Острый паратонзиллит

Паспортные   данные:

Ф.И.О. больного - 

Возраст - 23.05.1985

Семейное положение – не замужем

Место работы и профессия –

Место жительства –

Кто направил больного, время поступления в клинику – скорая помощь по экстренным показаниям 05.09.2005.

Диагноз при поступлении – паратонзиллярный абсцесс слева.

Клинический диагноз - Острый паратонзиллит слева, острая подчелюстная лимфаденопатия слева.        

Жалобы:

Острая боль в глотке слева, увеличивающаяся при глотании.

Анамнез   заболевания.

Стоит на диспансерном учёте по поводу лимфаденопатии и хронического тонзиллита на протяжении 3 лет. Был удалён левый подмышечный лимфоузел.

Заболевание возникло остро. Жалобы на боль в горле (ангина). Лечилась амбулаторно, принимала эритромицин, ингалипт. На протяжении 2х дней после начала самостоятельного лечения наблюдалось улучшение состояния. После возникли острые боли в горле, жалобы на невозможность проглатывать пищу. Была вызвана скорая помощь.

Общий   анамнез.

Туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервные   и   психические   заболевания   у   себя   и   родственников   отрицает. В   раннем   возрасте   росла   и   развивалась   нормально. В   физическом   и   умственном   развитии   от   сверстников   не   отставала. Жилищные условия нормальные. Сходные заболевания у ближайших родственников отсутствуют.

Перенесенные   заболевания: детские   инфекции(свинка), частые простудные заболевания. Аллергию на лекарственные средства отрицает.

Общее   исследование.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное,

Правильного   телосложения, умеренного   питания. Кожные   покровы   и   видимые   слизистые   чистые, бледно-розовой   окраски. Периферические   лимфоузлы   увеличены и болезненны (верхнечелюстные). Температура тела 37,1 ‘С

В   легких   дыхание   везикулярное, жесткое. Частота   дыханий   20  в   1  минуту.

Тоны   сердца   приглушены, ритмичные. Пульс   78  ударов   в   1   минуту. АД - 120/80 мм.рт.ст.

Язык   чистый, влажный. Живот   мягкий, безболезненный   при   пальпации. Печень   и   селезенка   не   увеличены. Физиологические   отправления   в   норме. Неврологический статус без патологий, точки выхода тройничного нерва безболезненны.

  СПЕЦИАЛЬНОЕ   ИССЛЕДОВАНИЕ.

Нос.

Наружный   нос   правильной   формы. Преддверие   носа   покрыто   неизмененной   кожей   с   мелкими   волосками. Слизистая носа бледно-розовая. Выделений нет. Раковины не увеличены. Носовая перегородка на средней линии.

Полость   рта.

Открывание рта затруднено, слизистые бледно-розовые. Язык чистый. Зубы санированы.

Зубная   формула.

Условные   обозначения:  п  -  пломба

Десны   плотно   охватывают   шейки   зубов, бледно - розового   цвета; компактные, при   дотрагивании   не   кровоточат. Твердое   небо   пологой   формы, покрыто   неизмененной   слизистой   оболочкой.

Ротоглотка.

Мягкое   небо   симметрично, подвижно. Язычок   расположен   по  средней   линии. Небные дужки не контурируются,  гиперемированы, отёчны . Небные   миндалины   на   уровне   дужек,  спаяны   с   ними, инфильтративны . Поверхность миндалин бугристая, расширенные лакуны. Из   лакун   миндалин   содержимого   не   получено. Задняя стенка глотки - гиперемирована, гипертрофия лимфоидных гранул. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка.

Свод   носоглотки   куполообразной   формы,свободна. Покрыт   гиперемированной   слизистой   оболочкой. Сфеноэтмоидальный карман свободный.

Гортаноглотка.

Язычная миндалина не увеличена, валекулы свободны. Слизистая боковой левой стенки розовая, инфильтрирована. Грушевидные синусы раскрываются при фонации.

Гортань.

При   наружном   осмотре   и   пальпации   скелета   гортани   патологических   изменений   нет. Ларингоскопия: надгортанник   имеет   вид   развернутого   лепестка   розового   цвета. Истинные   голосовые   связки   в   виде   тяжей   белого   цвета. При   фонации   они   плотно   смыкаются   между   собой   по   средней   линии, а    при   дыхании   расходятся, образуя   голосовую   щель   треугольной   формы. Над   ними   и   латерально   расположены   ложные   голосовые   связки   в   виде   валиков   розового   цвета; при   дыхании   между   ними   образуется   межчерпаловидное   пространство. Обе   половины   гортани   подвижны. Слизистая розовая, гладкая. Новообразований, налёта, гипертрофии нет. Голос   звучный, хриплый, дыхание   свободное. Отдышки нет

Уши.

