Паллиативная помощь и эвтаназия: проблемы медицины XXI века

Во многих странах мира в последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа пациентов, страдающих различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, в том числе - находящихся в терминальной стадии их развития, которые нуждаются в оказании паллиативной помощи. Всемирная Организация Здравоо­хранения (ВОЗ) трактует паллиативную помощь как "... активную всеобъемлю­щую помощь пациентам с прогресси­рующими заболеваниями в терминаль­ных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купи­рование боли и других симптомов, а также решение психологических, со­циальных и духовных проблем. Целью паллиативной помощи является дости­жение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей". Вопросы оказания паллиативной помощи и вопросы эвтаназии являются актуальными не только в России, но и во многих зарубежных странах. При этом проблемам инкурабельных больных необходимо уделять гораздо больше внимания, позволяя каждому пациенту и членам его семьи получать необходимую медицинскую, психологическую, духовную, социальную и юридическую поддержку. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, человек не должен оставаться без помощи и поддержки. К контингенту больных с различными нозологическими формами хрони­ческих прогрессирующих заболеваний в первую очередь необходимо отнести пациентов с распространенными формами злокачественных новообразова­ний. Данные экспертов Всемирной Организации Здравоохранения свиде­тельствуют, что ежегодно в мире регистрируется более 10 миллионов случа­ев впервые диагностированных онко­логических заболеваний. Большая часть инкурабельных пациентов - лица пожилого  и   старческого   возраста, имеющие множественные сопутствую­щие заболевания. По статистике в Российской Феде­рации более 70% случаев онкологиче­ских заболеваний диагностируется именно у пожилых людей в возрасте от 60 лет и старше. Концепция паллиативной помощи состоит в том, что борьба с болью, решение психологических, социальных или духовных проблем пациентов приобретает первостепенное значение, а целью паллиативной помощи становится достижение не на словах, а на деле максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей.

В оказании паллиативной помощи в первую очередь нуждаются:

-   инкурабельные онкологические больные;

-  пациенты, перенесшие инсульт;

-  больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Кроме того, в последние годы об­суждается вопрос о необходимости оказания паллиативной помощи паци­ентам с различными нозологическими формами хронических прогрессирую­щих заболеваний, находящимся в тер­минальной стадии развития болезни (терминальная некорригируемая ста­дия хронической почечной недостаточ­ности различного генеза; терминаль­ная стадия хронической недостаточно­сти систем кровообращения и дыха­ния, некорригируемая или плохо под­дающаяся коррекции; терминальная стадия цирроза печени с выраженной декомпенсированной портальной ги-пертензией и печеночно-клеточной недостаточностью; перелом шейки бедра; дегенеративные заболевания костносуставной системы; травмы по­звоночника; рассеянный энцефаломи­елит и др. Большое значение при этом приоб­ретает гуманное отношение самого общества к людям, обреченным на смерть вследствие своего тяжелого заболевания. Не вызывает сомнения тот факт, что существующее в общест­ве уважение к человеку должно быть направлено к каждой отдельной лич­ности и, особенно - к таким явлениям, как жизнь и смерть. Целью паллиативной помощи явля­ется не поощрение "ускорять наступ­ление смерти", а достижение макси­мально возможного в возникающей ситуации качества жизни инкурабель­ных больных, страдающих тяжелыми неизлечимыми заболеваниями, и у их родственников, необходим комплекс­ный подход к решению целого ряда проблем.

В последние годы во многих странах стал активно обсуждаться вопрос о возможности применения эвтаназии для тяжелых инкурабельных больных. Однако каждое государство относится к решению данной проблемы по-раз­ному, исходя из своих исторических, политических и религиозных принци­пов. Например, в США проблема ока­зания паллиативной помощи и эвтана­зии, как и во всем мире, существует, но она обсуждается в средствах мас­совой информации достаточно кор­ректно. При этом проводимые иссле­дования тактично поддерживают идею бороться за жизнь инкурабельного па­циента при любых обстоятельствах, позволяя обеспечивать наиболее оп­тимальное в данных условиях качество его жизни. В настоящее время эвтана­зия в США законодательно запрещена. Результаты социологического опро­са инкурабельных больных, проведен­ного в 1995 г. в Соединенных Штатах Америки, продемонстрировали, что 9% из опрошенных пациентов высказали желание помочь им умереть, что было обусловлено не только болью и слабой социальной поддержкой, но и глубиной депрессии опрашиваемых. После двух недель индивидуальных занятий с пси­хотерапевтом 2/3 этих пациентов кате­горически отказались от желания смерти, что свидетельствует о чрезвы­чайно важном психотерапевтическом аспекте работы с тяжелыми инкурабельными больными.

