История болезни по пропедевтике (ИБС, пароксизмальная мерцательная аритмия)

ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Кафедра пропедевтики внутренних болезней Зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России, почетный работник здравоохранения Тверской области Аникин Виктор Васильевич Преподаватель Александров Сергей Сергеевич ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Федотова Бориса Алексеевича, 76 лет Основной клинический диагноз: аритмическая форма ИБС, пароксизмальная мерцательная аритмия. Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II функционального класса Куратор: студент 318 группы лечебного факультета Андреев Иван Андреевич Дата курации 1 апреля 2011 Тверь, 2011 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Федотов Борис Алексеевич 76 лет Образование высшее военно-техническое Профессия – специалист по радиолокации Не работает, пенсионер по старости Дата поступления в клинику – 28 марта 2011 Диагноз при поступлении – мерцательная аритмия Клинический диагноз: основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II ФК сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; артериальная гипертензия 1 стадии, II степени, высокий риск; глаукома; аденома простаты. ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Больной предъявляет следующие жалобы: 1. Боль за грудиной, иррадиирующая в правое плечо, сжимающая, давящая, умеренная по интенсивности, периодическая непродолжительная, не зависящая от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующаяся приемом кордарона. 2. Периодически появляющиеся непродолжительные (до 10 минут) неприятные ощущения в области сердца, описываемые больным, как «толчки, постукивания и перекатывания», появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности. 3. Перебои в работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении. 4. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Пациент считает себя больным с 2003 года. Первые проявления заболевания – сжимающая боль за грудиной, появляющаяся внезапно; общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль. Впервые обратился за медицинской помощью по поводу болей в ногах при ходьбе. Был госпитализирован.При обследовании был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, а также признаки мерцательной аритмии, после чего больной был госпитализирован в кардиологическое отделение. В план лечения входили антикоагуляционная терапия (подкожное введение гепарина), инфузионная терапия, назначение бета-блокаторов. Состояние больного оценивалось как удовлетворительное. В течение болезни наблюдалось ослабление ее симптомов во время и сразу после прекращения стационарного лечения с последующим их восстановлением в течение месяца. Изменения клинической симптоматологии в течение болезни не отмечались. В качестве поддерживающей терапии больной принимает бета-блокаторы. Проводились следующие лабораторно-диагностические исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови и мочи. На ЭКГ были выявлены признаки мерцательной аритмии. Больной был госпитализирован по рекомендации участкового терапевта после консультации кардиолога. Изменений клинической симптоматологии не отмечает. Были проведены следующие лечебные мероприятия: антикоагуляционная терапия (введение гепарина в живот подкожно), инфузионная терапия, медикаментозная терапия. Расспрос по системе кровообращения. Больной жалуется на боль за грудиной, иррадиирующую в правое плечо, сжимающую, давящую, умеренную по интенсивности, периодическую непродолжительную, не зависящую от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующауюся приемом кордарона. Одышка и приступы удушья отсутствуют. Ощущение тяжести в правом подреберье, отеки не отмечаются. Больной жалуется на шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, называет обычным для себя повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота отсутствуют. В период с поступления в стационар до момента курации больной отмечает улучшение общего самочувствия, появление аппетита, урежение приступов сердцебиения. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС Общие расстройства: имеются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, увеличение массы тела. Лихорадка, ознобы, потливость отсутствуют. Органы дыхания: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка и приступы удушья, боль в грудной клетке отсутствуют. Носовое дыхание не затруднено. Выделений из носа и носовых кровотечений нет. Органы пищеварения: боли в животе отсутствуют. Аппетит понижен. Извращения аппетита отсутствуют. Горечь во рту не появляется. Нарушения жевания, глотания, прохождения пищи по пищеводу, изжога, отрыжка, тошнота, рвота не наблюдаются.Вздутия живота и урчания в нем нет. Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный, без примесей (слизи, гноя, крови, глистов). Органы мочеотделения: болей в поясничной области и внизу живота нет; отмечаются дизурические расстройства (боль при мочеиспускании и его учащение). Изменения цвета мочи, ее прозрачности и запаха отсутствуют. Утренних отеков на лице и в других областях нет. Нервная система: головной боли нет. Периодически отмечаются головокружения и приступы кратковременной потери сознания. Нарушения сна, памяти, зрения, слуха, обоняния, кожной чувствительности (тактильной, болевой, температурной) отсутствуют. Состояние эмоциональной сферы не изменено (повышенная раздражительность, возбудимость, плаксивость отсутствуют). Нарушений координации движений, боли по ходу нервных стволов и корешков нет. Эндокринная система: жажда, сухость во рту, чувство голода, ожирение, исхудание, ощущение чувства жара или зябкости, выпадение волос не отмечаются. Опорно-двигательный аппарат: боли в суставах, мышцах, костях и по ходу позвоночника отсутствуют; мышечная слабость, утренняя скованность в движениях не отмечаются; изменений объёма суставов, цвета кожи над ними, ограничения их подвижности нет. Половая система: Имеются нарушения половой функции. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Родился в деревне Матушки Дигичского р-на Херсонской области, Украина. Был вторым ребенком в семье. Материально-бытовые условия в детском считает нормальными. Отклонений в физическом и умственном развитии не было. Учился в школе на «хорошо» и «отлично», занимался физкультурой. Служил в армии, в войсках авиации, по окончании службы поступил в высшее военное училище. Далее работал в НИИ ОРТБ, затем, в течение 18 лет, преподавателем в Академии ПВО. По увольнении в запас работал охранником. Ушел на пенсию в возрасте 65 лет Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия в течение жизни считает удовлетворительными. Женат, есть двое детей. Состояние здоровья в течение жизни считает удовлетворительным. На протяжении всей жизни занимался физкультурой. В течение жизни болел ОРВИ, гриппом, пневмонией (трижды), гепатитом А, малярией, ангиной; жалуется на появившиеся за последние 10 лет боли в ногах , связанные с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, повышение АД. Родители умерли в пожилом возрасте, мать – от инфаркта миокарда, отец – от инсульта. Наследственность по артериальной гипертензии отягощена со стороны матери. Курит в течение 56 лет, в настоящее время – по 8 сигарет в день. Алкоголь употребляет только по праздникам, в умеренных количествах (до 150 г водки). Со слов больного, пищевой аллергией и лекарственной переносимостью не страдает. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1.Общий осмотр Общее состояние больного: удовлетворительное Сознание: ясное Соответствие внешнего вида возрасту: выглядит моложе паспортного возраста Положение больного: активное Телосложение: правильное Тип конституции: нормостенический Масса тела 90 кг. Рост 175 см. Индекс массы тела 29,4 кг/м² Выражение лица: нормальное Голова: правильной формы, средней величины, занимает естественное положение. Движения головы не затруднены. Заметно некоторое облысение на лобной и теменной частях головы. Кожа и видимые слизистые: цвет кожи бледный. Влажность нормальная. Тургор нормальный. Температура нормальная. На коже живота – обширные кровоизлияния. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировой слой: выраженность жироотложения повышенная – абдоминальный тип. Отеки: отсутствуют Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Опорно-двигательный аппарат Мускулатура: развита умеренно, симметрична, тонус нормальный, болезненность отсутствует Суставы: конфигурация правильная, изменения величины, цвета тканей, кожной температуры над суставами отсутствуют, при движениях и пальпации болезненность отсутствует, активные движения и пассивные движения при отсутствии активных осуществляются в полном объеме. Кости: кости конечностей правильной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании. 2. Органы дыхания. Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное, при пальпации болезненность отсутствует, подвижность нормальная. Осмотр грудной клетки: а) Статический: форма грудной клетки правильная нормостеническая, половины грудной клетки симметричны, односторонние западения или выпячивания отсутствуют. б) Динамический. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 15/мин. Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Пальпация грудной клетки: тканевые структуры грудной клетки безболезненны, патологические изменения в них не пальпируются. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание нормальное. Перкуссия: а) Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. б) Топографическая перкуссия легких. I. Высота стояния верхушки левого легкого: • спереди – 2,5 см над ключицей • сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка II. Высота стояния верхушки левого легкого: • спереди – 1,5 см над ключицей • сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка III. Нижние границы правого и левого легкого по линиям: линия правое легкое левое легкое окологрудинная верхний край VI ребра срединно-ключичная нижний край VI ребра передняя подмышечная VII ребро VII ребро средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро задняя подмышечная IX ребро IX ребро лопаточная X ребро X ребро околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка IV. Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии: а) справа: на вдохе 2,5 см, на выдохе 3 см, суммарная 5,5 см. б) слева: на вдохе 3см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см. Аускультация легких: дыхание везикулярное ослабленное над всей поверхностью легких; хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония: не изменена над всей поверхностью легких 3. Органы кровообращения. Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен, патологическая пульсация вен и артерий отсутствуют Осмотр и пальпация области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии, «разлитой», слабой высоты и силы. Сердечного толчка нет. Эпигастральной пульсации нет. Пульсаций аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца нет. «Кошачье мурлыканье» не пальпируется. Артериальный пульс на лучевых артериях: • одинаковый на лучевых артериях правой и левой руки • неритмичный (pulsus irregularis) • частый (pulsus frequens) – ЧСС 98/мин • хорошего наполнения (pulsus plenus) • напряженный (pulsus durus) • скорый (pulsus altus) • дефицит пульса - частота пульса меньше ЧСС на 4 удара Артериальное давление на правой плечевой артерии соответствует АД на левой плечевой артерии и равно 150/95 мм.рт.ст. Перкуссия сердца: I. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии – на уровне VI ребра II. Границы относительной сердечной тупости: • правая – на уровне IV межреберья на 1,5 см кнаружи от правого края грудины • левая – на уровне V межреберья на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии • верхняя – на уровне III ребра по левой парастернальной линии III. Размеры сердца: • правая медиана – 4,5 см • левая медиана – 10,5 см • поперечник сердца – 15 см IV. Границы абсолютной тупости сердца: • правая – на уровне IV межреберья по левому краю грудины • левая - на уровне V межреберья на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии • верхняя – на уровне IV ребра по левой парастернальной линии V. Ширина сосудистого пучка: • правая граница – на уровне II межреберья на 0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии • левая граница – на уровне II межреберья по левой парастернальной линии • ширина сосудистого пучка – 5 см VI. Конфигурация сердца – левая граница относительной тупости сердца смещена вправо на 1,5 см Аускультация сердца Тоны сердца: • по громкости: I тон ослаблен над верхушкой сердца; II тон усилен над аортой • тембр тонов сердца не изменен • расщепление и раздвоение тонов отсутствуют • трехчленные ритмы отсутствуют • ЧСС = 96/мин, мерцательная аритмия Шумы сердца: отсутствуют Аускультация сосудов: тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» отсутствуют. 4. Органы пищеварения Осмотр ротовой полости: • Язык: правильной формы, обычной величины, нормальной влажности, нормального цвета, с умеренной выраженностью сосочков, без налета, отпечатков, трещин, язв, опухолей. • Зубы: прикус правильный. • Десны: не кровоточат, разрыхление, язвы, высыпания, признаки пародонтоза отсутствуют • Миндалины: нормальной величины, розового цвета; налет, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют Осмотр живота: форма правильная, живот несколько увеличен. Обе половины живота симметричны. Пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. Участки пигментации, перистальтики, сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов отсутствуют. Видны обширные подкожные кровоизлияния в области пупка. Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненный. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Грыжи и поверхностно расположенные опухоли отсутствуют. Глубокая пальпация по Образцову – Стражеско: • Сигмовидная кишка – цилиндрической формы, толщиной 1,5 – 2см, плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью, смещается на 2-3 см . • Слепая кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренно плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная (1,5-2 см), урчит. • Подвздошная кишка – цилиндрической формы, толщиной 1 см, мягкая, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижная, урчит. • Аппендикс – не пальпируется • Поперечно-ободочная кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренной плотности, безболезненная, подвижная • Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника – не пальпируются • Большая кривизна желудка – валикообразная, плотная, безболезненная, малоподвижная • Малая кривизна желудка, привратник – не пальпируются Исследование печени: Перкуссия печени (абсолютная