Травматический шок

Основы хирургии травматических повреждений. Травматический шок. Переломы. Вывихи.

В основе многих хирургических заболеваний лежит травма - внезапное одномоментное воздействие на организм внешних факторов (механического, термического, лучевого, электрического и др.). Травма может вызывать анатомические и фукциональные нарушения в органах и тканях, сопровождающиеся общей и местной реакцией организма.

Травматология - наука о повреждениях человеческого тела, изучающая общие и местные процессы и состояния организма, которые возникают под воздействием различных факторов, нарушающих целостность и функцию тканей и органов, а также разрабатывающая методы профилактики и лечения повреждений и их осложнений.

В прошлом травматология считалась крупным разделом хирургии. В настоящее время она предстваляет собой сводное понятие и состоит из многочисленных разделов, которые являются частью отдельных специальностей - например нейротравма, уротравма, детская травма и др.

С необходимостью оказания помощи при травмах человек столкнулся очень давно. О возможности оказания помощи при переломах свидетельствуют археологические раскопки и находки, несколько тысяч лет до н.э. Вот несколько исторических дат и событий, которые считаются важными в становлении науки о повреждении человеческого тела.

Гиппократ (IV век до н.э.) - труды «О переломах», «О суставах», «Ранения головы». Лечение переломов и вывихов.

Корнелий Цельс (I век до н.э.) - «О медицине», операции на костях (выскабливание, прижигание, трепанация)

Гален (130-200 гг. н.э.) - учение о деформациях скелета

Амбруаз Паре (16 век) - лечение ран, открытых переломов.

Г. Дюпюитрен (XIX век) - описание и лечение переломов конечностей, Рентген (1895) - открытие Х-лучей

В России - основатели научных школ XIX века проф. Саломон Х.Х., Мухин Е.О.

 Пирогов Н.И. (ВПХ, эфирный наркоз, гипсовая повязка, ампутации конечностей, топографо-анатомический подход)

Поскольку наибольшая частота травм встречалась во время военных действий, великий русский хирург Николай Иванович Пирогов впервые разработал и проверил на практике принципы оказания помощи раненым в военное время. В современных условиях - непрекращающихся войн, крупных транспортных катастоф, террористических актов, по мере совершенствования оружия эти принципы сохраняют свою актуальность. Напомню важнейшие из них:

1. “Война - это травматическая эпидемия”

2. “Не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны”

3. “Хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и госпиталях есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению неурядицы”

Актуальность проблемы травматизма подчеркивают следующие цифры:

Травмы занимают 3-е место в общей заболеваемости (12,7%), на 1-м месте по причинам смерти.

М/Ж - 2 : 1

У мужчин 15 - 29 лет - 1 место в общей заболеваемости

До 9% больных нуждаются в госпитализации

Оказание медицинской помощи при травмах имеет ряд особенностей. Первая помощь, само- и взаимопомощь оказывается на месте проишествия, в здравпунктах.

В городах и районах создана служба “скорая помощи”, которая экстренно выезжает на место проишествия, оказывает первую помощь и транспортирует больного в лечебное учреждение.

При тяжелой травме больному оказывается квалифицированная (общехирургическое отделение) или специализированная помощь (травматологическое, нейрохирургическое, урологическое и т.д.). При травмах, не требующих госпитализации помощь оказывается в травматологических пунктах, поликлиниках.

Навыки, принципы оказания первой помощи, а также элементы квалифицированной помощи должны в арсенале врача любой специальности.

По условиям возникновения различают - производственная, непроизводственная, военная                                 

Производственная - промышленная, сельскохозяйственная          Непроизводственная - транспортная, уличная, детская, бытовая, спортивная.

По виду повреждающего агента - механическая, химическая, термическая, лучевая, огнестрельная, комбинированная

Механическая травма:

- закрытая (кожа и слизистые оболочки остаются неповрежденными) и открытая, когда имеется рана, в этом случае резко возрастает опасность развития инфекционных осложнений, таких как сепсис, нагноение раны, остеомиелит, газовая гангрена.

