Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра педиатрии

Зав. кафедрой Зайцева О. В.

Преподаватель Локшина Э. Э.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Свечаревской Софьи

Клинический диагноз

Основное заболевание - хронический пиелонефрит, стадия обострения

Сопутствующие заболевания - нет

Куратор - студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя Свечаревская Софья

Возраст 6 лет

Дата рождения 12.12.2002

Место жительства Москва

Дата поступления 3 июня 2009

Жалобы

При поступлении больная жаловалась на общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, снижение аппетита, частое мочеиспускание, боли в поясничной области

На момент курации жалоб не предъявляет

Анамнез заболевания

Впервые заболела в 2005 году, когда появились жалобы на повышение температуры до 40 С, боли в поясничной области. Больная госпитализирована в Балашихинскую больницу, где был поставлен диагноз - хронический пиелонефрит. Принимала антибиотики, нитрофураны. Ежегодно лечится в стационаре. 3 июня 2009 года поступила в плановом порядке

Анамнез жизни

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз, маловодие, по поводу которых мать находилась на лечении в стационаре. Родоразрешение естественным путем. Роды своевременные, в 40 недель. Вес девочки при рождении 3060 г, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок. Девочка находилась на естественном вскармливании до 10 месяцев, первый прикорм в 5 месяцев. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. Первые зубы появились в 5 месяцев, к году - 8 зубов. Умственно и физически росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников

Перенесенные заболевания - ОРВИ, ангина, отит, ветряная оспа, с 2005 года хронический пиелонефрит

Прививки - профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было

Семейный анамнез - мать 30 лет, здорова, отец 32 года, здоров

Аллергологический анамнез - аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает

Материально-бытовые условия - удовлетворительные

Наследственность - не отягощена

Антропометрия

Рост - 125 см

Вес - 21 кг

Окружность головы - 53 см

Окружность груди - 60 см

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура тела 36,8 С, сознание ясное

Кожные покровы - бледные, умеренно влажные, чистые, эластичные, тургор сохранен

Придатки кожи - волосы блестящие, не ломкие, выпадения волос не отмечается. Ногти ровные, правильной формы, розового цвета, не ломкие

Видимые слизистые - слизистые ротовой полости, глотки блед­но-розового цвета, умеренно влажные, без патологических изменений. Конъюнктивы блед­но-розового цвета, умеренно влажные, чистые. Склеры белого цвета. Небные миндалины не увеличены

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области живота 2 см, в области лопатки 1 см. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет

Лимфатические узлы - пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы эластичной консистенции, мягкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями

Костная система

Осанка правильная, видимых деформаций скелета нет

Осмотр головы - череп правильной формы, симметричный. Окружность головы 53 см. Глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Строение верхней и нижней челюсти без особенностей. Зубная формула соответствует возрасту Направление роста зубов правильное

Осмотр грудной клетки - грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эпигастральный угол прямой. Окружность грудной клетки 60 см

Осмотр позвоночника - позвоночник располагается по средней линии. Физиологические изгибы умеренно выражены. Плечи находятся на одном уровне, нижние углы лопаток симметричны

Суставы - все суставы правильной формы, симметричные. Активные движения сохранены в полном объеме, безболезненны. Пальпация суставов безболезненна

Мышечная система - степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, сила сим­метричных мышц одинаковая. При пальпации мышцы безболезненны

Система органов дыхания

Слизистая ротоглотки розового цвета. Миндалины рыхлые, гипертрофированы. Носовые ходы свободные, без выделений. Дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Голос не изменен. Тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту

Осмотр - грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы расположены на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке

Пальпация - грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено

Сравнительная перкуссия - над симметричными участками грудной клетки отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы

Аускультация - выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы. Бронхофония не изменена

Система органов кровообращения

Осмотр - кожные покровы бледные, грудная клетка в области сердца без изменений

Пальпация - верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный, АД 90/60 мм рт ст

Перкуссия - границы сердца в пределах нормы

Аускультация - тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 90 в минуту, ритм правильный

Система органов пищеварения

Аппетит снижен, глотание не затруднено, безболезненное. Стул ежедневный, 1 раз в день, без патологических примесей

Осмотр

Полость рта - слизистая полости рта розового цвета, умеренно влажная. Язык розовой окраски, влажный, налетов нет. Сосочковый слой умеренно вы­ражен

Живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Поверхностная пальпация живота - живот мягкий, безболезненный

Глубокая пальпация живота - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная

Перкуссия - над поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Печень и желчный пузырь

Пальпация - край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется

Перкуссия

Размеры печени

По правой срединно-ключичной линии - 9 см

По передней срединной линии - 8 см

По левой реберной дуге - 7 см

Мочевыделительная система

Мочеиспускание учащенное, 8-10 раз в сутки, свободное, безболезненное

Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия - симптом поколачивания положительный с левой стороны

Нервная система

Сознание ясное, настроение спокойное, контактна, ориентирована в пространстве и времени. Менингеальные симптомы отсутствуют. Зрение и слух в норме

Эндокринная система

При осмотре щитовидная железа не видна, при пальпации не увеличена. Рост девочки 125 см, соответствует возрасту

Клинический диагноз - хронический пиелонефрит, стадия обострения

Дифференциальная диагностика

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Анализ мочи по Нечипоренко

4) Проба по Зимницкому

5) УЗИ почек и мочевого пузыря

6) ЭКГ

7) Экскреторная урография

8) Рентгенография почек

План лечения

1) Режим постельный

2) Диета - стол № 7

3) Ампициллин 2 г/сут

4) Фурагин 0,1 г х 3 р

5) Витамин В6 в/м

6) Физиотерапия - УВЧ 5 процедур