Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра отоларингологии

Зав. кафедрой Ярема И. В.

Преподаватель Бабаев Р. С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Юнисовой Васфии Хайруловны

Клинический диагноз

Основное заболевание - дивертикулез толстой кишки

Осложнения - нет

Сопутствующие заболевания - ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит

Куратор - студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество Юнисова Васфия Хайруловна

Возраст 72 года

Профессия, должность, место работы пенсионерка

Время поступления в клинику 19 сентября 2008

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на схваткообразные боли в левых отделах живота, задержку стула

На момент курации жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больной около 3 недель назад, когда впервые появились жалобы на боли в левой половине живота и левом подреберье. Больная к врачу не обращалась. 19.09.08 больная отметила усиление болей. Боли носили схваткообразный характер, была однократная рвота. Обследовалась амбулаторно и была направлена в ГКБ № 40 в хирургическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные - родилась в 1946 году в Москве

Образование - высшее

Трудовой анамнез - профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионерка

Питание - регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки - вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания - переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1968 году - аппендэктомия, с 1988 года - гипертоническая болезнь, с 1990 года - ИБС, стенокардия, с 1996 года - хронический колит

Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность - наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеническая

Рост 165 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С

Общий осмотр

Кожные покровы - бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи - волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы - не пальпируются

Костно-мышечная система - без особенностей

Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки - правильная, симметричная

Тип грудной клетки - нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки нахо­дятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выра­жены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе - 110 см, на выдохе - 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см

Дыхание - грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогатель­ная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия - при перкуссии над симметричными участками от­мечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 6 см 6 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро --------

По срединно-ключичной линии VI ребро --------

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см

выдох 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы - выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы

Побочные дыхательные шумы - не выявлены

Бронхофония - над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца верхушечного и сердечного толчков, пульса­ции во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Ве­ны в области грудины не расширены

Пальпация

Верхушечный толчок - локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок - не определяется

Дрожание в области сердца - не определяется

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя - III ребро по левому краю грудины

Поперечник относительной тупости сердца

Правый - 3 см

Левый - 11 см

Общий - 14 см

Ширина сосудистого пучка - во II межреберье составляет 7 см

Конфигурация сердца - нормальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя - V ребро по левому краю грудины

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ЧСС 76 в минуту, сердечные сокращения ритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Шум трения перикарда отсутствует

Исследование сосудов

Осмотр сосудов

При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается

Пальпация

При пальпации сонных, височных, плечевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лу­чевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 76 ударов в минуту, умеренного напряжения и наполнения, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, бед­ренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных ар­териях

Аускультация

При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено

Артериальное давление на плечевых артериях 140/90 мм рт ст

Исследование вен

При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюш­ной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта - язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно вы­ражен, обложен белым налетом; десны, мягкое и твердое небо розового цвета, ге­моррагии и изъязвлений нет

Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания, ри­сунка подкожных вен нет. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Пульсации в правом и левом подреберье нет. Видимая перистальтика желудка отсутствует. Имеются послеоперационные рубцы в правой подвздошной области. Окружность живота на уровне пупка 87 см

Пальпация живота

Поверхностная пальпация - живот мягкий, незначительно болезненный в левых нижних отделах, перитонеальных симптомов нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Ровзинга отрицательные

Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхно­стью, умеренно болезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел же­лудка не пальпируются

Перкуссия живота

При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет

Аускультация живота

Кишечные шумы ослаблены. Шумов со стороны брюшной аорты и почеч­ных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует. Шум падающей капли и шум плеска отсутствуют

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет

Пальпация

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные

Перкуссия

Печеночная тупость сохранена

Верхняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии - VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии - по краю реберной дуги

По передней срединной линии - на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком

По левой реберной дуге - VIII ребро

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии - 9 см

По передней срединной линии - 8 см

По левой реберной дуге - 7 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует

Селезенка

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Пальпация

Селезенка не пальпируется

Перкуссия

Продольный размер - 7 см

Поперечный размер - 5 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет

Осмотр

В поясничной области гиперемии кожи и припухлости не наблюдается

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Нейро-психическая сфера

Сознание ясное, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве

Ректальное исследование

Ректальное исследование - тонус сфинктера снижен, ампула пустая, стенки прямой кишки безболезненные, патологические образования не определяются

Предварительный диагноз

На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить дивертикулез толстой кишки

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, билирубин, глюкоза, холестерин)

4) ЭКГ

5) Рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости

6) УЗИ органов брюшной полости

7) Колоноскопия

8) Ирригоскопия

Результаты исследований

1) Общий анализ крови - в пределах нормы

2) Общий анализ мочи - в пределах нормы

3) ЭКГ - ритм синусовый, ЭОС нормальная

4) Обзорная рентгенография органов брюшной полости - свободного газа в брюшной полости не определяется

5) Колоноскопия - имеется образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции

Клинический диагноз

Основной - дивертикулез толстой кишки

Осложнения - нет

Сопутствующие - ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь

Обоснование диагноза

Диагноз можно поставить на основании

1) жалоб - на боли в левых отделах живота, задержку стула

2) анамнеза - пожилой возраст, в анамнезе хронический колит

3) объективного исследования - болезненность при пальпации в левых нижних отделах живота, язык обложен белым налетом

4) колоноскопии - имеется образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенцииДифференциальный диагноз