Артериальная гипертензия этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение

Артериальная гипертензия

^{Статистические данные}

По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.) стандартизированная по возрасту распространенность АГ (³ 140/90 мм. рт. ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин 41,1%.

По данным отчёта JNC (1991-1994, США) 68% больных знают о наличии ЭГ, 58% лечатся, 27% добиваются целевого давления.

Частота информированности, лечения и адекватного лечения у мужчин и женщин

У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40 лет чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – чаще у женщин.

Повышение показателей максимального АД начинается уже с возраста 20 лет. Вначале оно плавное, но с 40-летнего возраста начинает всё более крутой подъём показателей. У женщин во всех возрастных группах до 45 лет показатели АД ниже, чем у мужчин (особенно в возрасте до 25 лет). С периода климакса (перименопаузального периода) у женщин максимальное АД оказывается выше, чем у мужчин.

После установления повышения АД с возрастом сложилось представление, что артериальная гипертензия – признак старения организма, но это убедительно лишь в отношении систолической артериальной гипертензии у лиц, старше 50-60 лет.

^{Вопросы терминологии}

Артериальное давление – давление, которое кровь оказывает на стенки сосудов.

Наиболее точно величину АД можно определить кровавым методом, вводя иглу, соединенную с манометром, непосредственно в сосуд.

В практической деятельности АД определяют с помощью аппарата Рива-Роччи с одновременным выслушиванием в локтевой ямке тонов Короткова.

Артериальная гипертензия – состояние, кардинальным признаком которого является повышение АД до уровня 140 и/или 90 мм. рт. ст. и выше, причём повышение данного параметра должно быть зафиксировано не менее 2-3 раз и не быть связанным с сиюминутной ситуацией (реакцией на белый халат).

В середине 70-х годов была уточнена сфера употребления 2-х не вполне идентичных терминов – гипертония и гипертензия. Первый из них восходит к греческому «touos», второй к латинскому слову «tensio», синонимам, обозначающим понятие «напряжение, натяжение».

Термин «гипертония» был заимствован из немецкой и французской литературы. Распространению и закреплению термина «гипертония» способствовало выделение Г. Ф. Лангом гипертонической болезни как особой нозологической единицы.

Около 20 лет назад получил распространение заимствованный из англоязычной литературы термин «гипертензия». Заседание специалистов, привлеченных Большой медицинской энциклопедией (1976 год) рекомендовало:

-         

-         

-         

-         

^{Этиология}

Факторы риска ЭГ:

1. Наследственность. Наиболее доказанный фактор риска. Особое значение имеет ЭГ у матерей больных. Считается, что в 30% случаев колебания АД генетически детерминированы, а на 50% обусловлены факторами внешней среды. О полигенности этого заболевания свидетельствует тот факт, что наследование большинства случаев АГ не подчиняется классическим менделевским законам. Предполагается, что за развитие АГ ответственны гены РААС (гены АПФ, ангиотензиногена, рецептора к А-II), аполипопротеинов, аддуцина, эндотелиальной NO-синтетазы. Ряд форм артериальной гипертензии развивается в результате мутаций одного гена, в связи с чем эти случаи описываются как моногенные разновидности гипертензии, а их наследование подчиняется менделевским законам (синдром Лиддла, синдром GRA, синдром Гордорна, синдром кажущегося избытка минералокортикоидов). Постновым Ю. В. на линии крыс SHR[1] доказано, что геномной детерминантой спонтанной гипертензии является не изменение гена или группы генов, а количественные изменения и перемещения повторяющихся последовательностей генома – элементов, не несущих конкретной генетической информации. Увеличение числа копий (амплификация) повторяющихся последовательностей или реорганизация кластеров этих последовательностей рассматривается в качестве физической основы последующего нарушения функции генов, вовлеченных в область подобной перестройки.
2. Масса тела. При избыточной массе тела риск увеличивается в 2-6 раз (индекс Кетле более 25, окружность талии более 85 см у женщин и более 98 см у мужчин).
3. Метаболический синдром (синдром Х) – ожирение андроидного типа, резистентность к инсулину, гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена (снижение уровня ЛПВП положительно коррелирует с подъёмом артериального давления).
4. Потребление алкоголя. САД и ДАД у лиц, ежедневно потребляющих алкоголь соответственно на 6,6 и 4,7 мм. рт. ст. выше, чем у лиц, употребляющих алкоголь 1 раз в неделю.
5. Потребление соли. Имеется связь между развитием АГ и потреблением хлорида натрия, но между высотой подъёма АД и количеством употребления соли наблюдается лишь слабая корреляция.
6. Физическая активность. У лиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития АГ на 20-50% выше, чем у физически активных людей.
7. Психосоциальный стресс. Длительный хронический стресс ведёт к развития ЭГ. Имеют значение и личностные особенности больного. Особенности личности страдающих ЭГ:

-         

-         

-         

-         

-         

-         

Основные и дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений

1)       Основные факторы риска

à        

à        

à        

à        

2)       Дополнительные факторы риска

à        

à        

à        

à        

à        

à        

à        

à        

à        

à        

à         VII;

à        

à         D-димер;

à        

à        

à         Chlamidia pneumoniae;

à        

à        

à        

^{Патогенез}

Гемодинамические факторы, определяющие уровень АД:

1. Сердечный выброс или МОС;
2. ОПС или проходимость резистивных сосудов;

Сосуды резистивного типа по классификации Фолкова (1967) и Ткаченко (1994) – это артериолы и венулы, расположенные в пре- и посткапилярных областях сосудистого русла. Сопротивление осуществляется благодаря:

1.  Морфологически – толстая стенка по сравнению с просветом;

2.  Физиологически – способность мышечной оболочки находиться в постоянном тонусе. Тонус этих сосудов состоит из 2-х компонентов:

a.    Структурные особенности – жесткая «сосудистая сумка из коллагена»;

b.    Миогенный фактор – та часть сокращения, которая возникает в ответ на растяжение кровью и обусловлена изменениями обмена в мышечной ткани, в частности обмена катионов.

