ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ• Абсолютное противопоказание - наличие у пациента кардиостимулятора.• Сердечно-сосудистые заболевания в остром периоде, а также гипертоническая болезнь III стадии, частые приступы стенокардии.• Инфекционные заболевания, лихорадочные состояния.• Индивидуальная непереносимость электрического тока.• Злокачественные новообразования кожи.• Наличие металлических протезов (штифты, протезы суставов и т.п.).МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИДля проведения электрохирургических процедур необходимы:• процедурный кабинет, оборудованный в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями;• аппараты с набором электродов: ЭХВЧ-МТУСИ, ЭХВЧ-20 - 04 или их аналоги (регистрационное удостоверение МЗ России N 29/06060600/1748 от 16.04 2001 N 29/01060697/0097-03, N 29/01070799/098-03 от 22.04.2003, N29/01081003/5780-03 от 09.12.2003);• стерильные резиновые медицинские перчатки, салфетки, ножницы, пинцеты хирургические и анатомические, корнцанги прямые, глазные копья, пластмассовые лоточки, одноразовые шприцы и др.;• противошоковый набор, имеющий санитарно-гигиеническое заключение и сертификат соответствия РФ;• бестеневая лампа;• лампа-лупа (сертификат соответствия Госстандарта N РОСС DE.MEZO.BО3351 от 21.10.2004);• косметическое кресло, стул, столик для инструментов, шкаф для медикаментов.Лекарственное обеспечение:• 70° спирт;• 3% раствор перекиси водорода;• 5% раствор перманганата калия;• 1% раствор бриллиантового зеленого;• 2% раствор новокаина;• 2% раствор лидокаина;• 1% раствор тримекаина;• крем "Эмла".ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИПравила забора материала для гистологического исследования1. Забор материала для гистологического исследования в дерматокосметологии проводится в виде тотальной эксцизионной биопсии.2. При удалении новообразований электрохирургическим методом следует регулировать режимы электросекции и электрокоагуляции, чтобы исключить повреждение тканей, подлежащих гистологическому исследованию.АнестезияОбезболивание проводится местно, по желанию пациента, с учетом индивидуальной переносимости препаратов. Для обезболивания оперируемых очагов используются следующие анестезирующие средства: 2% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина, 1% раствор тримекаина. При небольших операциях на коже обычно применяют локальную или проводниковую анестезию.Общие принципы работы с активным электродом• Во время работы необходимо периодически очищать электрод от частиц коагулируемых тканей влажной салфеткой.• Использовать слегка притупленный наконечник с целью предупреждения более глубокого повреждения тканей при недостаточной силе тока.• Электрод должен быть безопасным в нерабочей части. Такую защиту обеспечивает покрытие нерабочей части электрода специальным электроизолирующим материалом.• Ручка электрододержателя должна быть изготовлена из электроизоляционного материала.Нейтральный электродНейтральный электрод представляет собой гладкую, без трещинок и острых углов, токопроводящую пластину довольно большого размера (13 × 17 см) и применяется при электрокоагуляции контактным методом (рис. 2). Пластинка должна всей поверхностью плотно прилегать к коже пациента. В противном случае при касании тела небольшим участком нейтрального электрода сопротивление резко увеличивается, возрастает температура и возникает ожог. При выраженной сухости кожи или густом волосяном покрове перед наложением нейтрального электрода используют специальные гели или смоченные в физиологическом растворе марлевые салфетки.Общие правила выполнения электрохирургических операций• Процедуры выполняются специалистом в резиновых перчатках.• При проведении электросекции активный электрод устанавливают под прямым углом к рассекаемой ткани.• Помещения, где проводятся электрохирургические операции, должны хорошо проветриваться либо иметь специальные воздухоочистители эвакуаторного типа.• Категорически запрещается при выполнении любых электрохирургических операций пользоваться огнеопасными материалами - спиртом или смоченными в нем салфетками. Работать следует только на сухой поверхности.МЕТОДЫ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИМетод электрокоагуляции может применяться в биполярном или монополярном режимах для экстирпации или электродеструкции доброкачественных новообразований, выборочного разрушения кровеносных сосудов, волос, ногтевой матрицы, а главное, для гемостаза. Эффект гемостаза во время проведения процедуры создается благодаря высокой температуре, которая, распространяясь вдоль стенки сосуда, приводит к образованию микротромбов, коагуляции белков, "закупоривая" таким образом сосуды. Этот метод применяется также для удаления высоковаскуляризированных элементов, например пиогенной гранулемы (ботриомикомы).