадками, обострениями распространенного остеохондроза, черепно-мозговыми травмами.

Лечение

Больных столбняком обязательно госпитализируют в отделения интенсивной терапии и реанимации общего или инфекционного профиля. Большое значение имеет организация ухода за больными и их питания. Пациентов размешают в отдельных палатах с максимальной изоляцией от внешних раздражителей, способных провоцировать судороги. При применении миорелаксантов необходимо использование противопролежневых матрацев и проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятности развития пневмоний. Диета должна быть высококалорийной (№ 11т или зондовая с добавлением энпитов) для компенсации больших энерготрат при судорогах. Иногда необходимо неполное или полное парентеральное питание.

Возможности этиотропной терапии весьма ограничены. На фиксированный в тканях токсин не удается воздействовать никакими средствами. Для связывания циркулирующего токсина однократно внутримышечно вводят 50-100 тыс. ЕД противостолбнячной сыворотки или 900 Ед противостолбнячного иммуноглобулина. По данным ряда авторов, ни раннее, ни повторное назначение этих препаратов не предупреждает развития тяжелых форм болезни.

Повторная хирургическая обработка или ревизия уже заживших ран применяется с целью удаления инородных тел, некротизированных тканей и предотвращения попадания токсина в кровь.

Антибиотики следует назначать больным тяжелыми формами столбняка для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса. Предпочтение отдают полусинтетическим пенициллинам (ампиокс 4 г/сут, карбеницил-лин 4 г/сут), цефалоспоринам II и III поколений (цефотаксим-клафоран, цефтриаксим-лонгацеф в дозе 2-4 г/сут, цефуроксим 3 г/сут), фторхинлонам (ципрофлоксацин 0,4 г/сут) и другим антибиотикам широкого спектра действия.

Основой интенсивной терапии столбняка является активная противосудорожная терапия, коррекция гипоксии и нарушений гомеостаза. При легких и среднетяжелых формах болезни судорожный синдром удается купировать парентеральным введением нейролептиков (аминазин до 100 мг/сут, дроперидол до 10 мг/сут), транквилизаторов (седуксен — до 40—50 мг/сут), хлоралгидрата (до 6 г/сут, в клизмах). Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (ней-ролептанальгезия), антигистаминными препаратами (димедрол 30—60 мг/сут, пипольфен и супрастин 75—150 мг/сут), барбитуратами (ти-опентал-натрий и гексенал до 2 г/сут). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3—4 приема. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект и уменьшает подобные реакции при длительном применении.

Судороги при тяжелых формах столбняка снимаются только при назначении миорелаксантов с обязательным переводом больных на ИВЛ. Предпочтительно использование антидеполяризующих миорелаксантов длительного действия (тубокурарин 15—30 мг/ч, аллоферин 0,3 мг/(кг • ч), ардуан 0,04—0,06 мг/(кг • ч), тракриум 0,4—0,6 мг/(кг • ч). Поскольку ИВЛ проводится в пролонгированном режиме (до 3 нед), целесообразно использовать трахеостомию и современную дыхательную аппаратуру с системами высокочастотной вентиляции и положительного давления на выдохе, ибо максимально физиологичная вентиляция легких во многом предопределяет успех лечения. Коррекцию гомеостаза проводят по общим принципам интенсивной терапии. Прогноз и экспертные вопросы.

Прогноз всегда серьезен

Без лечения летальность достигает 70—90%, но даже при адекватной и своевременной интенсивной терапии летальность превышает 10%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция, в неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление. Переломы и выраженные деформации позвоночника могут приводить к инвалидизации. Военнослужащим, перенесшим легкие и среднетяжелые формы столбняка, предоставляется отпуск по болезни. Срочнослужащие, перенесшие тяжелые и осложненные формы болезни, признаются негодными в мирное и ограниченно годными в военное время, к офицерам подход индивидуальный.

Профилактика

В календаре прививок предусмотрена 3-кратная вакцинация детей с интервалом 5 лет. Используют столбнячный анатоксин или ассоциированную вакцину АКДС. Защитная концентрация антитоксина О 0,10 МЕ/мл) достигается спустя 10-14 дней у 85-99% привитых и после 3-й вакцинации сохраняется довольно длительное время (до 10—15 лет). Минимальный протективный титр антитоксина составляет не менее 0,01 МЕ/мл, гарантированная защита от столбняка при титре не менее 0,40 МЕ/мл. Поскольку в каждом конкретном случае степень напряженности иммунитета неизвестна и некоторая часть населения не привита, при угрозе развития заболевания необходимо проведение экстренной профилактики. С этой целью вводят гетерогенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME или высокоактивный человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 300 ME. Пассивная иммунизация не всегда предупреждает заболевание, в связи с чем необходима активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 10—20 ME. Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела.

Экстренная профилактика столбняка

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей и создание (при необходимости) специфического иммунитета против столбняка.

Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится при:

·                               травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;

·                               обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени:

·                               внебольничных абортах и родах;

·                               гангрене и некрозе тканей;

·                               абсцессах;

·                               проникающих ранениях желудочно кишечного тракта;

·                               укусах животных;

Сокращения:

·                               АС - столбнячный анатоксин.

