Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

Анатомия голеностопного сустава в норме.

Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы и связочного аппарата с проходящими вокруг него со­судами, нервами и сухожилиями. В функциональном от­ношении голеностопный сустав сочетает функции опоры и перемещения веса человека. Поэтому особенно большое значение для нормальной функции голеностопного суста­ва имеет прочность и целостность его суставного хряща, костных и связочных элементов и сохранение правильной нагрузки.

Костные элементы голеностопного сустава.

Костную основу голеностопного сустава составляют дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей и блок таранной кости. Дистальные концы берцовых костей об­разуют вилку — гнездо голеностопного сустава, куда вхо­дит блок таранной кости. В вилке голеностопного сустава различают наружную лодыжку, образующуюся из дистального конца малоборцовой кости, дистальную сустав­ную поверхность большеберцовой кости и внутреннюю лодыжку, образующуюся из дисталыюго эпифиза большеберцовой кости.

Наружная лодыжка (tnalleolus lateralis) в 2 ра­за больше внутренней, имеет передний и задний края, на­ружную и внутреннюю поверхности. По заднему краю наружной лодыжки проходит бороздка, где расположены сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц (m. peroneus longus, m. peroneus brevis).

Наружная поверхность лодыжки шероховатая и служит местом прикрепления фасции и наружных боковых свя­зок голеностопного сустава.

Внутренняя поверхность лодыжки имеет треугольную площадку, покрытую гиалиновым хрящом. Эта площадка вместе с наружной поверхностью блока таранной кости образует наружную боковую щель голеностопного су­става.

На наружной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости имеется углубление—малоберцовая вы­резка (incisura fibularis), ограниченная двумя бугорка­ми— передним и задним, которые образуются разделе­нием и утолщением межкостного гребня болыпеберцовой кости. Величина этих бугорков, глубина и направление вырезки варьируют, но на обеих конечностях они выраже­ны одинаково. Это необходимо учитывать при диагности­ке разрывов межберцового синдесмоза.

В малоберцовую вырезку большеберцовой кости ча­стично входит наружная лодыжка, которая прочно удер­живается связками, прикрепляющимися ко дну вырезки и ее переднему и заднему бугоркам. Это образование называется межберцовым синдесмозом [syndesmosis tibiofibularis]. Оно имеет большое значе­ние для стабилизации и нормальной функции голеностоп­ного сустава.

Дистальная суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой кости (facies articularis inferior) образует арку, с внутренней стороны которой расположен от­росток—внутренняя лодыжка. Передний и задний края нижней суставной поверхности болыпеберцовой кости имеют выпячивания. Destot, Tanton впервые описали их и назвали передней и задней лодыжкой.

Задний край дистального эпифиза болшеберцовой ко­сти в 3 раза больше переднего и занимает значительную часть суставной поверхности. Суставная поверхность ниж­него эпифиза большеберцовой кости суживается кзади. По середине суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости проходит небольшой гребень, ко­торый делит ее на меньшую (медиальную) и большую (латеральную) части. Этот гребень соответствует борозд­ке на блоке таранной кости и при сгибании и разгибании определяет направление его движения.

Внутренняя лодыжка (malleolus medialis) со­стоит из двух бугорков — большого переднего и меньшего заднего, разделенных ямкой. Внутренняя, внесуставная поверхность внутренней лодыжки шероховата. К ней прикрепляются фасция и дельтовидная связка. Наружная суставная поверхность внутренней лодыжки покрыта гиалиновым хрящом и образует вместе с внут­ренней боковой поверхностью блока таранной кости внутреннюю боковую щель голеностопного сустава.

Наружная лодыжка образует с дистальным эпифизом большеберцовой кости угол 88—110°, внутренняя лодыж­кА - угол 105—120°. Ось внутренней лодыжки образует с осью голеностопного сустава угол в 30°.

Гистологическое исследование костной структуры вил­ки голеностопного сустава показывает (А. Е. Трофимов), что ход костных балок соответствует контурам вилки го­леностопного сустава. Это значительно увеличивает ее прочность.

Таранная кость (talus) расположена между голенью и пяточной костью, кость состоит из тела (corpus tali), блока (trochlea tali) и шейки (collum lali) с головкой (caput tali). Блок таранной кости соеди­няется с вилкой голеностопного сустава. Его верхняя поверхность выпуклая; по ее середине и сагиттальной пло­скости проходит небольшая бороздка, которая соответствует гребню на дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. Спереди блок таранной кости шире, чем сзади, и переходит в шейку с головкой, сзади — в зад­ний отросток, разделенный на два бугорка бороздкой, где проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (in. flexor hallucis longus). Наблюдаются вариации в размерах ширины голеностопного сустава, высоты бло­ка таранной кости и ширины лодыжек.

Г. Л. Михайловым введено понятие индекса ширины голеностоп­ного сустава, который определяется следующим соотношением:

ширина голеностопного сустава х 100 / передне-задний размер.

Им также введено понятие индекса внутренней лодыжки, который определяется состношением:

ширина  внутренней лодыжки х 100 / высота внутренней лодыжки.

И. С. Шидловский ввел понятие  индекса  блока таранной кости:

ширина блока таранной кости х 100 / длина блока.

Имеется связь между шириной голеностопного сустава, высотой блока таранной кости и шириной лодыжек, т. е. между индексами ширины голеностопного сустава, блока таранной кости и ширины внутренней лодыжки. У людей с широким и коротким голеностопным суставом обычно бывают длинные и узкие лодыжки и высокий блок таранной кости; у людей с длинным и узким голеностопным суставом — широкие и короткие лодыжки и низкий блок таранной кости.

Подобная связь подтверждается определениями, произведенными в ЦИТО у больных с повреждениями голеностопного сустава. Большинство больных имели длинный и узкий голеностопный сустав, низкий и плоский блок таранной кости и короткие широкие внутренние лодыжки. У этих больных наблюдалась пронационная установка стопы с небольшим объемом движения в суставе. Такие больные подвержены более частым переломам. Это соответствует данным И. С. Шидловского, Г. А. Михайлова и др.

Связки голеностопного сустава.

Костные элементы, составляющие голеностопный сустав, прочно удерживаются друг с другом, посредством мощных связок, подразделяющихся на связки межберцового синдесмоза, связки наружной и внутренней боковых сторон голеностопного сустава.

Связки межберцового синдесмоза состоят из межкостной (Hg. interosseus), передней нижней межберцовой (lig. tibio fibularae anterius), задней нижней межберцовой (lig. tibio fibularae posterius) и поперечной (lig. transversus).

Межкостная связка представляет собой короткие косые волокна и является продолжением межкостной мембраны, прочно связывая берцовые кости.

Передняя нижняя межберцовая связка расположена спереди межберцового синдесмоза. Прикрепляется к переднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и к наружной лодыжке. Связка ограничивает вращение малоберцовой кости кнаружи. Задняя нижняя межберцовая связка расположена сзади межберцового синдесмоза. Прикрепляется к заднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и наружной лодыжке. Эта связка служит как бы продолжением суставной площадки большеберцовой кости и при движении соприкасается с блоком таранной кости.

Связка препятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

Поперечная связка — глубокая часть предыдущей связки. Ее волокна идут от верхней части заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости к задней поверхности малоберцовой кости. Она также является как бы продолжением суставной поверхности большеберцовой кости и препятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

Наружные боковые связки  составляют передняя таранно-малоберцовая (lig. talofibularae anterius), пяточно-малоберцовая (lig. calcaneofibularae) и задняя таранно-малоберцовая (lig. talofibularae posterius) связки.

Передняя таранно-малоберцовая связка самая слабая, начинается от переднего края наружной лодыжки и прикрепляется к таранной кости.

Пяточно-малоберцовая связка представляет собой уплощенный широкий тяж, прикрепленный к переднему краю и верхушке наружной лодыжки и к пяточной кости.

Задняя таранно-малоберцовая связка прикрепляется к наружному бугорку заднего отростка блока таранной кости и к наружной лодыжке. Это самая мощная из наружных боковых связок голеностопного сустава. При травме почти не разрывается и удерживает дистальный конец наружной лодыжки, который смещается вместе с таранной костью.

Внутренняя боковая связка голеностопного сустава, или дельтовидная (lig. deltoideum), является самой мощной связкой сустава. Эта связка играет большую роль в осуществлении стабилизации голеностопного сустава. Дельтовидная связка начинается от внутренней лодыжки и прикрепляется к костям предплюсны— пяточной, таранной и ладьевидной.

В дельтовидной связке различают переднюю таранно-большеберцовую (pars tibiotalaris anterior), пяточно-большеберцовую (pars tibiocalcanearis) и заднюю таранно-большеберцовую (pars tibiotalaris posterior) части. Передняя таранно-большеберцовая часть начинается от передней части внутренней лодыжки, частично прикрепляется к шейке таранной кости; затем ее волокна перекидываются через таранно-ладьевидный сустав и прикрепляются к ладьевидной кости. Пяточно-большеберцовая часть начинается от середины внутренней лодыжки и прикрепляется к пяточной кости у ее sustentaculum talarae. Этот пучок дельтовидной связки самый мощный. Задняя таранно-большеберцовая часть идет от задней поверхности внутренней лодыжки к внутреннему бугру заднего отростка таранной кости.

Кровоснабжение, отток лимфы и иннервация.

Крово­снабжение голеностопного сустава осуществляется вет­вями трех артерий: передней большеберцовой (a. tibialis anterior), задней большеберцовой (a. tibialis posterior) и малоберцовой (a. peronea fibularis). Эти артерии имеют ответвления, которые образуют сосудистые сети в области лодыжек (retc malleolare mediate, rete malleolarae laterale), а также в области связок и капсулы голеностопного сустава.

Ток крови из костных элементов голеностопного суcтава происходит через внутрикостные вены и вены над­костницы.

Венозную сеть капсулы голеностопного сустава обра­зуют поверхностная и глубокая венозные сети. Далее от­ток крови происходит через большую подкожную вену (v. saphena magna), передние большеберцовые (vv. ti­bialis anteriores), малую подкожную (v. saphena parva) и задние большеберцовые вены (vv. tibialis posterio-res). Между венами имеется очень густая сеть анасто­мозов.

Отток лимфы (спереди голеностопного сустава) проис­ходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии, с внутренней и зад­ней стороны сустава лимфа проходит через сосуды, па­раллельные задней большеберцовой артерии, сзади и сна­ружи— соответственно по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Иннервация голеностопного сустава (Hromada) осу­ществляется поверхностным малоберцовым нервом (n. реroneus superficialis), большеберцовым (n. tibialis) и икро­ножным нервами (п. suralis). Костные элементы, связки и капсула голеностопного сустава иннервируются также и от глубокой ветви малоберцового нерва (п. peroneus profundus).

Внутренняя пяточная ветвь большеберцового нерва [г. calcaneus medialis (n. tibialis)] у 10% людей отходит значительно выше уровня внутренней лодыжки (Г. И. Турнер, Н. С. Маркелов). При переломах внутрен­ней лодыжки эта нервная веточка может быть вовлечена в рубцовую и костную ткань, что приводит к постоянным болям.

Капсула голеностопного сустава прикрепляется по гра­ницам суставного хряща. Она имеет сзади два выпячива­ния, расположенных снаружи и снутри ахиллова сухожи­лия, спереди — одно.

Согласно данным Б. В. Огнева, Г. Н. Александрова и др., полость голеностопного сустава в 21—36% сообщается с полостью таранно-пяточного сустава и в 16,2% -с влагалищем длинного сгибателя большого пальца. Ёмкость голеностопного сустава   равна 20-36 куб. см.