- неосложненная  и осложненная (шок, кровотечение, гнойная инфекция)

- непроникающая и проникающая (в полости - брюшная, плевральная) 

- прямая (в месте приложения травмирующего фактора - переломы костей) и непрямая (перелом позвоночника при падении на седалищные бугры)

- острая (внезапное однократное воздействие) и хроническая (в результате многократного воздействия - мозоли, контрактура Дюпюитрена

Тяжесть повреждений определяется несколькими факторами:

Механизм травмы и внешний фактор - тяжелые и твердые предметы вызывают более тяжелые разрушения тканей, острые предметы - открытые повреждения. Имеет значение направление травмирующей силы, угол ее действия, быстрота и продолжительность. Механизм травмы очень важен для диагностики особенностей переломов, например типичных повреждений - перелом луча в типичном месте при падении на вытянутую руку.

Анатомо-физиологические особенности органов и тканей - паренхиматозные органы могут повреждаться от воздействия даже небольшой силы, при этом кожные покровы, обладающие большой эластичностью могут оставаться неповрежденными. Например, при повреждении наполненных жидкостью полых органов возникают обширные их разрывы, в то время как при пустом просвете повреждения бывают минимальными. У пожилых людей физиологические особенности костной ткани - остеопороз - приводят нередко к серьезным повредениям даже при небольшой травме.

Патологические изменения  - требуется небольшое усилие чтобы разорвалась патологически измененная селезенка при малярии, лейкозе, сломалась кость или позвонок пораженный метастатическим процессом.

Неблагоприятные факторы внешней среды - травма на холоде чаще сопровождается шоком, пневмонией, остеомиелитом.

Состояние организма в целом - угнетение иммунитета (наркоманы, больные со СПИДом), аллергические реакции, нарушения обмена веществ - также чаще приводят к состоянию шока, инфекционных осложнений.

Основной метод диагностики травматических повреждений - клинический. Специальные методы применяют для уточнения диагноза.

Анамнез - важно установить механизм травмы, уже на основании расспроса больного можно наметить план обследования больного.

Осмотр - позволяет предположить локализацию и характер повреждения. Обязателен осмотр здоровой и поврежденной конечностей, оценка повреждения кожных покровов.

Пальпация - припухлость, уплотнение тканей. Пальпация может осуществляться введением пальца в ротовую полость, прямую кишку. Можно определить наличие жидкости в суставе (флюктуация, баллотирование). Дефект при разрыве мышцы или сухожилия. Крепитация костных отломков.

Аускультация - чаще используется при повреждении полостей - отсутствие дыхательных шумов при гемопневмотораксе, кишечных шумов при перитоните, грубый систолический шум при посттравматических сосудистых аневризмах.

Движения в суставе - активные (производит сам больной), пассивные - исследует врач. Регистрируют факт отсутствия или ограничения движений. Объем движений измеряют угломером. Специалисту необходимо знать нормальный объём движений. Уменьшение объема движений называется контрактура, полное исчезновение - анкилоз.

Измерение длины и окружности - большую информацию несет сравнительное измерение длины по одинаковым анатомическим ориентирам, окружности - на одном уровне.

Травматический шок - это фазово развивающийся патологический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запросов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных тяжелым механическим повреждением организма.

Травматический шок развивался у 10-12% раненых в Великой Отечественной войне, в современных войнах и конфликтах - до 20 - 30%, в ядерной войне прогнозируется еще выше.

Факторы, которые способствуют развитию шока являются :                 

1. Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, кровопотеря, болевой фактор

2. Нервно-психическое напряжение, утомление, охлаждение.

3. Запоздалая и неполноценная первая медицинская помощь

Несмотря на различные причины, особенности патогенеза при различных типах повреждений, а также и видов шоков, в основе их лежат общие механизмы.

Это прежде всего - вазодилатация (т.е. потеря тонуса сосудов, расширение их просвета, как следствие - увеличение ёмкости сосудистого русла.

Одновременно с этим возникает состояние - гиповолемии, уменьшение ОЦК - мало жидкости. Пути потери - кровотечение, повышение проницаемости сосудов и депонирование в “третьем пространстве”.

Возникшее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца (падает АД). Некоторое время нормальная циркуляция обеспечивается увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия). Падение АД приводит к расстройству микроциркуляции. Происходит перфузия только жизненно важных органов - мозг, почки, миокард. Периферия сидит на голодном пайке, открываются артерио-венозные шунты, кровь не идет по капиллярам, клетки не получают питательных веществ и кислорода. Возникает гипоксия тканей, происходит накопление кислых продуктов, продуктов анаэробного дыхания, приводящее к развитию метаболического ацидоза, полностью дезорганизующего биохимические процессы организма. На органнном уровне развивается недостаточность функции органа - СПОН, это терминальное состояние, следующее - клиническая смерть.