3. Упругое напряжение стенок аорты и её крупных ветвей, создающие общее эластическое сопротивление (Е_о);
4. Вязкость крови.

Вязкость – способность оказывать сопротивление течению жидкости при перемещениях одних частиц относительно других за счёт внутреннего трения. Вязкость крови увеличивается при увеличении крупномолекулярных белков (фибриноген, липопротеины), уменьшении суспензионных свойств крови). Кровь неньютоновская жидкость à при понижении артериального давления вязкость крови увеличивается, при повышении АД вязкость уменьшается /Закон Пуазейля: в однородной ньютоновской жидкости с уменьшением диаметра трубки вязкость повышается. Эффект Фареуса-Линдквиста: с уменьшением радиуса капилляров менее 150 мкм вязкость снижается за счёт миграции эритроцитов в осевой кровоток/.

Основное влияние на уровень АД оказывают МОС и ОПСС, поскольку у здоровых людей вязкость крови является постоянной величиной (при сужении резистивных сосудов вязкость может возрастать, дополнительно увеличивая ОПСС).

Общее эластическое сопротивление повышается главным образом у лиц пожилого возраста, когда уплотняются стенки аорты и крупных артерий эластического типа. Таким образом, в целом артериальное давление определяется по формуле:

P=QR,

где P – давление; Q – сердечный выброс (количество крои, выбрасываемое левым желудочком); R – общее периферическое сопротивление сосудов, которое кровоток встречает в основном в сосудах резистивного типа.

Следовательно, гипертензия может возникнуть в 2-х случаях:

1)       Q (сердечный выброс, МОС). Q=УО ´ ЧСС, где УО – ударный объём, то есть объем крови, выбрасываемый левым желудочком за 1 его систолу. Значит АД будет расти либо при увеличении УО, либо при увеличении ЧСС (?), что может быть за счёт задержки натрия и воды и роста ОЦП.

2)       R из за сужения резистивных сосудов.

Изменение как первого, так и второго параметра осуществляется при участии нейрогуморальных систем регуляции АД.

Нейрогуморальные системы регуляции АД

Согласно синтетической концепции регуляции АД (А. Гайтон) биокибернетические механизмы сосредоточены в 2-х основных системах:

1)      

2)      

Система кратковременного действия

Система быстрого кратковременного действия представлена 2-мя основными регуляторными контурами или петлями биологической обратной связи:

Ø  Барорецепторы крупных артерий ð центры ГМ ð симпатические нервы ð резистивные сосуды, емкостные сосуды, сердце ð повышение АД.

Ø  Почечный (плазменный) эндокринный контур (ЮГА) ð ангиотензин II ð резистивные сосуды ð повышение АД.

Барорецепторный рефлекс

Барорецепторы дуги аорты и синокаротидной зоны + изменение АД ð залповая афферентная импульсация через IX-X пару ЧМН ð 3 интегральных участка ЦНС:

1)       nuclei tractus solitarii (NTS) ð депрессорный эффект (опосредованный L-глутаматом, субстанцией P);

2)       ð снижение периферической симпатической активности, снижение ОПСС ð депрессорный эффект (опосредован норадреналином);

3)       ð повышение АД.

Барорефлексы достигают максимального эффекта через 10-30 секунд после начала воздействия и отвечают за колебание АД от 100 до 125 мм. рт. ст.

Почечный (плазменный) эндокринный механизм

К эндокринным аппаратам почек относят:

ü  ЮГА, выделяют ренин и эритропоэтин;

ü  Интерстициальные клетки мозгового вещества и нефроциты собирательных трубок, вырабатывают простагландины;

ü  ККС;

ü  Клетки APUD-системы, содержащие серотонин.

ЮГА

В этом аппарате выделяют 4 компонента:

1.        Гранулированные эпителиоидные клетки в стенке афферентной артериолы (юкстагломерулярные клетки);

2.        Клетки плотного пятна;

3.        Клетки Гурмагтига (lacis-клетки);

4.        Мезангиальные клетки клубочка.

ЮГА-клетки вырабатывают ренин – катализатор начального этапа образования ангиотензина. В ЮГА-клетках ренин сосредоточен в специальных секреторных гранулах. Помимо этих гранул в клетках имеются и неспецифические, например гранулы липофусцина.

Роль своеобразного рецептора играет плотное пятно, реагирующее на качественный состав содержимого дистального канальца. Плотное пятно в свою очередь взаимодействует с эпителиоидными клетками через клетки Гурмагтига, что имеет морфологические доказательства. Клетки Гурмагтига, негранулированные гладкомышечные клетки и мезангиальные клетки при гипертрофии ЮГА могут участвовать в выработке ренина, превращаясь в ЮГА-клетки.

ИК мозгового вещества и клетки собирательных трубочек

Ось ИК мозгового вещества ориентированна перпендикулярно к длиннику сосочка пирамиды, они расположены параллельно друг другу и лежат между собирательными трубочками, сосудами и тонкими сегментами петель Генле. ИК имеют длинные цитоплазматические отростки, позволяющие им контактировать с сосудами, канальцевым аппаратом почки и друг с другом. Клетки содержат липидные капли, причем концентрация гранул в ИК и самих ИК в мозговом веществе почки возрастает по направлению к вершине сосочка.