При активации электрода на месте его контакта наблюдается побледнение кожи, свидетельствующее о начавшемся процессе деструкции. Глубина деструкции приблизительно соответствует радиусу побелевшего пятна. Коагулированная поверхность имеет большее сопротивление и создает барьер для чрезмерно глубокого термического ожога ткани.Гемостаз. При электрокоагуляции кровоточащих сосудов важно использовать минимальные экспозицию и мощность воздействия, так как электрическая энергия может распространяться на несколько миллиметров по стенке сосуда и вызвать его разрушение. Такая тактика необходима также для уменьшения риска развития позднего кровотечения из поврежденного сосуда.Чаще всего гемостаз осуществляется в монополярном режиме электрокоагуляции, при котором электрод непосредственно касается кровоточащего сосуда. Процедура проводится следующим образом: вначале марлевым тампоном подсушивают рану, после прекращения кровотечения активированным электродом хотя бы на мгновение осторожно касаются сосуда.Полная коагуляция достигается в момент обесцвечивания оперируемого участка. Иногда во время проведения процедуры можно услышать характерный хлопающий звук, поскольку при коагуляции происходит быстрое испарение крови в сосуде. Как только кровотечение остановилось, электрод тут же дезактивируется, чтобы предотвратить чрезмерное повреждение ткани.Проведение гемостаза осуществляется прикосновением электрода к бранше металлического пинцета, в котором зажат сосуд, или с помощью специального биполярного электрода в виде пинцета. Применение такой методики обеспечивает минимальное повреждение окружающих тканей, так как высокая температура создается на очень маленькой площади между двумя браншами пинцета. Тем не менее электрокоагуляция обычно неэффективна на кровоточащих сосудах диаметром более 2 мм. В этом случае гемостаз осуществляется наложением на кровоточащие сосуды лигатуры.Электрокоагуляция доброкачественных новообразований кожи. Электрокоагуляцияпапиллом выполняется быстро и поверхностно. Фибромы, невусы и крупные рецидивирующие ладонно-подошвенные бородавки удаляют в пределах здоровых тканей, что требует более длительного воздействия тока.Электрокоагуляция телеангиэктазий. Вначале устанавливают очень низкий уровень мощности, для того чтобы минимизировать термический ожог ткани. В ручку аппарата вставляют волосковую вольфрамовую нить или изолированный (за исключением кончика) игольчатый электрод. Активным электродом прикасаются к поверхности расширенного сосуда через интервалы примерно 3 - 4 мм. Ножная педаль или выключатель на ручке при этом нажаты, поскольку касание длится только доли секунды в различных точках по протяженности сосуда. Сейчас есть ЭХВЧ-аппараты, которые работают в импульсном режиме автоматической активации электрода в диапазоне от десятка миллисекунд до секунды.При электрокоагуляции телеангиэктазий во время прикосновения электрода к коже возникает болевой эффект. Для обезболивания целесообразно произвести предварительную за 30 - 40 мин до процедуры анестезию кремом "ЭМЛА". После завершения процедуры послеоперационной обработки не требуется. Точечные корочки, появляющиеся на месте коагуляции, отделяются самостоятельно через несколько дней, не оставляя заметных следов.Паукообразную гемангиому (сосудистый невус) удаляют подобно телеангиэктазиям - с помощью поверхностной коагуляции мелких образований и каутетеризации крупных активным электродом.Электрохирургическая абразия кожи (коблация) проводится для устранения морщин на лице, особенно - вокруг рта и глаз. Метод основан на принципе биполярной электрокоагуляции. Подобно монополярной электрокоагуляции, при коблации или "холодной абразии" используется высокочастотный электрический ток, но в отличие от монополярной электрокоагуляции между электродами и тканью всегда используется электропроводящий раствор (изотонический раствор поваренной соли или раствор Рингера-Локка). При активации электродов между ними и тканью создается большое напряжение, и раствор превращается в ионизированный пар (холодную плазму), ионы которого проникают в ткани и разрушают межклеточные связи, что помогает удалению поверхностных слоев эпидермиса при минимальном термическом ожоге подлежащих слоев кожи. Во время процедуры создается температура между 70° и 140°C, вследствие чего возникает не только эффект абразии, но и коагуляции капилляров. Это позволяет проводить коблацию бескровно, способствует сокращению пучков коллагеновых волокон и активации регенерации кожи. Коблация выполняется под местной анестезией, несколькими проходами электродов по поверхности кожи, достигая необходимой глубины абразии.