Фазы травматического шока

I. Эректильная (двигательное и речевое возбуждение, недооценка состояния, речь отрывиста, взгляд беспокоен, кожные покровы бледные, болевая чувствительность повышена, пульс учащен, АД повышено, дыхание учащено, рефлексы усилены, тонус скелетных мышц повышен.

2. Торпидная (угнетение жизненных функций организма, снижение АД, «травматическое окоченение» - раненый не кричит, не жалуется, не принимает участия, на вопросы не отвечает, лицо бледное, нитевидный пульс, дыхание редкое)

Шок в торпидной стадии делят на 3 - 4 стадии:

I степень - легкая заторможенность, реакция замедлена. Пульс - 90 - 100 в мин, АД - 100 - 90 мм рт. ст., диурез не нарушен.

II степень - Пульс - 110-120 в мин, АД - 90 - 70 мм рт. ст., олигоурия

III степень - резкая заторможенность, кожные покровы бледные с синюшним оттенком. Пульс - 130 и более, АД - 70-50 мм рт. ст. и ниже, анурия

IV степень - терминальное состояние, АД ниже 50 мм рт. ст., кожные покровы бледные с землистым оттенком, пульс определяется только на крупных сосудах - бедренной и сонной артерии, патологическое дыхание - редкое, шумное, аритмичное, рефлексы не вызываются, зрачки расширены.

Шок может возникнуть при повреждениях любой локализации:

Травма черепа и головного мозга - (неустойчивость гемодинамики, колебания от гипертензии до гипотонии, брадикардия, парезы, параличи, расстройства чувствительности, патологические сухожильные рефлексы)

Травма груди (выраженные расстройства дыхания, беспокойное поведение, основную опасность несет смещение средостения, резкое уменьшение дыхательной поверхности легких - коллапс, ателектаз легкого, болевой синдром выражен из-за обширного рецепторного поля)

Травма живота (сочетание повреждения полых и паренхиматозных органов, быстрый темп кровотечения из крупных сосудов брюшной полости, массивное загрязнение брюшной полости агрессивным кишечным содержимым, большая всасывающая поверхность брюшины, равная площади человеческого тела)

Травма таза (массивная кровопотеря из венозных сплетений в забрюшинное пространство, болевая рецепция, выраженная интоксикация, сочетание с повреждением мочевыводящих путей)

Для оценки состояния пострадавшего с тяжелой травмой необходимо выяснить:

Психоневрологичексий статус - нарушение сознания -

легкой степени - ступор - заторможен, сонлив, но выполняет команды

средней степени - сопор - больного не удаётся разбудить, но он реагирует на боль

тяжелая степень - кома - контакту не доступен, защитные рефлексы отсутствуют, зрачки расширены, реакция на свет вялая.

Кожа - нормальной окраски, бледность, синюшний оттенок, капли пота на лице, холодный липкий пот.

Ногтевое ложе - восстановление окраски после нажатия на ногтевую пластинку.

Пульс - частота, напряжение, наполнение, ритмичность

Дыхание - частота, глубина, ритмичность

АД - систолическое и диастолическое давление.

Для предварительной оценки возможности развития травматического шока на этапах медицинской сортировки созданы специальные таблицы, позволяющие прогнозировать развитие шока и его тяжесть. Вот наиболее характерные примеры:

наивысшую шокогенность имеет травма живота с повреждением 2-х паренхиматозных органов - 10, открытый оскольчатый перелом бедра - 6, ушиб головного мозга, перелом основания черепа - 5, закрытый перелом бедра - 2, множественные переломы ребер без повреждения легкого - 1.

Показатель уровня АД не всегда является достаточно информативным для установления тяжести шока. Более информативным является индекс Алговера - отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению. Показатели 0,8-1,0 - соответствуют I степени, 1,1 - 1,5 - II степени, 1,6 и более  - III степени.

Травма любой локализации практически всегда сопровождается кровопотерей. Объем кровопотери условно можно оценить по табличным данным: перелом плеча - 200-500 мл, перелом голени - 350-650 мл, перелом бедра - 800-1200 мл, перелом таза - 1200-2000 мл.

Можно оценить кровопотерю по индексу Алговера, гематокритному числу, удельному весу крови, сложными методами - по концентрации разведения красителя или радиоактивной метки.

Оценка эффективности циркуляции кроме АД и пульса - хорошо оценивает показатель ЦВД - характеризует перфузионную способность сердца и позволяет контролировать проводимую инфузионную терапию (норма - 5 - 10 см вод. ст.). Критический уровень ЦВД - 15-20 см водного столба характеризует сердечную недостаточность, низкие значения - продолжающееся кровотечение, невосполненная кровопотеря. Измерение ЦВД проводится при канюлировании центральной вены.

Диурез - почасовой, минутный диурез характеризует выделительную функцию почек. Ниже 40 мл/час - критический уровень, менее 25 мл/час - олигоанурия, ниже 50 мм рт. ст. происхолит прекращение фильтрационной способности почек. Контроль осуществляется с помощью постоянного мочевого катетера.

Профилактика травматического шока при оказании первой медицинской помощи:

•Устранить причину асфиксии - обеспечить проходимость дыхательных путей, фиксация языка, искусственное дыхание “рот в рот” или дыхательным мешком, окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе

•Остановить наружное кровотечение - наложение жгута, давящей повязка, закрытый массаж сердца.

•Введение анальгетика

•Наложение асептической повязки на рану

•Иммобилизация при переломах конечностей или обширных разрушениях мягких тканей

•Функционально выгодное положение, температурный комфорт

Медицинская сортировка при травматическом шоке

IV стадия - госпитальное отделение для симптоматической терапии

I - Ш ст. - раненые, требующие безотлагательной помощи.

Операционная - повреждения, угрожающие жизни

Противошоковая - повреждения, не угрожающие жизни

Противошоковые мероприятия

•Борьба с болью

•Коррекция расстройств кровообращения и дыхания

•коррекция метаболических расстройств

•борьба с интоксикацией

•оперативное лечение жизнеопасных повреждений

Борьба с болью

Анальгетики в/в (промедол 2% - 1,0, анальгин 50% - 2-4 мл)

Новокаиновые блокады - в гематому при переломе по Бабицкому, внутритазовая по Школьникову, вагосимпатическая - при повреждении грудной клетки

Иммобилизация конечности

Коррекция расстройств кровообращения

•Кровезаменитель гемодинамического действия - полиглюкин (восстановление ОЦК, повышение АД)

•Нормализация микроциркуляции - реополиглюкин ( дезаггрегационный эффект, улучшение транспорта О₂)

•Устранение дефицита внеклеточной жидкости - полиионные растворы

•Борьба с острой анемией - переливание крови

При шоке I ст. - 15-20 мл/кг тела, II ст. - 25-30 мл/кг, III ст. - 40 мл/кг

Коррекция расстройств дыхания:

•Восстановление проходимости дыхательных путей

•Интубация трахеи

•ИВЛ кислородо-воздушной смесью

•Дренирование плевральной полости

Коррекция метаболических расстройств:

•Восполнение энергетических потребностей - глюкоза 40% с инсулином

•Противоотечное действие, уменьшение проницаемости сосудов - глюкокортикоиды (преднизолон 60-120 мг)

•Борьба с ацидозом - 4% гидрокарбонат натрия 200-400 мл

Хирургические вмешательства при ТШ (первая врачебная помощь)

•Дыхательная недостаточность, вызванная нарушением проходимости дыхательных путей, не купируемая консервативными мероприятиями - трахеостомия

•Продолжающееся кровотечение - жгут, давящая повязка, зажим на кровоточащий сосуд, перевязка и прошивание кровоточащего сосуда в ране

•Напряженный пневмоторакс - экстренное дренирование плевральной полости

•Тяжелые механические повреждения конечности - отсечение висящей на кожном лоскуте нежизнеспособной конечности

•Задержка мочеиспускания - капиллярная пункция пузыря

Хирургические вмешательства при ТШ (квалифицированная врачебная помощь)

•Окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения

•Операции при повреждении полого органа

•Декомпрессивная трепанация черепа при внутричерепной гипертензии

Хирургические вмешательства после вывода из ТШ

(ПХО ран,трепанация черепа при вдавленных переломах, вправление вывихов, остеосинтез переломов)

Перелом (fractura) - полное или частичное нарушение целостности кости  (6-7% закрытых травм, переломы кисти и стопы - 60%, предплечье и голень - 20%, ребер - 6%, бедра - 1%, таза - 0,5%)

Вывих (luxatio) - смещение суставных концов костей, частично или полностью нарушающее их взаимное соприкосновение  (в плечевом суставе - 55%, локтевом - 25, суставах пальцев и кисти - 10%)

Мягкие ткани - растяжение (distorsio)- внезапное сильное движение, превышающее пределы эластичеости связок, сухожилий, мышц, но с сохранением анатомической целостности, разрыв (rurtura)-  при переходе барьера эластичности с нарушением анатомической целостности

Головной мозг- сотрясение (commotio), сдавление (compressio), ушиб (contusio)

При переломе обе части разъединившейся кости называют отломками, более мелкие фрагменты поврежденной в зоне перелома кости - осколками.