Функция ИК заключается в синтезе и выделении почечных простагландинов. Нефроциты собирательных трубочек также участвуют в синтезе почечных простагландинов, но меньше, чем ИК.

Калликреин-кининовая система

Представлена в почках нефроцитами дистальных канальцев. Калликреин, выделяясь в просвет канальцев, взаимодействует с кининогенами; образующиеся кинины могут достигать мозгового вещества почки и вызывают высвобождение простагландинов из ИК и НСТ.

Взаимодействие эндокринных аппаратов почек

Клеточная гетерогенность ЮГА обеспечивает ауторегуляцию его функций: клетки плотного пятна улавливают изменения состава мочи (снижение концентрации хлорида натрия в моче, например, ведет к повышению активности ренина в плазме); мезангиальные клетки, обладающие рецепторами к ангиотензину II, улавливают изменения состава плазмы крови, а эпителиоидные и гладкомышечные клетки ЮГА, имеющие b-рецепторы, - изменения уровня артериального давления. Синтез ренина находится под контролем простагландинов, синтез простагландинов – под контролем ККС.

Почечный механизм проявляет активность в узком диапазоне – от 100 до 65 мм. рт. ст. В основном включается при острой гипотензии.

ЮГА выделяет ренин, который в норме на 80% находится в неактивном состоянии (проренин). Ренин является протеолитическим ферментом – аспартилпротеазой. Допускается, что активизация проренина осуществляется почечным калликреином. Повреждённые почки, в отличие от здоровых, секретируют преимущественно активный ренин, но повреждение не влияет на выделение проренина.

Ренин взаимодействует с плазменным белком a₂-глобулином (тетрадекапептид), называемый субстратом ренина или ангиотензиногеном. В результате образуется ангиотензин I (декапептид).

Ангиотензин I под влиянием ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ) превращается в ангиотензин II. АКФ является дипептидилкарбоксипептидазой, отщепляющей с С-концевого участка молекулы ангиотензина I 2 аминокислотных остатка.

Дигидропептидилкарбоксипептидаза выполняет 2 функции:

1. Функция АКФ;
2. Функция кининазы II – инактивация брадикинина в результате отщепления с С-конца 2-х аминокислотных остатков.

Кроме того, АКФ участвует в метаболизме атриопептина, субстанции Р, энкефалинов, b-цепи инсулина, b-липотропина, рилизинг фактора лютенизирующего гормона.

АПФ (дипептидилкарбоксипептидаза) идентична кининазе II, вызывающей разрушение брадикинина.

В соматической форме АКФ имеется 2 активных центра, гомологичных домена: в N-участке, C-участке молекулы фермента. Каталитическая активность и химическая структура N и C доменов неодинаковы. C-домен катализирует расщепление ангиотензина I и брадикинина, тогда как N-домен расщепляет преимущественно рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона.

Ингибиторы АКФ различаются по силе и избирательности связывания с активными центрами в молекуле соматической формы АКФ: каптоприл имеет сродство к N-домену, лизиноприл к C-домену, трандолаприл к обоим.

В микрососудах АПФ располагается на мембранах клеток. Этот фермент находится в адвентиции крупных сосудов в связи с vasa vasorum. Циркулирующие молекулы АПФ попадают в кровь, отделяясь от тканевых гликопротеидов. Важнейшая роль лёгких в превращении АI в АII обусловлена богатой их васкуляризацией и тем, что вне лёгких АII не подвергается инактивации.

Физиологические эффекты А-II, опосредованные АТ₁ и АТ₂ рецепторами

Все известные физиологические сердечно-сосудистые и нейроэндокринные эффекты АII опосредованы АТ₁-рецептор. Все они способствуют повышению АД, развитие гипертрофии левого желудочка, утолщение стенок артериол, что способствует уменьшению их просвета. Эффекты АII, которые опосредуют АТ₂ рецепторы – вазодилятация и торможение пролиферации клеток, в том числе кардиомиоцитов, гладкомышечных клеток. Таким образом, через АТ₂-рецепторы АТII частично ослабляет свои эффекты.

АТ₁-рецепторы на мембранах гепатоцитов и клетках ЮГА почек опосредуют механизмы обратной отрицательной связи в РААС. Поэтому в условиях блокады АТ₁-рецепторов в результате нарушения этих механизмов обратной отрицательной связи увеличивается синтез ангиотензиногена печенью и секреция ренина клетками ЮГА. То есть при блокаде АТ₁-рецепторов происходит реактивная активация РААС, которая проявляется повышением уровня ангиотензиногена, ренина, АТ-I и АТ-II. Повышение образования АТ-II в условиях блокады АТ₁-рецепторов приводит к тому, что преобладают эффекты стимуляции АТ₁-рецепторов.

3-й механизм антигипертензивного действия блокаторов АТ₁-рецепторов объясняется повышением образования ангиотензина (I-7), обладающего вазодилятирующими свойствами – он образуется из А-I под действием нейтральной эндопептидазы или из А-II под действием пролиловой эндопептидазы. АТ (I-7) обладает помимо вазодилятирующего, натрийуретическим свойствами, которое опосредуется простагландинами, простацилинами, кининами, эндотелиальным релаксирующим фактором. Эти эффекты обусловлены воздействием на АТ_х.

