Взятие органов и тканей от трупов для пересадки больному.

Сложность решения вопросов о взятии органов и тканей от живого человека заставила обратиться к другой возмож­ности — использованию с целью трансплантации органов и тканей от трупа умершего- человека.

Не следует, однако, думать, что в этих случаях не возни­кает каких-либо морально — этических или правовых вопро­сов. Они существуют и представляются достаточно сложными.

Дело в том, что органы и ткани для пересадки должны быть взяты от. трупа как можно быстрее сразу же после .наступления биологический смерти. И вот здесь возникает один из самых основных и сложных  вопросов: что считать моментом смерти и как установить его? Этот вопрос до возникновения реаниматологии и развития трансплантации считался довольно простым. За момент наступления' смерти принималась остановка сердца. Теперь мы знаем о клинической смерти, т.е. периоде, пусть исчисляемом несколькими (5-6) минутами, но в течение которого в ряде случаев можно вернуть человека к жизни с полным восстановлением функ­ций всех органов. Последнее следует особо подчеркнуть, т.к. при помощи реанимационных мероприятий можно вернуть человека к жизни и э более поздние сроки, но при этом вы­падает функция корн головного- мозга — сознание. Такие больные иногда живут в течение многих месяцев.

Исходя из сказанного, следует принять, как обязательное условие, что брать органы и ткани можно только при насту­пившей биологической смерти — необратимом прекращении жизненных функций организма, когда исчерпаны все воз­можности возвращения человека к жизни.

При изъятии от трупа органов ли тканей нужно быть уверенным в наступлении биологической смерти. Отсюда очень важное значение приобретает ее констатация.

Перед хирургом появляется дилемма: с одной стороны, необходима пересадка жизнеспособного органа, с другой стороны, недопустимо брать орган даже у тяжело больного или перенесшего травму, но еще живого человека, у которого не погасли функции сердца, легких, мозга и имеется надежда на оживление.

Достоверные признаки биологической смерти — ранние трупные явления: трупные пятна и трупное окоченение. Поздняя регистрация - через 30— 40 минут и позднее — делает их непригодными для установления факта смерти с целью взятия органов для пересадки : за это время в органах и тканях  развиваются аутолитические и гипоксические процессы, что делает органы непригодными для пересадки.

С этой целью более пригодны инструментальные методы исследования, прежде всего электроэнцефалография для констатации прекращение жизнедеятельности головного

Биологическая смерть удостоверяется несколькими врачами с составлением протокола.

Поскольку чаще всего для пересадки используются органы и ткани трупов лиц, погибших от насильственных воздействий и бывших до травмы практически здоровыми, то при изъятии необходимых объектов обязательно должен присутствовать судебно-медицинский эксперт, который, в последующем, будет проводить исследование трупа,

В соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР N 166 от 10.04.62 г. в исследовательской части акта

(заключения) эксперт указывает, какие органы или ткани и для какой цели изъяты из трупа.

В настоящее время подготавливаются законодательные положения и вытекающие из них ведомственные инструкции, регламентирующие порядок изъятия из трупа органов и тканей для целей трансплантации.

Следует согласиться с мнением М.И. Авдеева (1968) о том, что вследствие исключительной сложности и общественной значимости проблемы пересадки органов и тканей, ее спе­цифические правовые и медицинские аспекты требуют самого осторожного подхода к разрешению и строгой регламентации. В этом плане операции по пересадке органов и тканей Могут производиться лишь в определенных лечебных учреждениях, располагающих высококвалифицированными специалистами и соответствующим оборудованием.

Академик АМН СССР В.В. Кованов (1969) писал, что "В наших условиях решение всех ответственных вопросов, связанных с пересадкой органов, может быть, мне думается, доверено не одному хирургу, а компетентному консилиуму. Это исключит всякие недоразумения". Сказанное полностью относится и к вопросу об определений показаний для пересадки органов и тканей.

Состояние и перспективы развития отечественной трансплантологии.

