Задача №61

Больная Н., 45 лет, поступила с дисфункциональным маточным кровотечением.

Произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. В эндометрии обнаружен и удален аденоматозный полип.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Составьте план ведения.

3.Определите объем оперативного вмешательства.

4.Какие заболевания относят к предраку эндометрия?

5.Прогноз для жизни?

Ответы:

1. Общеклиническое обследование, УЗИ органов малого таза, кольпоскопия. Цитологические исследования аспирата из полости матки(определение состояния эндометрия в динамике на фоне гормональной терапии). Гистероскопия. Гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки.

2.Показана симптоматическая терапия, оперативное лечение в плановом порядке. прогистагены, антигонадотропные препараты, агонисты, иммуномодуляторы: левамизол, тималин, тимоген, пентаглобин, циклоферон, в связи с недостаточностью антиоксидантной системы организма включают токоферола ацетат(витЕ), унитиоол с аскорбиновой кислотой. С целью купирования болевого синдрома и в качестве противовоспалительной терапии - ингибиторы эдогенных простогландинов (нестероидные противовоспалительные (бруфен, флугалин, индометацин)). Возможно применение спазмолитиков и анальгетиков. Неврологические проявления устраняют рефлескотерапией в сочетании с транквилизаторами и седативными (тазепам, седуксен, элениум). Постгеморрагическая анемия требует применения препаратов железа (ферроградумед).

3.Панигистерэктомия (экстирпация матки с удалением предатков. Удаляют как тело, так и шейку матки. Перед наложением гемостатических зажимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружнего зева шейки матки. Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близко к матке. Сосуды пересекают и зашивают. После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскрывают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, которую нужно спускать ниже шейки матки. После мобилизации шейки матки производят вскрытие влагалища. Шейку отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами . матку удаляют из брюшной полости, стенки влагалища зашивают. Перитонизацию осуществляют непрерывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной свкладки), предпочтительно лапароскопическим доступом.

4.Атипическая гиперплазия эндометрия в любом возрасте. Железистая гиперплазия эндометрия на фоне нейрообменно-эндокринного синдрома (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) в репродуктивном и пременопаузальном периоде. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в постменопаузальном периоде.

5.Благоприятный

Задача №62

Больной Б. 60 лет. Постменопауза составляет 5 лет. По поводу маточного кровотечения произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. Результат соскоба: полипоз эндометрия.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Поставьте диагноз.

3.Каков план ведения?

4.Дайте определение постменопаузы.

5.Какие заболевания относят к предраку эндометрия?

Ответы:

1.Общеклиническое обследование, включая гастроскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125 (маркер рака яичников).

2.Полипоз эндометрия. Метроррагия постменопаузальная.

3.Гормональная терапия в течение 6 месяцев ( синтетические прогестины), последующее контрольное УЗИ органов малого таза, цитологическое исследование аспирата из полости матки, при необходимости повторная гистероскопия, РДВ слизистой матки.

4.Постменопауза - период последующий через 1 год после последней менструации.

5.К предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте, железистую гиперплазию эндометрия на фоне нейро-обменно-эндокринного синдрома ( ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь в репродуктивном и пременопаузальном периоде, железистую гиперплазию эндометрия, особенно рецидивирующую в постменопаузе.

Задача №63

Больной В. 70 лет. Жалуется на выделения из половых путей, слабость.

Объективно отмечено: слизистая влагалища и шейки матки чистая, из шеечного канала гнойно-кровяные выделения в умеренном количестве. Тело матки соответствует 6 нед. беременности, неравномерно плотное, ограниченно подвижное. Придатки справа утолщены, припаяны к матке, слева не определяются. Справа у ребра матки инфильтрат.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Дайте наиболее вероятный диагноз.

3.Могут ли быть кровяные выделения могут быть вызваны раком трубы?

4.Могут ли быть кровяные выделения могут быть вызваны раком эндометрия?

5.Показана ли данной больной гистероскопия?

Ответы:

1. Общеклиническое обследова мние, включая гастроскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125, гистероскопия, РДВ слизистой матки.

2.Рак эндометрия.

3.Да.

4.Да. У менструирующих женщин РЭ может проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. Также у 75% возникает в постменопаузу и обуславливает кровяные выделения из

5.Да.

Задача №64

Больной К. 32 года. Во время операции обнаружены плотноэластические бугристые опухоли с прорастанием капсулы.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Каков диагноз?

3.Объем операции?

4.Назовите факторы риска возникновения опухолей и рака яичников.

5.Что называется анатомической ножкой опухоли яичника?

Ответы:

1.Общеклиническое обследование, включая гастроскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125.

2.Двухсторонние опухоли яичников с возможной малигнизацией.