Влияние АТ-II на функцию и структуру клетки

Белки РААС и их генетические детерминанты

Интегральная система регуляции АД

Ø  ð кора надпочечников (альдостерон) ð консервация ионов натрия ð жидкая среда организма;

Ø 

Помимо циркулирующей в крови (эндокринной системы) имеются местные системы ренин – AII, оказывающие аутокринные («на себя») и паракринные («на соседние клетки») влияния, изменяющие локальные тканевые функции.

Между почечной (эндокринной) и местными (аутокринной и паракринной) системами НЕТ чёткой связи. Локальные системы способны оказывать длительное воздействие на резистивные сосуды, регулируя их проходимость, соответствующие ОПС и АД. Тканевые системы в большей степени участвуют в осуществлении противогипертензивного эффекта. Ингибиторы АПФ тормозят образование АII на месте и вызывают обратное развитие гипертрофии гладкомышечных клеток и поперечно-полостатой мускулатуры миокарда.

Воздействие АII на баланс натрия и жидкой среды организма – важнейшая функция интегрирующей, длительно действующей системы регуляции. Усиление реабсорбции натрия обеспечивается 2-мя механизмами:

1)       II на почечные канальцы;

2)      

Системы регуляции АД

Данные системы не антагонистичны в функциональном плане.

Выявлена значительная гетерогенность и разнонаправленность действия различных типов a- и b-АР. В пределах системы простагландинов имеются как вазоконстрикторные (ПГ-F_2a, ТХ-А₂), так и вазодилятаторные субстанции.

Эндотелиальные системы состоят из прессорных компонентов (эндотелины) и депрессорных (ЭФР). При ЭГ взаимодействие прессорной и депрессорной систем рассогласованно. Вначале, при лабильной гипертензии повышается активность как прессорных, так и депрессорных систем с преобладанием первых, далее активность и тех, и других систем снижается – прессорных до нормы, а депрессорных ниже нормы (этим центрогенная теория объясняет феномен стабилизации гипертензии).

Механизм «давление-натрий-, гидроурез»

В норме является депрессорным, в условиях патологии способствует стабилизации АГ.

Имеется связь между потреблением поваренной соли и артериальной гипертензией. Но между количеством потребляемой поваренной соли и высотой АД имеется лишь слабая корреляция.

У крыс линии SHR резко усилен солевой аппетит, что может быть подавлено блокадой РААС. Можно предположить и вторичное увеличение потребления соли в условиях гипертензии и высокой активности А-II.

Механизм «давление – натрий-, гидроурез» в физиологических условиях

При высоком артериальном давлении увеличивается натрийурез и гидроурез (при повышении АД от 100 до 150 мм. рт. ст. натрий-, гидроурез увеличивается в 3 раза). Этот механизм есть следствие изменения канальцевой реабсорбции в тубулярных сегментах почечной медуллы и сохраняются на изолированной почке. Решающую роль играет интерстициальное гидростатическое давление.

Механизм «давление – натрий-, гидроурез» при ЭГ

Нормальное функционирование этого механизма возможно лишь в том случае, если причины, вызывающие изменение АД, одновременно не повреждают базисные внутрипочечные механизмы. При нарушении этого условия для удаления с мочой равновеликого (со здоровыми людьми) количества натрия и воды требуется более высокое АД, следовательно происходит становление гипертензии (переключение почек на более высокий уровень регуляции).

В результате переключения почек происходит задержка натрия и воды. Вначале имеется недостаточное расширение артериол при высоком МОС, но оно относительно. Позже (в эксперименте с форсированным введением жидкости – на 2-й неделе) АГ зависит от абсолютного повышения ОПС. Этот эффект опосредован эндогенным гликозидом – оаубаином, выделяемым в условиях гипергидратации нейронами гипоталамуса и ингибирующего Na⁺/К⁺ - АТФазу у мембран гладко-мышечных клеток резистивных сосудов à накопление в миоплазме ионов кальция и более интенсивное сокращение мышечных клеток с сужением просвета артериол и прекапилляров.

Теории патогенеза ЭГ

Можно выделить 3 наиболее распространенные теории:

1. Центрогенная теория;
2. Мембранная теория;
3. «Мозаичная» теория.

Центрогенно-нервная теория патогенеза ЭГ

С точки зрения Г. Ф. Ланга, ЭГ есть следствие психического перенапряжения человека, воздействия на его психическую сферу эмоций отрицательного характера, психотравматизации.

В эксперименте повышение НА было обнаружено лишь у части молодых людей с лабильной и пограничной артериальной гипертензией. У больных в возрасте 40-60 лет концентрация НА не отклоняется от нормы. Таким образом, нет оснований полагать наличие прямой связи между тонусом симпатической системы и артериальным давлением.

Первопричины, пускающие в ход цепную реакцию патогенеза со временем у большинства больных сходят на со сцены («мавр сделал своё дело»). АД по прежнему поддерживается на высоком уровне, но за счёт других самовоспроизводящих механизмов.

ЭГ может быть следствием дисбаланса между различными отделами мозга, усиливающими и тормозящими центральную симпатическую активность. Одной из причин нарушения центрального равновесия может быть дефект синтеза НА в соответствующих нейронах мозга. Такой дефект был найден у крыс линии SHR – на 4 неделе жизни этих крыс в узлах переднего подбугорья снижается синтез НА и активация ДБГ (допамин b -гидроксилаза) à допамин à НА, а на периферии возникает реакция противоположной направленности: возрастает концентрация НА и активация ДБГ в плазме à повышение АД. У взрослых 14-недельных крыс ещё сохраняется недостаточность НА переднего подбугорья, но постепенно снижается активность САС на периферии. В этой стадии повышение АД не может быть объяснено усилением a₁-АР соответствующих стимулов.

