Пропедевтика хирургии
Пропедевтика хирургии
<>
Пропедевтика хирургии
Г.ОРЕНБУРГ 2010Г.
Распрос больного
Если состояние больного тяжелое и ему трудно или не следует говорить (резкие боли, сильная одышка, кровохаркание, значительная слабость и т. п.), нужно его расспросить лишь о том чего нельзя узнать у родственников или окружающих. Расспрашивать больного следует в такой форме, чтобы он мог отвечать одним словом или знаком.Если больной находится в бессознательном состоянии или утратил речь, если он не знает языка исследующего или умышленно не желает отвечать на вопросы, надо расспрашивать родственников или лиц, доставивших больного, или же без предварительного расспроса произнести объективное исследование больного.В случае внезапного заболевания, тяжелой травмы нужно быстро произвести краткий опрос, собрать самые необходимые сведения, так как состояние больного может ухудшиться, и распрос окажется невозможным.При исследовании больного и дальнейшем наблюдении за ним в. больнице следует обращать внимание на его поведение (спокойное, неспокойное); речь при общении с лечащим врачом (быстрая, торопливая, неторопливая, спокойная, заторможенная); как он реагирует на исследование, лечебные мероприятия, на окружающую обстановку; следует также обращать внимание на отношение больного к персоналу, отношение к своей болезни.
Общие справочные сведения о больном
Фамилия, имя, отчество. Возраст. Образование, Национальность. Семейное положение. Профессия — в каком учреждении, предприятии работает, в какой должности; домохозяйка, пенсионер и пр. Местожительство. Дата поступления в больницу (клинику).Чтобы иметь представление о материально-бытовых условиях домохозяйки, следует спросить о профессии мужа (детей).При расспросе детей следует выяснить профессию родителей. Основные жалобы больного
Подробная характеристика (детализация) жалоб.Если больной жалуется, например, на боли в подложечной области, рвоту, изжогу, то нужно подробно охарактеризовать каждую жалобу. Соответствующие указания имеются в разделе «Распрос об общем состоянии больного и о состоянии отдельных органов и систем».
Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi)
Когда (сколько времени тому назад), как (внезапно, сразу остро, медленно, постепенно), при каких условиях и какими проявлениями началось данное заболевание?Как развивалось и протекало заболевание до настоящего момента? Какое лечение применялось, и какие его результаты? Если доставлен пострадавший от травмы (повреждения открытого или закрытого), то нужно выяснить следующее:Когда (сколько времени тому назад), при каких обстоятельствах получена травма?Помнит ли пострадавший момент и обстоятельства травмы (или сведения об этих обстоятельствах получены от родственников, очевидцев или других лиц, доставивших пострадавшего)?Потерял ли сознание пострадавший в момент травмы, надолго ли?В каком положении находился пострадавший в момент травмы?В случае открытого повреждения — было ли значительное кровотечение из раны?Была ли оказана первая помощь пострадавшему когда, где, кем, какая помощь?Какие явления со стороны других органов наблюдались: головокружение, тошнота, рвота, кровохаркание, гематурия, другие?
Общее состояние
Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое).Похудание (давно ли, в какой степени).Бледность (давно ли, усиливается ли).Общая слабость (давно ли, в какой степени, может ли ходить, стоять, может ли сидеть или только лежать).Работоспособность (сохранена, понижена, утрачена, давно ли).Лихорадочное состояние (повышение температуры, часто ли, давно ли; высота, тип лихорадки, продолжительность; познабливание, ознобы, поты).
Нервная система
Черноруцкий М. В., известный клиницист-терапевт, в заключительной части своей книги «Диагностика внутренних болезней» (1953 г.) в одном из примечаний к общему плану и схеме клинического обследования больного пишет; «Более детальный и углубленный расспрос о внутренней жизни больного и его психо-эмоциональном состоянии в данный момент должен производиться по окончании объективного исследования больного, когда между ним и врачом установился достаточный контакт (заключительный рас спрос).Не было ли травм (ушибы, ранения, другие повреждения) головы, позвоночника? Не было ли психических травм (тяжелые непосильные переживания, нервные по трясения)? Длительность трудной травмирующей ситуации. Не было ли тревог, лишений, внезапных и резких изменений жизненных условий? Легко ли удалось приспособиться к изменению этих условий? Часто ли бывали эмоциональные переживания отрицательного характера и легко ли, быстро ли больной их подавлял? Реакция больного на различные раздражения, эмоциональные переживания, на окружающую обстановку раньше и теперь?Сон. Спокойный, глубокий, неглубокий, прерывистый, тревожный, крепкий, плохой. Медленно или быстро засыпает, часто ли просыпается? Сколько часов спит ночью, высыпается ли, чувствует ли себя бодрым, отдохнувшим после сна, спит ли днем (сколько времени)? Постоянная сонливость днем. Правильно ли чередуются бодрствование и сон? Бессонница — часто ли, давно ли, «причины (боли, кашель, тяжелые переживания, другие причины), спит ли в гигиенических условиях?Головные боли. Бывают ли постоянно, по временам, часто ли, давно ли? Бывают ли приступы головных болей? Болит ли вся голова или отдельные области (какие)? Боли поверхностные, глубокие. Характер, интенсивность, продолжительность болей. При каких условиях боли появляются, усиливаются, уменьшаются, успокаиваются? Сопровождаются ли головные боли какими-либо явлениями со стороны других органов (тошнота, рвота, ослабление зрения и др.).Головокружения (Головокружения, обмороки часто связаны с сосудистой недостаточностью). Бывают ли, часто ли, давно ли, интенсивность, продолжительность? Сопровождаются ли головокружения шумом в ушах, тошнотой, рвотой, расстройством равновесия? При каких условиях появляются, усиливаются, прекращаются?Обмороки. Бывают ли, часто ли, давно ли?Нет ли расстройств чувствительности? Не ощущает ли ползаний мурашек, покалывания, жжения, похолодания, онемения — в каких местах?Судороги. Бывают ли судороги, характер их (клонические, тонические)?Припадки эпилепсии. Часто ли бывают, давно ли, при каких условиях появляются, продолжительность? Чувствует ли приближение припадка, как именно?Нет ли или не было ли парезов, параличей (вялых, спастических), гемиплегии, параплегии, моноплегии; давно ли, как появились, развивались (внезапно, быстро, медленно, постепенно)?Психическая сфера. Бывают ли галлюцинации, иллюзии, навязчивые состояния: навязчивые мысли (потребность думать постоянно об одном и том же); навязчивые страхи (боязнь темноты, высоты, одиночества и др.); навязчивые действия (потребность сделать какое-нибудь бессмысленное движение) — давно ли?Память (ослабление), забывчивость — в какой степени?Внимание, рассеянность — в какой степени?Раздражительность, вспыльчивость—в какой степени? Нетерпение, суетливость, торопливость.Настойчивость в достижении цели, в преодолении трудностей; выдержка; самообладание, мужество; решительность, предприимчивость, слабоволие, нерешительность, малодушие, бездеятельность.Настроение — бодрое, хорошее, возбужденное, подав ленное, грустное.Смена настроения — часто ли? Преобладающее наст роение.Характер — спокойный, уравновешенный, живой, подвижный, медлительный, беспокойный, раздражительный, замкнутый.
Сердечно-сосудистая система
Сердцебиение. При каких условиях усиливается (физическое напряжение, ходьба по ровному месту, подъем в гору, по лестнице, перемена положения тела, еда, курение, волнение; в покойном состоянии)? Продолжительность. Интенсивность. Ощущает ли больной перебои в сердцебиении — постоянно, по временам, часто ли, давно ли?Боли в области сердца. Бывают ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Характер болей: тупые, острые; ноющие, давящие, сжимающие, колющие. Интенсивность, продолжительность болей. Бывают ли приступы сильных болей, часто ли, долго ли длятся? Иррадиация болей: в плечо (левое, правое), руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. При каких условиях боли появляются (физическое напряжение, ходьба, волнение, в покойном состоянии), усиливаются, успокаиваются (покой, лекарства— какие)? Бывают ли боли за грудиной?Бывают ли другие неприятные ощущения в области сердца (давление, сжимание, замирание)? Бывает ли чувство тоски, страха смерти во время очень острых болей? Длительность этих ощущений. При каких условиях эти ощущения появляются, какими средствами облегчаются, устраняются (покой, лекарства — какие)?Сопутствующие явления. Часто ли бывают отеки, давно ли? Локализация их (стопы, голени, в других местах), интенсивность. Подолгу ли держатся? При каких условиях отеки появляются, исчезают (покой, лекарства — какие)?Слабость, утомляемость — постоянно, по временам, часто ли, давно ли, при каких условиях появляются?Цианоз (губ, носа, ушных раковин, пальцев), бледность — давно ли?Сопровождаются ли нарушения сердечной деятельности какими-нибудь расстройствами со стороны других органов и систем (одышка, диспептические явления, уменьшение диуреза, головные боли и др.).
Полость рта, зубы, глотка, пищевод
Полость рта. Ощущает ли сухость во рту (часто ли, давно ли), болезненность слизистой оболочки? Кровоточат ли дёсна — часто ли, давно ли?Слюноотделение (усиленное, уменьшенное).Неприятный вкус во рту (кислый, горький). Притупление или полное отсутствие вкусовых ощущений.Зубы. Имеются ли все зубы, много ли зубов отсутствует, какие? Искусственные зубы. Пережевывает ли пищу хорошо, плохо (почему)? Боли при жевании. Уход за зубами.Глотка. Неприятные ощущения (сухость, жжение, царапанье), болезненность слизистой оболочки. Бывают ли боли при глотании?Пищевод. Свободно ли, затруднено ли проглатывание и прохождение пищи (дисфагия)? Какая пища проходит с трудом — плотная, мягкая, кашицеобразная, жидкая? Постоянно ли, по временам, часто ли, давно ли? Какая пища совсем не проходит (давно ли)? Бывают ли боли при прохождении пищи? Нет ли ощущения остановки в пищеводе проглоченной пищи? На каком уровне пища задерживается, не возвращается ли неизмененной назад? Прогрессирует ли затрудненное прохождение пищи? Бывают ли кратковременные периоды улучшения проходимости? Не связано ли затрудненное прохождение пищи с волнениями? Не было ли раньше ожога пищевода химическими веществами (кислотами, едкими щелочами)? Не было ли какого-нибудь другого раздражения слизи стой оболочки пищевода (горячей пищей)? Не кажется ли больному, что как будто что-то подпирает к горлу (globus hystericus), при каких условиях?Целый ряд жалоб больного (боли, тошнота, рвота и др.) бывают при заболевании различных органов пищеварительной системы; некоторые из них повторяется при расспросе больного для фиксации внимания врача и лучшей дифференциальной диагностики.