Движения в голено­стопном суставе соверша­ются вокруг оси, проходя­щей через центр внутрен­ней лодыжки (sinus tarsi) и точку, расположенную впереди наружной лодыж­ки. Эта ось образует с межлодыжечной линией угол в 30°.

Объем движений в го­леностопном суставе ра­вен 60—90° (П. Ф. Лес-гафт, Л. П. Николаев, Н. А. Герасимова и др.), причем подошвенное сги­бание составляет 50°, тыльное 20°. Ввиду косого расположения оси движе­ния при подошвенном сги­бании происходит неболь­шое приведение и супинирование стопы, при тыль­ном — отведение и пронирование.

Движения в межберцовом синдесмозе очень незначительны (0,5—2 мм) и возможны в четырех на­правлениях, т. е. когда малоберцовая кость движется вверх и вниз по своей продольной оси, спереди назад в сагиттальной плоскости, снаружи кнутри во фронталь­ной плоскости и, наконец, вокруг продольной оси. Эти движения сочетаются с движениями в голеностопном суставе.

Анатомо-функциональные данные голеностопного сустава при свежих повреждениях.

Повреждения голеностопного сустава возникают от непрямого и прямого действия на него травмирующей силы.

Непрямая травмирующая сила действует на голеностоп­ный сустав чаще в направлении абдукции и эверсии, т.е. стремится отвести стопу, пронировать ее и повернуть кнаружи, и в направлении аддукции и инверсии, т. е. когда стопа приводится, супинируется и поворачивается внутрь.

Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопно­го сустава возникают значительно чаще, чем аддукционно-инверсионные. В этом случае травмирующая сила дей­ствует согласно закону рычага второго рода, что значи­тельно увеличивает ее суммарный силовой эффект на

голеностопный сустав (Bonnin). Поэтому данный вид по­вреждения голеностопного сустава наиболее часто при­водит к осложнениям.

Свежие абдукционно-эверсионные и аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава приво­дят к нарушению различных костных и связочных элемен­тов сустава: переломам наружной лодыжки или малобер­цовой кости на различном уровне, внутренней лодыжки, заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрыву связок межберцового синдесмоза и другим по­вреждениям.

Однако абдукционно-эверсионные повреждения голе­ностопного сустава существенным образом отличаются от аддукционно-инверсионных повреждений.

Смежно абдукционно-эверсионные повреждения голе­ностопного сустава в зависимости от величины травмиру­ющей силы могут сопровождаться переломом наружной лодыжки или малоберцовой кости.

Классификация повреждений голеностопного сустава

В отечественной и зарубежной литературе существует много классификаций, которые в основном относятся к свежим ловреждениям голеностопного сустава.

Классификаций застарелых повреждений голеностоп­ною сустава в отечественной и зарубежной литературе почти не встречается.

Некоторые авторы (Bold) высказывают мысль о не­возможности классифицировать застарелые повреждения голеностопного сустава, так как они очень сложны и ва­риабельны. С этим безоговорочно согласиться нельзя. Классификация застарелых повреждений голеностопного сустава помогает более полно выяснить характер ослож­нения, систематизировать его, лучше диагностировать, наметить эффективные методы лечения, определить прог­ноз и произвести научное и статистическое обобщение.

Классификации свежих повреждений голеностопного сустава по принципу построения разделяются на две ос­новные группы: анатомическую и с учетом механизма травмы.

Классификации, построенные по анатомическому прин­ципу, впервые предложены Chaput, Destot. В дальнейшем анатомические классификации разрабатывались Quenu, Tanton, В. Д. Чаклиным, Ф. Ф. Березкиным, А. П. По-нельненко и др.

Вторая группа классификации основана на механизме повреждения голеностопного сустава и в настоящее вре­мя наиболее признана. Классификации этой группы увя­зывают анатомические повреждения голеностопного су-папа г направлением и величиной травмирующей силы.

Классификации, основанные на механизме действия травмирующей силы, предложены Boijer, Ashurst и наи­более полно Bonnin.

В ЦИТО принята классификация свежих повреждений голеностопного сустава, основанная на механизме дейст­вия травмирующей силы с учетом анатомических повреж­дений элементов голеностопного сустава. В зависимости от действия травмирующей силы классификация свежих повреждений голеностопного сустава разделяется на две группы:

1) повреждения голеностопного сустава от не­прямого воздействия травмирующей силы;

2) по­вреждения голеностопного сустава от прямого воз­действия травмирующей силы.

Повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия травмирующей силы подразделяются также на две группы:

1) свежие абдукционно-эверсионные;

2) свежие аддукционно-инверсионные.

Каждая подгруппа в зависимости от величины воздей­ствия травмирующей силы разделяется на 3 степени.

Первая степень, когда величина травмирующей силы небольшая. При этом возникают изолированные перело­мы лодыжек либо разрывы боковых связок.

Вторая степень, когда повреждаются две лодыжки од­новременно либо одна лодыжка и боковая связка другой стороны.

Третья степень, когда травмирующая сила особенно большой величины. При этом, кроме повреждения лоды­жек и боковых связок, происходит перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Вторая и третья степень обычно сопровождаются под­вывихами стопы.

Таким образом, классификация свежих повреждений голеностопного сустава имеет следующий вид.

Первая группа — свежие повреждения голеностопного сустава от непрямой травмы.

Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава:

Первая степень — изолированные переломы внутрен­ней или наружной лодыжек, разрывы дельтовидной связки.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы дельтовидной связки, связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

Третья степень — двухлодыжечные переломы, отрыв зад­него края нижнего эпифиза большеберцовой кости, раз­рывы дельтовидной связки и связок межберцового син­десмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Аддукционно-инверсионные поврежде­ния голеностопного сустава:

Первая степень — изолированные переломы наружной и внутренней лодыжек, наружной боковой связки.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кнутри.

Третья степень — двухлодыжечные переломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кза­ди и кнутри.

Вторая группа — свежие повреждения голеностопного сустава от прямой травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ   КАРТИНА   СВЕЖИХ  ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО   СУСТАВА.

Выраженность и характер клинической картины во многом зависят от механизма травмы, характера повреж­дении элементов голеностопного сустава, возраста и кон­ституции больного, а также срока, прошедшего с мо­мента травмы, характера и качества первой помощи и целого ряда других факторов. При различных видах повреждений голеностопного сустава наблюдается харак­терная клиническая картина. Больные жалуются в ос­новном на боли различной силы и  локализации, наличие деформации и припухлости, невозможность пользоваться конечностью.

Клиническая картина свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава.

Жалобы и клиническая картина свежих абдукционно-эверсионных иоиреждеипй голеностопного сустава зависят от вели­чины действия травмирующей силы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.

Первая степень характеризуется изолированными пе­реломами наружной и внутренней лодыжек или разрывом дельтовидной связки.

Больные с изолированным переломом внутренней ло­дыжки или разрывом дельтовидной связки обычно жалуются на боли с внутренней стороны голеностопного сустава и припухлость. Больные часто не могут наступить на ногу. При осмотре в этом месте определяются кровоизлияние и сглаженность контуров сустава. Ощупывание болезненно.

При разрыве дельтовидной связки болезненность ло­кализуется несколько ниже верхушки внутренней лодыж­ки и увеличивается, если стопе придается положение пронации и абдукции.

Больные с изолированными переломами наружной ло­дыжки жалуются на боли с наружной стороны голено­стопного сустава. Там же объективно определяется при­пухлость и деформация. Пальпация в этой области бо­лезненна.

Часто удается определить гематому. Обычно большо­го расстройства функции конечности при этом виде по­вреждений не встречается.

Вторая степень представляет собой двухлодыжечные переломы, сопровождающиеся одновременным перело­мом лодыжек и подвывихом стопы кнаружи.

Больные жалуются на сильные боли в суставе, лока­лизующиеся с наружной, внутренней стороны, а также спереди. Боли могут иррадиировать проксимально — в область голени и коленного сустава. Больные отмечают припухлость и изменение формы сустава, резкое огра­ничение движений в нем. Пользоваться конечностью не могут.

При осмотре определяется значительная гематома, располагающаяся в области внутренней и наружной ло­дыжек. Часто определяется вальгусная деформация. Пальпация в области лодыжек болезненна. При сдавли­вании берцовых костей выше голеностопного сустава бо­лезненность определяется в области повреждений. Ак­тивные и пассивные движения в суставе резко ограни­чены и болезненны.

Третья степень. У больных, кроме нарушений целост­ности элементов голеностопного сустава, характерных для второй степени, т. е. двулодыжечных переломов, име­ется отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, сопровождающийся подвывихом стопы кна­ружи и кзади.

Больные жалуются на интенсивные боли в суставе, которые локализуются с внутренней и наружной сто­роны, а также могут быть спереди и сзади. Боль иррадиирует в область голени и коленного сустава. У больных быстро развивается припухлость сустава с кровоизлия­ниями в различные его отделы, выраженная деформация, ограничение движений в суставе. Пользоваться конеч­ностью больные не могут.

Объективно определяется выраженная деформация в области сустава, она при этом смещена кнаружи и кзади. Это хорошо заметно при измерении переднего отдела стопы на стороне повреждения, который укорочен по сравнению со здоровой стороной. Также определяются отек и гематома, часто можно видеть пузыри, наполнен­ные геморрагической жидкостью. Ощупывание сустава болезненно не только с наружной и внутренней стороны, но также спереди и сзади сустава. Сдавление берцовых костей выше области голеностопного сустава сопровож­дается сильной болезненностью в нем. Активные и пас­сивные движения резко ограничены и болезненны.

Клиническая картина больных со свежими аддукцион-но-инверсионными повреждениями голеностопного сус­тава.

Жалобы и клиническая картина у больных с этими повреждениями голеностопного сустава зависят от вели­чины травмирующей силы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.

Первая степень характеризуется изолированными пе­реломами наружной или внутренней лодыжки или раз­рывом наружных боковых связок. Жалобы больных сравнительно невелики. Боли локализуются либо в об­ласти сломанной лодыжки, либо несколько дистальнее верхушки наружной лодыжки (при разрывах наружных боковых связок). Больные могут опираться на больную конечность.

Объективно определяется сглаженность контуров сус­тава, наличие гематомы в области наружной или внут­ренней лодыжки. Однако ось голени и стопы правиль­ная, что указывает на отсутствие вывиха или подвывиха стопы. Ощупывание голеностопного сустава болезненно в месте его повреждения (внутренняя лодыжка, наруж­ная лодыжка, наружная боковая связка). Активные и пассивные движения в суставе возможны, они мало ограничены, но болезненны.

Вторая степень сопровождается одновременным пере­ломом наружной и внутренней лодыжек и подвывихом стопы кнутри. Больные жалуются на сильные боли, ко­торые локализуются в боковых областях сустава, опре­деляют нарушение формы сустава. Движения в суставе ограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут.

Объективно в суставе определяется выраженная при­пухлость и гематома, причем последняя обычно располагается в области лодыжек. Окружность поврежденного сустава увеличена по сравнению со здоровым. Опреде­ляется выраженная варусная деформация с отклонением стопы кнутри от продольной оси голени. Ощупывание болезненно в области наружной и внутренней лодыжек. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе ограничены и болезненны.

Третья степень сопровождается переломом наружной; лодыжки или разрывом наружных боковых связок, пе­реломом внутренней лодыжки вместе с участком суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости. Больные жалуются на сильные боли в суставе, локализующиеся в его боковых сторонах и сзади, большую припухлость и изменение формы сустава. Движения в сус­таве резко ограничены и болезненны. Опираться на ко­нечность больные не могут.

