ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

Кариес зубов является самым распространенным за­болеванием человека. Им поражено почти все взрос­лое и детское население земного шара. В экономиче­ски развитых странах из 10 человек 8-9 нуждаются в лечении этой патологии зубов.

В процессе филогенеза изменились зубы человека как в отношении их формы и размеров, так и устойчи­вости самих тканей зуба, и в первую очередь эмали, к вреднодействующим факторам внешней и внутренней среды.

Особенно резко возросла поражаемость кариесом зубов в последние два столетия, что можно связать с изменением не только характера питания людей, но и иными условиями труда, быта и внешней среды. Необходимо учитывать, что с внедрением автоматизации и химизации в современную жизнь изменяется и ок­ружающая человека среда и природа. Адаптационные же возможности организма человека отстают от ско­рости изменения этой среды.

В целях изучения этиологических факторов возникновения кариеса во многих странах мира и в том числе в России проводятся обширные эпидемиологические исследования. С момента создания в Москве Центрального научно-исследовательского института стоматологии (1962) в нашей стране проведены эпидемиологические экспедиции для изучения распространенности кариеса в России. Исследования показали значительную частоту этого заболевания среди населения различных медико-географических и административных зон России, достигающего в ряде районов 98%, а также значительные колебания поражения кариесом зубов детей и взрослых в различных агроклиматических зонах. Это можно связать с социально-экономическими, этническими и демографическими данными, различием биогенетических факторов на территории, где проживают обследованные лица.

Для учета степени пораженности зубов кариесом используют показатель частоты, или распространенности, заболевания. Этот показатель определяет процент детей (взрослых) данной возрастно-половой группы с кариозными зубами на 100 и 1000 обследованных.

При анализе результатов массовых стоматологических осмотров населения следует придерживаться рекомендации ВОЗ в отношении возрастных групп. Так, в нашей стране подсчет стоматологической заболеваемости у детского населения проводится до 15 лет раздельно по каждому году, а затем изучается группа 16 – 19 лет. Среди взрослого населения возрастные группы формируются с десятилетним интервалом (20 – 29 лет; 30 – 39 лет и т. д.).

Для более точного представления о пораженности населения кариесом зубов разработан второй показатель­ – индекс интенсивности кариозного процесса, который представляет собой среднее количество пораженных кариесом зубов на одного обследованного. При подсчете кариозных зубов к ним следует относить не только кариозные нелеченные зубы (К), а также запломбированные по поводу кариеса (П) и удаленные в результате кариозного разрушения (У). Сокращенно этот индекс интенсивности обозначают КПУ. Индекс интенсивности кариеса временных (молочных) зубов обозначают строчными буквами кп. Удаленные по поводу кариеса и в результате физиологической смены не учитываются.

Следовательно, показатели интенсивности кариеса зубов определяются у детей раздельно для временных и постоянных зубов, и у детей со сменным прикусом, т. е. когда в полости рта сохраняется некоторое количество временных зубов, но уже прорезалась и часть постоянных, для определения интенсивности кариеса используют сумму индексов (КПУ+кп).

При сравнении двух вышеназванных показателей распространенности и интенсивности поражения зубов кариесом более точным и надежным следует считать показатель интенсивности. Например, при равной 100% пораженности детей или лиц юношеского возраста двух различных административных точек уровень интенсивности кариеса зубов может различаться в 1 ¹/₂ - 2 раза и более.

Для изучения динамики развития кариозного процесса в зубах детей используют и третий показатель — прирост интенсивности, который отражает количество пораженных кариесом зубов, появившихся вновь че­рез год после первичного осмотра и лечения детей сто­матологом.

Г. В. Базиян (1973) разработал упрощенную мето­дику определения стандартизованного показателя рас­пространенности кариеса зубов у школьников 7 – 15 лет. Для определения этого показателя необходимо суммировать частные коэффициенты [процент распространенности кариеса зубов в каждой возрастной группе (от 7 до 15 лет) каждого из изучаемых городов (районов) и т. д.] и делят полученную сумму на девять обследованных самостоятельных возрастных групп (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 лет). В итоге получают среднее арифметическое значение повозрастных показателей.