Желудок, кишечник, поджелудочная железа
Аппетит. Есть ли — хороший, плохой? Изменения аппетита: повышенный, усиленный, чрезмерный (bulimia — волчий голод); пониженный, уменьшенный; капризный (очень изменчивый) аппетит. Прогрессивное ухудшение аппетита. Отсутствие, полная потеря аппетита (анорексия). Пристрастие к определенной пище (к мясу, жирам, углеводам, смешанной, острой пище). Отвращение к пище (ко всякой, к определенной пище—мясу, жирам). Идиосинкразия к некоторым видам пищи; чем проявляется (рвота, крапивница, головные боли)? Какую пищу переносит хорошо, плохо? Наблюдаются ли те или другие особенности аппетита, постоянно или временно, часто ли, давно ли. Быстро ли появляется чувство насыщения, отсутствие чувства насыщения после приема достаточного количества пиши.Жажда, частые приемы жидкости — постоянно или по временам, давно ли? Сколько жидкости выпивает в течение суток в связи с усиленной жаждой?Изжога. Бывает ли постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Изжога — сильная, незначительная. При каких условиях появляется (после приема пищи, какой, через сколько времени; перед едой, независимо от еды, натощак), уменьшается или прекращается (после приема соды, после еды, питья)?Отрыжка. Бывает ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Отрыжка сильная, незначительная; громкая, тихая, беззвучная. Зависит ли от времени приема пищи, от количества и от качества пищи? Отрыжка принятой пищей, воздухом (пустая), кислая, горькая, тухлым яйцом, с гнилостным запахом. Частая громкая отрыжка воздухом независимо от приема пищи. Легче ли больному после отрыжки? Срыгивания кислые, непереваренной пищей.Тошнота. Бывает ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Сильно ли тошнит или слегка поташнивает? Продолжительность. Зависит ли от еды, от качества пищи? Связана ли с головными болями, головокружением, болями в животе? Бывают ли тошноты натощак? Не связана ли тошнота у женщин по утрам с беременностью? Сопровождается ли тошнота рвотой, позывами к рвоте?Рвота (Vomitus). Бывает ли ежедневно или по временам, часто ли, давно ли? Зависит ли от приема пищи, от количества, качества пищи (грубой, жирной), темпера туры пищи? Рвота натощак. Через сколько времени после еды наступает рвота — непосредственно после приема пищи, через некоторое время, какое? Не связана ли рвота с болями в животе, поясничной области, с головными болями, головокружением, сильным кашлем, приемом не которых лекарств, видом определенной пищи (условно-рефлекторная)? Не связана ли с беременностью у женщин рвота натощак, не сопровождающаяся болями в животе? Чем рвет больного — слизью, кислой прозрачной жидкостью, желчью, пищей (неизмененной, измененной, остатками накануне принятой пищи)? Нет ли в рвотных массах примеси крови — чистой, измененной? Обильная кровавая рвота (Haematemesis). Рвотные массы цвета кофейной гущи. Количество рвотных масс (обильное, не значительное), вкус (кислый, горький, без вкуса), запах (кислый, гнилостный, аммиачный, зловонный, каловый, без запаха). Наступает ли рвота внезапно? Предшествует ли рвоте тошнота? Легче ли больному после рвоты? Вызывает ли с этой целью рвоту искусственно?Икота — часто ли, давно ли, продолжительность?Боли в животе. Бывают ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Бывают ли приступы болей, часто ли?Локализация болей: в верхней половине живота (в надчревной области, в правом подреберье, в левом подреберье), в нижней половине живота (в правой подвздошной области, в левой подвздошной области, над лобком), в области пупка, в боковых отделах живота; разлитые боли сто всему животу.Характер болей: острые, тупые; ноющие, тянущие; режущие, жгучие, рвущие, колющие, сверлящие, схваткообразные (колики), опоясывающие.Интенсивность — боли сильные, слабые.Как начинаются боли — остро, приступообразно, внезапно, постепенно?При каких условиях боли появляются, усиливаются? Зависят ли боли от приема пищи, от количества и качества пищи (грубой, кислой, соленой)? Через сколько времени после приема пищи появляются боли — сейчас же после еды, через некоторое время, какое именно? Ночные боли, боли натощак, «голодные» боли (при пустом желудке). Периодичность болей; длительность светлых промежутков; обостряются ли боли в определенное время года (осенью, зимой, весной)? Зависят ли боли от движений, физического напряжения, от определенного положения тела? Связаны ли боли с запорами, поносами?Связны ли боли у женщин с менструацией? Бывают ли приступы острых болей в подложечной области, не связанные с приемом пищи, сопровождающиеся часто рвотой (желудочные кризы)?Продолжительность болей.Как успокаиваются боли: медленно или быстро; от по коя, перемены положения тела, давления на надчревную область, после приема пищи, соды, после применения тепла (грелок), холода, болеутоляющих лекарств (каких), после рвоты, стула, отхождения газов?Иррадиация болей: к пупку, в спину, подреберье (правое, левое), к лопатке (правой, левой), в поясницу.Сопровождаются ли боли в животе тошнотой, рвотой, головными болями, повышением температуры, другими явлениями? Бывают ли схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой, отсутствием стула, неотхождением газов?Бывают ли другие неприятные ощущения в надчревной области (тяжесть, давление, распирание, ощущение полноты, жжение) и в других отделах живота (вздутие, урчание) — постоянно, по временам, часто ли, давно ли? Зависят ли они от приема пищи, от количества и качества пиши?Стул. Ежедневно ли бывает стул, сколько раз в сутки, легко ли, с трудом? Бывают ли боли перед дефекацией, во время или после дефекации?Запоры (Obstipatio) — по сколько дней не бывает стула, давно ли? Зависят ли запоры от качества пищи, от нерегулярного по времени приема пищи, от сидячего об раза жизни? Привычные запоры. Стул самостоятельный или при помощи клизм (часто ли), слабительных (каких, часто ли)? Усиливаются ли запоры? Сопровождаются ли запоры тошнотой, рвотой, болями в животе, другими явлениями? Не чередуются ли запоры с поносами? Что пре обладает (запоры или поносы)? Бывают ли частые ложные позывы, болезненные позывы (тенезмы)?Поносы (Diarrhoea) —сколько раз в сутки бывает стул: днем, ночью? Зависят ли поносы от качества пищи, от волнения? Сопровождаются ли поносы какими-нибудь расстройствами со стороны других органов?Ощущение неполного опорожнения кишечника. Недержание кала. Отхождение газов.Имеются ли геморроидальные узлы, кровоточат ли, давно ли, часто ли, при каких условиях (при дефекации, независимо от дефекации)? Много ли крови теряет больной при каждом акте дефекации?Цвет крови. Бывает ли жжение, зуд в области заднего прохода во время дефекации, независимо от нее — днем, ночью?Выпадает ли прямая кишка, давно ли, при каких условиях (при дефекации, физическом напряжении, само произвольно)?Кал — оформленный, лентообразный, мелкими шариками (овечий кал). Консистенция (плотный, кашицеобразный, жидкий кал). Цвет — желтый, темный, дегтеобразный (melaena), обесцвеченный кал. Запах. Примесь крови (алой, темной, не смешанной с калом), слизи, гноя, глист, остатков непереваренной пищи.
Печень
Боли в правом подреберье. Бывают ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли?Бывают ли приступы очень сильных болей (желчная или печеночная колика), часто ли?Характер болей: острые — режущие, рвущие; тупые, ноющие, схваткообразные.Интенсивность: боли сильные, незначительные.Как начинаются боли — приступообразно, внезапно, остро, постепенно?При каких условиях боли появились впервые, появляются теперь, усиливаются? Зависят ли боли от еды, от качества пищи (жирной, острой)? Зависят ли боли от физического напряжения, движений, определенного положения тела, волнений?Когда появляются боли — вечером, ночью, днем?Как успокаиваются боли — медленно или быстро; от покоя, перемены положений тела, применения тепла (грелок), болеутоляющих лекарств. Продолжительность болей.Иррадиация болей — в правое плечо, к правой лопатке, в правую подлопаточную область, межлопаточное пространство.Чем сопровождается приступ острых болей — тошно той, рвотой (чем рвет), повышением температуры, желтухой (вскоре ли после приступа), расстройствами со стороны других органов и систем?Желтуха. Была ли, когда, как началась и развивалась (медленно, быстро, при каких условиях), продолжительность, при каких условиях исчезла? Какими явлениями сопровождалась желтуха: изменением цвета (мочи, кала), кожным зудом, болями в животе, диспептическими явлениями, нервными явлениями, повышением температуры.Другие сопутствующие явления (кровотечения, кожные сыпи). Бывают ли другие неприятные ощущения в правом подреберье (ощущение тяжести, давления) — постоянно, по временам, часто ли, давно ли? При каких условиях появляются, усиливаются, уменьшаются, прекращаются?