Объективно в области сустава определяются большая отечность и гематома, на его коже возможны пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Определяется выраженная варусная деформация со смещением стопы не только кнутри, но и кзади. Измерением определяется укорочение переднего отдела стопы. Ощупывание области голеностопного сустава болезненно, особенно со стороны внутренней и наружной   лодыжек   и   сзади. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены и бо­лезненны.

Жалобы и клиническая картина при прямой травме у этих больных зависят от степени анатомических и функциональных нарушений голеностопного сустава. Жалобы   характеризуются   болями   различной   локализации, наличием припухлости и деформации, невозможностью пользоваться поврежденной конечностью.

Объективно определяется отечность, гематома в области сустава; так как в большинстве случаев повреждения голеностопного сустава при прямой травме тяжелые и сопровождаются разрушением многих его костных и связочных элементов, обычно наблюдаются большие кровоизлияния в области сустава, часто с отслойкой кожи, пузырями, наполненными геморрагической жидкостью.

Боли локализуются в различных областях сустава в за­висимости от повреждения. Определяются разнообразные деформации. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены.

Рентгенологическая картина повреждений голеностопного сустава.

Рентгенологическое исследование при повреждениях голеностопного сустава часто имеет решающее значение для правильной диагностики и выбора метода лечения.

Для правильной оценки и сравнения рентгенографию голеностопного сустава необходимо производить в строго определенном положении конечности и в двух проек­циях — прямой и боковой.

В прямой проекции конечность больного располагается таким образом, чтобы бимоллеолярная линия голено­стопного сустава была параллельна плоскости пленки. Это положение достигается поворотом стопы кнутри на 30°. В боковой проекции конечность больного рекомен­дуется укладывать таким образом, чтобы наружный край стопы прилегал к кассете и контур наружной лодыжки не выходил из контура внутренней.

В строении голеностопного сустава отмечаются боль­шие индивидуальные вариации. Это относится к глуби­не и направлению малоберцовой вырезки большеберцовой кости, выраженности ее переднего и заднего бугор­ков; наружная лодыжка варьирует по толщине и степени вхождения в малоберцовую вырезку большеберцовой кости; значительно варьируют длина и ширина лодыжек, высота блока таранной кости, ширина и высота сустав­ной щели голеностопного сустава.

В результате повреждений голеностопного сустава мо­жет образоваться рецидивирующий самовправляющийся подвывих стопы, который на обычных рентгенограммах не диагностируется. Этот подвывих стопы может быть кнаружи — при застарелых разрывах связок межберцо­вого синдесмоза, дельтовидной связ­ки или тех и других связок одновре­менно, и кнутри — при застарелом разрыве наружных боковых связок,

Биомеханически подвывих стопы можно объяснить сле­дующим образом: в период, когда больная конечность имеет нагрузку при разорванных связках межберцового синдесмоза, внутренней или наружной боковой связках таранная кость в вилке голеностопного сустава смеща­ется и образуется подвывих стопы. Когда же нагрузки на стопу нет, то под действием эластической тяги остав­шихся связок и напряжения мышц это смещение склонно самоустраняться.

При чтении рентгенограмм голеностопного сустава необходимо учитывать возможность наличия добавочных косточек, расположенных в области сустава, которые могут имитировать переломы костных элементов сустава. Это os trigonum, располагающаяся сзади голеностопного сустава. Наличие добавочной косточки создает трудности для дифференциальной диагностики с переломом заднего отростка таранной кости. Os subtibiale, располагающаяся в области внутренней лодыжки, может имитировать пе­релом внутренней лодыжки. Os subfibulare, распола­гающуюся в области наружной лодыжки, иногда прини­мают за отломок наружной лодыжки.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что добавочные кос­точки в отличие от переломов имеют округлую форму и четкие контуры. Кроме того, они, как правило, имеются на другой конечности.

При чтении рентгенограмм голеностопного сустава, кроме оценки состояния костных элементов сустава, их взаимного положения, следует большое внимание уделять состоянию суставного хряща и характеру суставной щели голеностопного сустава. Так, нечеткость контуров линии суставного хряща при свежих повреждениях голеностоп­ного сустава свидетельствует о его разрушении. Наличие подчеркнутости линии суставного хряща, выявление узур на его поверхности, кист в субхондральном слое кости с одновременным сужением суставной щели при застаре­лых повреждениях указывает на дегенеративно-дистро­фические явления в суставе, характерные для деформи­рующего артроза. Неравномерность суставной щели, ее клиновидность свидетельствуют о наличии подвывиха стопы.

Рентгенологическая картина свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава делится на степени.

Первая степень — изолированные переломы внутренней лодыжки. Рентгенологически характеризуются тем, что линия перелома на прямой и боковой проекциях имеет поперечное или косое направление и располагается ниже уровня суставной площадки нижнего эпифиза больше-берцовой кости.

Свежие изолированные переломы наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне характеризуются на  рентгенограммах косой или даже винтообразной линией перелома в зависимости от направления травмирующей силы.

Изолированные разрывы внутренней боковой связки рентгенологически характеризуются расширением и небольшой клиновидностью внутренней боковой суставной щели голеностопного сустава.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы.

Рентгенологически характеризуются поперечной или косой линией

перелома внутренней лодыжки ниже   или на уровне суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости или рентгенологической картиной разрыва дельтовидной связки, описанной выше. Эти повреждения также характеризуются  переломами  наружной  лодыжки  или малоберцовой  кости  на  различном уровне,  разрывами межберцового синдесмоза, когда перелом наружной  лодыжки или малоберцовой кости происходит выше уровня   голеностопного   сустава, и   подвывихом   стопы кнаружи. Рентгенологически разрывы межберцового синдесмоза определяются следующими признаками.

1. Расширение промежутка между берцовыми костями более 3 мм, уменьшение наложения тени переднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой  кости  на малоберцовую, увеличение расстояния от наружного края малоберцовой кости до заднего бугорка малоберцовой кости.

2.   Увеличение промежутка между внутренней лодыжкой и  внутренней поверхностью блока таранной кости.

3.   Смещение наружной границы блока таранной кос­ти   кнаружи    от   наружной    границы    большеберцовой кости.

4.  Уменьшение   величины   захождения   наружной  лодыжки на малоберцовую вырезку большеберцовой кости примерно на 10 мм, т. е. уменьшение расстояния между краем переднего бугорка и внутренним краем малоберцовой кости.

5. Увеличение отношения расстояний между краем заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости и внутренним краем малоберцовой кости к рассто­янию между передним и задним бугорком малоберцовой вырезки большеберцовой кости (в норме это расстояние равно либо трети, либо половине).

6.  Увеличение отношения величины расстояния между наружным краем малоберцовой кости и краем переднего бугорка  малоберцовой  вырезки большеберцовой кости к расстоянию между наружным и внутренним краем ма­лоберцовой кости на том же самом уровне (в норме оно равно ²/₃).

7.  Неравномерность     суставной     щели.    Расширение внутренней   ее   части   и   клиновидность  горизонтальной с вершиной клина, обращенной кнаружи.

Третья степень — двулодыжечные абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости имеют следующую рентгенологическую картину: перелом внутренней лодыжки с линией перелома, приближаю­щейся к поперечной и расположенной ниже суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, или рентгенологическую картину свежего разрыва дельто­видной связки; перелом наружной лодыжки или мало­берцовой кости на различном уровне; рентгенологиче­скую картину свежего разрыва связок межберцового синдесмоза; отрыв заднего края нижнего эпифиза боль­шеберцовой кости с образованием «ступеньки», хорошо определяющейся на профильной рентгенограмме и зани­мающей определенную часть суставной поверхности ниж­него эпифиза большеберцовой кости; подвывих стопы кнаружи и кзади, рентгенологически определяемый на прямой проекции голеностопного сустава расширением внутренней части суставной щели, клиновидностью ее го­ризонтальной части с вершиной клина, обращенной кна­ружи.

На профильной рентгенограмме определяется так­же неравномерность суставной щели, ее клиновидность с вершиной клина, обращенной кзади.

Рентгенологическая картина свежих аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава.

Первая степень — изолированные переломы внутрен­ней лодыжки рентгенологически характеризуются тем, что ее линия перелома приближается к вертикальной и располагается выше уровня суставной площадки ниж­него эпифиза большеберцовой кости.

Изолированные переломы наружной лодыжки на рентгенограммах характеризуются тем, что линия перелома приближается к поперечной и располагается ниже уров­ни суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Разрыв наружной боковой связки рентгенологически характеризуется расширением наружной боковой щели сустава, небольшой ее клиновидностью с вершиной кли­па, расположенной проксимально.

Вторая степень — двухлодыжечные аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава характери­зуются следующей рентгенологической картиной: пере­ломом наружной лодыжки с направлением линии пере­лома, приближающейся к вертикальной; перелом наруж­ном лодыжки с линией перелома, приближающейся к го­рн титульной и располагающейся ниже суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, или на линии наружной боковой связки с рентгенологической картиной, описанной выше; подвывих стопы кнутри, рентгенологически определяемый неравномерностью суставной щели, расширением ее наружной боковой части и клиновидностыо горизонтальной части с вершиной клина, обращенной кпутри.

Третья степень - аддукционно-инверсионные двухлодыжеченые повреждения голеностопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости имеют на рентгенограммах следующую картину: перелом наружной лодыжки с линией перелома, имею­щей поперечное направление и располагающейся дистальнее суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, или разрыв наружной боковой связки, характеризующийся расширением наружной боковой сус-тампой щели с небольшой ее клиновидностью; перелом внутренней лодыжки с линией перелома, имеющей про­дольное (вертикальное) направление (в отломок внут­ренней лодыжки может входить значительная часть суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости, хорошо заметная на рентгенограммах в боковой проекции; подвывих стопы кнутри и кзади, определяе­мый на рентгенограмме в прямой проекции расширением наружной части суставной щели, клиновидностью горизонтальной части суставной щели с вершиной клина, обращенной киутри. На профильной рентгенограмме голеностопного сустава определяется клиновидное сужение   суставной   щели   с   вершиной   клина, обращенной кзади.

Рентгенологическая картина свежих повреждений го­леностопного сустава от прямой травмы.

Рентгенологи­ческая картина больных со свежими повреждениями го­леностопного сустава от прямой травмы чрезвычайно вариабельна и зависит от количества поврежденных костно-связочных элементов голеностопного сустава. Как правило, эти повреждения бывают тяжелыми. Особенно страдает суставной хрящ, повреждение которого на рент­генограммах определяется в виде неровности сустав­ной линии, наличия в ней дефектов, общего ее сужения, клиновидностыо.

Лечение больных с повреждениями голеностопного сустава.

Одним из непременных условий достижения хороших результатов при лечении повреждений голеностопного сустава является точное анатомическое восстановление повреждений его элементов, удержание их до полного сращения и последующее восстановление функции сус­тава.

Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о лече­нии больных с повреждениями голеностопного сустава, необходимо остановиться на обезболивании, которое применяется при лечении этих повреждений.

Обезболивание

При консервативном и оперативном лечении свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава большое значение имеет обезболивание. В зависимости от харак­тера перелома применяют местное, внутрикостное и об­щее обезболивание.

Местное обезболивание обычно проводят при закрытой репозиции переломов лодыжек. В этом случае 20—40 мл раствора новокаина (0,5—1%) вводят в по­лость голеностопного сустава. Место введения обычно располагается по линии голеностопного сустава, ближе к наружной лодыжке. Хорошего обезболивания можно достигнуть введением новокаина непосредственно в гема­тому.

