Острая ревматическая лихорадка / ОРЛ /.

ОРЛ-постинфекционное осложнение острого тонзиллита либо фарингита ,вызванных бета-гемолитическим стрептококком  альфа /БГСА/ у лиц от 7 до 25 лет, аутоиммунного ответа  на антигены БГСА и перекрестной активностью со схожими антигенами человека в коже, суставах, сердце .В развитых странах наблюдается до 5 случаев на 100 тыс населения, в экономически слабых  20-60 случаев на 100 тыс.  БГСА  составляет 30% среди возбудителей фарингита .                                                                                                                                              Болезни вызываемые стрептококком :ангина, сепсис, пневмонии ,скарлатина, токсический шок,  острый гломерулонефрит ,ОРЛ .                                                                                                 Факторы риска:ревматизм у родственников, дисплазия соединительной ткани,женский пол,возраст  младше 25 лет ,стрептококковая инфекция,группа крови 2 и 3-я,HLA типы.                                   

Клиника.  

1.Основные проявления:                                                                                                       -миокардит,

-перикардит ,

-эндокардит /вальвулит/.

Обязательная связь со стрептококковой   инфекцией,латентный период составляет 2-4 недели,возраст до 25 лет.Наблюдаются артриты.артралгии  с положительной динамикой от применения НПВС / диклофенак в   течение 7-10 дней/.Кардиалгии,экстрасистолия , нарушение проводимости /АВ блокада 1 степени/ ,полисерозит ,  недостаточность кровообращения. Аскультативно может выслушиваться мышечный систолический шум.         Для эндокардита специфично поражение вначале митрального ,затем аортального клапана.Хорея,ревматические узелки ,кольцевидная  эритема.   

2.Дополнительные симптомы:

-лихорадка,

-артралгия /40 %/

-серозиты,

-абдоминальный синдром.

Исход:

-выздоровление,

-хроническая ревматическая болезнь сердца :

           а/ без порока ,может быть краевой фиброз створок клапана без регургитации,

           б/ порок сердца  / дифференцировать с  инфекционным эндокардитом , антифосфолипидным синдромом ,сифилисом /.

     Критерии ВОЗ:

1.Большие.

2.Малые:

  а/клинические –артралгии,лихорадка

  б/лабораторные - СОЭ ,СРБ .

  в/инструментальные – на удлинение интервала  РО ,по ЭХОКГ –регургитация на МК , АОК .

  г / доказательства инфекции БГСА  -титр АСЛ более 250  МЕ, обнаружение стрептококка  в мазках из зева.

Лечение ОРЛ.

Стационарный этап,24 дня ,включает:

1.Постельный режим ,диетическое питание /исключение аллергенов ,углеводов; увеличить  потребление белков ,углеводов / ЛФК

2.Медикаментозное лечение .

А.Этиотропное .

-антибиотики : В-лактамы

          макролиды

          полусинтетические пенициллины-ампициллин , амоксициллин , 4-6 гр/сутки.

 В.Патогенетическое  /учитывая токсическое , иммунное , аутоиммунное поражение /.

ГКС-при высокой активности процесса/  миокардит,вальвулит /,при повторной ОРЛ ,при формировании нового порока ,при полисерозите.До 3-х месяцев. Начальная доза преднизолона 20-30-мг/с.  Если через 2 недели  наступила клинико-лабораторная стабилизация от 30 мг/с ,то каждую последующую неделю суточную  дозу   уменьшают на 5 мг  . Если стабилизация от 20 мг/с ,то снижают  на 2,5 мг   в неделю.Поддерживающая доза 2,5 мг/с .

Дополнительно плаквенил 200 мг на ночь.

НПВС.

Не рекомендуется индометацин , из-за токсичности. Диклофенак 100 мг/с ,или ибупрофен  1,6 г/с. Для профилактики гастропатии применяют ингибиторы протонной помпы. Кроме того рекомендуются селективные препараты ЦОГ-2 . Терапия   до трех месяцев.

Антигистаминные препараты. Обоснование:тучные клетки  вырабатывают серотонин,гистамин-что увечивает сосудистую проницаемость. 

Улучшение микроциркуляции .Предотвратить сгущение крови,аггрегацию тромбоцитов ,эритроцитов;гипоксию тканей . Подавление медиаторов воспаления, ФНОа . Пентоксифиллин  600 мг/с  4 недели . Дипиридамол в дозе 150 мг/с  оптимизирует микроциркуляцию ,а в дозе 100 мг/с каждые 10 дней  вызывает  иммуносупрессию .

 Г .  Симптоматическое лечение : антиаритмические препараты /с минимальным проаритмическим эффектом / , лечение недостаточности кровообращения ;милдронат 1 г/с 30 дней ,предуктал МР  35 мг 2 раза в день .

 Д. Реабилитация: психотерапевтические методы , ЛФК .                                                                                                                                                                           

Лечение  ОРЛ . Амбулаторный этап .  

1.Диспансерное наблюдение ,активное,коррекция медикаментозного лечения. Спустя 6 месяцев осмотр ЛОР-врача и стоматолога,санация очагов инфекции.Осмотр   кардиохирурга, определение показаний для оперативного лечения 

/ экстренные показания- патология аортального клапана/.

2.Вторичная профилактика-на предупреждение осложнений и рецидивов ОРЛ.Первичная-выявление ангины,фарингита.Адекватное лечение в течение 10 дней антибактериальными препаратами  /пенициллины,гликозамины,макролиды,НПВС /Общий анализ крови через  5-10-30 дней. Третичная-лечение симптомов ХСН .

Вторичная:

2а/ круглогодичная  бициллином-5    /1 раз  в  2 недели  /

2б/  сезонная –весной и осенью  / 6 недель  бициллином-5   ,   НПВС -6 недель .

2в/   текущая- при угрозе  ОРЛ   / при  ОРЗ ,стрессе,хирургических вмешательствах , переохлаждении .  10  дней  а/бактериальные препараты  ,НПВС.

 Профилактика  инфекционного эндокардита:

1. Группа без аллергии к пенициллинам.

 1а/ Перенесли  ОРЛ ,без порока сердца , с выздоровлением . 3 года  круглогодичная  бициллин –профилактика , 2 года сезонная  .Санация очагов .Окончание через 5 лет .

 1б/  Перенесли ОРЛ , приобретенный порок сердца . 

Круглогодичная бициллин-проф-ка  до 18-25 лет. Или проф-ка  5 лет  , в дальнейшем  текущая проф-ка.Санация очагов.    

В .Раповец      Минск         2006г.