·                               ПСЧИ - иммуноглобулин противостолбнячный человека

·                               ПСС - сыворотка противостолбнячная лошадиная

Примечания:

1.                           При экстренной профилактике вместо АС можно использовать АДС-М (дифтерийно-столюнячный анатоксин).

2.                           Применять один из указанных препаратов (ПСЧИ или ПСС), при этом ПСЧИ вводить предпочтительнее.

3.                           Это относится также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию: очередные плановые или экстренные ревакцинации по поводу травм слудет делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.

4.                           При инфицированных ранах, если после предшествовавшей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят АС.

5.                           Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 месяцев. При сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе и ревакцинацию через 6-12 месяцев.

6.                           При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

7.                           Все лица, получившие активно-пассивную профилактику (то есть в том числе и вакцину), для завершения курса иммунизации и для исключения необходимости повторного введения ПСС, через 6-12 месяцев должны быть ревакцинированы АС.

8.                           Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной сывороткой. Лицам с положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии в месте введения 1 см и более), введение ПСС противопоказано. Лицам с отрицательной кожной пробой вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 минут остальную дозу. Всегда наготове следует иметь шприц с адреналином.

Осложнения после введения ПСС:

·                               сывороточная болезнь

·                               анафилактический шок

В связи с этим за каждым привитым необходимо установить медицинское наблюдение в течение часа после прививки. При появлении симптомов шока необходимо срочное проведение противошоковой терапии.

Лица, получившие ПСС, должны быть предупреждены о необходимости немедленнго обращения за медицинской помощью в случае повышения температуры, появления зуда и высыпаний на коже, болей в суставах и других симптомов, характерных для сывороточной болезни.

Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбянка:

1.                           Наличие повышенной чувствительности к соответствующему препарату.

2.                           Беременность: в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и ПСС; во второй половине противопоказано введение ПСС.

Вакцинация

Эффективность вакцины

Практически 100%

Длительность действия

10 лет

Побочные явления

Местные реакции: Местные побочные реакции (например: эритема, уплотнение, болезненность в месте введения) встречаются часто, но они обычно проходят сами и не требуют никакой терапии. В месте инъекции адсорбированных продуктов может пальпироваться узелок в течение нескольких недель. Поступали сообщения о развитии абсцесса в месте инъекции. Лихорадка и другие системные симптомы встречаются редко.

Чрезмерные местные (типа Артю) реакции: Эти необычные реакции проявляются в виде обширной болезненной припухлости, зачастую распространяющейся от плеча до локтя. Обычно эти реакции возникают спустя 2 - 8 часов после инъекций, и чаще всего они отмечаются у взрослых, в частности у тех, которым часто вводились дозы столбнячного анатоксина. У лиц, испытывающих эти тяжёлые реакции, обычно наблюдаются очень высокие уровни столбнячного антитоксина в сыворотке крови; им не следует давать последующих регулярных или срочных бустерных доз столбнячного анатоксина чаще, чем каждые 10 лет. Менее тяжёлые местные аллергические реакции могут возникать у лиц, которые ранее получили множество ревакцинаций.

Тяжёлые системные реакции: Имеются сообщения о тяжёлых системных реакциях, таких как генерализованная уртикария (крапивница), анафилаксия или неврологические осложнения, после введения столбнячного анатоксина. Зарегистрировано несколько случаев периферической невропатии и острого первичного идиопатического полирадикулоневрита (синдрома Гийема - Барре, СГБ). После проведённого недавно обзора Институтом Медицины был сделан вывод о том, что имеющиеся факты говорят в пользу наличия причинных связей между столбнячным анатоксином и плечевым невритом вместе с СГБ, хотя эти реакции встречаются очень редко.

Противопоказания

Наличие в анамнезе неврологической или тяжёлой аллергической реакции (острого респираторного дистресса или коллапса) после введения ранее дозы столбнячного анатоксина является противопоказанием для его повторного введения. Если есть подозрение, что генерализованная реакция вызвана аллергией, может оказаться полезным направить пациента для проведения кожных проб перед тем, как прекратить прививки столбнячным анатоксином. Наличие тяжёлого лихорадочного заболевания является причиной для отвода от рутинной вакцинации, однако неострое заболевание без лихорадки таким противопоказанием не является. Если существует противопоказание для использования препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, следует рассмотреть возможность проведения пассивной иммунизации столбнячным иммуноглобулином (СИГ) против столбняка в случае, когда имеется повреждение, не являющееся чистой и небольшой раной.

Перечень противостолбнячных вакцин

АДС-анатоксин

Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка. Предназначена для иммунизации детей до 6-летнего возраста.

Производитель: Россия

Состав: в 1 мл содержится  60 Lf дифтерийного анатоксина и  20 EC столбнячного анатоксина

Режим вакцинации: 2 прививки с интервалом 45 дней. Ревакцинацию проводят однократно через 9-12 месяцев.