Правое   ухо. Ушная   раковина   правильной   формы. Сосцевидный   отросток   покрыт   неизмененной   кожей, при   пальпации   безболезненный.

Отоскопия.

Наружный   слуховой   проход   широкий, на   стенках   его, в   хрящевом   отделе   имеются   комочки   серы. Барабанная   перепонка   перламутрово - серого   цвета   со    всеми   5-ти   опознавательными   пунктами  ( передняя   и   задняя   складки, короткий   отросток, рукоятка   молоточка   и    световой   рефлекс ). Шепотную   речь   воспринимает   на   расстоянии   более   6  метров.

Левое   ухо.

Ушная   раковина   правильной   формы. Сосцевидный   отросток   покрыт   неизмененной   кожей, при   пальпации   безболезненный.

Отоскопия.

 Наружный   слуховой   проход   широкий, на   стенках   его, в   хрящевом   отделе   имеются   комочки   серы. Барабанная   перепонка   перламутрово - серого   цвета   со    всеми   5-ти   опознавательными   пунктами  ( передняя   и   задняя   складки, короткий   отросток, рукоятка   молоточка   и    световой   рефлекс ). Шепотную   речь   воспринимает   на   расстоянии   более   6  метров.

Отделяемого из ушей нет. Нистагма нет.

Лабораторные   и  другие   методы   исследования.

Общий   анализ  крови:

Эритроциты - 4,33 ´10¹²/л; гемоглобин - 141 г/л; цветной   показатель - 0,98; тромбоциты - 210 ´ 10⁹/л; лейкоциты – 11,3 ´ 10⁹/л; эозинофилы - 12%; палочкоядерные - 4%; сегментоядерные - 63%; лимфоциты - 23%; моноциты - 7%; СОЭ - 10 мм/час.

Общий   анализ   мочи:

цвет - светло-желтый; реакция - слабо-кислая; удельный   вес - 1023; прозрачность - полная; белок - нет; эпителиальные   клетки - плоские, единичные   в   поле   зрения; лейкоциты - 0-1  в   поле   зрения.

Глюкоза   крови:

5,1 ммоль/л.

05,09,2005 проведена пункция паратонзилярной клетчатки слева – гноя не обнаружено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ   ДИАГНОЗ.

 На   основании   жалоб   больного:  Острая боль в глотке слева, увеличивающаяся приглотании.

данных   анамнеза: лимфаденопатия и хронический тонзиллит на протяжении 3 лет

специального   исследования: Периферические   лимфоузлы   увеличены и болезненны (верхнечелюстные);d ротоглотке небные дужки не контурируются,  гиперемированы, отёчны . Небные   миндалины   на   уровне   дужек,  спаяны   с   ними, инфильтративны . Поверхность миндалин бугристая, расширенные лакуны. Задняя стенка глотки - гиперемирована, гипертрофия лимфоидных гранул; лейкоцитоз, > СОЭ; пункция паратонзилярной клетчатки слева – гноя не обнаружено -можно   поставить   предварительный   диагноз  - острый паратонзиллит слева.

                                      ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ     ДИАГНОЗ.

Вследствие резко выраженной симптоматики диагностика не вызывает затруднений. Так же в подтверждение диагноза была проведена пункция паратонзилярной клетчатки слева, что и позволило исключить паратонзиллярный абсцесс слева.

                                          КЛИНИЧЕСКИЙ    ДИАГНОЗ.

Учитывая   жалобы   больного, данные   анамнеза, специального   исследования, проведенную   дифференциальную   диагностику, можно   поставить   клинический   диагноз: Острый паратонзиллит слева, острая подчелюстная лимфаденопатия слева.

                                                ПЛАН    ЛЕЧЕНИЯ.

Больному   консервативное   лечение – антибиотики пенициллиноваго, цефалоспориновогоряда, макролиды (ампициллин, цефазолин, клафоран,олеандомицин), детоксикационная и антигистаминная терапия, жаропонижающие средсва,анальгетики.

This history made by GetM@N (Gomel Regional Medical University, Belarus 2005)

Icq-146013363