Данные стандартизованные коэффициенты распространенности кариеса только постоянных зубов у школьников 7 – 15 лет дают возможность весьма точно и наглядно сопоставить распространенность кариозного процесса в постоянных зубах большой группы школьников ряда административных зон, ибо эти показатели вычисляются по идентичной возрастной структуре обследованных.

Таким образом, всесторонняя разработка показателей кариеса зубов у детей и взрослых при массовых обследованиях больших контингентов обеспечивает возможность проведения расчетов потребности в стоматологической помощи и кадрах. Показатель прироста интенсивности кариеса крайне необходим для четкой организации плановой санации полости рта и диспансерного стоматологического обслуживания детей, а также оценки эффективности оказываемой стоматологической помощи.

Уровни интенсивности кариеса зубов подразделяют на: а) высокий – 6 - 10 пораженных зубов у одного человека, б) умеренный – 3 – 5 кариозных зубов и в) относительно низкий – 1 – 2 зуба с кариозными полостями (А. И. Рыбаков, Г. В. Базиян, 1973).

Для регистрации сведений об интенсивности кариеса у обследуемых контингентов как взрослых, так и детей может быть рекомендована «Карта осмотра полости рта», разработанная сотрудниками ЦНИИС для повсеместного применения .

Мы приводим лишь верхнюю часть этой карты, где регистрируется статус обследованного, касающийся поражения твердых тканей зуба кариозного и некариозного происхождения. В нижней половине карты регистрируется стоматологический статус, касающийся состояния пародонта, наличия зубочелюстных аномалий и отмечается нуждаемость в зубном протезировании. Правая отрезная часть карты используется для первичной обработки и шифрования материалов осмотра.

Различную распространенность кариеса у населения объясняют несколькими причинами.

Географические факторы. К ним относится климат, рельеф местности, количество осадков, солнечная радиация, содержание в воде и растительных продуктах минеральных солей (кальция и фосфора), а также микроэлементов, главным образом фтора, и некоторых других.

Фтор относится к числу наиболее изученных факторов, влияющих на снижение пораженности населения кариесом зубов. Оптимальной концентрацией фтора по ГОСТУ считают от 0,6 – 0,8 до 1,2 мг/л. Там, где фтора в питьевой воде оказывается недостаточно (меньше указанной гигиенической нормы), кариозность зубов заметно возрастает.

Убедительные данные о  противокариозном действии на зубы фтора у детей 5-летнего возраста приведены D. Jaekson, J. J. Murray и С. С. Fairpo (1974).

Авторы обследовали более 500 детей в двух горо­дах с различным содержанием фтора в питьевой воде (0,2 ррт и 1,5 – 2,0 ррт). Распространенность кариеса соответственно была 11,6 и 4,6%. Интенсивность пора­жения кариесом в первом городе составила 9,85 зуба, во втором – 3,34 зуба на одного пораженного карие­сом ребенка.

Противокариозная эффективность фтора увеличива­ется, если фторпрофилактика начинается в возрасте 1 ¹/₂ - 2 лет, т. е. до завершения полной минерализации коронок постоянных зубов.

Менее изучены другие микроэлементы, но отдель­ным из них в последнее время   приписывают  также противокариозный эффект, например цинку, меди, ванадию и некоторым   другим    (Шарпенак  А. Э., Луцик Л. А., 1972).

А. В. Гранин и Г. В. Банченко и др. (1976) при изучении эпидемиологии кариеса у детей в Алтайском крае отметили меньшую интенсивность кариеса у де­тей равнинной зоны (0,93 зуба) по сравнению с деть­ми Горно-Алтайской автономной области (1,59 зуба на одного обследованного).Объяснение этого факта ав­торы не дают.

В условиях Крайнего Севера А. Н. Ярошенко (1970) определял высокий уровень распространеннос­ти кариеса зубов — 93-96%.