Метод электросекции, или разреза, основан на том, что благодаря максимально сфокусированному наращиванию энергии на режущей поверхности электрода при его контакте с тканью происходит резкое повышение температуры в клетках, в результате чего они мгновенно разрушаются. Освобожденные газы рассеивают теплоту, что предупреждает перегревание глубоких слоев тканей. Поэтому их рассекают с небольшой боковой температурной передачей, что сопровождается минимальной зоной некроза и незначительным гемостатическим эффектом. Выполнение электросекции наиболее эффективно, когда активный электрод приближают к коже, но не касаются ее.Строго говоря, в "чистом" виде не существует ни режим электросекции, ни режим электрокоагуляции, что всегда важно учитывать при применении методов электрохирургии. Например, при взятии биопсии кожи для гистологического исследования во избежание термического ожога биоптата следует максимально уменьшить степень коагуляции. В то же время во время электросекции новообразования с выраженной васкуляризацией, наоборот, возникает необходимость в гемостазе, который осуществляется электрокоагуляцией. Основной довод в пользу электрохирургии - возможность проведения относительно бескровного разреза благодаря коагулирующему эффекту. Поэтому многие электрохирургические процедуры проводятся в смешанном режиме - электросекции-электрокоагуляции. Регулировать соотношения режимов электросекции-электрокоагуляции можно силой тока и скоростью разреза. При повороте ручки аппарата в крайнее положение (максимальная сила тока) возникнет мощный коагулирующий эффект и ожог ткани, а электрод начнет "искрить", и наоборот, слишком малая сила тока будет "тормозить" движение электрода, в результате чего ткань начнет тянуться за ним и рваться. В то же время разрез ткани оперативным электродом, произведенный слишком медленно, сопровождается выраженной коагуляцией, но одновременно приводит и к значительному ожогу ткани, а также к образованию грубых рубцов. Поэтому оптимальная скорость разреза составляет от 5 до 10 мм/с.При выполнении разреза электродом и хирургическим скальпелем сопротивление, оказываемое тканью, разное - электронож действует подобно острой бритве. Низкое механическое сопротивление ткани при электрохирургии способствует тому, что наконечник активного электрода может проникнуть глубоко в ткани и повредить их. Следует обратить внимание на два момента работы с активным электродом: когда он находится в движении, подобранную величину силы тока оставляют неизменной или увеличивают постепенно, но, как только электрод остановился, сила тока должна быть минимальной. В некоторых моделях ЭХВЧ-аппаратов введен режим "автостопа", при котором аппарат автоматически прекращает генерацию тока при остановке оперативного электрода.Главное преимущество электросекции по сравнению с разрезом хирургическим скальпелем - это гемостаз, сопровождающий разрез ткани, однако при повреждении крупных (более 2 мм в диаметре) сосудов может потребоваться дополнительная коагуляция. Недостаток электросекции - более медленное заживление раны, чем после иссечения обычным скальпелем. Поэтому при удалении крупных новообразований кожи, в том числе невусов, лучше вначале иссечь дефект скальпелем и, если операция сопровождается кровотечением, использовать электрокоагуляцию.Однако различные области тела и ткани имеют разную степень васкуляризации, поэтому при выполнении разрезов для поддержания необходимого гемостаза будет требоваться разная сила тока, подаваемая на электрод.Проведение эксцизий и инцизий элетроножом. Перед операцией очерчивают опухоль с необходимым захватом здоровой ткани.Узкий прямой наконечник в виде лезвия или иглы вставляют в ручку аппарата и устанавливают перпендикулярно поверхности кожи. Вначале разрез производят по периметру всего новообразования до подкожно-жирового слоя. Затем один край приподнимают пинцетом, и разрез продолжают под новообразованием в подкожном слое, подрезая его снизу так, чтобы избежать чрезмерного термического ожога подкожной клетчатки плоскостью наконечника. Для этого следует уменьшить мощность ЭХВЧ-аппарата. После того, как новообразование полностью удалено, часто возникает небольшое точечное кровотечение. Для остановки кровотечения аппарат переключают на режим электрокоагуляции. Завершают операцию наложением на рану сухой повязки, которую меняют ежедневно в течение 1 - 2 нед. С целью профилактики инфицирования раневой поверхности дополнительно под повязку можно накладывать антибактериальные мази.