Внутрикостная анестезия, как правило, при­меняется с целью более полного расслабления мышц голеностопного сустава.

Для полного расслабления трехглавой мышцы голени резиновый жгут следует накладывать на нижнюю треть бедра, после чего в пяточную кость вводят 100—120 мл 0,5% раствора новокаина. Это обезболивание особенно показано при закрытой репозиции двулодыжечных абдукционно-эверсионных переломов с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, сопровождающихся подвывихом стопы кнаружи и кзади. Полное расслабление трехглавой мышцы дает возможность правильно сопоставить отломки заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и устранить подвывих стопы.

Показаниями для общего обезболивания являются операции одновременно на наружной и внутренней лодыжках, заднем крае большеберцовой кости, межберцовом синдесмозе, связках голеностопного сустава и др., т. е. когда проводится особенно большой объем оператив­ного вмешательства. Кроме того, учитывается желание больного, диктуемое состоянием его психики, и т. д. Но и при проведении операций под общим обезболиванием на верхнюю треть голени следует накладывать кровооста­навливающий жгут. Этим достигается обескровливание конечности, что очень важно при ведении операций.

Консервативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Разрывы связок голеностопного сустава бывают неполными (растяжения) и полными.

Наиболее часто повреждаются наружно-боковые связ­ки сустава, реже внутренняя боковая или дельтовидная и связки межберцового синдесмоза. Обычно поврежде­ния внутренней боковой связки и связок межберцового  синдесмомоза сопровождаются переломами костных элементов голеностопного сустава.

Для лечения  неполных  изолированных  повреждений голеностопного сустава бывает достаточным вве 10—15 мл раствора новокаина  (0,5—1%) и наложения  эластической  повязки на 7-10 дней. При наличии большой гематомы, последнюю следует отсосать и наложить до колена гипсовую лонгету. Через 3—4 недели после снятия лонгеты можно приступать к дозированной нагрузке, массажу, лечебной физкультуре (ЛФК) и бинтованию голени и стопы эла­стичным бинтом. В большинстве случаев достигается пол­ный успех, и лишь в немногих случаях приходится прибе­гать к оперативному вмешательству.

Лечение свежих одно- и двухлодыжечных переломов без смещения отломков. Этот вид повреждения голено­стопного сустава не сопровождается смещением отломков, следовательно, репозиции не требуется. В случаях, когда повреждение сопровождается сильными болями, в об­ласть перелома или гематомы вводят 15—20 мл 1% рас­твора новокаина, после чего на 5—6 недель накладывают до колена бесподстилочную гипсовую повязку в виде са­пожка. Иногда перед наложением повязки производят от­жимание гематомы кверху. На 3—5-й день больному раз­решают ходить с помощью костылей. Для облегчения пе­редвижения рекомендуется пригипсовывание каблучка к гипсовой повязке. По истечении срока иммобилизации следует делать массаж и ЛФК, в течение 2 месяцев ре­комендуется бинтовать конечность эластичным бинтом. Полная нагрузка обычно разрешается через 1/2—2 меся­ца с момента снятия гипсовой повязки.

Лечение двулодыжечных абдукционно-эверсионных пе­реломов со смещением отломков и подвывихом стопы кнаружи. Лечение этого вида повреждения состоит из трех основных этапов:

1) вправление (репозиция) от­ломков;

2) удержание вправленных отломков от вторич­ного смещения;

3) восстановление функции голеностоп­ного сустава после иммобилизации. Все этапы лечения очень важны, и от их скрупулезного и точного выполне­ния зависит результат лечения.

Для вправления костных элементов голеностопного сус­тава травматолог должен произвести движения, обрат­ные тем, которые возникли в процессе травмы. Это про­изводится при полном расслаблении мышц голени, так как сокращение мышц может стать непреодолимым пре­пятствием для точного вправления отломков. Анестезия, как правило, местная. Проводится она следующим обра­зом: в область гематомы с наружной и внутренней сторо­ны вводят 20—30 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Боль­ным, не переносящим новокаин либо слишком возбужден­ным и т. д., обычно назначают общее обезболивание.

Для вправления отломков больного сажают на край стола. Травматолог садится напротив так, чтобы нога больного опиралась головками плюсневых костей на ко­лено травматолога. Это положение способствует более полному расслаблению мышц голени больной конечно­сти.

Положение больного и трав­матолога во время репозиции и на­ложении гипсовой повязки при по­вреждениях голеностопного сустава по Л. Белеру.

Травматолог кладет руки на боковые поверхности го­леностопного сустава, охватывая ладонями области ло­дыжек, затем, сильно надавливая яа наружную лодыжку и одновременно оказывая противодействие со стороны внутренней лодыжки, производит вправление отломков. Чисто под руками ощущается «передвижение» в области лодыжек.

Продолжая сдавливать лодыжки, травматолог стре­мится устанить расхождение вилки голеностопного сустава.

Для фиксации положения лодыжек накладывают U-образную лонгету, которая идет от одного мыщелка большеберцовой кости через подошву до другого. Лонгету укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. За­тем накладывают подошвенную гипсовую лонгету, и по­вязка превращается в гипсовый сапожок. Производится контрольная рентгенография в двух проекциях.

Некоторые травматологи при этом виде перелома при­дают стопе положение супинации и аддукции, однако подобная установка стопы нежелательна, так как при этом положении движение происходит в основном в подтаранном суставе, а небольшой поворот таранной кости вокруг оси в сагиттальной плоскости может способство­вать расхождению вилки голеностопного сустава.

В первые 10—12 дней больному предписывают постель­ный режим, причем для восстановления тонуса сосудов рекомендуют периодически опускать ногу. Быстрое уменьшение отека может способствовать вторичному сме­щению отломков.

Через 10—12 дней производят контрольную рентгено­графию. При хорошем стоянии отломков и целости гип­совой повязки больному разрешают ходить на костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 7—8 недель, за­тем ее прекращают и вновь производят контрольную рентгенографию.

Заканчивается лечение назначением ЛФК, массажа, механотерапии и постепенной дозированной нагрузки на больную конечность.

Вопросу нагрузки на голеностопный сустав придается очень большое значение. В течение 1/2 месяцев больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка нагружая больную ногу, затем нагрузка на конечность увеличивает­ся и больному разрешают ходить с палкой. Для умень­шения отеков рекомендуется пользоваться эластичным бинтом, который накладывают на конечность от стопы до коленного сустава сразу после вставания с постели.

Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 3—3,5 месяцев.

Лечение двулодыжечных абдукционно-эверсионных пе­реломов голеностопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Этот вид пов­реждения относится к наиболее тяжелым, так как травми­рующая сила вызывает очень большие нарушения в костно-связочных элементах голеностопного сустава. При лечении этого вида повреждения особенно важно добить­ся полного восстановления анатомической целостности элементов голеностопного сустава. В противном случае возможно развитие деформирующего артроза. Ввиду того что при этом виде повреждения имеются нарушения многих костно-связочных элементов голеностопного сустава, точное их анатомическое восстановление представляет большие трудности. Это прежде всего касается вправления отломка заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Обезболивание местное, реже внутрикостное   с   наложением жгута на нижнюю треть бедра или общее.

При репозиции костных элементов голеностопного сустава применяются последовательное вправление отломков в направлении, обратном тому, какое наблюдалось при травме. Положение больного и травматолога аналогично описанному при вправлении двухлодыжечных абдукционноэверсионных переломов.

Травматолог одной рукой охватывает пятку больной конечности, а другой спереди нижнюю треть голени. Од­новременно он оттягивает пятку вниз и вперед, а голень сдвигает назад. Надавливая коленом на головки плюсневых костей больной конечности, травматолог производит тыльноее сгибание стопы. При этом вправляется задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости, который опускается вниз благодаря тяге заднего отдела капсулы и связок голеностопного сустава. Вместе с этим устраня­ется подвывих стопы кзади. Этот момент вправления можно ясно ощутить. Затем травматолог переводит руки на область лодыжек голеностопного сустава и одной ру­кой давит на наружную лодыжку. Рука, лежащая на внутренней лодыжке, служит противоупором. При этом происходит репозиция отломков лодыжек и устранение подвывиха стопы кнаружи.

Заключительный этап репозиции состоит из сдавлива­ния вилки голеностопного сустава. Чтобы не допустить смещения отломков, травматолог продолжает сдавливать ладонями лодыжки голеностопного сустава, одновремен­но осуществляя давление коленом на головки плюсневых костей. В этом положении накладывается U-образная гипсовая лонгета от одного мыщелка большеберцовой когти до другого, которая проходит через подошву, и затем с помощью циркулярных ходов гипсового бинта и подошвенной лонгеты превращается в гипсовый сапожок

Контрольные рентгенограммы в двух проекциях позво­ляют тщательно исследовать положение отломков, сус­тавной линии и равномерность суставной щели.

В течение 10 —12 дней больной находится на строгом постельном режиме, периоди­чески опуская ногу с целью восстановления тонуса со­судом. Через 12—14 дней производится конт­рольная рентгенография. При правильном поло­жении элементов голеностопного сустава больному раз­решают ходить на костылях. Гипсовая иммобили­зация продолжается до 2^1/2—3 месяцев. Если контрольная рентгенография после снятия гипсовой лонгеты показывает хорошее сращение костных элементов голеностопного сустава, больному назначают массаж, ЛФК, механотерапию и дозированную нагрузку. Больной должен носить ортопедическую обувь. Трудоспособность поолностью восстанавливается через 6—8 месяцев.

Лечение двулодыжечных аддукционно-инверсионных переломов с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости с подвывихом стопы кнутри и кза­ди. По своему характеру этот вид перелома лодыжек почти не отличается от предыдущего, так как отломок заднего края чаще всего является частью суставной пло­щадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, связан­ной с внутренней лодыжкой. При этом виде повреждения голеностопного сустава не происходит разрыва связок межберцового синдесмоза.

Репозиция поврежденных фрагментов голеностопного сустава осуществляется под местной анестезией, как исключение применяется внутрикостная анестезия или наркоз. Положение больного и травматолога аналогично описанному выше. Одна рука травматолога охватывает пятку и внутреннюю лодыжку больного, другая — снару­жи и опереди нижнюю треть малоберцовой кости, кото­рая служит противоупором при вправлении.

Травматолог давлением на пятку и внутреннюю ло­дыжку и противоупором на наружную лодыжку сбоку и спереди стремится сдвинуть стопу кпереди и кнаружи. Одновременно давлением на головки плюсневых костей стопе придается положение небольшого тыльного сгиба­ния. После вправления накладывают две лонгеты (U-об-разная по боковым поверхностям голени через подошву стопы и задняя), которые укрепляют циркулярными хода­ми гипсового бинта. Затем производят контрольную рент­генограмму в двух проекциях.

Первые 5—7 дней больной находится на строгом по­стельном режиме, лишь периодически опуская ногу в це­лях поддержания небольшого отека, затем ему разре­шается ходить на костылях, слегка приступая на боль­ную ногу; гипсовая иммобилизация продолжается 2^1/2— 3 месяца. По истечении этого срока гипсовую повязку снимают и производят контрольную рентгенографию. При хорошем сращении перелома больному назначают ЛФК, массаж, ванны, механотерапию и ношение орто­педической обуви. Больной сначала ходит на костылях, затем с палкой, постепенно увеличивая нагрузку на ко­нечность. Трудоспособность полностью восстанавливается через 4—5 месяцев.