3.Пангистерэктомия (экстирпация матки с удалением предатков. Удаляют как тело, так и шейку матки. Перед наложением гемостатических зажимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружнего зева шейки матки. Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близко к матке. Сосуды пересекают и зашивают. После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскрывают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, которую нужно спускать ниже шейки матки. После мобилизации шейки матки производят вскрытие влагалища. Шейку отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами . матку удаляют из брюшной полости, стенки влагалища зашивают. Перитонизацию осуществляют непрерывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной свкладки), резекция сальника.

4.Раннее менархе и поздняя менопауза, т.е. длительный репродуктивный период. «Нереализованная» репродуктивная функция, отсутствие или позднее начало половой жизни, отсутствие беременностей или родов. Предшествующий рак любой гормонозависимой локализации.

5.Собственная связка яичника (тянется от маточного конца яичника к краю матки в широкой связке матки и аканчивается на боковой поверхности матки, ниже маточной трубы), брыжейка яичника (мезовар - складка брюшины с помощью которой яичник своим передним краем подвешен к заднему листку широкой связки матки), воронко-тазовая связка (начинается от края широкой связки, проходит от трубы к брюшине боковой стенки таза).

Задача №65

Больной Д. 18 лет. На операции обнаружена папиллярная цистаденома левого яичника с прорастанием капсулы.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Наметьте план лечения.

3.Каков объем операции?

4.Назовите факторы риска возникновения опухолей и рака яичников.

5.Какой прогноз для репродуктивной функции?

Ответы:

1.Общеклиническое обследование, включая гастроскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125.

2.Оперативное лечение в объеме левосторонней аднексэктомии(удаление маточной трубы. Ткань яичника захватывают вблизи собственной связки, коагулируют и пересекают. Затем захватывают ткань яичника вблизи воронко-тазовой связки и при ее натяжении завершают отсечение яичника от мезоовария монополярным коагулятором. Яичник и трубу удаляют через расширенную контрапертуру), резекция сальника, предпочтительно лапароскопическим доступом. Гистологическое исследование. В случае пограничной или малигнизированной опухоли показана химиотерапия. Через 1 год повторная операция - «second look».

3.Оперативное лечение в объеме левосторонней аднесэктомии, резекция сальника, предпочтительно лапароскопическим доступом.

4.Раннее менархе и поздняя менопауза,т.е длительный репродуктивный период. «Нереализованная» репродуктивная функция, отсутствие или позднее начало половой жизни, отсутствие беременностей или родов. Предшествующий рак любой гормонозависимой локализации.

5.Благоприятный.

Задача №66

Больной Н. 60 лет. На операции обнаружена простая серозная цистаденома.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Определите объем операции.

3.К какой группе опухолей яичников в соответствии с клинико-морфологической классификацией относят простую серозную цистаденому?

4.Назовите факторы риска возникновения опухолей и рака яичников.

5.Дайте определение постменопаузы.

Ответы:

1.Общеклиническое обследование, включая гастроскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125.

2.Пангистерэктомия(экстирпация матки с удалением предатков. Удаляют как тело, так и шейку матки. Перед наложением гемостатических зажимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружнего зева шейки матки. Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близко к матке. Сосуды пересекают и зашивают. После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскрывают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, которую нужно спускать ниже шейки матки. После мобилизации шейки матки производят вскрытие влагалища. Шейку отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами . матку удаляют из брюшной полости, стенки влагалища зашивают. Перитонизацию осуществляют непрерывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной свкладки), резекция большого сальника.

3.Эпителиальные опухоли. Цистаденома - опухоль поверхностного эпителия и стромы яичника

4. Раннее менархе и поздняя менопауза, т.е длительный репродуктивный период. «Нереализованная» репродуктивная функция, отсутствие или позднее начало половой жизни, отсутствие беременностей или родов. Предшествующий рак любой гормонозависимой локализации.

5.Постменопауза - период, последующий через 1 год после после последней менструации.

Задача №67

Больная О., 54 лет, в постменопаузе находится 2 года. 10 лет назад у нее

обнаружено опухолевидное образование в области придатков матки размером 6x8 см. При осмотре в настоящее время размеры опухоли прежние.

Вопросы:

1.Составьте план обследования больной.

2.Составьте план ведения больной.

3.Укажите ошибки ведения больной

4.Определите объем оперативного вмешательства.

5.Назовите факторы риска возникновения опухолей яичников.

Ответы:

1.Общеклиническое обследование, включая гастроскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125.

2.После дообследования показано оперативное лечение.

3.Выявление опухоли яичника в любом возрасте является показанием для оперативного лечения. Недопустимо ошибочно - наблюдение пациентки с опухолью яичников, тем более в периоде перименопаузы в течение 10 лет.