Селезенка
Боли в левом подреберье. Бывают ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Характер, интенсивность болей. При каких условиях боли появляются, усиливаются, успокаиваются? Продолжительность болей.Бывают ли другие неприятные ощущения в левом подреберье (ощущение тяжести, давления) — постоянно, по временам, часто ли, давно ли, при каких условиях появляются? Сопровождались ли повышением температуры тела (приступы малярии)
Мочеполовая система
Боли в поясничной области — справа, слева. Бывают ли постоянно или по временам, часто ли, давно ли?Бывают ли приступы очень сильных болей (почечная колика), часто ли?Характер болей — тупые, ноющие, тянущие, острые, схваткообразные.Интенсивность — боли сильные, незначительные.Как начинаются боли — приступообразно, внезапно остро, постепенно?При каких условиях боли появляются, усиливаются (физическое напряжение, длительная ходьба, прыжок, тряская езда, перемена положения тела, охлаждение, волнение)?Как боли успокаиваются, прекращаются — медленно быстро; от покоя, перемены положения тела, применения тепла (грелок), болеутоляющих лекарств (каких)?Продолжительность болей.Иррадиация болей — по ходу мочеточников, к мочевому пузырю, в мочеиспускательный канал, в половые органы. Сопровождаются ли боли расстройствами со стороны других органов?Сопутствующие явления. Отеки (век, лица, общие). В какой последовательности появились отеки? При каких условиях они появляются, усиливаются, уменьшаются, исчезают? Головные боли; головокружения. Сердцебиение, боли в области сердца, одышка. Тошнота, рвота. Нервные явления. Ослабление зрения. Когда появились эти сопутствующие явления?Бывают ли боли в области мочевого пузыря — постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация. При каких условиях боли появляются, усиливаются, успокаиваются?Бывают ли выделения из мочеиспускательного канала (слизь, гной), часто ли, давно ли? Их продолжительность, лечение.Мочеиспускание — произвольное, свободное; затрудненное, болезненное (дизурия).Частота — днем, ночью. Учащенное мочеиспускание (поллакиурия). Боли при мочеиспускании в мочевом пузыре; боли, резь, жжение в мочеиспускательном канале. Боли в начале, во время, в конце мочеиспускания. Нет ли изменений струи мочи (тонкая, слабая, прерывистая)? Не выделяется ли моча все время по каплям? Выделяется ли кровь с мочой (гематурия). Различают тотальную гематурию, когда вся моча окрашена кровью в течение всего акта мочеиспускания, и терминальную гематурию, когда
несколько капель крови выделяется из мочеиспускательного канала в конце акта мочеиспускания, причем это обычно сопровождается болевыми ощущениями.Сколько мочи выделяется при каждом мочеиспускании? Суточное количество мочи: полиурия, олигурия, анурия, никтурия (Полиурия — увеличение суточного количества выделяемой мочи. Олигурия — уменьшение суточного количества выделяемой мочи. Анурия — полное прекращение мочеотделения. Никтурия — преимущественное выделение мочи ночью.). Влияет ли на акт мочеиспускания перемена положения тела, движения, тряская езда, волнение, общее охлаждение? Недержание мочи (постоянно, ночью). Различают недержание мочи и неудержание мочи. При недержании мочи больной не ощущает позывов к мочеиспусканию; моча выделяется непроизвольно.Неудержание мочи — такое состояние, когда больной не в силах сдержать ощущаемый сильный позыв к мочеиспусканию.Давно ли появились те или другие расстройства мочеиспускания? Сопровождаются ли расстройства функции мочевых органов какими-нибудь расстройствами со стороны других органов и систем, со стороны общего состояния больного?Моча. Цвет, прозрачность, осадок (какого цвета). Нет ли в моче примеси крови (сгустки, равномерное окрашивание), гноя, слизи — постоянно или по временам, часто ли, давно ли?Половая сфера. Состояние половой функции у мужчин.У женщин: как протекает менструация — регулярно, нерегулярно; когда была последняя менструация?Расстройство менструации: дисменорея (dysmenorrhoea), меноррагия (menorrhagia), аменорея (amenorrhoea).Бывают ли бели — давно ли, много ли, какие (слизистые, гнойные, кровянистые; бесцветные, белые, желтоватые; жидкие, густые; с запахом, без запаха; разъедающие)?
Органы чувств
Зрение. Не изменилось ли зрение? Быстро ли утомляется зрение? Ослабление зрения — временное, в сумерки; постоянное, стойкое, давно ли? Близорукость, дальнозоркость. Нет ли каких-нибудь неприятных ощущений в глазах (искры, мелькание мушек), жжения, слезотечения? Не приходится ли работать в неблагоприятных условиях освещения (очень резкое, плохое) или работать в условиях влияния других вредных агентов?Слух. Не изменился ли слух? Ослабление слуха — давно ли? Глухота (на одно ухо, на оба уха). Бывают ли боли в обоих ушах, в одном ухе? Шум в ушах, давно ли? Не было ли гноетечения из ушей? Не приходится ли работать в условиях влияния резких шумов — часто ли, давно ли?Обоняние. Не изменилось ли (ослабление, отсутствие)? Вкус. Не изменился ли (ослабление, отсутствие)?
Опорно-двигательный аппарат
Свободны ли движения в суставах, тугоподвижность, неподвижность (каких суставов)?Бывают ли боли в конечностях: в суставах (больших, мелких; в одном суставе — каком; во многих суставах), в костях (каких), в мышцах (каких)? Бывают ли боли в позвоночнике, в какой его части — (постоянно, по временам, часто ли, давно ли?При каких условиях боли начались впервые (травма, охлаждение, инфекционное заболевание), повторно появляются, усиливаются (при движениях — активных, пассивных, при давлении, охлаждении), успокаиваются (от тепла, покоя), бывают ли боли в покойном состоянии? Не появляются или не усиливаются ли боли в костях по ночам? Характер, интенсивность, продолжительность болей. Не сопровождаются ли боли в суставах покраснением, опуханием их? Не ощущает ли больной хруста в суставах (в каких)? Не было ли вывихов суставов, переломов костей, когда, при каких обстоятельствах? Не было ли отморожения, ознобления конечностей?Перемежающаяся хромота (Claudicatio intermittens), часто ли, давно ли, в какой степени? Перемежающаяся хромота. После непродолжительной ходьбы у больного внезапно появляются сильные боли в обеих или одной нижней конечности (главным образом в икроножных мышцах; в них нарушается кровообращение в связи с рефлекторным спазмом сосудов). Больной вынужден останавливаться на короткое время, болевые ощущения уменьшаются или прекращаются и больной может продолжать ходьбу, но затем боли могут опять повториться через определенный промежуток времени (при облитерирующем эндартериите). Мышечная сила, ослабление — давно ли?
Кожа
Нет ли, и не было ли изменения цвета кожи?Не было ли сыпи, фурункулов, язв, пролежней — при каких условиях появились?Нет ли рубцов после бывших оперативных вмешательств, ранений, воспалительных процессов? Нет ли ненормальной сухости кожи, потливости (об щей, местной)? Бывает ли зуд кожи, в каких местах, какой силы — постоянно или по временам, часто ли, давно ли?Чувствительна ли кожа к внешней температуре? Лег ко ли мерзнут руки, ноги, все тело в холодное время года? Легко ли останавливается кровотечение при случайных порезах кожи, быстро ли заживали порезы? Легко ли появляются кровоподтеки при незначительных ушибах?Нет ли расстройства питания волос (выпадение, преждевременное поседение, полысение), давно ли?
Анамнез жизни больного (anamnesis vitae)
Где родился больной? Когда начал ходить, говорить? Как шло развитие организма в детстве (нормально, быстро, замедленно)? Был ли в детстве здоровым ребенком, слабым, худым? Когда начал учиться? Как учился — легко, с трудом? Местность. Давно ли живет в данной местности, где жил раньше, сколько времени? Характеристика местности, в которой живет и жил (высокая, низменная; сухая, сырая, болотистая; лесная, степная, горная). Климатические условия. Санитарное состояние. Какие заболевания распространены в данной местности (зоб, другие)? Жилище. Размер помещения (на каком этаже). Сколько человек живет в этом помещении? Сколько человек живет с больным в одной комнате? Санитарные условия (помещение светлое, темное; сухое, сырое; теплое, холодное; вентиляция, водоснабжение, канализация). Питание. Регулярное, нерегулярное (почему). Количество и качество пищи и питья. Сухоядение — часто ли, давно ли (почему)? Привычный режим питания. Питается дома, в столовых, буфетах? Сведения о привычном режиме питания, о качестве пищевого рациона могут дать нам указания на вредные моменты в. питании больного; они могут также помочь при назначении больному той или иной диеты, указать на необходимость изменения пищевого режима. Вредные привычки. Как вообще переносит употребление умеренных или небольших количеств алкоголя, сопровождается ли это неприятными ощущениями (плохое самочувствие, головные боли)? Злоупотребление алкоголем — какие спиртные напитки употребляет (водку, вино, пиво) — часто ли, давно ли, много ли? Курение. Давно ли курит, какой табак (крепкий, слабый), сколько сигарет в день; курит ли натощак, перед сном, среди ночи? Другие вредные привычки. Привычка употреблять острую пищу (перец, горчицу, хрен, уксус), очень горячую пищу, быстро есть, плохо пережевывать. Привычка пить крепкий кофе, крепкий чай — часто ли давно ли, много ли? Условия труда. В каком возрасте начал самостоятельно работать. Где работал раньше и где работает теперь (название учреждения, предприятия, должность). Давно ли работает в данной профессии. Режим рабочего времени. Санитарно-гигиенические условия работы; профессиональные вредности (работа со свинцом, красками, ртутью, мышьяком, фосфором, бензолом, работа с кислотами, едкими щелочами; пыль, дым, пар, газы, высокая или низкая температура, значительные колебания температуры, сырость, резкие шумы, изменения атмосферного давления). Как больной использует свой досуг? Личная гигиена.Период половой зрелости. У женщин — характеристика менструального периода. Менструация — когда впервые началась, как протекает, сколько дней, болезненность? Беременность: сколько раз, как протекала беременность? Роды — количество, течение, послеродовые заболевания. Не было ли мертворожденных, сколько раз? Аборты искусственные (показания), количество, на каком месяце беременности, последствия? Выкидыши — количество, на каком месяце беременности, причины, по следствия? Климактерий — в каком возрасте прекратилась менструация, сопутствующие явления (приливы крови к (голове, сердцебиение, головные боли)? У мужчин — половые болезни, когда, лечение, последствия.Контакт с больными. Не было ли длительного контакта с больными туберкулезом, с другими больными — когда, с какими больными, сколько времени, как именно? Не было ли контакта с больными домашними животными?Перенесенные болезни в детстве, юности, зрелом возрасте: острые инфекционные болезни, болезни органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовых органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, другие. Начало, продолжительность, течение болезни, осложнения, лечение, исход. Возраст больного во время той или иной болезни. Если подвергался оперативному вмешательству, то какому, когда, где, по какому поводу? Перенесенные травмы.Расспрос о ближайших родственниках (семейный анамнез). Возраст родителей, состояние здоровья отца, матери, братьев, сестер; болезни их (туберкулез, болезни нервные или психические, злокачественные новообразования, болезни обмена веществ, другие), продолжительность болезни, течение, лечение, последствия, причины смерти, в каком возрасте.Состав семьи больного, состояние здоровья жены (мужа), детей. Условия семейной жизни.