Лечение переломов переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди. Этот вид перелома является результатом прямой травмы, а также резкого тыльного сгибания стопы, когда блок таранной кости от­ламывает передний край нижнего эпифиза большеберцо­вой кости.

Обычно репозиция костных фрагментов голеностопно­го сустава производится под местным обезболиванием, и лишь в редких случаях приходится прибегать к внутрикостной анестезии и наркозу.

Положение больного и травматолога при вправлении аналогично предыдущим.

Вправление осуществляется следующим образом. Од­ной рукой травматолог охватывает область голеностоп­ного сустава спереди, другой— нижнюю треть голени сзади. Она служит противоупором. Придавая стопе по­ложение небольшого подошвенного сгибания, травмато­лог стремится оттянуть .стопу книзу и переместить ее кзади. Путем натяжения переднего отдела капсулы го­леностопного сустава и переднего отдела его связок про­исходит смещение переднего отломка нижнего эпифиза большеберцовой кости книзу и вправление подвывиха стопы. Затем накладывают U-образную гипсовую лонгету, проходящую через подошву и боковые стороны голени, и подошвенную, которые укрепляются циркулярными хо­дами гипсового бинта. Производится контрольная рентге­нография.

В первые 4—5 дней больному назначают строгий по­стельный режим. Больной периодически опускает конеч­ность с целью поддержания небольшого отека, затем ему разрешают ходить с помощью костылей. Гипсовая иммо­билизация продолжается 2¹/₂—3 месяца.

После снятия гипсовой повязки проводится контроль­ная рентгенография. При сращении назначают ЛФК, массаж, механотерапию, ванны и дозированную нагрузку на конечность. Рекомендуется ношение ортопедической обуви и эластичного бинта. Трудоспособность обычно восстанавливается через 5—6 месяцев.

Лечение свежих повреждений голеностопного сустава с применением скелетного вытяжения.

Скелетным вытяжением лечат переломы лодыжек с большим смещением отломков и отеками, при которых закрытая репозиция не удается, а проведению оператив­ною лечения мешает состояние кожи и мягких тканей в области голеностопного сустава и стопы или общее состояние больного. Вообще к лечению переломов лодыжек скелетным вытяжением следует относиться очень осторожно, т. к. часто на скелетном вытяжении не удается сразу добиться устранения смещения, что является причиной развития застойных явлений, сохранения отека, трофических расстройств, и, как следствие, ухудшения состояния мягких тканей в области голеностопного сустава. По моему мнению этот метод следует применять только для устранения смещения заднего края большеберцовой кости.

В ЦИТО проф. А. В. Каштаном разработан метод ле­чения с применением скелетного вытяжения свежих пе­реломов лодыжек с отрывом заднего края нижнего эпи­физа большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади и кверху. Этот метод состоит из проведения двух спиц: одна проводится через пяточную кость, другая — через нижний эпифиз большеберцовой кости. Тяга осуществля­ется в двух направлениях, что позволяет репонировать отломки костных фрагмен­тов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы.

Скелетное вытяжение про­изводится на шине Белера грузами различной величи­ны до репозиции отломков, прочного их удержания и спада отека (14—18 дней). Затем на 2¹/₂—3 месяца на­кладывают гипсовую повяз­ку в виде сапожка (эту по­вязку накладывают при на­личии скелетного вытяже­ния, и только после затвер­девания гипса последнее сни­мают). После снятия гипсо­вой повязки производится контрольная рентгенография в двух проекциях. При нали­чии хорошего сращения эле­ментов голеностопного су­става больному назначают ЛФК, массаж, механотера­пию и постепенно возрастаю­щую дозированную нагрузку. Рекомендуется пользовать­ся эластичным бинтом и носить ортопедическую обувь.

Следует отметить, что при скелетном вытяжении не всегда достигается точная репозиция, в таких случаях после того, как кожа и мяг­кие ткани приходят к норме (10—14 дней), назначают оперативное вмешательство.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Показаниями для оперативного лечения свежих пов­реждений голеностопного сустава являются неудавшая­ся репозиция отломков и случаи их вторичного смеще­ния.

За последнее время в связи с усовершенствованием оперативной техники и применением высококачественных материалов для фиксации отломков появилась возмож­ность чаще прибегать к оперативному лечению повреж­дений голеностопного сустава.

Так, более оправдано оперативное вмешательство, поз­воляющее точно сопоставить отломки, удалить гематому и прочно удержать отломки до сращения, чем произво­дить многократные травматические репозиции, подчас не дающие даже удовлетворительного результата. Но вме­сте с тем не должно быть чрезмерного расширения пока­заний для оперативного вмешательства. Поэтому опера­тивному лечению подлежат свежие повреждения голе­ностопного сустава по строгим показаниям.

Для проведения операций на голеностопном суставе при его свежих и застарелых повреждениях используют следующие оперативные доступы: наружный боковой, задний, внутренний боковой и передний.

Три первых доступа служат для проведения восстано­вительных операций и в зависимости от вида поврежде­ния костных элементов и связочного аппарата сустава сочетаются друг с другом. Передний доступ обычно слу­жит для выполнения операции артродеза голеностопного сустава. В некоторых случаях при этом используется и наружный боковой доступ.

Наружный боковой доступ. Разрез начинается на 6— Н ом ироксимальнее верхушки наружной лодыжки, про­ходит посередине малоберцовой кости, ближе к передне­му ее краю, и дистальнее верхушки наружной лодыжки, плавно загибается кпереди и достигает тыла стопы.  Этим разрезом хорошо обнажается межберцовый синдесмоз, переднее-наружная часть капсулы голеностопного сустава, наружная суставная щель.

Задний доступ. Разрез длиной 10—12 см начинается на наружной поверхности ахиллова сухожилия. Сухожи­лие обнажают и Z-образно рассекают. Затем рассекают глубокую фасцию голени и обнажают сухожилия m. fle­xor hallucis longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis pos­terior и п. tibialis. Все эти образования отводят кзади и кнутри. После этого обнажается задний край и нижний эпифиз болынеберцовой кости.

Таким образом, из наружно-бокового и заднего разре­зов произ'водятся операции на наружной лодыжке, на­ружно-боковой связке, межберцовом синдесмозе, заднем крае нижнего эпифиза болынеберцовой кости.

Внутренний боковой доступ служит для проведения операций на внутренней лодыжке и дельтовидной связке.

Разрез начинается на 6—7 см проксимальнее внутрен­ней лодыжки, затем он проходит несколько кпереди от ее середины и у 'верхушки плавно загибается кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении под­кожной клетчатки необходимо выделить и отвести v. saphena magna и п. saphenus.

После обнаружения внутренней лодыжки, отделения и отведения заднего лоскута мягких тканей книзу вы­деляют сухожилие задней большеберцовой мышцы, ко­торое используют при операциях по поводу несросшего­ся, неправильно сросшегося перелома внутренней лодыж­ки или застарелого разрыва дельтовидной связки. Из этого же разреза легко обнажаются дельтовидная связ­ка, передняя и внутренняя части капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная щель.

Передний доступ, как правило, служит для артродеза голеностопного сустава.

Разрез начинается «выше уровня голеностопного суста­ва по передне-наружной поверхности большеберцовой кости. Далее его продолжают между лодыжками на тыл стопы. Послойно рассекаются мягкие ткани, сухожилия m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus отводятся кнутри вместе с a. dorsalis pedis, а сухожилия m. exten­sor digitorum longus — кнаружи. Из этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз, передняя поверхность большеберцовой кости, шейка таранной ко­сти и вся суставная щель голеностопного сустава.

Для достижения основной цели — получения хороших результатов при лечении поврежде­ний голеностопного сустава — травматолог должен успешно решить три основные задачи:

1) достигнуть точного анатомического восстановления поврежденных эле­ментов голеностопного сустава;

2) удержать их в этом положении до сращения;

3) восстановить функцию сустава.

Точное анатомическое восстановление поврежденных компонентов голеностопного сустава целиком зависит от характера и вида повреждения. Так, при повреждении связочного аппарата голеностопного сустава, переломе одной лодыжки или двухлодыжечных переломах без сме­шения отломков репозиции обычно не требуется. Но переломы лодыжек со смещением отломков требуют обязательной и тщательной их репозиции, так как это необходимое условие для восстановления нормальной функ­ции сустава. Если же закрытая репозиция невозможна из-за интерпозиции мягких тканей между отломками и т. д., это является первым показанием для восстановительной операции.

Восстановление функции сустава решается путем наз­начения правильной нагрузки на конечность, проведения лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, ношения ортопедической обуви.

Операции   при   свежих повреждениях голеностопного сустава производят в различные сроки. Обычно их назначают в  первые 1-2 дня после травмы или на 8—10 сутки, когда уменьшится отек,  придут  к норме кожа и мягкие ткани, уменьшится гематома.

В случаях открытых переломов лодыжек больного опе­рируют сразу же при поступлении. Операция проводит­ся по типу первичной обработки раны с фиксацией, по возможности, и костных фрагментов сустава.

Операции возможны и в более поздние сроки (через 14- 20 дней после травмы). В таких случаях, как правило, на контрольных рентгенограммах выявляется вто­ричное смещение отломков. В последнее время широко используется методика трансартикулярной фиксации. Эта методика заключается в следующем. Первоначально проводят операции открытой репозиции и остеосинтеза костных фрагментов и восстановление связок и мягких тканей голеностопного сустава. Затем через полость голеностопного сустава в различных на­правлениях проводят 1—2 и более спиц с тем, чтобы прочно удержать костные элементы сустава и стопы и препятствовать вторичному смещению. Концы спиц вы­водятся наружу и оставляются в гипсовой повязке. Спустя 3—4 недели спицы удаляются через окно в гипсовой повязке. К этому времени исключается возмож­ность вторичного смещения отломков.

Обычно спица проводится через пяточную кость, та­ранную и нижний эпифиз большеберцовой кости. Иногда добавляются спицы, проведенные в другом направлении. Важно одно — чтобы травматолог был твердо убежден в том, что костные элементы голеностопного сустава и стопы правильно анатомически восстановлены и проч­но удерживаются без тенденции ко вторичному сме­щению.

Методика трансартикулярной фиксации может быть использована и при закрытой репозиции переломов ло­дыжек, когда наблюдается тенденция ко вторичному смещению отломков с образованием подвывиха стопы.

Наиболее часто это происходит при двулодыжечных переломах с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи и кзади.

Оперативное лечение свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава.

Первая степень, этого вида повреждений в основном лечится консервативно. Только у небольшой части больных с изолированными переломами наружной и внутренней лодыжек при интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворотом дистального фрагмента, который не удаётся   устранить   консервативно,  приходится    прибегать к операции.

Операции на внутренней лодыжке проводят из внут­реннего бокового доступа. Обнажают внутреннюю лодыжку и внутреннюю боковую щель голеностопного сустава. Из внутренней боковой щели и области перелома внутренней лодыжки удаляют    гематому.    Дистальный фрагмент    внутренней лодыжки   подводят   однозубым крючком к проксимальному и фиксируют винтом или двумя перекрещенными спицами. Рану послойно зашивают  наглухо. На 1,5 — 2 месяца накладывают    гипсовую повязку.  Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца.

Операции на наружной лодыжке проводится из на­ружного бокового разреза. Обнажают наружную лодыж­ку. наружную боковую щель голеностопного сустава. Фрагменты лодыжки точно сопоставляют друг с другом и фиксируют одной или двумя спицами. Рану послойно ушивают наглухо. Глухую гипсовую повязку накладывают до коленного сустава на 1/2 - 2 месяца. После сня­тия этой повязки производят контрольную рентгеногра­фию. При наличии консолидации отломков назначают ЛФК, массаж, ношение эластичного бинта. Трудоспособ­ность восстанавливается через 2 — 3 месяца.