Для начальных этапов развития ЭГ характерна активация САС, увеличение уровня НА (по крайней мере теоретически, что подтверждается далеко не у всех больных). У здоровых людей увеличение АД ведет к снижению активности САС, в то время как при АГ гиперадренергия и увеличение АД становится однонаправленными процессами, что, возможно, связано с генетическими дефектами и нарушением барорецепторного контроля с отсутствием подавления активности САС или с нарушением чувствительности к НА.

В результате активации САС включается ряд механизмов, обуславливающих увеличение АД:

Ø 

Ø 

Ø  a₁-АР периферических артериол, ведёт к спазму резистивных сосудов и росту ОПСС.

На фоне гиперадренергии отмечается сужение сосудов почек и увеличение в ответ на возникающую ишемию выработки ренина в клетках ЮГА. КА могут стимулировать клетки ЮГА без предшествующей ишемии через стимуляцию b₁-АР.

Выработка ренина запускает каскад превращений ангиотензина I, который под действием кининазы II трансформируется в ангиотензин II. Было выявлено существование 2-х типов рецепторов к А-II (более подробно – см. выше):

Ø  ₁ – рецепторы, ответственны за вазоконстрикцию, задержку натрия и воды;

Ø  ₂ – рецепторы, связанные с вазодилятацией, увеличением диуреза и выведением натрия.

Увеличение количества А-I стимулирует выделение из надпочечников альдостерона, обуславливающего задержку натрия и воды и увеличение МЦП. Паралельно увеличивается выработка АДГ, обладающего вазоконстркторным действием и вызывающего задержку жидкости в организме.

В начальной стадии ЭГ увеличивается скорость почечного кровотока, отмечается гиперфильтрация, что позволяет при необходимости быстро экскретировать избыток жидкости и ионов натрия. В последующем развивается дисфункция почек, при которой для удаления избытка натрия и воды необходимо более значительное повышение АД.

В последние годы получены данные об «автономных» тканевых РААС, причём именно активность этих систем ведет к разрастанию кардиомиоцитов, клеток мышечного слоя артерий и артериол, процессам склерозирования и фиброзирования, способствуя не только стабилизации гипертензии, но и развитию поражения и повреждения органов мишеней.

Сосудистый эндотелий – «маэстро циркуляции». При АГ возникает дисфункция эндотелия с превалированием констрикции сосудов. Эндотелиальные клетки в избытке вырабатывают прессорные агенты – эндотелины, которые совместно с А-II и тромбоксаном А₂ опосредуют вазоконстрикторные эффекты, подавляя вазодилятирующий ЭФР и депрессорные простагландины.

Мембранная теория

Постнов Ю. В. и Орлов С. Н. (1987) предложили теорию, согласно которой генетически детерминированная патология транспорта ионов через полупроницаемую мембрану способствует избытку накопления ионизированного кальция в цитоплазме мышечных волокон, что является ещё одним компонентом периферической вазоконстрикции, повышает ОПСС и способствует росту ДАД (оправдывает использование блокаторов кальциевых каналов).

Ключевым по значимости является смещение пределов регуляции концентрации свободного кальция цитоплазмы в сторону более высоких, чем в норме значений с последующим развитием клеточного ресетинга – функциональной адаптации клетки к кальциевой перегрузке.

Ион кальция – универсальный мессенжер, участвующий во внутриклеточной передаче нервно-гуморальных влияний. Изменяется взаимодействие клетки с СНС, эндокринной системой интеграции. Для сохранения нормальной величины физиологического ответа воздействие гормона или медиатора на клетку должно быть соответственно изменено.

Иллюстрацией сказанному может служить снижение активности аденилатциклазы в мембранах адипоцитов у SHR и связанное с этим снижение чувствительности жировой ткани к липолитическому влиянию катехоламинов.

Таким образом, сохраняя функцию в условиях нарушенной мембранной регуляции кальция, клетка работает в новом режиме клеточно-гормональных отношений, названном «перенастройкой», или ресетингом клетки. Вследствие этого вся совокупность клеток, составляющих ткани, будучи измененной, воздействуют на системы нейрогормональной интеграции как бы изнутри – со стороны клеточной мишени, изменяя активность этих систем. Этим Постнов Ю. В. (2000) объясняет повышение активности симпатической нервной системы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, изменение функции инсулярного аппарата.

Мембранная теория патогенеза ЭГ общеизвестные изменения эмоционально-психической сферы рассматривает как вторичные, в отличие от центрогенной теории. «Поведенческие отклонения, наблюдающиеся у больных с гипертензией, возникают вслед за повышением у них кровяного давления, а не до него». /McCann, 1990/

Схема дополняется тем, что развитие хронической гипертензии всегда происходит при участии почек, играющих в кровообращении роль баростата. При возрастании активности СНС обуславливает смещение set-point (установочная точка) баростата в сторону более высоких значений. Подобная функциональная перестройка почек, известная как «переключение», позволяет этому органу вопреки выраженному повышению АД сохранять нормальную экскрецию натрия и воды.

Стабилизация АД на стационарно повышенном уровне возникает в результате повышения контрактильной функции гладкомышечных клеток сосудов. Ресетинг системы контроля АД и сосудистого тонуса происходит под воздействием гуморальных систем (эндотелин – NO, РААС и т. д.).

Гипертензия становится необратимой при одновременном развитии стуктурной и функциональной перестройки (ремоделировании) сердца и сосудов, развитии артериолонефросклероза, других проявлений структурной перестройки (гипертрофия коры надпочечников, нейронов гипоталамических нейросекреторных ядер).