Объективное исследование (status praesens)
Объективное исследование больного производят, прежде всего, обычными физическими методами [осмотр, ощупывание (пальпация) выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация)], которые являются основными. После этого прибегают к тем или другим дополнительным, вспомогательным методам (лабораторным, рентгенологическому, инструментальному)].При исследовании хирургических больных обычно начинают с исследования того органа или той области, к которой относятся основные жалобы больного, и где мы обнаруживаем основные объективные симптомы, а затем переходят к так называемому общему статусу и исследованию отдельных органов и систем.
1-Общий вид больного
Выглядит ли больной соответственно своему возрасту, старше или моложе?Общее состояние — хорошее, удовлетворительное, тяжелое, очень тяжелое.Сознание ясное, помраченное; бессознательное состояние. Лицо — бледное, красное, румянец на щеках, цианоз губ; осунувшееся лицо, одутловатое, отечное. Асимметрия лица. Выражение лица — живое, бодрое, осмысленное, спокойное, сосредоточенное, возбужденное, страдальческое безучастное, неподвижное, маскообразное, facies Hippo cratica.Facies Hippocratica — осунувшееся неподвижное лицо, резко заострившиеся черты лица, впалые глаза, бледность губ, лица с синюшным оттенком, холодный пот на лбу (при перитоните, коллапсе, агонии).
2-Рост — высокий, средний, низкий (лучше в сантиметрах). Средний рост взрослого мужчины — 160—170 см, высокий 170—180 см, низкий — ниже 160 см. У женщины соответствующие показатели уменьшаются на 10 см. Рост выше 190 см считается гигантским, ниже 100 — карликовым (ориентировочные данные).
3-Вес.
Ориентировочно средний вес взрослого человека (в килограммах) равен числу сантиметров роста его минус 100 (у людей высокого роста — минус 105-110). Например, при росте в 165 см вес составляет 65 кг.Средний вес (взрослого мужчины равен 65—70 кг, взрослой женщины — 55—56 кг.Телосложение — правильное, неправильное; крепкое, среднее, слабое. Тип строения тела.Различают три типа строения тела: астенический, нормостенический, гиперстенический.Следует подчеркнуть, что для патогенеза различных заболеваний людей основное и решающее значение имеют не физические особенности их тела, а физиологические, реактивность их организма, состояние высших отделов центральной нервной системы.Упитанность (состояние питания) — хорошая, средняя, недостаточная; ожирение, похудание — в какой степени? Кахексия.Положение больного — активное (больной может свободно сидеть, стоять, ходить), вынужденное (какое — больной лежит на боку правом, левом, на спине, с согнутыми и притянутыми к животу ногами, на животе; сидячее; беспокойное — все время меняет положение), пассивное (больной лежит совершенно неподвижно — при рез кой слабости, крайнем истощении, в бессознательном со стоянии).Температура тела.Кожа. Цвет: нормальный, бледный, восковидный, красный, синюшный (нос, ушные раковины, кончики пальцев), желтушный (Желтушная окраска кожи заметна только при дневном освещении.), землисто-серый, бронзовый, зеленоватый, другие оттенки. Нет ли чрезмерной пигментации кожи (в каких местах)? Нет ли участков, где отсутствует пигмент? Нет ли крупнопятнистого или разлитого покраснения кожи (эритемы) — в каких местах?Сыпи, кровоизлияния, лишаи, шелушение, фурункулы, ссадины, расчёсы, трещины, свищи, раны, язвы, про лежни — в каких местах?При наличии раны отметить следующее: локализацию, размеры, состояние краев и дна раны, характер отделяемого, наличие кровотечения, состояние мягких тканей в окружности раны, состояние проходящих в этой области кровеносных сосудов и нервов.Новообразования (бородавки, naevi pigmentosi, vascu losi, другие).Рубцы — в каких местах? Атрофические, гипертрофические, величина, форма (линейные, звездчатые); сращены ли с подлежащими тканями, болезненны ли?Влажность, сухость кожи — в какой степени? Потливость — общая, местная, односторонняя.Эластичность (упругость, напряжение, turgor) — нормальная, повышенная, пониженная; дряблая кожа.Отеки — общие, местные (веки, лицо, нижние конечности — обе, одна); плотные, мягкие, тестоватые; пастозность кожи.Волосы — цвет их на голове; рост на необычных местах; скудный рост, отсутствие — на лице (у мужчин), подмышками, на лобке.Ногти — трофические изменения; утолщенные, ломкие, в виде часовых стеклышек, вросшиеВидимые слизистые оболочки. Цвет их — нормальный, бледный, синюшный, ссадины, трещины, изъязвления; сыпь на губах (Herpes labialis); темные, бурые пятна на слизистой оболочке полости рта.Подкожная жировая клетчатка — в какой степени раз вита (чрезмерно, умеренно, недостаточно), как распределена (равномерно, неравномерно), в каких местах наибольшие отложения жира?Подкожная эмфизема.Лимфатические узлы — где прощупываются (исследовать подбородочные, подчелюстные, шейные, над- и под ключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные), количество, величина, консистенция (плотная, эластичная, флюктуация), болезненность, подвижность (сращены ли с кожей, с подлежащими тканями, между собой)?Ощупывание лимфатических узлов должно производиться нежно; грубое ощупывание может способствовать распространению имеющегося патологического процесса (например, при обследовании онкологического больного).
4-Исследование конечностей
Положение, длина больной конечности, отдельных ее частей сравнительно со здоровой конечностью. Нет ли удлинения, укорочения — действительного, кажущегося? Чтобы лучше отличить патологическое состояние органа от здорового, нужно при некоторых исследованиях (осмотр контуров какой-нибудь области тела, осмотр конфигурации сустава и исследование движений в нем, определение длины и объема конечности) сравнивать исследуемый орган с симметричной областью здоровой стороны. Осмотр и ощупывание в этих случаях следует начинать не с больной, а со здоровой стороны. При определении длины всей нижней конечности или отдельных ее участков ориентируемся на следующие костные опознавательные пункты: 1) передне-верхнюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior), 2) большой вертел (trochanter maior), 3) внутренний мыщелок бедра (condylus medialis femoris) и 4) внутреннюю лодыжку (malleolus medialis). Измеряют расстояние: 1) от spina il. ant. sup. до malleolus medialis, 2) от spina il. ant. sup. до condylus med. fem., 3) от sp.il. ant. sup. до trochanter maior и 4) от trochanter maior до cond. med. fem. Сопоставляя эти данные с данными таких же измерений на здоровой ноге, можно выяснить, имеется ли укорочение конечности (анатомическое), на сколько укорочена и на каком участке? При измерениях необходимо, чтобы обе конечности были расположены симметрично, чтобы обе передне-верхние подвздошные ости были симметричны на одном уровне. Исследование позвоночника, тазобедренного сустава и бедра производят на столе в перевязочной. При определении длины верхней конечности ориентируются на следующие костные пункты: 1) acromion, 2) epicondylus lateralis humeri, 3) processus styloideus radii. Измеряют от верхушки acromion до epicond. lat. humeri и от acromion до processus styloideus radii. Сопоставляя эти данные с данными таких же измерений на здоровой руке, можно выяснить, имеется ли укорочение, насколько и в какой части (плечо, предплечье).Измерение окружности конечностей производят на симметричных уровнях. Непропорционально длинные или короткие конечности. Не заметно ли истончение одной или обеих одноимённых конечностей?
Деформации конечностей Нет ли деформации нижних конечностей (genu val gum, genu varum, crura vara; pes valgus, pes varus, pes equinus, pes calcaneus, pes planus и другие?) Нет ли побледнения, посинения, похолодания стоп, кистей рук? Genu valgum — деформация коленного сустава, при которой бедро и голень образуют во фронтальной плоскости угол, открытый кнаружи. При этой деформации получается Х-образное искривление нижних конечностей.
Genu varum — деформация коленного сустава, при которой бедро и голень образуют во фронтальной плоскости угол, открытый кнутри. При этой деформации получается О-образное искривление нижних конечностей.
Crura vara (rachitica) — искривление голеней во фронтальной или сагиттальной плоскости (на почве рахита). Часто наблюдается искривление голеней в обеих плоскостях.
Pes valgus — деформация стопы, при которой голень и стопа образуют угол, открытый кнаружи. Стопа находится в положении пронации.
Pes vanis — искривление стопы с углом, открытым кнутри. Стопа находится в положении супинации.
Pes equines — деформация стопы, при которой последняя находится все время в положении подошвенного сгибания, тыльное сгибание невозможно (при параличе разгибателей стопы, иннервируемых глубоким малоберцовым нервом).
Pes calcaneus — деформация стопы, при которой последняя находится в положении тыльного сгибания, подошвенное сгибание невозможно (при параличе сгибателей стопы, иннервируемых большеберцовым нервом).
Pes planus — плоская стопа, стопа с уплощенным сводом продольным и поперечным.
Бывают комбинированные деформации. Например, pes equinovarus—стопа в положении подошвенного сгибания и супинации.
Не имеют ли пальцы кистей вида барабанных палочек.