4.Оперативное лечение - пангистерэктомия (экстирпация матки с удалением предатков. Удаляют как тело, так и шейку матки. Перед наложением гемостатических зажимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружнего зева шейки матки. Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близко к матке. Сосуды пересекают и зашивают. После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскрывают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, которую нужно спускать ниже шейки матки. После мобилизации шейки матки производят вскрытие влагалища. Шейку отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами . матку удаляют из брюшной полости, стенки влагалища зашивают. Перитонизацию осуществляют непрерывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной свкладки), решить вопрос о резекции сальника во время операции при подозрении на малигнизацию.

5.Раннее менархе и поздняя менопауза, т.е. длительный репродуктивный период. «Нереализованная» репродуктивная функция, отсутствие или позднее начало половой жизни, отсутствие беременностей или родов. Предшествующий рак любой гормонозависимой локализации.

Задача №68

Больной К. 34 года. При обследовании в малом тазу с обеих сторон от

матки пальпируется плотное ограниченно подвижное образование размером 7x8 и 6x9 см. Год назад была произведена операция - резекция желудка и патологических изменений со стороны придатков не было.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Каков предполагаемый диагноз?

3.План ведения?

4.Назовите факторы риска возникновения рака яичников.

5.Назовите известные Вам метастатические опухоли яичников.

Ответы:

1.Общеклиническое обследование, включая исследование органов желудочно-кишечного тракта (гастроскопия, колоноскопия), УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125.

2.Метастатическая опухоль яичника или опухоль Крукенберга ( метастаз рака желудка в яичники).

3.Оперативное лечение в объеме пангистерэктомии, резекция большого сальника. Системная химиотерапия.

4.Раннее менархе и поздняя менопауза, т.е. длительный репродуктивный период. «Нереализованная» репродуктивная функция, отсутствие или позднее начало половой жизни, отсутствие беременностей или родов. Предшествующий рак любой гормонозависимой локализации.

5.Опухоль Крукенберга - метастаз рака желудка в яичник, метастазы рака эндометрия, молочной железы в яичники.

Задача №69

Больной Ю. 58 лет. В постменопаузе 3 года. Отмечает явления омоложения, нагрубание молочных желез, при двуручном исследовании отклонений от нормы не обнаружено, КПИ 40%.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Поставьте диагноз.

3.Наметьте план ведения.

4.Что характеризует кариопикнотический индекс?

5.Дайте определение менопаузы.

Ответы:

1.Общеклиническое обследование, включая гастроскопию, УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125.

2.Гормонопродуцирующая опухоль яичника.

3.Оперативное лечение лапароскопическим доступом в объеме пангистерэктомии.

4.Кариопикнотический индекс - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток в мазке. Чем выше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма.

5.Менопауза - последняя менструация (48-52 года).

Задача №70

Больной К. 10 лет. Отмечается преждевременное половое развитие,

некоторое увеличение живота. При ректальном исследовании нечетко

контурируется образование в брюшной полости.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования.

2.Поставьте диагноз.

3.План лечения.

4.Для каких опухолей яичников характерны симптомы преждевременного полового созревания?

5. Что такое триада Мейгса?

Ответы:

1.Общеклиническое обследование, включая гастроскопию, УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125.

2.Гормонопродуцирующая опухоль яичника. Преждевременное половое созревание.

3.Оперативное лечение лапароскопическим доступом в объеме резекции яичника.

4.Опухоли стромы полового тяжа ( текомы, гранулезоклеточная опухоль, фибромы). К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезо-стромально-клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы, опухоли, которые происходят из гранулезных клеток, тека-клеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. Гормонально-зависимые опухо­ли разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (андробластома). Клетки Сертоли

Клетки Сертоли вместе с половыми клетками образуют стенку извитых семенных канальцев и отделены от клеток Лейдига базальной мембраной. Клетки Сертоли служат опорой для сперматогониев и сперматоцитов и участвуют в эндокринной регуляции сперматогенеза . Основные продукты клеток Сертоли: фактор регрессии мюллеровых протоков (секретируется в эмбриональном периоде ), андрогенсвязывающий белок , активин и ингибин

Клетки Лейдига , или интерстициальные клетки , располагаются в строме яичка вокруг извитых семенных канальцев и секретируют основное количество тестостерона (этот гормон образуется также в коре надпочечников ). Тестостерон и его производные регулируют дифференцировку половых органов , половое развитие , сперматогенез и образование спермы и необходимы для поддержания полового влечения , потенции и эякуляции .

5. Триада Мейгса - асцит, гидроторакс, анемия. Характерна для фибромы, текомы яичника.