А. А. Ахмедов (1966), Д. И. Тельчаров (1968), А. Н. Ярошенко (1970) установили влияние на рас­пространенность кариеса зубов у детей дошкольного и школьного возраста солнечной радиации, температуры и влажности воздуха, а также характера пищевого режима и некоторых других факторов.

Фактор питания. В особенностях пищевых рацио­нов многие авторы усматривают одну из основных причин усиления распространенности кариеса зубов у взрослого населения и особенно у детей. По совре­менным представлениям это связано с избыточным потреблением углеводов в виде мучных и крупяных изделий, рафинированных углеводов (сахара, конфет), при недостаточном потреблении белков и некоторых аминокислот (лизин, аргинин), содержащихся в мо­лочных продуктах (творог и т. д.). Подобная несбалансированность пищевого рациона особенно выраже­на у городских жителей. По данным большинства авторов, этим объясняется меньшая интенсивность по­ражения зубов сельского населения по сравнению с городским. У городских детей распространенность ка­риеса на 20% больше (Пеккер Я. С., 1934; Чепу-лис С. П., 1953; Масленкова Н. В., 1959, и др.). Подоб­ное различие в пределах до 10% установлено и у взрослых, что пытаются объяснить иным рационом питания жителей села, а также более благоприятны­ми природно-климатическими факторами. Однако су­ществует и другое мнение, что распространенность ка­риеса зубов у сельского населения аналогична ее уровню у городского населения, а в отдельных случа­ях и превышает его (Филипчик И. С., Стрельковский К. М., 1974). -

Неоспоримым доказательством роли кариесогенной диеты является относительная несложность полу­чения экспериментального кариеса у крыс. Пища мо­жет неблагоприятно действовать на зубы как местно, так и из-за нарушения обмена веществ в организме.

Возраст и пол. Временные зубы поражаются ка­риесом вскоре после их прорезывания, но в возрасте до 1 года кариозных зубов, как правило, не обнаружи­вается. По данным Т. А. Османова и В. А. Гомерштейна (1976), изучивших заболеваемость зубов кариесом у жителей Махачкалы (Дагестанской АССР), у детей в возрасте от 1 года до 2 лет распространенность ка­риеса составляет 4,3%, в возрастной группе 2 - 3 лет – уже от 10 до 21%; 3 - 4 лет - 52 - 60%, воз­растая к 7 - 12 годам до 85-93,5%. По данным А. И. Рыбакова и Г. В. Базияна (1973), у детей 2^х лет­него возраста распространенность кариеса зубов ко­леблется от 2,5 до 46,3%, а в возрасте 5 - 7 лет увели­чивается от 44 до 96 - 98%. Как отмечают многие авто­ры, к 10 - 12 годам в связи со сменой пораженных ка­риесом временных зубов постоянными отмечается ста­тистически достоверное снижение частоты кариеса с постепенным ростом этого показателя к 14 - 15 годам:

Резкое увеличение процента распространенности и интенсивности поражения зубов кариесом к 15 - 17 го­дам обусловлено поражением постоянных зубов и в первую очередь первых постоянных моляров. В возра­сте 16 - 19 лет распространенность кариеса зубов достигает 90 - 95%. После 40 лет прирост интенсивности поражения зубов кариесом снижается, что можно объ­яснить более выраженной минерализацией твердых тканей и снижением с возрастом проницаемости эма­ли зубов.

На основании экспериментальных работ Г. Д. Овруцкого (1976) снижение прироста интенсивности по­ражения зубов кариесом у лиц старших возрастных групп можно объяснить изменением иммунных свойств организма. Автору путем применения стрептококковой вакцины (суточной культуры стрептококка, убитого нагреванием) удалось выработать у крыс специфиче­ский иммунитет к кариесу зубов. Возможно, что и дли­тельное присутствие в полости рта и на зубах челове­ка кариесогенного стрептококка стимулирует в его организме образование антител на бактериальный ал­лерген и своего рода специфический, хотя и неполный, иммунитет к кариесу.