5-Мышцы и суставы
Мышцы — степень развития мышц конечностей. Атрофия — какой-либо мышцы или группы мышц — в какой степени? Тонус мышц (нормальный, повышенный, пониженный). Болезненность при ощупывании, давлении, сокращении. Мышечные контрактуры. Мышечная сила. Суставы. Изменения цвета кожи (покраснение, бледность). Изменение формы — припухлость, изменения кон туров. Местное повышение температуры. Отечность кожи. Болезненность при ощупывании — всей области сустава, в определенных местах; поверхностная, глубокая. Болезненность при давлении или осторожном толчке по продольной оси конечности, при потягивании конечности в длину. При давлении или коротком легком толчке ладонью по пятке больной ноги (по продольной оси конечности, разогнутой в коленном суставе) появляется боль в области патологически измененного сустава или в месте повреждения кости. Нет ли жидкости в полости сустава (флюктуация)? Баллотирование надколенника (при наличии жидкости в полости коленного сустава). Исследующий прикладывает свои ладони к медиальной и латеральной поверхностям выпрямленного коленного сустава, слегка его сдавливая. Большими пальцами, расположенными на передней поверхности надколенника производят легкие короткие толчки по надколеннику, который при этом как бы ныряет в жидкости, находящейся в полости сустава, ударяясь о суставную поверхность бедренной кости. Исследование подвижности — активной, пассивной; объем движений. Необходимо исследовать все движения, возможные в данном суставе. Исследуя, например, тазобедренный сустав, нужно проверить сгибание, разгибание, приведение, отведение, ротацию. Болезненность при движениях. Изменение подвижности: ограничение движений (контрактура — сгибательная, разгибательная, в какой степени), неподвижность (анкилоз), наличие движений, несвойственных данному суставу. Изменение соотношения суставных поверхностей костей — вывихи, подвывихи. Линия Розер-Нелатона соединяет верхне-переднюю подвздошную ость и седалищный бугор. В норме верхушка большого вертела находится на этой линии. Эту линию и отношение к ней верхушки большого вертела определяют при распознавании вывиха тазобедренного сустава и перелома шейки бедра. Для определения ее больного кладут на здоровый бок, поврежденную ногу осторожно сгибают в тазобедренном суставе до угла в 135° и соединяют измерительной лентой или любой тесьмой оба указанных костных пункта. При разогнутом локтевом суставе верхушка локтевого отростка (olecranon) и оба мыщелка (внутренний и наружный) плечевой кости находятся на одной прямой линии. При согнутом локтевом суставе эти три костных пункта образуют треугольник, вершину которого образует локтевой отросток, а основание — линия, соединяющая оба мыщелка плечевой кости Ощущение хруста в суставе. Прокол сустава (при соответствующих показаниях). Прокол сустава с целью выяснения характера патологического содержимого его полости представляет собой хирургическую операцию, производство которой требует соблюдения самой тщательной асептики, в виду чрезвычайно большой чувствительности синовиальной оболочки к инфекции.
6-Кости и позвоночник
Кости. Исследование костей конечностей, таза. Болезненность при ощупывании, давлении. Ненормальные утолщения, истончения, искривления, удлинения, укорочения костей конечностей. Псевдоартрозы.Утолщение надкостницы (периостит) легче всего определяется на переднем гребне и медиальной поверхности большеберцовой кости. Доступны также ощупыванию кости предплечья, фаланги, рёбра, грудина, ключицы, кости черепа.При обнаружении опухоли кости и подозрении на злокачественный характер ее нужно иметь в виду, что, быть может, имеется метастаз, и поэтому обратить особое внимание на исследование тех органов, злокачественные новообразования которых дают часто метастазы в кости, и где можем найти первичный очаг (рак щитовидной железы, грудной железы; (предстательной железы; гипернефрома)Исследование позвоночника. Состояние физиологических кривизн. Искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), в какой части?Сутулость. Напряжение длинных мышц спины.Резкое выступление отдельных остистых отростков, болезненность их при ощупывании, давлении, постукивании (пальцами, перкуссионным молоточком). Исследование поперечных отростков. Болезненность отдельных позвонков при нагрузке позвоночника.Исследующий кладет обе ладони на теменную область (для исследования шейных позвонков) или области надплечья (для исследования остальных позвонков) и производит осторожное легкое давление книзу. При этом больной отмечает боли в определенном месте (в том позвонке, где может быть патологический процесс).Подвижность позвоночника — при сгибании, разгибании, при боковых движениях, при ротации вправо, влево; может ли больной поднять какой-нибудь предмет с пола, не сгибая коленей.
7-Голова
Положение головы — неподвижна, наклонена (в какую сторону), запрокинута назад. Форма головы. Размер головы — пропорциональна ли другим частям тела? Чрезмерно большая, очень маленькая голова. Асимметрия мозгового, лицевого отдела головы. Движения головы — свободны, ограничены. Исследование костей черепа — утолщение надкостницы, западения, дефекты в черепных костях. Болезненность при ощупывании, давлении, постукивании черепных костей. Волосы — цвет; тонкие, мягкие, толстые, жесткие; се дина, полысение. Нос. Деформация (седловидный нос), дефекты носа. Видимые движения крыльев носа при дыхании. Проходимость воздуха через правую, левую половину носовой полости. Болезненность при ощупывании носовых костей, областей лобных и гайморовых пазух. Исследование пальцем носоглотки (если имеются показания).
8-Шея
Форма шеи — длинная, короткая; тонкая, толстая; искривления. Видимая пульсация артерий, вен; набухание шейных вен. Размер шеи (окружность ее на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка). Щитовидная железа. Увеличена ли (вся, отдельные части — правая доля, левая доля, перешеек), в какой степени? Если увеличена, то какой она формы, какая поверхность, консистенция, смещаемость. Болезненность при ощупывании. При заболеваниях щитовидной железы определение основного обмена имеет большое диагностическое значение. Прощупывается ли опухоль шеи, относится ли она к щитовидной железе? Отношение опухоли шеи, увеличенной щитовидной железы к окружающим органам (гортани, трахее, сосудам, мышцам). При наличии на передней поверхности шеи опухолевидного образования нужно выяснить, относится ли оно к щитовидной железе. Больному предлагают сделать глотательное движение (проглотить немного воды). Опухолевидное образование, относящееся к щитовидной железе, при каждом глотательном движении смещается кверху вместе с гортанью, к которой плотно прилегает щитовидная железа. Гортань. Осмотр области гортани. Ощупывание гортани, болезненность при ощупывании. Голос — чистый, хриплый, сиплый, гнусавый; звучный, громкий, тихий, шепотный. Потеря голоса (афония).
9-Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки — нормально развитая; длинная, узкая, плоская (паралитическая); короткая, широкая, бочкообразная (эмфизематозная). Рахитическая грудная клетка (килеобразная, куриная грудь). Воронкообразная, ладьевидная грудная клетка. Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Симметричность грудной клетки. Асимметрия — выпячивание, расширение, уплощение, западение одной поло вины грудной клетки. Частичное выпячивание, западение какой-нибудь области грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки — сглажены, втянуты (с обеих сторон, с одной стороны). Межрёберные промежутки — сглажены, выпячены, втянуты; широкие, узкие. Надчревный угол — острый, прямой, тупой. Лопатки — положение их, на одном ли уровне, отставание (крыловидные), углубление надлопаточных ямок. Расширение подкожных вен. Дыхательные движения. Тип дыхания — рёберный («грудной»), диафрагмальный («брюшной»), смешанный. Равномерность, симметричность дыхательных движений (отставание одной стороны).Частота дыхания. Изменение частоты дыхания (в покойном состоянии больного) — учащенное дыхание, чрезмерно частое дыхание (polypnoё, tachypnoё), замедленное дыхание (bradypnoё, oligopnoё). Нормальная частота дыхания — 16—20 в минуту. Нормальное отношение числа дыханий к числу ударов пульса в минуту равно 1:4. Глубина дыхания — поверхностное, глубокое дыхание; большое дыхание Куссмауля. Большое дыхание Куссмауля — очень глубокое дыхание, нормальное по своему ритму и частоте (при диабетической коме). Ритм дыхания. Изменение ритма (чейн-стоксово, биотово дыхание). Чейн-стоксово дыхание. После паузы (длящейся 10—30 секунд) наступает поверхностное дыхание, постепенно усиливающееся (дыхательные движения становятся более глубокими). После нескольких очень глубоких вдохов дыхательные движения постепенно ослабевают, дыхание становится поверхностным и снова наступает пауза. Биотово дыхание. После паузы (длящейся от нескольких секунд до полминуты) следует несколько обычных дыхательных движений через правильные или неправильные промежутки времени, затем снова наступает пауза.
Одышка (Dyspnoё) — инспираторная, экспираторная, смешанная. Участие вспомогательных мышц.Дыхание хрипящее, сопящее, клокочущее; стридорознoe (с шумом); сопровождается ля дыхание стоном? Приступы удушья. Кашель — сухой, с выделением мокроты; громкий, тихий, сиплый, лающий; сильный, слабый; (покашливание); судорожный, постоянный, частый, редкий.
Примечание. Отметить, при каких условиях произведен осмотр (больной лежит, сидит, стоит)
10-Измерение грудной клетки
Окружность (периметр) грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и сосков. Сравнение полуокружностей (полупериметров) обеих половин грудной клетки. Передне-задний (грудинно-позвоночный) диаметр. Поперечный (рёберный) диаметр.