Вторая степень свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава также в основном лечится консервативно. Однако по сравнению с первой степенью количество случаев оперативного лечения при второй степени возрастает. Это связано с тем, что при второй степени, кроме переломов наружной и внутрен­ней лодыжек, повреждается такое важное образование, как связки межберцового синдесмоза, и возникает подвывих стопы кнаружи, что не всегда удается устранить консервативно.

Операции при второй степени свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава в зависимости от их объема подразделяются на 2 вида:

1) операции на отдельных костных фрагментах сустава  (наружной лодыжке или одновременно на обеих ло­дыжках);

2) полные восстановительные операции (на лодыжках, межбсрцовом синдесмозе и т. д.).

Первый вид операции производится в случаях, когда при первичной закрытой репозиции удается анатомиче­ски сопоставить, основные поврежденные костные элемен­ты голеностопного сустава и устранить подвывих стопы кнаружи. Однако остаются анатомически не восстанов­ленными наружная или внутренняя лодыжки из-за интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворота кнаружи дистального фрагмента. Обычно опера­цию проводят на 14—16-й день, когда кожа и мягкие ткани сустава приходят к норме и уменьшается опас­ность вторичного смещения отломков. Операция техни­чески не отличается от подобных операций первой степени свежих абдукционно-эверсионных повреждений го­леностопного сустава.

В зависимости от повреждений голеностопного сустава операция проводится из наружного или внутреннего боковых разрезов.

Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку, области перелома удаляют гематому. Фраг­менты лодыжки сопоставляют и фиксируют винтом или спицами.

Из наружного бокового разреза производится опера­ция на наружной лодыжке. После обнажения ее фраг­ментов удаляется гематома, фрагменты точно анатомиче­ски сопоставляются и фиксируются одной или двумя спи­цами.

Гипсовая повязка накладывается на 3 месяца; после ее снятия производится контрольная рентгенография в двух проекциях. При наличии консолидации фрагментов на­значают ЛФК, массаж, механотерапию; рекомендуется ношение ортопедической обуви, разрешается дозированная нагрузка. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

Операции второго вида проводят в случаях, когда кон­сервативно не удается анатомически точно сопоставить основные повреждения элементов голеностопного сустава. Обычно операции проводят на 8—10-й день после по­пытки репозиции.

Операция начинается из наружного и внутреннего бо­ковых разрезов.

Наружным боковым разрезом обнажают наружную лодыжку, область межберцового синдесмоза, наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области пере­лома и суставной щели удаляют гематому. Затем устра­няют подвывих стопы и производится остеосинтез наруж­ной лодыжки и межберцового синдесмоза. Для этого фрагменты наружной лодыжки или малоберцовой кости точно анатомически сопоставляют и фиксируют несколь­кими спицами, которые проходят не только через фра­гменты наружной лодыжки и малоберцовой кости, но и через область межберцового синдесмоза и нижний эпифиз большеберцовой кости. Таким образом одновре­менно достигается остеосинтез наружной лодыжки, проч­ное ее удержание у большеберцовой кости, т. е. устраня­ется расхождение вилки межберцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи. Если же удержать фрагменты наружной лодыжки между собой и устранить расхожде­ние вилки берцовых костей спицами не удается, то при­меняется металлический болт с гайкой. Тогда после точного анатомического сопоставления фрагментов наружной лодыжки или малоберцовой кости и устранения подвывиха стопы кнаружи через дистальный фрагмент наружной лодыжки, межберцовый синдесмоз и нижнюю треть большеберцовой кости сверлом проводят туннель в направлении снизу вверх сзади наперед под углом 45° к длинной оси голени. В этот туннель проводят болт и производят одновременно прочный остеосинтез фраг­ментов лодыжки и берцовых костей в области синдесмоза. Затем операция продолжается на внутренней лодыжке. Производят точное анатомическое сопоставление ее фраг­ментов, которые фиксируются металлическим винтом или спицами. Операционные раны послойно зашивают наглу­хо. Производят контрольную рентгенографию. Накла­дывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава. Через 3 месяца повязку снимают. После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на су­став. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопеди­ческую обувь. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 месяцев.

Третья степень повреждения также в большинстве слу­чаев лечится консервативно. Однако процент оператив­ного лечения повреждений голеностопного сустава этой степени значительно больше, чем при первой и второй. Это зависит от тяжести повреждения костно-связочных элементов голеностопного сустава и трудности точного анатомического восстановления и удержания поврежден­ных элементов сустава. (Как указывалось выше, при этих повреждениях возникает перелом внутренней лодыж­ки или разрыв дельтовидной связки, перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, полный разрыв связок межберцового синдесмоза, отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади.) Особенно большие трудности возникают при репозиции отломков заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Вместе с тем от точной репозиции этого элемента суста­ва, тем более если он составляет треть и более сустав­ной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости, зависит исход лечения. Так, при неточно вправ­ленном отломке заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости на суставной поверхности эпифиза обра­зуется ступенька, что приводит в дальнейшем к разви­тию деформирующего артроза.

Операции этих повреждений голеностопного сустава, как и предыдущих, по степени и сложности можно под­разделить на 2 вида.

Первый вид — операции на отдельных элементах голе­ностопного сустава (внутренней лодыжке, наружной лодыжке, отломке заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости), которые не удалось анатомически со­поставить при первичной репозиции, хотя остальные по­врежденные элементы голеностопного сустава хорошо анатомически сопоставлены и полностью устранен под­вывих стопы кнаружи и кзади.

Обычно эти операции проводятся на 16—18-й день по­сле закрытой репозиции, когда опасность вторичного смещения отломков значительно уменьшается.

В зависимости от цели — остеосинтез наружной, внут­ренней лодыжек или заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости — операция производится из внут­реннего, наружного или заднего разрезов. Этими разре­зами соответственно обнажают наружную и внутреннюю лодыжки или задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости. Из области перелома и суставной щели удаляют гематому и после тщательного сопоставления производят остеосинтез костных фрагментов голеностоп­ного сустава при помощи спиц или винтов.

Второй вид — сложные комплексные восстановительные операции, когда закрытая репозиция не достигла точного анатомического восстановления элементов голе­ностопного сустава и устранения подвывиха стопы кна­ружи и кзади.

Операция начинается наружным боковым разрезом, которым обнажают наружную лодыжку, межберцовый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят книзу, это да­ет возможность отчетливо видеть отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Затем обнажают ахиллово сухожилие и Z-образно рассекают с целью свободного доступа к отломку заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и устранения силы натя­жения икроножной мышцы, препятствующей его вправ­лению. Тупым крючком отводят кнутри сухожилия m. flexor hallucis longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis posterior и п. tibialis, и отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости легко смещается дистально.

В случаях, когда имеется препятствие к устранению подвывиха и, следовательно, вправлению отломка зад­него края нижнего эпифиза большеберцовой кости, операцию продолжают на внутренней стороне голено­стопного сустава.

Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку и внутренне-боковую щель голеностопного су­става. Удаляют гематому. После этого подвывих стопы кнаружи и кзади легко устраняется.

Остеосинтез начинается с отломка заднего кр'ая ниж­него эпифиза большеберцовой кости. Отломок низводят острым крючком и с наружной боковой стороны голе­ностопного сустава определяют точность его вправле­ния по исчезновению «ступеньки» и появлению правиль­ной конгруентности суставного конца нижнего эпифиза большеберцовой кости. В этом положении отломок зад­него края временно фиксируют одной или двумя спица­ми (при фиксации отломка сразу винтом возможно вторичное смещение, которое бывает трудно устранить). Затем, не вынимая спиц, отломок фиксируют винтом, и только после этого спицы удаляют.

Далее производится восстановление ахиллова сухожи­лия и вправление дистального отломка наружной ло­дыжки. При этом следует обратить особое внимание на точное восстановление длины малоберцовой кости с на­ружной лодыжкой и устранение смещения дистального отломка кзади и ротации его кнаружи.

После репозиции через наружную лодыжку, область межберцового синдесмоза и нижний эпифиз большеберцо­вой кости проводят туннель в направлении снизу вверх, сзади наперед под углом 45° к длинной оси голени, по ко­торому вводят болт, и вилка голеностопного сустава свинчивается в положении тыльного сгибания стопы.

Затем из внутреннего бокового разреза производят репозицию отломков внутренней лодыжки и их остеосинтез спицами либо винтом. Раны послойно зашивают. Производят контрольную рентгенографию в двух проек­циях и накладывают гипсовую повязку на 3 месяца.

После снятия гипсовой повязки и контрольной рентге­нографии и при наличии консолидации назначают ле­чебную физкультуру, массаж, механотерапию; больному рекомендуется ношение ортопедической обуви. Разреша­ется дозированная нагрузка на больную конечность. Трудоспособность восстанавливается через 8—9 месяцев.

Оперативное лечение свежих аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава. Аддукционно-инверсинные повреждения голеностопного сустава встре­чаются значительно реже абдукционно-эверсионных. При них не повреждается такое важное образование, как связки межберцового синдесмоза, и в большинстве слу­чаев повреждения успешно лечатся консервативно. Иног­да не удается добиться точного анатомического вправле­ния отломков, тогда возникают показания для оператив­ного лечения.

Первая степень повреждения, как правило, лечится консервативно. Иногда при изолированном переломе на­ружной лодыжки, когда наблюдаются смещения и рота­ция ее дистального фрагмента, не устраненного консер­вативно, назначают операцию.

Операция проводится из наружного бокового разреза. Обнажают наружную лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной боковой щели голеностоп­ного сустава, фрагменты наружной лодыжки точно ана­томически сопоставляют и фиксируют друг с другом ме­таллическими спицами или тонким стержнем. На 1/2—2 месяца накладывают гипсовый сапожок. После конт­рольной рентгенографии и наличия консолидации назна­чают ЛФК, массаж и дозированную нагрузку. Трудо­способность восстанавливается через 3—4 месяца.

Вторая и третья степень аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава также сравнитель­но редко нуждается в оперативном лечении; лишь в ис­ключительных случаях, когда консервативно не удалось добиться точного анатомического сопоставления повреж­денных элементов голеностопного сустава. Это наблюда­ется при больших повреждениях голеностопного суста­ва (третья степень), когда отломок внутренней лодыжки составляет значительную часть суставной площадки большеберцовой кости.

Операции аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава второй и третьей степени подраз­деляются на два вида.

Первый вид — когда закрытой репозицией достигнуто точное анатомическое восстановление большинства пов­режденных элементов голеностопного сустава и устра­нен подвывих стопы кнутри и кзади, за исключением от­дельных элементов (чаще всего наружной лодыжки).

Операция производится через 14—18 дней после за­крытой репозиции, когда уменьшается опасность вторич­ного смещения элементов голеностопного сустава. Опе­рация производится из наружного бокового разреза. Об­нажают наружную лодыжку, из области перелома и на­ружной боковой щели голеностопного сустава удаляют гематому. Точно сопоставляют фрагменты наружной ло­дыжки и фиксируют спицами или металлическим стерж­нем. Затем операционную рану послойно наглухо заши­вают. Производят контрольную рентгенограмму, на 2^!/2—3 месяца накладывается глухая гипсовая повязка до коленного сустава. После контрольной рентгеногра­фии и при наличии консолидации назначают ЛФК, мас­саж, механотерапию, рекомендуется дозированная на­грузка на сустав, ношение ортопедической обуви. Трудо­способность восстанавливается через 5—6 месяцев.