Вторая половина XX столетия ознаменовалась становлением новой комплексной медико — биологической научной медицины — трансплантологии, объединяющей такие крупные разделы науки, как иммуногенетика, трансплантационная иммунология, консервация донорских органов, экспериментальная и клиническая хирургия, биомеханика и др. ,

Последние два десятилетия операции по пересадке органов — сердце, сердечко — легочного комплекса, печени, почки, поджелудочной, железы — во всем мире вышли из стадии эксперимента и являются целесообразным и эффективным методом лечения, спасающим жизнь и приводящим, в большинстве случаев, к полной физической, психологической и социальной реабилитации. Во многом это стало возможным благодаря признанию обществом диагноза "смерть мозга" как эквивалента "биологическая смерть" человека, что представ­ляется, несомненно, чрезвычайным событием не только в ме­дицинском мире, но в истории человечества в целом, в развитии его этики, философии, религии. Проблема пересадки органов в клинической практике в каждом случае связана с решением судеб двух людей, донора к реципиента, и поэтому является одной из наиболее драматичных в медицине. Этим объясняется тот факт, что трансплантология поставила перед обществом принципиально новые морально- этические, правовые, социально — экономические проблемы.

Развитие клинической трансплантологии в нашей стране сопряжено со значительно большими трудностями! чем в других государствах. Длительное время отсутствовало правовое регулирование в данной области, в том числе в отношении заготовки донорских органов. Так, официальное разрешение на постановку диагноза смерти мозга у нас появилось примерно на двадцать лет позже, чем в большинстве экономически развитых стран, что обусловило значительное отставание отечественной трансплантологии.

Ее правовая база была заложена в России лишь в 1992 г. с принятием Закона Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека". Введенный в действие Постановлением Верховного Совета РФ от 22 декабря 1992 г. N 4181 — 1 он полностью отражает все основополагающие принципы, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения в области трансплантации человеческих органов, опирается на современные достижения науки и медицинской практики и является основной правовой базой для дальнейшего развития и совершенствования клинической трансплантологии в России, гарантирующей права как донора, так и реципиента, определяющей невозможность неэтических поступков в этой области медицины. Изданный на основании Закона приказ Минздрава N 189 от 1008.1993 I7, регламенти­рует порядок установления диагноза смерти мозга и изъятия донорских органов для клинической трансплантации, что делает возможным решение основной задачи трансплантационных центров - оказания высококвалифицированной медицинской помощи больным, нуждающимся в пересадке органов.

Однако на сегодняшний день количество операций по трансплантации органов в России крайне мало: за год-7 ортотопических трансплантаций сердца, 3 ортотопических трансплантации печени, не более 450 аллотрансплантаций почек. примем 4/5 общего числа операций выполняется в Москве (по существу, квалифицированная трансплантологическая помощь организована только в Москве). Потребность же в сотни раз выше.

Как указывает академик В.И. Шумаков, сложившаяся ситуация объясняется целым рядом объективных и субъективных причин.

Во — первых, это явно недостаточное количество транс— плантационных центров, их неравномерное расположение на территории Российской Федерации (трансплантации сердца и печени в России выполняют только два центра, расположенные в Москве, - НИИТ и ИО МЗМП и НЦХ РАМН) и крайне слабая материальная база, полное отсутствие служб, координирующих взаимодействие лечебно — профилактических учреждений и трансплантационных центров в регионах (функционирует только Московский координационный центр органного донорства).

Во — вторых, неготовность из-за низкой технической оснащенности реанимационных, нейрореанимационных отделений, отделений интенсивной терапии ЛПУ к констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Отсутствует диагностическая, лабораторная, следящая аппаратура, недостаточна кадровая подготовка, что, в значительной степени, ограничивает возможности донорских служб по заготовке органов.

Кроме того, имеет место непонимание общественностью всей значимости работы трансплантационных служб, что, как это ни парадоксально, наблюдается даже в среде медицинских работников, со стороны которых трансплантологии часто встречают прямое противодействие. Это говорит о низком уровне пропаганды гуманистической сути донорства как акта дарения".

Благодаря длительной целенаправленной разъяснительной работе через средства массовой информации в экономически развитых зарубежных странах в различных слоях общества сформировалось правильное представление о донорстве. Результатом этого стало возможным появление в широких масштабах "акта дарения" — документа размером с водительские нрава, где его владелец подписываете под тем, что если с ним произойдет несчастный случай и его органы будут пригодны для пересадки другому человеку, он заранее дает согласие на эту процедуру.