тупость): а) Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии – нижний край VI ребра б) Нижние границы: • передняя подмышечная линия справа – X ребро • срединно-ключичная линия справа – по краю реберной дуги • парастернальная линия справа – на 2 см ниже реберной дуги • передняя срединная линия – на 4 см ниже мечевидного отростка • парастернальная линия слева – по краю реберной дуги в) Размеры печени по Курлову: • 1 размер – 10 см • 2 размер – 8 см • 3 размер – 7 см Пальпация печени: передненижний край органа округлой формы, мягкой консистенции, безболезненный. Пальпация селезенки: не пальпируется Перкуссия селезенки: а) Верхняя граница по левой средней подмышечной линии – IX ребро б) Нижняя граница по левой средней подмышечной линии – XI ребро в) Поперечник селезенки – 4 см г) Передняя граница селезенки – по передней подмышечной линии Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется 5. Органы мочеотделения. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания не обнаружено. Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Пальпация почек: органы не пальпируются 6. Нервная система. Поведение адекватное, интеллект сохранен, нарушения речи и мимики отсутствуют. Нистагм и ригидность затылочных мышц не наблюдаются. Параличи и судороги отсутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не изменены. Тремор рук, нарушение походки, устойчивости отсутствуют. 7. Эндокринная система. Экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Тремор рук и век отсутствует. Пигментация кожи, кожных складок, слизистой не изменена. Вторичные половые признаки не изменены. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ. КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ. Клинический анализ крови: Эритроциты – 4,7 * 10^12/л Гемоглобин – 145 г/л ЦП – 0,93 Тромбоциты – 218 * 10^9/л Лейкоциты – 10,6 * 10^9/л П/я – 3% С/я – 56% Эозинофилы – 3% Базофилы – 0% Лимфоциты – 31% Моноциты – 7% СОЭ – 9 мм/ч Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-желтый Прозрачная Реакция кислая Удельный вес – 1,021 Белок – Лейкоциты + Эпителий ++ Анализ на сахар крови: 4,9 ммоль/л Биохимический анализ крови: Холестерин – 6,8 ммоль/л АСТ – 18 МЕ АЛТ – 11 МЕ Билирубин общий – 9,1 мкмоль/л, прямой – 2,5мкмоль/л Тимоловая проба – 2,3 Ед Остаточный азот – 25 ммоль/л Мочевина – 5,28 ммоль/л Креатинин – 105 мкмоль/л ЭКГ: Тахикардия - ЧСС = 98/с, ритм неправильный, ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка,зубец P отсутствует, расстояния R-R различные. Температурная кривая: КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, пароксизмальная мерцательная аритмия осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II функционального класса сопутствующие заболевания: атеросклероз, в том числе облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; артериальная гипертензия 1 стадии, II степени, высокий риск; глаукома; аденома простаты. ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА Диагноз поставлен на основании симптомов, выявленных: при расспросе: Главные жалобы больного: Боли за грудиной, иррадиирующие в правое плечо, сжимающие, давящие, умеренные по интенсивности, периодически непродолжительные, не зависящие от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующиеся приемом кордарона Периодически появляющиеся непродолжительные неприятные ощущения в области сердца, появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности; Перебои в работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении; Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита. при объективном исследовании: Изменение свойств пульса: пульс неритмичный, частый (ЧСС 98/мин), напряженный, скорый, дефицит пульса. Повышение АД до 150/98 Увеличение левой границы относительной тупости сердца на 1,5 см Тахикардия (96/мин), признаки мерцательной аритмии, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой при дополнительном обследовании: ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, пароксизмальной мерцательной аритмии Повышенный уровень холестерина крови (6,8 ммоль/л) ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 1. Ограничение физической нагрузки 2. Диета с ограничением употребления воды, поваренной соли, животных жиров, жареной и копченой пищи, быстро всасывающихся углеводов 3. Назначение антиагрегантов и антикоакулянтов 4. Назначение аниаритмических препаратов – бета-блокаторов, амиодарона 5. Назначение холестеринснижающих препаратов ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ 1. Регулярные занятия физкультурой и спортом 2. Диета с небольшим количеством жирной животной пищи и углеводов 3. Отказ от курения и систематического употребления алкоголя 4. Контроль показателей АД, индекса массы тела, сахара крови; своевременное лечение артериальной гипертензии, а также своевременная ликвидация избыточной массы тела 5. Соблюдение режима труда и отдыха 6. Повышение психоэмоциональной устойчивости