По мнению большинства авторов, кариес в одина­ковой степени наблюдается как у мальчиков, так и у девочек, хотя некоторые авторы отмечают несколько большее поражение зубов у девочек (Липатова Л. С., 1964; Е. М. Sobkowink, W. P. Uhde, 1971) и у женщин во всех возрастных группах (до 60 лет). Г. В. Базиян (1971) установил, что интенсивность поражения зубов женщин кариозным процессом на 13 - 25% выше, чем у мужчин.

Как показали исследования А. Ф. Касибиной (1969), женщины обращаются за стоматологической помощью в ¹/₂ раза чаще мужчин, что может быть связано с беременностью и родами. С увеличением числа перенесенных родов нарастает поражаемость зубов кариесом, что еще отчетливее проявляется при токсическом течении беременности.

Состояние организма и, в частности, перенесенные и сопутствующие заболевания также оказывают опре­деленное влияние на степень пораженности зубов кариесом. Так, у дошкольников и младших школьников инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дизен­терия и др.) могут способствовать неполноценному формированию и минерализации твердых тканей зу­ба. Эпидемический гепатит способствует повышению интенсивности кариеса временных и постоянных зубов независимо от возраста детей (Тельчаров Д. И., 1968).

Установлена повышенная пораженность кариесом зубов и зубочелюстными деформациями (аномалия­ми) больных туберкулезом легких. По данным Н. С. Ягья (1969) и Л. М. Демнера (1976), поражен­ность зубов прямо пропорциональна длительности и тяжести этого заболевания. Большое количество пора­женных кариесом зубов обнаруживается у детей, не­однократно перенесших ангину, хронический тонзил­лит и ревматическое заболевание (Канторовская Ш. 3., Текачева И. И., 1969).

Удаление щитовидной железы или гипофиза у жи­вотных изменяет степень минерализации эмали и ден­тина, тормозит включение в зубы ⁴⁵Са (Аверчен­ко В. И., 1967; W. D. Armstrong, 1942).

Гигиенический уход за полостью рта, по данным многих авторов, отражается на темпе развития кари­озного процесса у детей дошкольного и школьного возраста (показатель прироста интенсивности кариеса зубов).

Прирост интенсивности кариозных полостей был за год меньше у тех школьников, которые чистят зубы утром и вечером и прополаскивают рот после приема пищи, по сравнению с теми, кто чистил зубы 1 раз в сутки.

А. Н. Ярошенко (1970) установил, что лишь 18,2% школьников регулярно пользуются зубной щеткой. В. Н. Трасковский (1973) указывает на несколько бо­лее высокий процент (25,9) регулярно чистящих зу­бов. По данным D. H. Silver (1974), лишь 80% всех обследованных дошкольников 3 лет ежедневно чисти­ли зубы, 18% чистили нерегулярно, а 2% совсем не чистили. Кариес зубов не был обнаружен у 70% детей, чистивших зубы регулярно.

По данным В. Т. Фурса (1970), при плохом гигие­ническом уходе за полостью рта кариес зубов наблю­дался в 2 раза чаще, чем у учащихся того же возра­ста, но при хорошем уходе за зубами.

Эти данные согласуются и с наблюдениями Е. В. Боровского и П. А. Леуса (1969), показавших, что большая величина межзубных промежутков спо­собствует более легкому удалению пищевых остатков и самоочищению ретенционных мест. При наличии диастемы между резцами процент их поражения был в 3 - 5 раз меньше, чем при плотном контакте.

Значение гигиенического ухода за полостью рта в профилактике кариеса зубов можно объяснить частич­ным устранением некоторых местных факторов, явля­ющихся важными звеньями патогенеза данного забо­левания, а именно - бактериального и пищевого налета, в том числе и кариесогенных стрептококков, способных превращать углеводы зубной бляшки в кис­лоту. Как считают многие авторы, появившиеся на по­верхности эмали кислоты способны вызывать локаль­ную деминерализацию этой ткани.