Теория показывает, что АГ – естественное и непременное качество конкретного организма, обусловленное особенностями клеточного метаболизма и делает понятным, почему действие известных гипотензивных средств всегда транзиторно и после их отмены артериальное давление всегда возвращается к исходному уровню.

Одной из возможных причин нарушения ионнотранспортной функции мембран клеток может быть дефицит свободной энергии.

У SHR по сравнению с контролем величина энергетического заряда системы АТФ – АДФ – АМФ и отношение АТФ/АДФ снижено, причём более значительно в тканях с менее интенсивным энергетическим обменом (печень, селезёнка) и в скелетных мышцах и менее значительно в миокарде, так как в нем стабильный уровень АТФ поддерживается за счёт креатинфосфата.

В митохондриях при гипертензии концентрация кальция повышена, одновременно с повышением концентрации кальция в цитозоле.

Постоянно высокий уровень аккумуляции кальция митохондриями при гипертензии вызывает в них ряд нарушений, важнейшим следствием которых является снижение синтеза АТФ и развитие изменений в митохондриях.

Интенсивная аккумуляция митохондриями избытка цитозольного кальция при гипертензии, сопровождается затратой энергии на выколачивание протонов в цитоплазму и соответственно снижением продукции АТФ. Происходящее при этом «сжигание» АТФ для обеспечения механизма аккумуляции кальция сопровождается повышением образования побочных токсических продуктов работы дыхательной цепи, в частности супероксида и свободных гидроксильных радикалов, сопровождающееся повреждением молекул белков, липидов и НК.

У SHR с возрастом при появлении гипертензии выявляются изменения в виде ячеистого осмотического набухания матрикса митохондрий и образование «септированных» форм органелл. В дальнейшем глубина и выраженность изменений в септированных митохондриях возрастают и прослеживается переход в мегамитохондрии, имеющие отношение к последующему развитию апоптоза.

Мозаичная теория

«Мозаичная» теория патогенеза ЭГ создана J. Page в 1979 году. Согласно этой теории соотношение ОПСС и МОС можно представить как результат взаимодействия узлов октаэдра:

Ø 

Ø 

Ø 

Ø 

Ø 

Ø 

Ø 

В центре регуляции находится перфузия тканей (обычно этот основной результат колебания ОПСС и МОС находится вне сферы внимания).

Эволюция ЭГ

Различают 2 ситуации:

1. Пациент заболел в молодом возрасте, болезнь его постоянный спутник;
2. Болезнь началась около 50 лет и в более старшем возрасте.

Наследственность, внешние факторы à предгипертензия (0-30 лет) à повышение СВ (?) à начальные стадии гипертензии (20-40 лет) à повышение ОПСС à стабильная гипертензия (30-50 лет) à ускорение развития атеросклероза à осложнения.

Патогенетические варианты ЭГ

Этиология и патогенез ЭГ «вероятно, различны в различных случаях, и, следовательно, мы в этом отношении имеем не одну болезнь, а группу болезней» /Ланг Г. Ф., 1936/

В зависимости от преобладания того или иного механизма ЭГ с самого начала может складываться по 3-м вариантам:

1. Вазоспастический. Активация САС, РААС à увеличение ОПСС. При этом сразу развивается гипертрофия сосудистой стенки, задержка в ней натрия и воды и повышается чувствительность к прессорным агентам. Критерии варианта: высокое диастолическое давление. Это приводит к ухудшению кровотока в жизненноважных органах à инфаркт миокарада, инсульт.
2. «Объём (натрий)» зависимый. С самого начала протекает со склонностью к задержке натрия и воды à гиперволюмия à увеличение протока крови к сердцу à увеличение МОС (гиперкинетический тип) à увеличение ОПСС и уменьшение УО. Критерии варианта: высокое ОЦП и умеренное повышение ОПСС.
3. Гиперкинетический. Развитие ЭГ связано с чрезмерной активацией работы сердца. Повышение систолического давления связано с повышением активности САС, РААС. Активация депрессорных систем препятствует существенному повышению диастолического давления, задержке жидкости и прогрессированию заболевания. В последующем организм начинает работать на снижение МОС за счёт устойчивого повышения ОПСС. Критерии варианта: высокое систолическое АД, тахикардия в покое.

В зависимости от уровня ренина плазмы выделяют:

1. Норморениновая группа (55-60%). АД лабильное, как правило гиперкинетический тип кровообращения. Характерно сердцебиение, пульсация, потливость и покраснение кожи.
2. Гипорениновая группа (25-30%). С возрастом вероятность этой формы возрастает. Это аналогия объём (натрий) зависимого варианта ЭГ. При этом варианте нередко возникают отёки.
3. Гиперрениновая группа (15-20%). Характерна выраженная наклонность к спазмам артериол (вазоспастический вариант) à высокое диастолическое давление.

Измерение АД и его клиническая оценка

Ввиду высокой спонтанной вариабельности АД диагноз гипертензии должен основываться на данных многократных (не менее 2-3 раз) измерений АД в различной обстановке (по ВОЗ гипертензию можно установить при 3-х кратном измерении АД в 2 визита с интервалом не менее 2 недель).

Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом рекомендуется измерение АД в положениях лёжа и стоя.

Артериальная гипертензия диагностируется, если систолическое АД составляет 140 мм. рт. ст. и выше, диастолическое 90 мм. рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Классификация уровня АД (ВОЗ, 1999)

Если систолическое и диастолическое давления находятся в разной категории, присваивается более высокая категория.