Примечание. Измерять при покойном дыханий, максимальном вдохе и максимальном выдохе. Окружность грудной клетки взрослого человека, при опущенных руках, на уровне сосков равна при максимальном вдохе 90 см, при максимальном выдохе 82 см. Максимальная экскурсия грудной клетки равна 7—8 см. Средняя дыхательная экскурсия при нормальном вдохе и выдохе равна 2—3 см (средние ориентировочные данные). Окружность грудной клетки на уровне сосков при максимальном выдохе равна, приблизительно, половине роста. У женщины с нормально развитыми грудными железами при измерении окружности грудной клетки накладывают измерительную (сантиметровую) ленту сзади под углами лопаток, спереди на уровне сосков под грудными железами (на уровне 4 ребра). Передне-задний (грудинно-позвоночный) диаметр на уровне рукоятки грудины равен в среднем 16 см, на уровне нижнего края тела грудины — 19 см. Поперечный диаметр на уровне сосков равен 26 см. У женщин все эти размеры бывают несколько меньше. Расстояние между двенадцатым ребром и гребнем подвздошной кости при нормальной грудной клетке равно 4—6 см:
11-Пальпация грудной клетки
Исследование дыхательных движений, резистентности грудной клетки.
Болезненность при ощупывании рёбер, межрёберных промежутков, грудины.
При межрёберной невралгии определяются болевые точки в следующих трех местах: 1) у позвоночника — в месте выхода соответствующего межрёберного нерва (так называемая вертебральная точка); 2) по подмышечной линии (латеральная точка) и у 3) края грудины (передняя точка) — в местах выхода на поверхность боковых и передних кожных ветвей соответствующего межрёберного нерва
Рахитические четки.
Голосовое дрожание (Fremitus pectoralis seu vocalis)— усилено, ослаблено, отсутствует, в каких местах.
Исследование молочных желез у женщин. Как раз виты. Цвет кожи. Болезненность всей железы, отдельных участков, флюктуация. Если прощупывается опухоль, то определить, в каком квадранте, величину, форму, поверхность, консистенцию, болезненность, подвижность, cpaщена ли с глубжележащими тканями, с кожей. Втянут ли сосок, выделения из соска (какие). Прощупываются ли регионарные лимфатические узлы, свойства их.
При подозрении на опухоль молочной железы осмотр и ощупывание железы производится как в стоячем, так и в лежачем положении больной.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия на симметричных местах верхушек, передней, боковой, задней поверхностях легких. Особенности перкуторного звука: сила звука — громкий, притуплённый, тупой; характер звука — ясный легочный, тимпанический, коробочный, металлический, звук треснувшего горшка.
Границы измененного легочного звука; изменение этих границ в зависимости от положения тела.
Изменения высоты звука над полостью (каверной) при открывании и закрывании рта, при перемене положения тела, при вдохе и выдохе.
Линия Дамуазо. Треугольник Гарланда. Треугольник Раухфуса—Грокко. Полулунное пространство Tpayбе.
Линия Дамуазо (при плевритическом экссудате) — выпуклая кверху дугообразная линия, идущая сверху сзади вниз и вперед. Высшая точка этой линии находится на некотором расстоянии от позвоночника, обычно на задней подмышечной линии.
Треугольник Гарланда (при плевритическом экссудате) — прямоугольный треугольник, один катет которого образован линией позвоночника, другой катет - горизонтальной линией, идущей от высшей точки линии Дамуазо до позвоночника, гипотенуза — линией экссудата. В пределах этого треугольника перкуссия дает более или менее ясный или менее притуплённый звук.
Треугольник Раухфуса—Грокко (при плевритическом экссудате) — на здоровой стороне прямоугольный треугольник тупого звука, один длинный катет которого образован линией позвоночника, другой короткий катет — нижним краем легкого, гипотенуза — линией, соединяющей концы катетов.
Полулунное пространство Траубе ограничено: сверху — нижним краем левого легкого, с правой стороны — левой долей печени, с левой стороны — передним краем селезенки, снизу — реберной дугой. Перкуссия этой области дает громкий тимпанит, так, как здесь находится дно желудка.
Топографическая перкуссия (определение границ легких).
Перкуссия легочных верхушек, высота стояния верхушек над ключицами, поля Кренига. Нижние границы легких (по l. parasternalis, mamillaris, axillaris, scapularis, paravertebralis).
Высота стояния легочных верхушек определяется перкуторно спереди на 3—4 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.
Поля Кренига, представляющие площадь ясного перкуторного звука, ограничены двумя линиями, идущими опереди назад от ключицы до надостной ямки лопатки.
Внутренне-верхняя линия идет дугообразно от грудинно-ключичного сочленения до остистого отростка седьмого шейного позвонка. Эту линию будем иметь, если большой палец руки положить на остистый отросток седьмого шейного позвонка, а указательный — на грудинно-ключичное сочленение. Наружная линия идет спереди назад от Моренгеймовой ямки до ости лопатки (через акромиальный конец ключицы).
Нормальная ширина поля Кренига 5—6 см; в границах этого поля перкуссия дает ясный легочный звук.
Нижние границы легких: правого легкого
По l. parasternalis — верхний край шестого ребра
» l. mamainaris I. medioclavicularis — нижний край шестого ребра
» l. axillaris anterior — седьмое ребро
» l. axillaris media — восьмое ребро
» l. axillaris posterior — девятое ребро
» l. Scapularis — десятое ребро
» l. paravertebralis — на уровне остистого отростка одиннадцатого ребра.
По l. Parasternalis — четвертое ребро
» l. mamillaris (I. Medioclavicularis) — шестое ребро
» l. axillaris anterior — нижний край седьмого ребра
» l. axillaris media — восьмое ребро
» l. axillaris posterior — девятое ребро
» l. Scapularis — десятое ребро
» l. Paravertebralis — на уровне остистого отростка одиннадцатого ребра.
Подвижность нижних легочных краев — активная, пассивная; ограничение подвижности
Активная (дыхательная) подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии равна 3— 4 см — при глубоком вдохе и 3—4 см — при глубоком выдохе, всего дыхательная экскурсия равна 6—8 см.
Пассивная подвижность нижних легочных краев связана с переменой положения тела больного. При переходе больного из сидячего положения в лежачее нижние края легких спереди смещаются вниз на 2 см. При лежании больного на боку нижний край легкого на свободной стороне смещается вниз на 3—4 см.
Аускультация легких
Характер и сила дыхательных шумов на симметричных местах верхушек, передней, боковой, задней поверхностях легких. Дыхание везикулярное [нормальное, усиленное (удлиненный выдох, жесткое, пуэрильное), ослабленное, прерывистое — саккадированное], бронхиальное, амфорическое, смешанное (бронховезикулярное), неопределенное. Ослабление дыхательных шумов в обоих легких. Отсутствие дыхательных шумов в одном легком. Хрипы (ronchi) — сухие, влажные; крупно-, средне - мелкопузырчатые; крепитирующие, субкрепитирующие. Количество хрипов — обильные, скудные, единичные. В каких местах легких выслушиваются хрипы? Выслушиваются ли хрипы во время вдоха, выдоха, непрерывно? Бывают ли хрипы после покашливания, увеличивается ли количество их, изменяются ли, исчезают ли? Шум трения плевры. Шум плеска (Succussio Hippocratis).
Succussio Hippocratis — шум плеска, выслушиваемый ухом, приложенным непосредственно к задней стенке грудной клетки, при сотрясении или резком повороте больного, когда в плевральной полости одновременно имеются воздух и жидкость (hydro-, pyo-, haemo-, pneumothorax). Шум плеска слышен иногда на расстоянии. Бронхофония, выслушивание шепотной речи. вук падающей капли. рокол плевры (при соответствующих показаниях).
Сердечно-сосудистая система
Целесообразно исследовать сосудистую систему сейчас же после исследования сердца, чтобы иметь представление о состоянии сердечно-сосудистой системы.
Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (сердечный горб). Верхушечный толчок — локализация его (в каком межрёберном промежутке; медиально, латерально от l. medioclavicularis, на этой линии). Особенности его: сильный, слабый; ограниченный, разлитой; ритмичный, неравномерный. Отрицательный верхушечный толчок. Верхушечный толчок нормально определяется в 5 межрёберном промежутке на 1—2 см медиальнее (l. теdioclavicularis).У женщин верхушечный толчок иногда определяется в 4 межрёберном промежутке. Втягивание межреберных промежутков в области верхушечного толчка при каждой систоле (при сращениях перикарда с грудной стенкой или окружающими органами). Видимая пульсация в других местах грудной клетки. Пульсация в надчревной области. Пульсация в надчревной области может быть связана или с пульсацией сердца или брюшной аорты. Чтобы отличить пульсацию сердца от пульсации брюшной аорты предлагают больному сделать глубокий вдох. При этом пульсация сердца становится более выраженной вследствие опускания диафрагмы, пульсация же брюшной аорты становится менее заметной или исчезает, так как передняя брюшная стенка в этот момент дальше отстоит от аорты. Пальпация области сердца. Болезненность при ощупывании, давлении. Ощупывание верхушечного толчка (сильный, слабый; ограниченный, разлитой; в каком меж рёберном промежутке; медиально, латерально от 1. medio-clavicularis, на этой линии. Ощущение дрожания («кошачье мурлыканье») у верхушки сердца, во 2-ом правом, левом межрёберном промежутке у края грудины. Перкуссия сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца:
правая — l. sternalis sin.;верхняя — по l. parastenalis sin. нижний край 4 рёберного хряща;левая — идет плоской дугой до 5 межрёберного промежутка по l. parasternalis или между ней и l. medioclavicularis.Границы относительной тупости сердцаправая — на 0,5 см правее l. sternalis dextra;
верхняя — по l. parasternalls sin. — 3 ребро
левая — l. medioclavicularis sin.
Аускультация сердца — у верхушки на месте толчка [valvula bicuspidalis (mitralis)]. Проводится при помощи стетоскопа и непосредственно ухом в лежачем и вертикальном положении больного. Во втором межрёберном промежутке у края грудины (valvulae semilunares arteriae pulmonalis). Во втором правом межрёберном промежутке у края грудины (valvulae semilunares aortae). У нижнего края тела грудины (valvula tricuspidalis). Тоны сердца — громкие, тихие, глухие; ясные, нечистые. Усиление (акцентуация) тонов. Ослабление тонов. Расщепление, раздвоение тонов. Ритм галопа. Маятникообразный ритм, эмбриокардия. Шумы сердца. Сила и характер шумов (сильный, слабый; мягкий, грубый, жесткий, дующий, пилящий, скребущий, другие оттенки). Отношение шумов к отдельным фазам деятельности сердца (систолический, диастолический, пpecистолический, протодиастолический, или «постсистолический», по терминологии С. П. Боткина, мезодиастолический). В каком месте шум лучше всего выслушивается? | В каком положении тела (горизонтальном, вертикаль ном) шум лучше всего выслушивается? В каком направлении шум лучше всего проводится (в подключичную, подмышечную область, в шейные сосуды правой, левой стороны)? Внесердечные шумы, интраперикардиальные (шум трения перикарда), экстраперикардиальные (плевроперикардиальные, кардиопульмональные).