Осмыслить роль перечисленных выше внешних и внутренних факторов в распространенности кариеса зубов у человека помогает точка зрения Г. Д. Овруцкого (1976), который основное значение в патогенезе этого заболевания отводит снижению иммунобиологи­ческого состояния организма. Этим автором и его сот­рудниками в эксперименте на крысах установлено, что развитию кариеса у животных, как правило, предше­ствует угнетение неспецифической иммунологической реактивности. Неспецифическую реактивность автор снижал, сенсибилизируя животных либо лошадиной сывороткой, либо кариесогенным стрептококком, после чего у них развивался множественный кариес зубов.

Инфекционные заболевания (дизентерия, корь, скарлатина, инфекционный гепатит, туберкулез и др.) у детей и взрослых, а также хронические сопутствую­щие заболевания желудочно-кишечного тракта и дру­гих органов и тканей, очевидно, могут быть причиной снижения иммунологической реактивности организма и усиления поражения зубов кариесом. К угнетению неспецифической реактивности организма несомненно приводит и токсикоз беременных, а также некоторые эндокринные заболевания и оперативные вмешатель­ства на щитовидной железе, гипофизе и т. д.

Поражаемость кариесом отдельных групп зубов и их поверхностей

Различные группы временных и постоян­ных зубов поражаются кариесом не в одинаковой сте­пени Рис. 2.

Частота  поражения кариесом  отдельных зубов  верхней и нижней челюстей (диаграмма № 1). Верхняя челюсть. Нижняя челюсть.

М. Банчев (1963), Ш. 3. Канторовская, И. Н. Теку-чева (1969), Н. Anholeer (1973), K.-О. Neubert, F. Gotsch (1974) отмечают наибольшее поражение временных зубов в возрасте между 5 и 9 годами и от­мечают, что временные фронтальные зубы чаще пора­жаются на верхней челюсти, а временные моляры — на нижней. По данным этих авторов, к 7 годам распро­страненность кариеса этих зубов достигает 94% и более.

Из временных зубов  наиболее часто  кариозным процессом поражаются вторые моляры (чаще ниж­ней челюсти), затем центральные резцы и первые мо­ляры. Несколько реже поражаются боковые резцы и совсем редко клыки.

К. С. Тристень (1974) указывает на преобладание в возрасте 2 - 3 лет так называемого фиссурного ка­риеса во временных молярах. В возрасте же 4 - 5 лет удельный вес кариеса такой локализации уменьшается почти вдвое; ¹/₃ всех кариозных полостей локализуется на контактных поверхностях.

По данным Н. С. Ягья (1969), первое место по ло­кализации   кариозных   полостей в зубах   молочного прикуса занимают контактные поверхности, затем же­вательные и пришеечные. В постоянных зубах, по дан­ным этого автора,  преобладает  кариес  жевательной поверхности, затем контактной и  на  последнем  мес­те – пришеечная область.   Однако  после   17-18  лет кариес жевательной поверхности уступает первое место контактным поверхностям. Это положение хорошо иллюстрирует рис. 3.

Локализация кариозных полостей в разные   возрастные периоды.

1 - вестибулярная   поверхность   шейки   зуба;    2 - контактная   поверхность

резцов и клыков;  3- контактная  поверхность моляров и премоляров; 4 - жевательная поверхность моляров и премоляров.

   П.  А.   Леус   (1977)   объясняет преимущественную локализацию кариозных полостей в так называемых    ретенционных    участках    зубов. В детском и юношеском возрастах зонами, наиболее восприимчивыми к кариесу зубов, являются глубокие фиссуры жевательной поверхности моляров. Но с уве­личением возраста (после 18-20 лет) за счет физио­логического истирания этих поверхностей число случа­ев так называемого фиссурного кариеса уменьшается, но одновременно увеличивается    поражаемость    кон­тактных поверхностей зубов.    Появлению   кариозных полостей на этих поверхностях любых групп зубов че­ловека способствует плотный контакт   между зубами, обильное отложение  мягкого  зубного налета в меж­зубных промежутках и на шейках зубов. Симметрич­ность поражения кариесом объясняют идентичностью условий и анатомическими особенностями  зубов.  На восприимчивость зубов к кариесу оказывает влияние и нарушение их структуры,   что нередко   отмечается при гипоплазии и некоторых других заболеваниях зу­бов некариозного происхождения.