В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной, тяжёлой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие «степень АГ», отражающее именно уровень повышения артериального давления, вместо понятия «стадия», которое подразумевает прогрессирование состояния во времени. Установление «истинной» степени повышения АД возможно при впервые выявленной или нелеченной АГ.

Уровень АД оценивается на основании средних значений (ранее рекомендовалось выбирать наименьшее, то есть наилучшее для больного значение) не менее 2-х измерений АД во время не менее двух визитов с интервалом 2 месяца после первого повышения АД.

Среднее АД – это давление, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови по сосудам с той же скоростью. Р_{среднее} = Р_{диастолическое} + ½ Р_{пульсовое.} Его также можно определить по формуле Хикэма: Среднее АД= (САД-ДАД)3 + ДАД. В норме оно колеблеться от 80 до 95 мм. рт. ст. Под влиянием физической нагрузки оно меняется на 3-5 мм. рт. ст.

В повседневной практике АД следует измерять в положении больного сидя после 5 минут отдыха 3 раза с интервалом 2-3 минуты. Истинным считать среднеарифметическое между 2-мя наиболее близкими значениями.

^{Методика измерения АД}

На предплечье накладывается манжетка шириной не менее 12 см в которую накачивают воздух. Давление постепенно повышают (см. ниже) до того момента, когда оно начнёт превышать систолическое. В результате этого пульсация в плечевой артерии прекращается. Выпуская воздух из манжетки и снижая давление чуть ниже систолического мы восстанавливаем кровообращение в плечевой артерии, что может быть зафиксировано на лучевой артерии.

Аускультативный способ Короткова позволяет также измерить и диастолическое давление. Он состоит в том, что при снижении давления в манжетке врач одновременно выслушивает тоны, появляющиеся в плечевой артерии. При снижении давления чуть ниже систолического на плечевой артерии начинают выслушиваться тоны (I фаза звуков), появление которых связано с колебаниями расслабленной стенки пустого артериального сосуда. При дальнейшем снижении давления в манжетке первая фаза сменяется второй фазой шумов, а затем вновь появляются тоны. Далее эти звучные тоны III фазы внезапно слабеют и вскоре затихают (IV фаза). Переход от громких тонов к тихим, т. е. От III к IV фазе или быстрое ослабление громкости тонов соответствует диастолическому давлению.

Наиболее низкое АД регистрируется утром, натощак, в период пребывания человека в постели, сразу после сна (базальное давление). Случайно измеренное АД может быть выше базального, особенно у лиц пожилого возраста и больных сахарным диабетом (ортостатическая гипертензия). АД целесообразно измерять в положении лёжа и стоя, при этом может быть выявлена тенденция к ортостатической гипотензии (снижение давления в положении стоя).

1)       Обстановка. Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помещать аускультации. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и сфигмоманометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжетки, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т. е. Приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лёжа. Отклонение положения середины манжетки, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному измерению АД на 0,8 мм. рт. ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению – выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

2)       Подготовка к измерению и продолжительность отдыха. АД следует измерять через 1-2 часа после приёма пищи. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения АД и предупредите, что на все вопросы вы ответите после. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, т. к. это может повлиять на АД. Измерение АД должно производиться после не менее 5 минут отдыха.

3)       Размер манжетки. Ширина манжетки должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на правой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых имеется асимметрия АД, более низкое АД регистрируется на левой руке). Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному ложному завышению АД.

4)       Положение манжетки. Определите пальпаторно пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна точно находиться над пальпируемой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты: между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец.

5)       Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку. Необходимо для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, избежания «аускультативного провала».

a)      

b)      

c)      

d)      

6)       Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, т. к. оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

7)       Накачивание и сдувание манжетки. Нагнетание воздуха в манжетку до максимального уровня производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжетку приводит к нарушению венозного оттока, к усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука. Воздух из манжетки выпускают, со скоростью 2 мм. рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем – со скоростью 2 мм. рт. ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжетки, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое давление по началу фаз Короткова. Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

8)       Систолическое АД. Значение САД определяют при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (2 мм. рт. ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД.

9)       Диастолическое АД. Уровень, при котором слышен последний отчётливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до 0 регистрируется уровень АД, соответствующий началу IV фазы. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдаться у детей, во время беременности, состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова. Если диастолическое АД выше 90 мм. рт. ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм. рт. ст., в других случаях на протяжении 10-20 мм. рт. ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

10)   Запись результатов измерения. Рекомендуется записать, на какой руке проводилось измерение, размер манжетки и положение пациента. Результаты измерения записываются в виде KI/KV. Если определена IV фаза тонов Короткова, запись производиться в виде KI/KIV/KV. Если полное исчезновение тонов не наблюдается, то фаза V считается равной 0.

11)   Повторные измерения. Повторные измерения АД производятся через 1-2 минуты после полного стравливания воздуха из манжетки. Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.

12)   Измерение АД в других положениях. Во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. Постуральные изменения АД регистрируются после 1-3 минуты пребывания пациента в положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень АД был выше. Различие уровня АД между руками может составлять более 10 мм. рт. ст. Более высокое значение точнее соответствует уровню внутриартериального давления.

Фазы тонов Короткова

^{Особые ситуации при измерении АД}

Аускультативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм. рт. ст. Наблюдается при высоком систолическом АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»). Наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, артериальной недостаточности. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за диастолическое АД принимается начало IV фазы тонов Короткова, и АД записывается в виде KI/KIV/K0.

Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен «псевдогипертензии»). Пальпация пульса на лучевой артерии при уровня давления в манжетке, превышающем систолическое АД, помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определённым пальпаторно и аускультативно более 15 мм. рт. ст., только инвазивное измерение может определить истинный уровень артериального давления. Следует проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись.

Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжетки, точное измерение АД может быть невозможно. В таких случаях, используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на предплечье и плече. При различии более 15 мм. рт. ст. АД, определённое пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинное АД.

^{Измерение АД в домашних условиях}

Измерение АД в домашних условиях позволяет получить ценную дополнительную информацию как при первичном обследовании пациента, так и при дальнейшем контроле за эффективностью лечения.

Измерение АД в домашних условиях дает возможность проанализировать показания в различные дни в условиях повседневной жизни пациентов и устранить «эффект белого халата». Самоконтроль АД дисциплинирует пациента и улучшает приверженность к лечению. Уровень АД, измеренного дома ниже АД, измеренного в клинике. Не рекомендуется применение аппаратов для измерения АД на пальце или запястье.

^{Суточное мониторирование АД}

Рекомендуемая программа суточного мониторирования АД предлагает регистрацию АД с интервалами 15 минут в периоды бодрствования и 30 минут в периоды сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования 13585 мм. рт. ст., а в период сна 12070 мм. рт. ст. со степенью снижения АД в ночные часы на 10-20%. АГ диагносцируют при среднесуточном АД ³ 135/85 мм. рт. ст., в период бодрствования ³ 140/90 мм. рт. ст., в период сна ³ 125/75 мм. рт. ст.

Принцип работы СМАД основан на использовании манжетки, периодически надуваемой микрокомпрессором. АД регистрируется осциллографически при декомпрессии плечевой артерии. При использовании мониторов, накладываемых на палец значения АД неточны.

Типы суточных кривых (по величине суточного индекса – степени снижения АД в ночное время):

1. «Погружающийся тип» («dippers»), характеризуется нормальным снижением АД в ночное время на 10-20%.
2. «Непогружающийся тип» («non-dippers»), характеризуется недостаточным снижением АД в ночное время (менее 10%). Могут быть кривые, относящиеся к подтипу «night paeker» («ночной пик»), когда ночное давление превышает дневное. Чаще встречаются мозговые инсульты и осложнения со стороны сердца и почек. Часто у пожилых, с синдромом ночного апное, при злокачественном течении, вторичных гипертензиях, почечной недостаточности.
3. «over dippers», характеризуется чрезмерным снижением АД в ночное время (более 22%). Прогностически так же неблагоприятен. У пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий чрезмерное снижение АД может привести к гипоперфиузии.

Сегодня суточное мониторирование АД не является обязательным методом. Его используют в следующих ситуациях:

ü 

ü 

ü 

ü 

Обследование больных с артериальной гипертензией

Цели обследования больных с АГ:

ü 

ü 

ü 

ü 

ü 

При анализе истории заболевания следует собрать следующую информацию:

ü 

ü 

ü 

ü 

ü 

ü 

ü 

Полное физическое исследование включает:

ü 

ü 

ü 

ü 

ü 

ü 

ü 

ü 

Обязательные исследования, которые следует производить до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

ü 

ü 

ü 

ü 

Специальные исследования проводят в тех случаях, когда их результаты могут повлиять на тактику лечения данного пациента:

ü 

ü 

ü  ₄;

ü 

ü 

ü 

ü 

ü 

ü 

ü 

Использование специальных методов исследования для установления причины повышения АД показано в следующих случаях:

ü 

ü 

ü 

ü  III степени, рефрактерная к медикаментозной терапии;

ü 

Стратификация пациентов по степени риска

У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов мишеней, а также ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значения, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

От термина «стадия» целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать «стадийность» развития болезни не удаётся. Таким образом, вместо стадии болезни, определяемой по выраженности органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения.

Критерии стратификации риска

^{Классификации эссенциальной гипертензии}

Классификация стадий артериальной гипертензии (по рекомендации ВОЗ)

Стадия I. Отсутствие поражения органов-мишеней.

Стадия II. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:

Ø 

Ø 

Ø 

Ø 

Стадия III. Наличие симптомов нарушения функции или повреждения органов-мишеней:

Ø  Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

Ø  Головной мозг: преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

Ø  Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отёком диска зрительного нерва или без него;

Ø  Почки: концентрация креатинина в плазме более 2 мг/дл, ХПН;

Ø  Сосуды: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзионого поражения периферических артерий.

Рекомендации по формулированию диагноза Маколкина В. И., 2000 г.

1. Наименование болезни – «гипертоническая болезнь» или «эссенциальная гипертензия». Представляется неверным употребление термина «артериальная гипертензия» без указания происхождения.
2. Стадия течения – I, II, III согласно классификации ВОЗ.
3. Конкретное указание поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ангиопатия глазного дна, поражение церебральных сосудов, поражение почек).
4. Указание сопутствующих факторов риска (гиперлипидемия, гиперурикемия, ожирение, гиперинсулинизм).
5. Степень повышения АД.

Примеры формулировки диагноза

• Эссенциальная гипертензия I стадии.
• Эссенциальная гипертензия, злокачественное течение. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии. Гипертонический нефроангиосклероз. ХПН II стадии.
• ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии.

Классификация эссенциальной гипертензии по ДАГ-1

Возможные диагностические заключения

• Артериальная гипертензия I-III степени (степень указывается при отсутствии лечения). Неосложненная форма. Риск 1 или 2. Перечисление факторов риска (например, дислипидемия).
• Артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца

-         

-         

-         

• Артериальная гипертензия с преимущественным поражением мозга

-         

-