Различают переломы:

Врожденные и приобретенные

Травматические (воздействие механической силы на нормальную кость) и патологические (воздействие на кость, пораженную патологическим процессом)

Открытые (имеется рана кожи или слизистой, через которую может инфицироваться поврежденная кость или окружающие её мягкие ткани) и закрытые (целостность покровов сохранена или имеюися ссадины)

По локализации - диафизарные, метафизарные (околосуставные) и эпифизарные (внутрисуставные)

В зависимости от плоскости перелома направления действия силы - поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, Т- и Y- образные, раздробленные, компрессионные, звездчатые, дырчатые (действие ранящего оружия - штык, пуля).

Без смещения, со смещением (dislocatio) - по оси, по ширине, по длине, по периферии

Полные и неполные (fissura), поднадкостничные, по типу «зеленой веточки», переломовывих (сочетание со взаимным смещением суставных поверхностей сломанной кости), эпифизеолиз - у детей - соскальзывание (отделение) эпифизов костей по линии не окостеневшего росткового хряща

Единичные (в пределах одного анатомического образования) и множественные (в одном или нескольких сегментах конечности)

Регенерация костной ткани

I стадия - 10-14 дней - гематома, грануляционная мозоль

II стадия - 5 недель - фиброзно-хрящевая (первичная) мозоль

III стадия - до 3-4 мес - окончательная (вторичная) костная мозоль

Основными признаками перелома являются:

Боль

Припухлость, кровоподтек в зоне перелома

Нарушение функции - активные и пассивные движения болезненные, ограничены

Безусловные признаки перелома:

Деформация

Укорочение или искривление конечности

Крепитация костных отломков

Патологическая подвижность

При обследовании больного обязательно определяется наличие пульсации и кожной чувствительности ниже места перелома.

Особого внимания требуют открытые переломы - выясняется обширность повреждения мягких тканей, расположения раны, наличия в ней осколков и инородных предметов, степень загрязнения.

Существует известная классификация открытых переломов по А.В. Каплан (1967), которые классифицируют по размеру раны:

1 - малые (до 1,5 см), 2 - средние (2 - 9 см), большие (10 и более см), и по характеру повредения кожи А - колотые, рубленные, Б - ушибленные, рваные, В - размозженные, раздавленные

Непосредственные осложнения переломов:

Травматический шок

Жировая эмболия - при переломах длинных трубчатых костей

Травматический токсикоз

Анемия

Остеомиелит

Сепсис

Анаэробная инфекция, столбняк

Тромбозы и эмболии

Первая помощь при переломах и вывихах

·         Введение анальгетика

·         Остановка кровотечения и предупреждение вторичного микробного загрязнения раны (обработка вокруг нее антисептиками, стерильная повязка на рану, ранняя профилактическая антибиотикотерапия)

·         Транспортная иммобилизация - фиксация сустава выше и ниже перелома, бережная транспортировка при повреждении головы, шеи, позвоночника

Квалифицированная помощь при переломах включает:

Введение антибиотиков

Введение ПСС и АС

ПХО ран

Репозиция (устранение смещения отломков по ширине, длине, под углом, ротационное)

Фиксация - скелетное вытяжение, гипсовая повязка, интра- и экстрамедуллярный остеосинтез

Ускорение образования костной мозоли

Правила наложения гипсовых повязок (циркулярные и лонгетные):

•Придание функционально выгодного положения

•Адекватная репозиция + удержание в момент наложения и застывания гипса

•Фиксация 2-х прилежащих суставов

•Концы пальцев и кисти должны быть открытыми для контроля их жизнеспособности

•Под костные выступы необходимо подложить ватные подушечки

•Тщательное моделирование, но не сдавливать конечность

•Обязательная маркировка

Показания к оперативному лечению переломов абсолютные