Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра ЛФК

Преподаватель Кудряшов А. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Чеснокова Валерия Михайловича

Клинический диагноз

Основное заболевание - острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе

Сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь

Куратор - студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Сведения о больном

Фамилия, имя, отчество - Чесноков Валерий Михайлович

Возраст - 55 лет

Место жительства - г. Москва

Профессия, место работы - в/ч 26229, зам. начальника отдела

Клинический диагноз - острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе

Дата поступления в клинику - 2 июня 2008

Дата курации - 2.06-11.06 2008

Жалобы больного

На момент курации больной жалуется на головные боли в затылочной области, головокружение, шаткость походки, тошноту, рвоту

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Заболел остро 2.06.08, когда после резкого поворота головы появились сильные головные боли в затылочной области и головокружение

Сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь

История жизни

(anamnesis vitae)

Производственно-бытовые условия - профессиональных вредностей нет

Питание - регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки - вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания - с 2000 года - мочекаменная болезнь, с 2003 года - гипертоническая болезнь

Аллергический анамнез - аллергических реакций нет

Наследственность - наличие у родственников заболеваний отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больного средней тяжести

Сознание ясное

Положение больного активное

Рост 170 см, вес 75 кг, температура тела 36,4°С

Общий осмотр

Кожные покровы - чистые, обычной окраски, умеренно влажные, патологических высыпаний и рубцов нет

Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается, ногти правильной формы, обычной окраски

Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологических изменений не отмечается

Подкожно-жировая клетчатка - распределена равномерно, развита умеренно, толщина кожно-жировой складки по аксиллярной линии 4 см, отеков нет

Лимфатические узлы - не пальпируются

Мышечная система - степень развития удовлетворительная

Костная система - развитие пропорциональное, деформаций нет

Тип телосложения - мезоморфный, форма грудной клетки, спины и ног правильная

Тип конституции - нормостенический

Осанка - правильная

Походка - медленная, спастическая

Специальный осмотр

Дыхательная система - брюшной тип дыхания, ЧД 18 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Отставания грудной клетки в акте дыхания не отмечается. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Экскурсия грудной клетки 6 см. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют

Сердечно-сосудистая система - пульс 80 уд/мин, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют. АД 140/80

Желудочно-кишечный тракт - язык бледно-розовый, влажный, слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Край печени мягкий, безболезненный

Мочевыводящая система - мочеиспускание не затруднено, безболезненное

Нервная система - в сознании, контактен, жалобы на боль в шее и затылочной области при сгибании головы. Менингеальных знаков нет. Ширина глаз­ной щели средних размеров, одинаковая с обеих сторон. Горизонтальный нистагм в крайних отведениях. Статическая атаксия, парезов нет. Положение активное, подвижность конечностей сохранена. Координация движений, речь и интеллект сохранены

Опорно-двигательный аппарат

Состояние конечностей

Положение конечности правильное, ось конечности прямая, мышечной гипотрофии нет, тонус мышц сохранен, сила мышц удовлетворительная, деформации костей нет

Суставы - конфигурация не изменена, видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована, отеков нет. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, крепитация в суставах не отмечается

Результаты дополнительных методов обследования

Заключение электроэнцефалографии - ЦВБ, острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе

Оценка физического развития

Физическое развитие среднее, пропорциональное

Функциональные пробы

Функциональные пробы провести невозможно

Заключение по проведенному общему и специальному клиническому обследованию

Основное заболевание - острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе

Сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь

Программа физической реабилитации

Цель физической реабилитации - улучшение общего состояния

Двигательный режим - палатный

Частные задачи ЛФК - повышение функциональной возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановление и улучшение координаторных функций

Средства ЛФК - дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, упражнения на координацию движений, упражнения для вестибулярного аппарата

Дневник врачебно-педагогических наблюдений

2.06.08 Состояние больного удовлетворительное. Пульс до занятий ЛГ 80 уд/мин, после занятий 96 уд/мин