Примечание. Отметить, при каких условиях произведено исследование сердца (больной лежит на спине, сидит, наклонившись вперед, стоит; в покойном состоянии, после движений).
Исследование сосудов
Исследование пульса. Число ударов в минуту.
Свойства пульса: 1) частота — частый (pulsus frequens), редкий (p. rarus).
2) Ритм — ритмичный, правильный (p. regularis), аритмичный, неправильный (p. irregularis).
3 Наполнение — полный (p. plenus), пустой (p. vacuus).
4) Напряжение — твердый (p. durus), мягкий (p. mollis).
5) Величина — большой (p. magnus), малый (р. раrvus), нитевидный (p. filiformis).
6) Высота — высокий (p. Altus), малый (p. parvus).
7) Скорость подъема и падения пульсовой волны — скорый (p. celer), медленный (p. tardus).
8) Синхроничность (на обеих лучевых артериях) — синхроничный (p. synchronus), различный (p. differens).
Капиллярный пульс (на ногтевом ложе, на лбу).
Исследование артерий. Видимая и ощущаемая пальцами пульсация во 2-ом межрёберном промежутке правом (aorta), левом (art. pulmonalis), у края грудины, в яремной ямке, в надчревной области.
Перкуссия области сосудистого пучка (аорты).
Видимая пульсация сонных артерий.
Осмотр и ощупывание височных артерий (извитость, частичность, напряжение, уплотнение их стенок).
Ощупывание а. carotis, subclavia, brachialis, femoralis, libialis posterior, dorsalis pedis, свойства их стенок (плотные, неровные, извитые), значительное ослабление или отсутствие пульсации артерий нижних конечностей).
Выслушивание артерий (тоны, шумы).
Исследование вен. Осмотр и ощупывание вен.
Расширение подкожных вен конечностей, грудной стенки, брюшной стенки — вокруг пупка (Caput Medusae), и боковых отделах — в какой степени расширены вены; извитость, узловатость их. Направление тока крови в расширенных венах груди, живота. Покраснение кожи, болезненность, плотность по ходу вен. Симптом Тренделенбурга.
Венный пульс.
Caput Medusae. Расширение подкожных вен вокруг пупка в результате нарушения портального кровообращения. Расширенные вены расходятся от пупка во все стороны, больше кверху и книзу. Расширение вен в переднебоковых отделах живота наблюдается при затруднении оттока в полых венах, главным образом, в нижней полой вене. При нарушении кровотока в системе воротной вены и развитии коллатералей вокруг пупка ток крови в них идет, главным образом, сверху вниз (в систему нижней полой вены). При расширении вен (коллатералей) в боковых отделах брюшной стенки в результате нарушения оттока по нижней полой вене, ток крови идет снизу вверх.
Определить направление тока крови можно двояко:
1. Двумя пальцами, положенными на небольшой участок вены на расстоянии нескольких сантиметров один от другого, сдавливают вену так, чтобы между ними была отчетливо видна наполненная кровью вена. При поочередном отнимании того или другого пальца от кожи видно, в каком направлении оттекает кровь из этой вены,
2. Двумя пальцами, положенными на вену рядом и раздвинутыми затем в противоположные стороны, вытесняют кровь из небольшого участка вены. Отнимая поочередно тот или другой палец, определяют, с какой стороны (снизу или сверху) наполняется вена.
Симптом Тренделенбурга. Больного, у которого имеется расширение вен нижних конечностей, кладут горизонтально и поднимают вверх ногу с расширенными венами. Расширенные вены при этом спадаются. Если придавить пальцами v. saphena magna в том месте, где она впадает в v. femoralis (можно придавить v. saphena magna в нижней трети бедра, если расширены вены только голени) и предложить больному встать, тогда вены на бедре и голени остаются спавшимися. Если же прекратить давление, вены быстро наполняются сверху вниз. Это свидетельствует о недостаточности венных клапанов.
Выслушивание вен (шум волчка — при анемии) — над внутренней яремной веной между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы.
Примечание: Отметить, при каких условиях произведено исследование пульса (больной был спокоен, волновался; после физического напряжения).
Исследование капилляров. Симптом Кончаловского— Румпель—Леде. Симптом Кожевникова. Симптом Кончаловского—Румпель—Леде (симптом жгута).- Плечо сдавливают эластическим бинтом или жгутом, пока не .появится венозный застой ниже бинта (пульсация art. radialis должна ощущаться). Патологическим считается появление через 3—5 минут точечных или более крупных кровоизлияний (петехии).
Исследуют еще иначе: на плечо (накладывают манжетку сфигмоманометра Рива—Роччи и в течение 10 минут сдавливают плечо с силою минимального давления крови больного, наблюдают и отмечают, через сколько минут от начала исследования и сколько появилось петехий. Если петехии появляются через 3 минуты, считают это явление патологическим.
Симптом Кожевникова — появление кровоподтека на коже после щипка или короткого удара перкуссионным молоточком.
Система органов пищеварения
Свободно ли, затруднено ли открывание рта?
Полость рта. Запах изо рта (гнилостный, аммиачный (уринозный), запах ацетона, зловонный).
Уринозный запах изо рта — запах разложившейся мочи (при уремии).
Запах ацетона напоминает запах яблок, хлороформа (при диабетической коме).
Слизистая оболочка полости рта: цвет, участки с темно-коричневой окраской, желтушное окрашивание слизи стой твердого нёба, налеты, пятна Филатова; сухость, влажность слизистой; ссадины, изъязвления. Дёсны. Кровоточивость, набухлость, разрыхленность; бледность, покраснение; наличие серой (свинцовой) каймы по свободному краю дёсен. Альвеолярная пиорея.
Язык сухой, влажный; чистый, обложенный; цвет кончика языка, боковых краев; ссадины, трещины, изъязвления; (число язв, их локализация, величина, форма края, дно); лейкоплакии. Затрудненное высовывание языка. Отклонение в сторону, дрожание высунутого языка. Увеличение языка — всего, части (какой). Прощупывается ли опухоль, ее локализация, величина, форма, консистенция, поверхность, болезненность. Дно полости рта, исследование его со стороны полости рта и снаружи.
Большой, неуклюжий язык — при акромегалии, микседеме, кретинизме. Ярко красный, бархатистый, малинового цвета, язык («кошачий») — при скарлатине. Сухой, шероховатый, местами потрескавшийся с желтоватым, бурым или черным (фулигинозным - от лат. слова Fuligo - сажа, копоть) налетом, с красными краями и красным кончиком наблюдается при брюшном тифе, иногда такой язык бывает у больных и при других тяжелых инфекциях.
Гентеровский язык — при пернициозной анемии — бледный, слегка атрофированный (уменьшенный, истонченный), с гладкой поверхностью (полированный), с низкими атрофированными сосочками, верхушки которых частично красно-бурого цвета и болезненны.
Зубы — форма, размещение (правильное, неправильное); расшатанные, кариозные, гэтчинсоновы зубы; сколько зубов недостает. Искусственные зубы.
Гетчинсоновы зубы, — редко размещенные, с полулунной выемкой на свободном крае верхних резцов, с поперечными бороздками.
Гетчинсоновы зубы, врожденное поражение слуха и паренхиматозный кератит составляют так называемую триаду Гетчинсона (при врожденном сифилисе)
Нёбо — форма, асимметрия, дефекты (отверстия, щели), рубцы. Подвижность мягкого нёба.
Зев. Увеличены ли миндалины? Цвет слизистой, гнойные пробки на слизистой миндалин, налёты; состояние дужек.
Глотка. Состояние слизистой — покраснение, набухлость, сухость, влажность, налёты, ссадины, изъязвления. Нет ли выпячивания на стенках глотки, флюктуирует ли?
Исследование носоглотки пальцем (если имеются показания) .
Слюнные железы — увеличены ли, болезненны ли при ощупывании? Прощупывается ли опухоль (локализация, величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность)?
Пищевод. Видимое расстройство глотания. Выслушивание пищевода во время глотания воды (глотательные шумы).
Длина пищевода взрослого равна в среднем 25 см. Начало его — на уровне перстневидного хряща, конец — на уровне остистого отростка XII грудного позвонка. Расстояние от края зубов (резцов) до начала пищевода равно 15 см, до кардии — 40 см. Первое физиологическое сужение пищевода — на месте перехода глотки в пищевод — на уровне перстневидного хряща. Второе физиологическое сужение — на уровне бифуркации трахеи — на 10 см ниже первого сужения. Третье физиологическое сужение — в месте перехода пищевода через диафрагму.
Рентгенологическое исследование пищевода (проводится при рентген исследовании желудка и кишок).
Осмотр живота
Форма живота: живот нормальной конфигурации, увеличен, втянут. Увеличение живота — равномерное, неравномерное; выпячивание всего живота, только надчревной, паховой; вздутие отдельных участков живо та; расширение живота с боков (лягушечий живот), нижней его половины, выпячивание отдельных областей.
Пигментация (мраморность) кожи живота — в над чревной области, в правой подрёберной области, в правой подвздошной области.
Видимые движения передней брюшной стенки при дыхании. Ограничение, отсутствие движений; отставание од ной стороны. Видимые контуры желудка; видимые движения его при дыхании. Видимая перистальтика желудка, кишок. Видимые движения других органов (печени, селезенки — при дыхании).
При сужении привратника часто удается вызвать появление видимой перистальтики желудка при легком поколачивании пальцами или массировании брюшной стенки в надчревной области.