В ближайшее время планируется создание единой сети трансплантационных центров, равномерно распределенных по всей России во главе с Координационным центром, представ--ленным головным учреждением (НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ) В этих центрах будут работать квалифицированные кедры, прошедшие постдипломную специализацию на кафедре, которая' практически уже организована при НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ. Все существующие и вновь открываемые трансплантационные центры будут лицензированы для того, чтобы качество обслуживания -поступающих' к ним профильных больных было приблизительно на одном уровне, отвечающем всем современным требованиям.

С точки зрения развития трансплантологии как науки, будут продолжены исследования по разработке новых методов консервации органов, совершенствованию методов тканевого типирования, мониторинга иммуносупрессивнной терапии после операции пересадки того или иного органа, созданию эффективных отечественных иммуносупрассупрессантов. Нужно отметить, что уже разработаны такие отечественные аналоги препаратов, как циклоспорин — А, эритропоэтин, моноклональные антитела ОКТ—3. Проверка их в клинике на ограниченном контингенте больных показали эффективность этих препаратов. Сейчас решается вопрос о налаживании их промышленного выпуска для нужд отечественной трансплантологии.

• Очень перспективной является проблема пересадки органов от животных человеку. Ее решение позволит поднять трансплантологию на качественно более высокий уровень, превратить операции по пересадке органов в плановые, а не экстренные вмешательства, ликвидировать постоянный дефицит донорских органов, который существует сейчас во всем мире. Кроме того, это позволит уйти от всех волнующих .общество морально -этических проблем связанных с пересадкой органов,

Наиболее перспективным животным для пересадки от него органов человеку является свинья. Свиньи по размеру своих органов подходят человеку. Можно вырастить практически стерильных животных, что предотвратит опасность заноса в организм реципиента инфекций от донора.

НИИТиИО МЗ РФ, как и другие учреждения этого про­филя в экономически развитых зарубежных странах, работает над этой проблемой в комплексе с рядом научных учреждений, занимающихся генной инженерией. Предстоит создать трансгенное животное, которое в генетическом отношений будет промежуточным между человеком и свиньей.

Хочется верить, что ,несмотря на все сложности, отечест­венная трансплантология, основанная на прочных традициях, будет успешно развиваться и займет достойное место в мире.

Правовое регулирование реанимации

По мнению многих ученых, остается открытым сам вопрос: вправе ли в принципе медики и законодатели предписывать людям, кого следует считать живым, а кого – мертвым?

Различают смерть клиническую и биологическую. Клиническая смерть является обратимой, так как предполагает возможность восстановления жизнедеятельности, но в строго ограниченный период. Биологическая смерть необратима, и никакие медицинские манипуляции не могут привести к оживлению человека. В состоянии клинической смерти гражданин является субъектом права. Это означает, что за медицинскими работниками сохраняется обязанность оказания ему медицинской помощи.

На протяжении всей истории человечества синонимом смерти считалось обнаруживаемое прекращение работы сердца и самопроизвольного дыхания. В наши дни, когда появилась возможность поддержания кардиореспираторной функции, указанный критерий во многих странах стал недействительным.

Если после реанимационных мероприятий восстановить функции головного мозга не удается, но аппаратом искусственно поддерживается дыхание и кровообращение, то создается только видимость жизни. По мнению академика В.Наговского (а теперь и в соответствии с законом) оживленный таким способом больной уже не личность, а лишь её иллюзия в прежнем телесном облике, своеобразный сердечно- легочный аппарат, который не может мыслить, не может воспринимать ни себя, ни внешнюю среду.

Теперь заключение о смерти даётся на основе констатации гибели всего головного мозга (регистрируется даже при работающем сердце и ИВЛ), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Минздравмедпромом РФ.

Отдельно надо упомянуть лиц, которые находятся в летаргическом сне или состоянии, близком к нему. Люди «засыпают» в результате травмы, стресса, воздействия наркоза во время операции. Если приборы показывают, что мозг жив, то права людей, находящихся в летаргическом сне, должны быть защищены. Такой пациент не находится даже в состоянии клинической смерти, и использоваться в качестве донора не может.

Во избежание злоупотреблений в отношении предполагаемого донора закон запрещает участие в диагнозе смерти трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Изъятие органов и тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения, а если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, необходимо дополнительно разрешение на изъятие судебно-медицинского эксперта и уведомление об этом прокурора.

Нельзя забывать, что российским законодательством разрешено возмездное донорство крови и спермы. И хотя возможно отчуждение этих тканей, коммерчески эти сделки не признаются.