Второй вид — когда закрытой репозицией не удалось достигнуть точного анатомического восстановления боль­шинства поврежденных элементов голеностопного су­става и устранить подвывих стопы кнутри и кзади.

Операция производится из внутреннего и наружного боковых разрезов. Внутренним боковым разрезом обна­жают внутреннюю лодыжку и линию перелома. Из ли­нии перелома и внутренней боковой щели голеностоп­ного сустава удаляют гематому. Наружным боковым разрезом обнажают наружную лодыжку и наружную бо­ковую щель голеностопного сустава и удаляют гема­тому. Из внутреннего бокового разреза производится точная репозиция отломка внутренней лодыжки и фикса­ция его к нижнему эпифизу болыпеберцовой кости спи­цами или винтами. Если отломок внутренней лодыжки включает значительный фрагмент суставной поверхно­сти нижнего эпифиза болыпеберцовой кости, его трудно прочно зафиксировать с помощью спиц, тогда следует применить винты с торцовой нарезкой либо болт с гай­кой. Для этого проводят туннель из основания внутренней лодыжки косо кнаружи и кверху, в который вводят металлический болт, и костный фрагмент—внутренняя лодыжка и часть эпифиза большеберцовой кости — проч­но свинчивают с эпифизом большеберцовой кости.

Из наружного бокового разреза производят остеосинтез фрагментов наружной лодыжки металлическими спи­цами, стержнем или сшивание разорванных наружных боковых связок.

Операционные раны послойно зашивают наглухо. Производится контрольная рентгенография в двух проек­циях. На 3 месяца накладывают глухую гипсовую по­вязку до коленного сустава. Затем повязку снимают. Производят контрольную рентгенографию. При наличии консолидации фрагментов назначают ЛФК, массаж, механотерапию и дозированную нагрузку. Рекомендуется ношение эластичного бинта и ортопедической обуви. Тру­доспособность обычно восстанавливается через 6—8 ме­сяцев.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностоп­ного сустава от прямой травмы. Переломы голеностопно­го сустава от прямого действия травмирующей силы в большинстве случаев являются тяжелыми и сопровожда­ются повреждениями многих костно-связочных элементов и, что особенно важно, большими разрушениями сустав­ного хряща.

В меньшем числе случаев наблюдаются сравнительно небольшие повреждения голеностопного сустава — пере­лом переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, лодыжки и т. д. Обычно эти повреждения удается хорошо лечить консервативно. Однако в некоторых слу­чаях, когда путем закрытой репозиции не удается точно сопоставить костные фрагменты, назначается операция.

В зависимости от цели операции — остеосинтез перед­него края нижнего эпифиза большеберцовой кости, нару­жной либо внутренней лодыжки и т. д. — пользуются пе­редним, наружно-боковым или внутренне-боковом досту­пами. Очень важно перед операцией точно установить, что суставной хрящ не поврежден. В противном случае восстановительная операция не имеет успеха.

После обнажения соответствующего костного фрагмен­та производят его точное анатомическое сопоставление и остеосинтез с помощью спиц или винтов. Операционную рану зашивают наглухо. Производят контрольную рент­генографию. Накладывают гипсовую повязку на 2*/я—3 месяца. Затем эту повязку снимают, производят конт­рольную рентгенографию. Если имеется консолидация фрагментов, назначают ЛФК, массаж и механотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—6 месяцев.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностоп­ного сустава, сопровождающихся значительными нару­шениями целостности костно-связочных элементов и раз­рушением суставного хряща. Большая величина травми­рующей силы приводит к тяжелым повреждениям многих элементов голеностопного сустава, особенно суставного хряща. Если путем сложных восстановительных операций и удается достигнуть восстановления правильных анато­мических соотношений элементов голеностопного сустава, то значительные повреждения и разрушения составного хряща не восстанавливаются. Это приводит в будущем к развитию деформирующего артроза голеностопного су­става. Подобные повреждения возникают при третьей сте­пени абдукционно-эверсионных, аддукционно-инверсион-ных повреждений голеностопного сустава (от непрямой травмы) и особенно часто при прямом действии травми­рующей силы.

Ведение больных, восстановление функции конечности.

Одним из важнейших условий получения хороших ре­зультатов при лечении свежих и застарелых поврежде­ний голеностопного сустава, кроме тщательно проведен­ной репозиции, является хорошо осуществленная иммоби­лизация конечности до срока консолидации отломков и срастания поврежденных мягких тканей. Как правило, иммобилизация осуществляется при помощи гипсовой повязки. В зависимости от вида повреждений элементов голеностопного сустава, а также методов их лечения (консервативного или оперативного) изменяется и мето­дика ведении больных.

При изолированных переломах лодыжек голеностопно­го сустава или разрыве его связок достаточно бывает наложить хорошо отмоделировапную гипсовую лонгетную повязку па 3—4 недели. Лонгетная гипсовая повязка про­ходит от кончиков пальцев, через подошву, заднюю по­верхность голени до коленного сустава. Если имеется двулодыжечный перелом или двулодыжечный перелом с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцо-вой кости, сопровождающийся подвывихами стопы, то после проведенной репозиции накладывается бесподкла­дочная, хорошо отмоделированная гипсовая повязка (са­пожок). Повязка состоит из двух лонгет, одна из которых проходит от наружного мыщелка болыиеберцовой кости через подошву до внутреннего, другая лонгета — от кон­чиков пальцев стопы, через подошву, до коленного суста­ва. Лонгеты укрепляются циркулярными ходами гипсо­вого бинта.

Первые дни после репозиции больному рекомендуется лежать и периодически опускать ногу с целью поддержа­ния отека, который предупреждает вторичное смещение отломков. Через 10—14 дней производят контрольную рентгенографию. Если гипсовая повязка становится сво­бодной, ее необходимо заменить такой же другой. В этой повязке больному разрешают ходить с помощью косты­лей, слегка приступая на больную ногу. Обычно через месяц, после контрольной рентгенографии, если отломки стоят хорошо и гипсовая повязка находится в хорошем состоянии, больного выписывают из больницы. При дву-лодыжечном переломе гипсовая иммобилизация продол­жается 2'/2 месяца, а при двулодыжечном переломе с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцо-вой кости—3 месяца.

Оперативный метод лечения свежих и застарелых по­вреждений голеностопного сустава также не исключает последующую гипсовую иммобилизацию. При этом ис­пользуется подкладочная гипсовая повязка, т. е. на пос­леоперационную рану накладывают несколько слоев мар­ли, смоченной спиртом, конечность укутывают стериль­ной ватой и после этого накладывают гипсовую повязку. Применять такую повязку рекомендуется после откры­тых репозиций отломков, сшивания или пластического восстановления разорванных связок, когда отломки и концы связок прочно скреплены.

Гипсовая иммобилизация, кроме дополнительной на­ружной фиксации, создает покой оперированной конеч­ности, предупреждает защитное сокращение мышц голе­ни и тем самым уменьшает поток болезненных импуль­сов, идущих от оперированной конечности. Подстилка в повязке способствует устранению раздражения кожи конечности, особенно подверженной влиянию давления из-за проведенной операции, а также потому, что .кожа и мягкие ткани нижних конечностей имеют более рани­мую трофику и ослабленное кровообращение по сравне­нию с верхними конечностями.

На следующий день в гипсовой повязке против опера­ционных ран вырезают окна, через которые удаляют вату и спиртовые марлевые повязки и заменяют свежими. Это делается во всех случаях, так как пропитанные кровью повязки оказывают неблагоприятное действие на кожу голеностопного сустава. Па 10—12-й день через окна в гипсовой поня.чкс снимают швы и больному рекомендуют производить движения в коленном и голеностопном суставе больной и здоровой конечности. Это способству­ет улучшению тонуса мышц и более скорому восста­новлению движений в голеностопном суставе и суста­вах стопы.

Сроки гипсовой иммобилизации после оперативного ле­чения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава несколько длительнее гипсовой иммобилизации при консервативном лечении. Так, при оперативном лече­нии изолированных повреждений лодыжек или разрывов связок голеностопного сустава гипсовая иммобилизация обычно продолжается 4—6 недель, после оперативного лечения двулодыжечных переломов или двулодыжечных переломов с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости —3 месяца, после артродеза голе­ностопного сустава —5—6 месяцев, т. е. до образования сращения между блоком таранной кости и вилкой го­леностопного сустава. Некоторое увеличение сроков гип­совой иммобилизации после оперативного лечения све­жих и застарелых повреждений голеностопного сустава объясняется тем, что операция как дополнительная трав­ма несколько удлиняет сроки консолидации костных фрагментов и сращения мягких тканей.

После прекращения гипсовой иммобилизации больным назначают лечебную физкультуру, массаж, механотера­пию, ванны.

Упражнения по разработке движений в голеностопном суставе проводятся с постепенно увеличивающейся на­грузкой. Очень осторжио разрабатываются движения в голеностопном суставе на аппаратах механотерапии. Большую роль в процессе восстановления трофики и уменьшения отеков играют массаж и бальнеотерапия.

На ночь больную конечность рекомендуется уклады­вать на небольшую подушку. Необходимо применение эластичного бинта. Больную конечность бинтуют утром не туго, начиная от кончиков пальцев до верхней трети голени; на ночь бинт снимают. Эластичный бинт спо­собствует уменьшению лимфостаза в больной конечности, а также улучшению в ней кровообращения за счет умень­шения венозного застоя. Особенно это рекомендуется больным среднего и пожилого возраста.

Большое значение в вопросе лечения повреждений го­леностопного сустава приобретают нагрузка на сустав и ношение ортопедической обуви.

Постепенная нагрузка на больную конечность разре­шается после снятия гипсовой повязки. Время ограни­чения полной нагрузки зависит от тяжести травмы, ка­чества лечения, возраста и пола больного, условий его труда и целого ряда других причин. Однако следует всегда помнить, что преждевременное разрешение полной нагрузки на больную конечность может привести к деге­неративным изменениям со стороны суставного хряща и развитию деформирующего артроза.

Обычно после снятия гипсовой повязки больные ходят с помощью двух костылей, приступая на больную конеч­ность. Постепенно один костыль заменяют палкой, затем оставляют другой костыль и, наконец, палку. Но и после этого больным не рекомендуется переутомлять ногу, де­лать без отдыха длительные переходы и т. д. Мерилом разрешения полной нагрузки является самочувствие больного: отсутствие болей в пострадавшей конечности, исчезновение вазотрофических расстройств.

Ортопедическую обувь назначают при двулодыжечных абдукционно-эверсионных и аддукционно-инверсионных повреждениях голеностопного сустава и повреждениях голеностопного сустава, связанных с тяжелой прямой травмой.

Ортопедическая обувь, рекомендуемая для ношения после абдукционио-эверсионных повреждений голено­стопного сустава, строится по следующему принципу: высокий жесткий полукорсет, супинатор, каблук несколь­ко отнесен кнутри. Подобного построения обувь хорошо корригирует вальгусную деформацию. Высокий жесткий полукорсет и шнуровка создают условия лучшей стаби­лизации костных и связочных элементов голеностопного сустава, особенно в области межберцового синдесмоза и внутренней стороны голеностопного сустава.

Ортопедическая обувь, рекомендуемая после аддукци­онно-инверсионных повреждений голеностопного сустава, строится по такому же принципу, только без отнесения каблука кнутри. Построенная по такому принципу обувь создает условия правильной оси нагрузки на голеностоп­ный сустав и уменьшает силы, стремящиеся придать сто­пе варусную деформацию. Ортопедическую обувь реко­мендуется носить еще несколько месяцев после полной нагрузки нп больную конечность.

Металлические конструкции - болты, спицы и др. обычно удаляют спустя 6—7 месяцев после оперативного вмешательства. Операции удаления металлических кон­струкций обычно проводятся под местным, реже внутрикостным обезболиванием. Гипсовой иммобилизации в этих случаях не требуется.

Осложнения при лечении повреждений голеностопного сустава. Лечение осложнений и их профилактика

В процессе лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава могут наблюдаться различные осложнения. Ранняя диагностика осложнений дает воз­можность предпринять своевременные меры к их устра­нению и наметить пути профилактики, что значительно улучшает результаты лечения.

Наиболее часто встречаются следующие осложнения.

Вторичное смещение отломков. Это осложнение может наблюдаться в ранние (на 10—12-й день) и поздние (1,5—2 месяца) сроки.

Причины этих осложнений в ранние сроки — спад отека голени и стопы до образования спаек между от­ломками, вследствие чего гипсовая повязка становится свободной и не фиксирует конечность, в поздние — пре­кращение гипсовой иммобилизации раньше прочного сращения отломков и разрешение полной нагрузки на больную конечность.

Лечение консервативное, но в случаях, когда оно не дает хороших результатов, следует прибегать к опера­тивному вмешательству.

Профилактика—своевременная контрольная рент­генография голеностопного сустава; постоянный конт­роль за состоянием гипсовой повязки и при нарушении целости — своевременная ее замена; прекращение гипсовой иммобилизации только после полного срастания поврежденных элементов голеностопного сустава; разре­шение дозированной нагрузки на сустав поврежденной конечности с обязательным ношением ортопедической обуви.

Несращение костных элементов и связок. Причины: 1) интерпо­зиция мягких тканей между отломками: 2) дефекты ле­чения: недостаточная репозиция отломков, некачествен­ная и недостаточная по срокам гипсовая иммобилизация, ранняя нагрузка на поврежденную конечность, неисполь­зование ортопедической обуви и т. д.

Лечение, как правило, оперативное. Однако при не­сращении небольшого фрагмента наружной или внутрен­ней лодыжки, частичном разрыве дельтовидной, наруж­ной боковой связок или связок межберцового синдесмоза, не нарушающих стабилизацию голеностопного сустава, возможно ограничиться ношением ортопедической обуви и эластичного бинта.

Профилактика: 1) своевременная и правильная диагностика интерпозиции мягких тканей; 2) качествен­ная гипсовая иммобилизация; 3) ограниченная, дозиро­ванная нагрузка на больную конечность; 4) ношение в показанных случаях ортопедической обуви.

Неправильное сращение костных элементов голено­стопного сустава.

Причины: 1) неточная репозиция отломков; 2) нека­чественная и недостаточная по срокам гипсовая иммоби­лизация; 3) ранняя нагрузка на больную конечность; 4) неиспользование в показанных случаях ортопедиче­ской обуви.

Лечение только оперативное. В случаях, когда сра­щение костных элементов голеностопного сустава про­исходит с небольшим смещением, не приводящим к из­менению биомеханических условий и не нарушающим стабилизацию сустава, возможно консервативное ле­чение.

Профилактика аналогична предыдущей группе.

Осложнения, связанные с неправильной мето­дикой операции. Эти осложнения в равной степени каса­ются оперативного лечения свежих и застарелых повреж­дений голеностопного сустава. В основном вопрос сво­дится к тому, производить ли восстановительную опера­цию или делать артродез, т. е. замыкание голеностопного сустава. Иногда правильно решить этот вопрос бывает крайне трудно, особенно если принять во внимание со­временный взгляд и стремление травматологов к полному восстановлению анатомических структур сустава и его функции.

Так, например, при значительных повреждениях сустав­ного хряща и параартикулярных тканей возможно вос­становление правильных биомеханических условий ко­нечности, по это не исключает развития деформирую­щего артроза, которое в дальнейшем приводит к дополни­тельной операции - артродезу голеностопного сустава. Чтобы избежать подобной ошибки, следует особенно придирчиво относиться не только к состоянию суставного хряща и параартикулярных тканей поврежденного суста­ва, но и оценивать общее состояние больного, его обмен­ные процессы, изменения во внутренних органах, воз­раст и т. д.

Осложнения, связанные с дефектом оперативной техники.

Наиболее частыми осложнениями этой группы явля­ются:

а)   расхождение операционной раны. Причина — отде­ление во время операции тонкого лоскута мягких тканей. С целью профилактики этого осложнения боковые раз­резы следует производить сразу до кости   так,  чтобы в отодвигаемом лоскуте были сохранены все слои мяг­ких тканей;

б)   невосстановление длины наружной лодыжки и не­устранение ее смещения кзади. Это может привести к рецидиву вальгусной деформации и подвывиху стопы кна­ружи. Профилактикой осложнения является восстановле­ние анатомической длины наружной лодыжки и устране­ние ее смещения кнаружи, кзади и кверху;

в)   недостаточно   прочная    фиксация    сопоставленных костных фрагментов, что может привести к их вторично­му смещению;

г)   чрезмерное стягивание болтом межберцового син­десмоза при его остеосинтезе. Это приводит к ограниче­нию разгибания стопы.   Для   предупреждения этого ос­ложнения болт следует проводить под углом 45° к про­дольной   оси     голени,   а   берцовые   кости    свинчивать в  положении  разгибания  стопы;

д)   неточное вправление подвывиха стопы. Причина — недостаточная мобилизация таранной кости и наружной лодыжки от рубцово измененной ткани и рубцово изме­ненной капсулы   голеностопного сустава,   недостаточное перемещение дистального фрагмента наружной лодыжки кнутри;

е)   слишком высокая или низкая остеотомия берцовых костей при неправильно сросшихся двулодыжечных аб-дукционно-инверсионпых  переломах.

Для предупреждения осложнения следует заранее вы­бирать уровень остеотомии по скиаграммам.

Образование некрозов мягких, тканей. Причина — дефекты лечения после репозиции отломков, особенно у больных пожилого возраста. Как правило, у таких больных  наблюдается   некоторое   вазотрофическое  расстройство нижних конечностей, и травма, а затем после­дующая закрытая  или открытая репозиция еще более нарушают трофику конечностей.

Профилактика — очень   внимательное   отношение к наложению гипсовой повязки и дальнейшему ведению в ней больных.

Развитие деформирующего артроза. Причина — кро­ме тяжелой, прямой травмы, ошибки, допущенные на всех этапах лечения больного.

Лечение зависит от степени развития деформирую­щего артроза: в начальных стадиях — консервативное (широкое использование грязелечения, лечебной физ­культуры, массажа, физиотерапии, ортопедической обуви и щажение больной конечности); при значительном раз­витии осложнения, сопровождающегося сильными боля­ми и ограничением функции сустава,— оперативное, т. е. артродез голеностопного сустава.

Профилактика — точная диагностика степени пов­реждения костно-связочных элементов голеностопного сустава, особенно суставного хряща. При наличии боль­ших повреждений суставного хряща и других элементов голеностопного сустава необходимо шире ставить вопрос об артродезе сустава.

Результаты лечения больных

со свежими и застарелыми повреждениями

голеностопного сустава

Правильная оценка результатов лечения больных со свежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава имеет большое значение для характеристики метода лечения и выбора показаний выработки профи­лактических мероприятий и научно-статистических обоб­щений.

За основу оценки результатов лечения повреждений голеностопного сустава принимаьотся наличие и характер жалоб больного, клинические и рентгенологические дан­ные и степень восстановления трудоспособности боль­ного.

Результаты лечения больных со свежими повреждениями голеностопного сустава оцениваются по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.

Заключение.

Повреждения голеностопного сустава относятся к наибо­лее частым видам повреждений опорно-двигательного аппарата и, несмотря на достигнутые за последнее время успехи в лечении, дают довольно высокий процент не­удовлетворительных результатов. Это объясняется тем, что повреждения голеностопного сустава относятся в большинстве случаев к внутрисуставным. Голеностоп­ный сустав по своему анатомическому строению и по взаимоотношению костных и связочных элементов очень сложен. Функция и биомеханика сустава также очень сложны и многообразны — это функции опоры, переноса тела человека в пространстве, т. е. движения. Поэтому повреждения голеностопного сустава трудны при диа­гностике и лечении. Вместе с тем некачественно излечен­ные свежие повреждения голеностопного сустава приво­дят к его застарелым повреждениям, что связано со зна­чительными нарушениями анатомических соотношений элементов голеностопного сустава, его биомеханических условий и функции. Все это может привести к тяжелому осложнению — развитию деформирующего артроза.

Наиболее часто свежие и застарелые повреждения го­леностопного сустава происходят в результате абдукционно-эверсионного воздействия травмирующей силы, за­тем следуют его повреждения в результате аддукционно-инверсионного действия травмирующей силы и, наконец, от действия прямой травмы.

При лечении свежих повреждений голе­ностопного сустава травматолог должен успешно решить три основные задачи:

1)  правильное анатомическое восстановление повреж­денных элементов голеностопного сустава;

2)  удержание их до момента сращения;

3)  восстановление функции сустава.

При лечении свежих повреждений голеностопного су­става ведущей методикой является консервативная. Опе­ративная методика применяется лишь в случаях неточно­го его анатомического восстановления.

Несколько погранично между консервативным и опера­тивным лечением свежих повреждений голеностопного сустава стоит методика лечения с применением скелетно­го вытяжения и чрессуставной фиксации. Эта методика применяется при наличии больших отеков и смещений элементов голеностопного сустава, которые не удается точно анатомически сопоставить и удержать консерва­тивными методами.

Оперативные методы лечения свежих повреждений го­леностопного сустава зависят от характера и тяжести по­вреждений и разделяются на сравнительно небольшие по объему — остеосинтез спицами отдельных костных фрагментов голеностопного сустава — и сложные восста­новительные операции.

Иммобилизация после консервативного и оперативно­го лечения свежих и застарелых повреждений голе­ностопного сустава осуществляется лонгетой или цирку­лярной гипсовой повязкой в зависимости от вида по­вреждения сустава. Срок иммобилизации определяет­ся характером повреждения сустава и методикой лечения.

В восстановительном периоде свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава применяют лечеб­ную физкультуру, массаж, механотерапию, бальнеоте­рапию, ношение специальной ортопедической обуви. Сро­ки нагрузки на сустав определяются характером повреж­дения голеностопного сустава и методикой лечения.

Осложнениями при лечении повреждений голеностоп­ного сустава могут быть вторичное смещение отломков, несращения, неправильные сращения костных и связоч­ных элементов голеностопного сустава, вазотрофические изменения, развитие деформирующего артроза и т. д.

Использованная литература:

1.     Х.А. Мусалатов, Г. С. Юмашев, «Травматология и ортопедия», изд. «Медицина», 1995г.

2.     В.Н. Гурьев «Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава»,  изд. «Медицина», 1971г.

3.     «Руководство по хирургии», том 12 под редакцией В. Д. Чаклина, изд. «Медгиз», 1960г.

4.     «Новые решения актуальных проблем в травматологии и ортопедии» (РГМУ),  изд. «Эликта принт», 2001г.

5.     Л.Н. Анкин, В.Б. Левицкий «Принципы стабильно-функционального остеосинтеза»

6.     И. А. Мошкович «Оперативная ортопедия», изд. «Медицина», 1983г.