Удаление возвышающихся над поверхностью кожи доброкачественных образований на ножке методом электросекции - быстрый и эффективный способ, избавляющий от различных возвышающихся или имеющих ножку мелких образований на коже и слизистых оболочках. Для удаления основной массы образования прибор вначале переключают на режим электросекции. Затем в рабочую ручку вставляют петлевой наконечник и удерживают его подобно ручке при письме. Рука с рабочим электродом должна находиться в устойчивом положении. Большим и указательным пальцами свободной руки для лучшей фиксации растягивают кожу вокруг новообразования. Петлевой наконечник устанавливают таким образом, чтобы опухоль располагалась в центре, затем пинцетом захватывают ее верхушку. Разрез производят в основании новообразования, слегка подтягивая его пинцетом кверху. Основную массу удаленного новообразования направляют на гистологическое исследование, а его остатки окончательно удаляют. Для этого аппарат переключают в режим электросекции-электрокоагуляции и устанавливают минимальную мощность, чтобы во время работы не повредить соседние ткани. После полного удаления новообразования оценивают края раны; если они отвесные, их следует сделать более пологими, чтобы не было заметных различий с окружающей поверхностью кожи. Для этого можно воспользоваться игольчатым или шаровидным электродом, переключив аппарат в режим электродессикации-электрофульгурации.Электросекция себорейных кератом. Для удаления себорейных кератом вначале наконечник в виде большой петли вставляют в рабочую ручку, а аппарат переключают на комбинированный режим работы. Кератомы следует удалять постепенно, скоблящими движениями, достигая здоровой ткани. Наиболее поверхностные элементы лучше удалять тангенциально, удерживая наконечник электрода почти горизонтально к поверхности кожи. Не следует углубляться слишком далеко, так как это может привести к чрезмерному ожогу нижележащих здоровых тканей и образованию рубцов.Заживление происходит в течение 2 - 3 нед, в это время можно использовать сухие повязки или, при необходимости, антибактериальные мази. Большинство ран после электрохирургических иссечений ведут открытым способом. В течение первых 2 нед заживление обычно происходит достаточно медленно, но к 3 - 4-й неделе значительно ускоряется.Другой способ - наложение швов на рану - не всегда заканчивается удачно. Это связано с ожогом краев раны, в той или иной степени всегда наблюдающимся при электросекции. Тем не менее при правильном выборе техники проведения процедуры ожог обычно минимальный, и заживление происходит нормально.Электродессикация и электрофульгурация. При непосредственном соприкосновении активного электрода с кожей возникает эффект электродессикации (от лат. siccus - иссушать). Если электрод находится на небольшом расстоянии (2 - 10 мм) от кожи, то между ними образуется электрическая дуга с довольно хаотичной траекторией. Этот эффект получил название "электрофульгурации" (от лат. fulgur - молния). Таким образом, различие между электродессикацией и электрофульгурацией заключается только в расположении электрода.Феномен электродессикации и электрофульгурации возникает при использовании монополярного активного электрода, когда электрическая энергия, попадая на кожу, преобразуется в тепловую.Для создания определенной траектории электрической дуги в некоторых зарубежных аппаратах дополнительно предусмотрено специальное устройство, содержащее инертный газ (чаще всего аргон), который под давлением направляет дугу в необходимую точку. К тому же газ предотвращает обугливание тканей, что практически полностью исключает образование дыма во время процедуры.Электродессикация и электрофульгурация - идеальные методики в тех случаях, когда необходимо добиться максимально поверхностной деструкции ткани (например, при удалении эпидермальных элементов типа себорейных или актинических кератом, папиллом, плоских бородавок или мелких эпидермальных невусов). Кроме того, эти режимы способствуют гемостазу в случае небольшого кровотечения из капилляров. Однако ни Электродессикация, ни электрофульгурация неэффективны при остановке значительного кровотечения из крупного сосуда.