Противопоказания: постоянные противопоказания отсутствуют.

• после острых заболеваний прививают через 2-4 недели после выздоровления
• больных хроническими заболеваниями прививают по достижении полной или частичной ремиссии.
• лиц с неврологическими заболеваниями прививают после исключения прогрессирования процесса.
• больным аллергическими заболеваниями прививки проводят через 2-4 недели после окнчания обострения

Побочные реакции:

• Повышение температуры, недомогание;
• Болезненость, гиперемия, отечность;
• Исключительно редко: аллергические реакции (отек Квинке, крпивница, полиморфная сыпь)

АДС-М анатоксин

Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка с уменьшенным содержанием антигенов. Предназначена для иммунизации детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых.

Производитель: Россия

Состав: в 1 мл содержится  10 Lf дифтерийного анатоксина и  10 EC столбнячного анатоксина

Противопоказания: постоянные противопоказания отсутствуют.

• после острых заболеваний прививают через 2-4 недели после выздоровления
• больных хроническими заболеваниями прививают по достижении полной или частичной ремиссии.
• лиц с неврологическими заболеваниями прививают после исключения прогрессирования процесса.
• больным аллергическими заболеваниями прививки проводят через 2-4 недели после окнчания обострения

Побочные реакции:

• Повышение температуры, недомогание;
• Болезненость, гиперемия, отечность;
• Исключительно редко: аллергические реакции (отек Квинке, крпивница, полиморфная сыпь)

АС - анатоксин

Вакцина для профилактики столбняка. предназначена в основном для экстренной иммунизации.

Производство: Россия

Состав: в 1мл 20 единиц связывания столбнячного анатоксина.

Режим вакцинации: полный курс прививок состоит из двух вакцинаций по 0,5 мл с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 месяцев той же дозой.

Побочные реакции:

• Повышение температуры тела, недомогание;
• Болезненность, гиперемия, отечность
• Исключительно редко: аллергические реакции (отек Квинке, крапивница. полиморфная сыпь), незначительное обострение аллергических заболеваний.

Вакцина коклюшно- дифтерийно- столбнячная адсорбированная жидкая

Вакцина для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка

Биомед им. И.И. Мечникова

Состав:

• убитые коклюшные палочки - 20 млрд
• дифтерийный анатоксин - 30 ед
• столбнячный анатоксин

Противопоказания:

• заболевания нервной системы с прогрессирующим течением: энцефалит, судорожный синдром в анамнезе;
• злокачественные заболевания крови и лимфатической системы;
• новообразования;
• системные прогрессирующие заболевания;
• анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, сывороточная болезнь

Побочные реакции:

• Общие реакции: повышение температуры тела, недомогание
• Местные реакции: болезненность, гиперемия, отечность
• Редко: аллергические реакции, судороги, обострение хронических заболеваний

ДТ Вакс

Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка

Aventis Pasteur, Франция

Состав:

• очищенный дифтерийный анатоксин - 1 доза
• очищенный столбнячный анатоксин - 1 доза

Противопоказания:

• острые инфекционные заболевания
• хронические заболевания в фазе обострения
• выраженные реакции на предыдущее введение вакцины

Побочные реакции:

• возможны слабость, головокружение, повышение температуры
• Очень редко: обострение хронических заболеваний
• Местные реакции: болезненность, гиперемия, отек в месте введения

Имовакс Д.Т. Адюльт

Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка

Aventis Pasteur, Франция

Состав:

• очищенный дифтерийный анатоксин - 10/20 доз
• очищенный столбнячный анатоксин - 10/20 доз

Противопоказания:

• острые инфекционные заболевания
• хронические заболевания в фазе обострения

Побочные реакции:

• возможны слабость, головокружение, повышение температуры
• Обострение хронических заболеваний
• Местные реакции: болезненность, гиперемия, отек в месте введения

Тетракок 05

Вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита

Aventis Pasteur, Франция

Состав:

• Очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МЕ
• Очищенный столбнячный анатоксин - 60 МЕ
• Bordetella pertussis - минимум 4 МЕ
• Инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита, вызываемого вирусом 1-го, 2-го и 3-го типов - по 1-й  вакцинной дозе

Противопоказания:

• Прогрессирующая энцефалопатия, сопровождающаяся судорогами или без таковых.
• Выраженная реакция на предыдущее введение вакцины, содержащей коклюшный компонент:
• Повышение температуры тела до 40°С и выше, синдром длительного плача, судороги, шок (в случае возникновения в течение 48 часов после введения препарата).

Побочные реакции:

• Возможны эритема и/или появление уплотнения в месте инъекции.
• Повышение температуры тела (до 38°С– 39°С).
• Как правило, побочные реакции протекают легко и являются преходящими, особенно, если превентивно назначаются салицилаты, барбитураты или антигистаминные препараты.
• В очень редких случаях коклюшный компонент может вызвать неврологические реакции (судороги, энцефалит, энцефалопатия). Вместе с тем, эти поствакцинальные осложнения наблюдаются в 100-1000 раз реже, чем осложнения в результате заболевания коклюшем.