Согласно статистическим данным, в Российской Федерации ежегодно уми­рает более 350 тысяч онкологических больных, из них 75% нуждаются в ока­зании паллиативной помощи и только 59% получают эту помощь. На современном этапе развития российского здравоохранения сущест­вуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи инкурабельным, и в первую очередь, онкологическим больным (Центры пал­лиативной помощи, хосписы, кабинеты противоболевой терапии, больницы и отделения сестринского ухода, отде­ления паллиативной помощи в струк­туре многопрофильных стационаров и др.). При этом выбор организационной формы оказания паллиативной помощи зависит как от региональных особен­ностей территориального построения и специфики структуры сети городских и сельских лечебно-профилактических учреждений территорий, кадровых ре­сурсов, так и от уровня финансирова­ния и материально-технической базы учреждений здравоохранения. Весьма актуальной является проблема оказа­ния паллиативной помощи жителям малых территорий и населенных пунк­тов. Основной задачей оказания меди­цинской помощи умирающему больно­му становится обеспечение, насколько это возможно, качества жизни, до­стойного человека на его завершаю­щем этапе.

Еще в 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем Официальном докладе отметил: "С развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обяза­тельна. Сейчас, когда существует при­емлемая альтернатива смерти, сопро­вождающейся болями, следует кон­центрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии".

Система паллиативной помощи предполагает не только медикамен­тозное лечение, но и целый комплекс мероприятий, направленных на реше­ние психологических, социальных или духовных проблем больного и членов его семьи. В настоящее время концеп­ция паллиативной помощи состоит в том, что преднамеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациен­та контролируются.

К большому сожалению, в настоя­щее время в РФ не только в средствах массовой информации, но и в перио­дических медицинских изданиях во­просы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным обсуждаются крайне редко. Обращает на себя вни­мание тот факт, что многие участковые терапевты (врачи общей практики), ко­торые курируют инкурабельных паци­ентов в амбулаторный условиях, не имеют соответствующей подготовки по паллиативной помощи. Необходимо отметить, что в обра­зовательных медицинских учреждениях на додипломном уровне на кафедрах общественного здоровья и здравоо­хранения не представлены организа­ционные и социально-медицинские аспекты паллиативной помощи. Все вышеперечисленное свиде­тельствует о необходимости введения преподавания основ паллиативной по­мощи не только студентам вузов, но и на последипломном этапе как для вра­чей всех специальностей, так и для организаторов здравоохранения. В то же время в средних специальных учеб­ных заведениях по подготовке сест­ринского персонала вопросам органи­зации паллиативной помощи уделяется значительно больше внимания, чем в медицинских вузах. На кафедре общественного здоро­вья и здравоохранения с курсом эко­номики Московской медицинской ака­демии им. И.М.Сеченова в рамках на­учного исследования по оптимизации социально-медицинских и организа­ционных основ паллиативной помощи больным с прогрессирующими форма­ми хронических заболеваний проведен опрос организаторов здравоохране­ния, врачей разных специальностей, студентов старших курсов медицин­ских вузов и сестринского персонала на предмет их отношения к эвтаназии и паллиативной помощи умирающим больным. К чести опрашиваемых, не­обходимо отметить, что у 96% из них было отрицательное отношение к эв­таназии.

Паллиативная медицина направлена на достижение по возможности опти­мального в конкретной ситуации каче­ства жизни больного и его семьи, ре­шение психологических, социальных, правовых и духовных проблем. В связи с этим, одной из актуальных по соци­альной значимости задач организации паллиативной помощи является оказа­ние помощи родственникам. Одного умирающего больного окру­жает 7-10 условно здоровых полно­ценных членов общества (родные, друзья, соседи, коллеги), которые на­ходятся в разной степени тяжести пси­хологической травматизации: чувство вины перед больным, чувство агрессии к медицине, депрессия, канцерофо­бия, суицидальные мысли, угроза по­тери рабочего места. Среди окружения больного формируется так называе­мый хронический дистресс (по некото­рым данным смертность среди близких родственников онкологического боль­ного возрастает на 40%). Работая с

родственниками, паллиативная служба позволяет им выйти на работу, к ис­полнению своих гражданских обязан­ностей, снижает расходы здравоохра­нения на купирование последствий хронического дистресса. Проблемы паллиативной медицины, касающиеся качества жизни, не обхо­дят стороной и работающих в ней со­трудников. Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о подверженности работников паллиа­тивной медицины формированию со­стояний личностной дезадаптации. Ряд исследователей отмечают что наибо­лее напряженной областью медицины по психоэмоциональной нагрузке яв­ляется онкология. К числу факторов риска профессио­нально-личностной дезадаптации в деятельности медицинского персонала лечебно-профилактических учрежде­ний, предоставляющих помощь онко­логическим больным, следует отнести психологический "феномен (синдром) выгорания".

Основой концепции современной паллиативной медицины является качество жизни как конечная цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, социальных, правовых и духовных программ помощи больному и его семье. Все аспекты качества жизни взаимосвязаны в единую систему, что обязательно должно учитываться при оказании помощи пациенту и его близким. В целом, круг задач паллиативной медицины весьма широк и разнообразен. Но все они, в конечном счете, на­правлены на решение основной комплексной задачи - максимально воз­можное обеспечение качества жизни инкурабельных пациентов. Качествен­ная паллиативная помощь является единственной на современном этапе развития общества реальной меди­цинской, социальной, психологической и духовной поддержкой тяжелобольных людей и их близких.