Работа с фульгуратором позволяет коагулировать патологически измененную ткань прецизионно (точечно), исключая воздействие на близлежащие участки, и более поверхностно, чем при обычной коагуляции. При этом прогрев подлежащих тканей происходит в значительно меньшей степени, чем при обычной коагуляции.Процедура электродессикации выполняется следующим образом: аппарат переключают в режим электродессикации-электрофульгурации и устанавливают на низкую мощность. В рабочую ручку вставляют наконечники в виде иглы или шарика. При удалении большой по площади кератомы наконечник электрода следует попеременно устанавливать непосредственно на множество участков элемента и активировать его на 1 - 2 с в каждой точке так, чтобы в основании кератомы образовывались мелкие пузырьки. Затем обработанный подобным образом элемент легко снимают с помощью марлевой салфетки. Мелкие же образования (папилломы, эпидермальные невусы до 1 - 2 мм) во время проведения процедуры будут быстро испаряться и обугливаться; их без труда удаляют салфеткой, маникюрными ножницами или кюреткой.Во время удаления внутридермального невуса методом электрофульгурации электрод не касается кожи; между ними образуется электрическая дуга, сжигающая ткань (рис. 4, а - При использовании электродессикации-электрофульгурации для остановки кровотечения необходима относительно "сухая" раневая поверхность, так как сильное кровотечение рассеивает электрический ток. В последнем случае для достижения более выраженной коагуляции силу тока следует увеличить.Во время удаления себорейных и актинических кератом, бородавок, кожного рога, папиллом электродессикацию-электрофульгурацию обычно комбинируют с кюретажем.Недостатки электродессикации и электрофульгурации: сложность выполнения точечных, прецизионных удалений, а также невозможность гистологического контроля.В некоторых последних моделях ЭХВЧ-аппаратов имеется функция проведения электрофульгурации в импульсном режиме. При этом производятся настолько кратковременные (от десятков миллисекунд до нескольких секунд) ударные воздействия на ткань, что в ряде случаев можно обойтись без анестезии. Подобный импульсный режим (superpuls) впервые был применен во время работы с CO2 -лазером. Работа в бесконтактном режиме возможна и с помощью другой модификации ЭХВЧ-аппаратов - плазменных аппаратов. При их использовании нет привычного прямого воздействия высокочастотной энергии на тело пациента. Электронный генератор плазменных аппаратов своей энергией поддерживает горение газов воздуха в кислороде того же воздуха. Выделяемая при этом тепловая энергия в виде горящего факела равномерно обжигает ткани и мгновенно коагулирует их. Форма факела регулируется специальной керамической форсункой. Параллельно при работе плазменного аппарата генерируются NO-соединения, которые позволяют резко сократить время заживления послеоперационной раны.При электрокаутеризации (от греч. cauterion - клеймить железом) используют низкое напряжение и высокую силу переменного или постоянного тока. Проходя через платиновый или серебряный наконечник электрода, за счет сопротивления металла электрический ток вызывает его накаливание. С помощью реостата можно регулировать силу электрического тока, а значит - и температуру наконечника. Во время электрокаутеризации электрический ток не проходит через тело пациента. Деструкция ткани происходит исключительно благодаря высокой температуре, которая возникает сначала в наконечнике электрода, а затем в ткани, в результате чего ткань коагулируется и превращается в бесформенную массу вплоть до обугливания. Электрокаутеризацию используют прежде всего для остановки кровотечения путем прижигания накаленным наконечником кровоточащих сосудов.Наконечник должен быть немного притупленным и нагретым до ярко-красного цвета. С помощью электрокаутеризации обычно достигается стойкий гемостаз, даже на влажных кровоточащих участках. При недостаточно высокой температуре наконечника происходит налипание на него коагуляционной ткани, а при слишком высокой - чрезмерная деструкция.После проведения электрокаутеризации заживление раневой поверхности происходит только вторичным натяжением, обычно в течение 10 - 14 дней, а при обширных ранах - в течение 1 мес.Возможные локальные осложнения после электрохирургических операций• Инфицирование раневой поверхности.• Образование гипертрофических и келоидных рубцов.При инфицировании раневой поверхности проводится местная антибактериальная терапия, физиотерапия, а при необходимости - общая противовоспалительная терапия.При возникновении гипертрофических и келоидных рубцов рекомендуется физиолечение, Букки-терапия, местное введение препарата "Дипроспан" и др.Вывод: