Пищевая токсикоинфекция средней степени тяжести

      Донецкий Государственный Медицинский Университет им.М. Горького

                                       Кафедра Инфекционных Болезней

Зав. Кафедрой: доц. Зайцев И.А.

Преподаватель: Кириенко В.Т.

                                              ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

                              Больной Зозулиной Людмилы Борисовны

                              ДИАГНОЗ:  Пищевая токсикоинфекция,

                                                 средней степени тяжести.

                                                       Куратор: студент Дегтярёв К.А.

                                                                                       12 группа,

                                                                                        V курс,

                                                                                         I М.Ф.

                                                       Дата курации: 5.III.2005   

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:

ФИО: Зозулина Людмила Борисовна.

Возраст: 44 года.

Место работы: ДЭС, контроллёр.

Место проживания: г. Донецк, ул. Савченко, д. 5, кв. 50.

Дата заболевания: 28.II.2005.

Дата первичного обращения: 28.II.2005.

Дата госпитализации: 28.II.2005.

Диагноз (при направлении): Пищевая токсикоинфекция.

Диагноз (при госпитализации): Пищевая токсикоинфекция.

Диагноз (клинический): Пищевая токсикоинфекция.

ЖАЛОБЫ: (на момент курации)

Больная жалуется на слабость, быструю утомляемость.

ANAMNESIS MORBI:

Считает себя больной, примерно, с 10.00 часов  28.II.2005, когда впервые отметила слабость, головокружение, дискомфорт в животе, озноб, температуру тела 36,9°С.

Впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота. Приняла несколько таблеток активированного угля.

В течении 2 часов присоединился понос (10 раз, без патологических примесей).

Была вызвана бригада СМП. От промывания желудка отказалась.

Доставлена в ГБ №1 через девять часов от начала заболевания (примерно в 19.00).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Проживает в благоустроенной квартире.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Накануне употребляла полукопчёную колбасу  сомнительного качества и свежести, приобретенную в ларьке.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает.

ANAMNESIS VITAE:

Тифы, малярию, туберкулёз, вензаболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Наркотические вещества, алкоголь не употребляет.

Гемотрансфузии в течении последних 10 лет не отмечает.

Наследственность не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Замужем, имеет детей, внуков.

Условия работы неудовлетворительные, в частности больная отмечает несоблюдение мер личной гигиены (невозможность помыть руки перед приёмом пищи) и неудовлетворительные условия приёма пищи (питание «на ходу», в неподготовленном для этого месте- на улице).

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS: (на момент курации)

Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический, осанка не искривлена.

Рост: 1м 68см

Масса: 72 кг.

Кожные покровы:

Волосы: густые, блестящие, аллопеции и посторонних включений нет.

Ногти: правильной формы, не ломкие, не слоятся, поперечной исчерчености нет.

Кожные покровы: чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментации и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений и видимых опухолей на коже нет. Кожа умеренной влажности.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, без высыпаний. Зев имеет розово-красную окраску, без налетов, миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки чистая. Акт глотания не затруднен.

Склеры: обычного цвета, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Болезненности, крепитации, уплотнений при пальпации нет. Тургор сохранен. Отёков нет.

Лимфатические узлы:

Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Опорно- двигательная система:

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, симметричен. Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечена. Болезненности при пальпации нет.

Форма костей  не изменена, без деформаций. Болезненности при ощупывании и при поколачивании нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.

Конфигурация суставов   не изменена, припухлости  и болезненности нет. Гиперемии над суставами нет. Движения в суставах без изменений, без болезненности, хруста, пассивные движения выполняются в полном объёме. Кожа над суставами не гиперемирована, цвет кожных покровов не изменен.

Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно. Имеется небольшой сколиоз вправо грудного отдела позвоночника.

Система органов дыхания:

Форма носа правильная, не изменена, дыхание через нос, спокойное, свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Голос громкий, сильный. Форма грудной клетки – нормостеническая: над- и подключичные ямки плохо выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний и боковой размеры соотносятся 1:2.

Грудная клетка симметричная, без деформаций, искривлений позвоночного столба нет.

Дыхание смешанное (в акте дыхания принимает участие живот), глубокое, ритмичное, дыхательные движения симметричны, ЧДД - 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Грудная клетка эластична, без болезненных участков. Голосовое дрожание в одинаковое с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки, в норме.

При сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный  звук на симметричных участках грудной клетки - ясный лёгочный звук.

Перкуссия:

Аускультация:

Дыхание при аускультации везикулярное; хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон, умеренной громкости.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре сосуды шеи без видимых изменений, не набухшие, без видимой пульсации. Выпячивание в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не визуализированы.

Эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, пульсация аорты в яремной ямке не определяются. Зон болезненности нет.

Границы относительной тупости сердца:

·         правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины,

·         левая граница - на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии,

·         верхняя граница - на уровне III межреберья.

Поперечник относительной тупости сердца – 11-12 см.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Конфигурация сердца нормальная. Горизонтальное положение.

Границы абсолютной тупости сердца:

·         правая граница – по левому краю грудины,

·         левая граница - на 3 см кнутри от левой средней ключичной линии,

·         верхняя граница - на уровне IV ребра.

Границы сердца не изменены.

При аускультации ритм сердца – правильный, ЧСС – 115 ударов в минуту. Шум трения перикарда отсутствует. По точкам аускультации тоны сердца ясные. Шумов сердца нет.

Исследование сосудов:

Артериальный пульс на лучевых артериях одинакового наполнения и напряжения, пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, отчетливый, равномерный. Дефицита пульса нет. Артериальное давление – 140/90, симметрично. Расширений вен нижних и верхних конечностей нет.

Пищеварительная система:

Язык влажный с белым налетом;

Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожно-жировая клетчатка. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Проявлений асцита не отмечено. Венозный рисунок отсутствует.

Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные.

При перкуссии по всей поверхности передней брюшной стенки наблюдается тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности. Печеночная и селезеночная тупость сохранены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: - сигмовидная кишка – ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, легко смещается на 2-3 см, не перистальтирует, не урчит;

                     - слепая кишка  - диаметр 4 см, мягкая, эластичная, безболезненная, с гладкой поверхностью, не перистальтирует, не урчит.

                   - остальные части кишечника не пальпируются.

При аускультации над кишечником умеренное количество кишечных шумов, перистальтика не изменена, активная. Шум  трения брюшины над печенью и селезёнкой не выслушивается. “Шум плеска”  отсутствует.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, ее край мягкий, закругленный, с ровным краем, при пальпации безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского, Василенко – отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена, зона Шоффара при пальпации безболезненны.

Селезёнка: перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки - 9 на 5 см. Селезёнка пальпируется у края левой реберной дуги. При поколачивании по костям болезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.

Поджелудочная железа.

Боли и диспепсические явления отсутствуют.

Мочеполовая система:

При осмотре - отёков нет. В поясничной области визуальных изменений, гиперемии и припухлости нет. Дизурических расстройств нет.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:

Нарушений роста (рост средний, 168 см), телосложения (нормостеник) нет; пропорциональность частей тела не нарушена. Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны. Внешний вид характерен для взрослой женщины - оволосение по женскому типу, молочные железы выражены.

Щитовидная железа пальпируется, увеличена, мягкая, подвижная.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные. Ретробульбарная резистентность не определяется. Симптомов гипокальциемии нет.

Нервная система и органы чувств:

Сознание больной ясное, активное, ориентирована в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное.

Положение пациентки активное (может самостоятельно передвигаться по палате и ухаживать за собой).

Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Больная контактна.

Сухожильные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается.

Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании данных эпид.анамнеза (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), anamnesis morbi (острое начало, тошнота, рвота, понос (10 раз), общая слабость, головокружение, температура тела 36,9°С), status praesense objectivus (отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов) можно поставить предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

- ОАК;

- ОАМ;

- АК на сахар;

- АК на мочевину;

- АК на электролиты;

- анализ кала на я/г и простейшие;

- копрограмма;

- РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;

- бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию;

- ЭКГ;

-Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров   гепатитов А, В, С и D в крови;

- Обследование на ВИЧ.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

- Мезим форте 1тб. 3 р. в д.;

- Норфлоксацин 0,4тб. 2 р. в д.;

- Регидрон 1,0 л. рer os;

- р-р Рингера 400,0 в/в кап.;

- Дисоль 400,0 в/в кап.;

- Глюкоза 2,0 в/в кап.;

- Но- шпа 1тб. 2 р. в д.;

- Поливитамины.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:

Общий анализ крови:

Анализ мочи:

РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном: (2.03.2005)

Отрицательно.

Биохимический анализ крови:

Анализ кала на я/г и простейшие: (1.03.2005)

Отрицательно.

Копрограмма: (1.03.2005)

Нейтр. жиры- небольшое количество.

Жирные кислоты- ед. в п/зр.

Крахмал- большое количество.

Детрит- большое количество.

Лейкоциты- 13 в п/зр.

Эритроциты- ед. в п/зр.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

У  данной  больной  дифференциальную  дианостику  необходимо  провести  с  такими  заболеваниями, как  дизентерия, сальмонеллез, ботулизм, холера.

По  эпидемиологическому  анамнезу  пищевые  токсикоинфекции  сходны  с  энтероколитической  формой  дизентерии. Как  и  при  дизентерии, имеет  место  короткий  инкубационный  период. При  дизентерии  температура  тела, как  правило, повышается  значительно, чего  не  наблюдается  у  нашей  больной. У  данной  больной  заболевание  началось  с слабости, дискомфорта в животе, озноба, впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота , чего  обычно  не  наблюдается  при  дизентерии. Расстройство  стула  при  пищевой  токсикоинфекции  кратковременное, а  при   дизентерии  оно  обычно  продолжается  больше  недели. Дегидратация  более  характерна  для  дизентерии, чем  для  пищевой  токсикоинфекции. Стул  при  дизентерии  обычно  содержит  примесь  крови  и  слизи, чего  не  наблюдается  у  нашей  больной.

Для  гастроэнтеритической  формы  сальмонеллеза  характерно  быстрое  появление  симптомов  интоксикации, чего  никогда  не  наблюдается  при  токсикоинфекциях. У  нашей  больной  была  однократная  рвота, а  при  сальмонеллезе  рвота  чаще  многократная, обильная. Стул  при  сальмонеллезе  пенистый, зловонный, темно-зеленого  цвета, чего  не  бывает  при  токсикоинфекции. При  сальмонеллезе  наблюдается  так  называемый  "сальмонеллезный  треугольник", что  отсутствует  у  данной  больной.

Для ботулизма характерно сочета­ние запора с поносами, поражений нервно-мышечного аппарата в первую очередь глаз (птоз, мидриаз, анизокория, диплопия, нарушения конвергенции), а затем дру­гой локализации (дисфагия, дисфония, гнусавость, дизартрия), что не наблюдается у нашей больной.

Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и гастроэнтерита. Болезнь начинается остро. По мере учащения стула исп­ражнения больного теряют каловый характер и запах, становятся водянис­тыми. Выделения из кишечника обильны и представляют собой жидкость, окрашенную в желтый и зеленый цвет. Реже выделения напоминают ри­совый отвар. В некоторых случаях отмечается примесь слизи и крови. По­теря жидкости с рвотой и поносом быстро приводит к обезвоживанию орга­низма, вследствие чего меняется внешний облик больного: заостряются чер­ты лица, кожа теряет обычный тургор и легко собирается в складки, появля­ется выраженная синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. От­мечается тахикардия, тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьшается мочеотделение. Часто наблюдаются болезнен­ные тонические судороги мышц ног и рук. Все вышеперечисленные симптомы не характерны для состояния данной больной и свидетельствуют об отсутствии у неё холеры.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ, средней степени тяжести.

Диагноз – поставлен на основании:

·         анамнеза и жалоб больной - короткий инкубационный период, эпидемиологический фактор (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), тошнота и однократная рвота, незначительное повышение температуры, общая слабость и головокружение;

·         осмотра больного – отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов;

·         данных клинического обследования – отсутствии признаков хирургических заболеваний органов брюшной полости,   отсутствии положительных результатов при обследовании на сальмонеллез и  дизентерию, отсутствии резких изменений в б/х крови, общих анализах крови и мочи;

·         данных дифференциального диагноза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ:

При пищевых токсикоинфекциях (и интоксикациях) к моменту поступления пищи в желудок в ней, кроме бактерий, содержится значительное количество экзотоксина. Это обусловливает развитие самого короткого в инфекционной патологии инкубационного периода. От момента воздействия токсинов на слизистую оболочку желудка до развития клинической симптоматики в ряде случаев проходит не более 30 мин (чаще 2–6 ч.ч.).

Патогенез и клиническая картина пищевых токсикоинфекциях во многом зависят от вида и дозы экзотоксина, а также других токсичных веществ бактериального происхождения, содержащихся в продукте питания.

Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), связываясь с эпителиальными клетками желудка и кишечника, воздействуют на ферментативные системы эпителиоцитов, не вызывая в этих органах морфологических изменений. Среди активируемых энтеротоксинами ферментов – аденилциклаза и гуанилциклаза, повышающие образование в клетках слизистой оболочки биологически активных веществ – цАМФ.и цГМФ. Под воздействием токсинов увеличивается также скорость образования простагландинов, гистамина, кишечных гормонов и др. Все это приводит к повышению секреции жидкости и солей в просвет желудка и кишечника и развитию рвоты и поноса.

Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них белково-синтетические процессы. Это может увеличивать проницаемость кишечной стенки для различного рода токсичных веществ (липополисахариды, ферменты и др.) бактериального происхождения, а в некоторых случаях и самих бактерий. Все это приводит к развитию интоксикации, нарушению микроциркуляции и местным воспалительным изменениям слизистой оболочки.

Таким образом, клинические проявления пищевых токсикоинфекций, вызванных возбудителями, способными к продукции лишь энтеротоксинов, менее тяжелы, заболевания в большинстве случаев протекают без гипертермии и каких-либо значительных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и кишечника. Те же случаи, когда в продуктах питания происходит накопление и энтеротоксинов, и цитотоксинов, протекают несравненно тяжелее, с кратковременной, но высокой лихорадкой, воспалительными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Кратковременный характер течения пищевых токсикоинфекций связан с непродолжительным пребыванием их возбудителей в организме человека. Действие же токсинов, связывающихся с эпителиальными клетками желудка и кишечника, прекращается после десквамации этих клеток. Несвязанные молекулы токсина инактивируются протеазами.

Лишь при определенных условиях, когда в результате предшествующих заболеваний нарушена система антибактериальной защиты тонкой кишки, возбудители пищевых токсикоинфекций могут более длительно находиться в кишечнике. В ряде случаев, как это бывает, например, у больных с недостаточностью питания, после гастрэктомии, при синдроме слепой петли ведет к тяжелому некротическому энтериту. Патологоанатомическая картина при пищевых токсикоинфекциях изучена мало. В редких случаях смерти находят отек, гиперемию слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, иногда десквамацию эпителия. В остальных органах обнаруживаются дистрофические изменения различной степени, развившиеся в результате интоксикации и нарушения гемодинамики.

ПРОГНОЗ:

При применении адекватной терапии прогноз заболевания обычно благоприятный. Смертельные исходы наблюдаются редко и обусловлены такими осложнениями, как дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис.

ЭПИКРИЗ:

Зозулина Людмила Борисовна доставлена бригадой скорой помощи 28.II.2005 для госпитализации в инфекционное отделение ГБ №1 с  диагнозом  пищевая токсикоинфекция.

В  стационаре  была  обследована. По  данным  обследования  был  поставлен диагноз подтверждавший диагноз бригады скорой помощи: пищевая  токсикоинфекция,  средней  степени  тяжести.

В  стационаре  проводилось   лечение: стол №4, Мезим форте, Норфлоксацин, Но- шпа, витаминотерапия, проводилась дезинтоксикация и регидратация растворами Рингера, Регидрон, Дисоль, глюкозы. В  результате  проведенной  терапии  состояние  больной  улучшилось – прекратилась рвота, нормализовался  стул. Состояние  больной  удовлетворительное.

Наблюдение  за  больной  прекращено  в  связи  с  выпиской её из стационара для амбулаторного лечения.

Прогноз  для  жизни  и  здоровья  больной  благоприятный.

Рекомендации: соблюдение  диеты, продолжать  прием  поливитаминов  в  течение  месяца  после  выписки  из  стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.