Пупок — втянут, оглажен, выпячен.
Пульсация в надчревной области. Расширение под кожных вен (в области пупка, в других областях). Рубцы. Отвислый живот.
Размер живота — поперечный (на уровне пупка), про дольный (от основания мечевидного отростка до пупка и от пупка до лобка).
Примечание. Отметить, при каких условиях произведены осмотр и измерение живота (больной лежал, стоял; натощак, после еды; живот мягкий, вздутый).
Пальпация области желудка и двенадцатиперстной кишки
Глубокую пальпацию органов брюшной полости, лучше всего производить по Образцову—Стражеско (методическая глубокая скользящая пальпация).
Пальпация области желудка и двенадцатиперстной кишки. Резистентность, напряжение верхней половины прямых мышц живота. Болезненность при ощупывании ограниченная, разлитая. Прощупывается ли опухоль, ее локализация, размер, форма, поверхность, консистенция, болезненность, смещаемость активная (дыхательная), пассивная (пальпаторная).
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кроме болезненности в надчревной области, можно в 30—40% найти болезненные пункты по обе стороны позвоночника на уровне X—XII грудных позвонков (точки Боаса — слева при язве малой кривизны желудка, справа — при язве двенадцатиперстной кишки) и болезненность остистых отростков VII—X грудных позвонков (точки Опенховского) —при язве желудка.
Опухоль кардиального отдела желудка не прощупывается, так как она располагается глубоко в левом подреберье. Опухоль малой кривизны удается прощупать только при больших ее размерах или при значительном опущении желудка. Лучше всего удается прощупать опухоль пилорического отдела желудка в стоячем положении больного.
Шум плеска в области желудка.
Определение нижней границы желудка.
Нижняя граница желудка (при среднем наполнении его) находится у мужчин на 3—4 см выше пупка, у женщин на 1—2 см выше пупка. Нижнюю границу желудка можно определить при помощи перкуссии, пальпации, по шуму плеска и при помощи аускультации. Следует отметить, что нижняя граница, форма и положение всего желудка индивидуально различны в зависимости от многих условий (конституция больного, наполнение желудка и кишок содержимым, газами, состояние брюшной стенки, внутрибрюшное давление).
Примечание. Отметить, при каких условиях произведена пальпация области желудка (в стоячем, лежачем положении больного; натощак; через сколько времени после еды, питья).
Пальпация кишок
Ощупывание толстой кишки. Haпряжение нижней половины прямых мышц живота. Болезненность при ощупывании. Болевые точки Мэк—Берни, Ланца. Симптомы Ровзинга, Образцова—Мельцера. Прощупывается ли болезненный инфильтрат, опухоль. Ощупывание кишок рекомендуется начать в левой половине живота (сигмовидная, нисходящая ободочная), затем ощупывать правую подвздошную область (конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток) и далее — восходящую ободочную; поперечную ободочную кишку лучше исследовать после определения нижней границы желудка. Точка Мэк—Берни находится в 4—5 см медиальнее передне-верхней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) no линии, соединяющей ее (spina iliaca) с пупком, или находится в месте перекрещивания этой линии с наружным краем правой прямой мышцы живота. При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации. Точка Ланца находится на границе между наружной (правой) и средней третью линии, соединяющей правую и левую передне-верхнюю подвздошную ость (spina il. ant. sup.). При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации. Симптом Ровзинга. Пальцы левой руки кладут на левую подвздошную область и, надавливая на них правой рукой по направлению к нисходящей ободочной кишке, передвигают вдоль нее руки по направлению к селезеночному изгибу толстой кишки. При наличии аппендицита больной отмечает боли в области слепой кишки (газы перемещаются в правую половину толстой кишки и растягивают слепую кишку). Симптом Образцова — Мельцера. Усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при напряжении поясничной мышцы (m. psoas) сравнительно с результатами пальпации при ненапряженном состоянии этой мышцы. После обычной пальпации правой подвздошной области предлагают больному поднять правую выпрямленную в коленном суставе ногу на небольшую высоту (на угол в 30°) и самостоятельно удерживать ее в таком положении. В это время исследующий производит вторично пальпацию подвздошной области. Вследствие напряжения m. psoas слепая кишка и червеобразный отросток становятся более доступными для ощупывания и при наличии аппендицита пальпация при этом становится более болезненной, чем до поднятия ноги. Когда прощупывается в полости брюшины опухолевидное образование походу толстой кишки, нужно помнить о том, что у лиц, страдающих запорами, в толстой кишке могут быть комки каловых масс (scybala), которые иногда в течение нескольких дней остаются на одном и том же месте. Такая «каловая опухоль» (scybalon) иногда распознается по следующим признакам: 1) она поддается давлению пальцами и может быть разделена на две части, 2) при давлении на нее рукой и отнятии руки получается ощущение отлипания кишечной стенки от этой опухоли (симптом Герсуни). Независимо от этого нужно соответствующими мерами (слабительное, клизмы) опорожнить кишечник и такая «каловая опухоль» исчезает. Вообще, когда по ходу толстой кишки прощупывается опухолевидное образование, нужно обязательно произвести рентгенологическое исследование толстой кишки. Слышно ли урчание, шум плеска при ощупывании кишок? Определение наличия в брюшной полости жидкости — свободно перемещающейся, осумкованной; ощущение ундуляции (исследовать в стоячем положении, в лежа чем положении — на спине, боку). Для определения наличия небольшого количества жидкости в брюшной полости предлагают больному принять коленно-локтевое положение. В таком положении больного исследующий перкутирует живот в области пупка. Притупление перкуторного звука или тупость (вместо обычного тимпанита) свидетельствуют о наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины. Ундуляция (волнообразное колебание свободно перемещающейся жидкости) определяется следующим образом (лучше в стоячем положении больного): исследующий прикладывает к правой боковой поверхности живота больного левую ладонь или ладонную поверхность пальцев). Пальцами правой кисти производят легкие короткие толчки по левой боковой поверхности живота, при этом на противоположной стороне пальцы ощущают волнообразное колебание жидкости, свободно перемещающейся в полости брюшины. Чтобы исключить возможность передачи толчков по поверхности брюшной стенки, предлагают кому-нибудь положить на срединную линию живота ниже пупка ульнарный край кисти, мешающий передаче толчков по брюшной стенке. При наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины толчки пальцами по одной стороне живота продолжают передаваться в противоположную сторону.
Пальпация печени и желчного пузыря
До пальпаторного определения печени необходимо при помощи перкуссии (лучше непосредственной) ориентировочно определить нижнюю границу тупости печени.
Границы печени:
Верхняя граница
По l. parasternalis dextra — абсолютная тупость на уровне верхнего края 6 ребра
» l. Medioclavicularis — притупление начинается у нижнего края 5 ребра, тупость — на 6 ребре.
» l. axillaris media — притупление начинается на 7 ребре, тупость на 8 ребре.
» l, scapularis — притупление начинается на 9 ребре, тупость на 10 ребре.
» l. Paravertebralis — абсолютная тупость на уровне остистого отростка 11 ребра.
Нижняя граница:
По l. axillaris media — 10 межрёберный промежуток.
» l. Medioclavicularis — край рёберной дуги.
» l. parasternalis dextra — 2—4 см ниже края рёберной дуги.
» l. Mediana — на границе верхней и средней трети или несколько выше середины расстояния между мечевидным отростком и пупком.
» 1. parasternalis sin — край реберной дуги.
Прощупывается ли нижний край печени? Свойства его (острый, закругленный; ровный, с вырезками; плотный, мягкий). Поверхность печени — гладкая, шероховатая, бугристая. Консистенция — плотная, эластическая (флюктуация). Прощупывается ли опухоль в области печени (плотная, мягкая, эластичная, в какой части)? Болезненность при ощупывании печени — разлитая, ограниченная. Подвижность печени. Пальпация области желчного пузыря. Резистентность брюшной стенки в области желчного пузыря, напряжение правой прямой мышцы живота в верхней ее части. Прощупывается ли желчный пузырь (размер, форма, консистенция), болезненность. Дно желчного пузыря может выступать из-под переднего края печени. Оно приблизительно соответствует тому месту, где наружный край правой прямой мышцы живота перекрещивается краем реберной дуги. Если при желтухе прощупывается увеличенный безболезненный желчный пузырь, это указывает на сдавление общего желчного протока или Фатерова сосочка 12-перстной кишки чаще всего опухолью (головки поджелудочной железы. При желтухе, вызванной закупоркой общего желчного протока .камнем на почве холецистита, воспалительно-измененный болезненный желчный пузырь не растягивается. При заболевании желчного пузыря часто имеется положительный Френикус-симптом: болезненность при надавливании пальцем на п. phrenicus между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы.
Пальпация поджелудочной железы и селезенки
Пальпация области поджелудочной железы. Болезненность. Прощупывается ли опухоль в области поджелудочной железы?.
Пальпация селезенки — в положении больного на спине, на правом боку. До пальпаторного определения селезенки необходимо определить при помощи перкуссии границы тупости селезенки. Прощупывается ли селезенка? Свойства переднего края (острый, закругленный; ровный, с вырезками; плотный, мягкий). Поверхность селезенки — гладкая, шероховатая, бугристая. Консистенция плотная, мягкая, эластичная (флюктуация). Прощупывается ли опухоль в области селезенки (плотная, мягкая эластичная). Болезненность селезенки при ощупывании.
Границы селезенки:
Верхняя — верхний край девятого ребра (между l. axillaris ant. и l. axillaris media).
Нижняя — нижний край одиннадцатого ребра. Передняя — l. costoarticularis — линия, соединяющая левое грудинно-ключичное сочленение с передним концом одиннадцатого ребра.
Задняя — не перкутируется, так как сзади тупость селезенки сливается с тупостью почки и мышц спины.
Перкуссия и аускультация брюшной полости
Если обнаружено притупление перкуторного звука или тупость (опухоль, инфильтрат, жидкость), то отметить, где именно, и исследовать, если позволяет состояние больного, в различных положениях (когда больной стоит, лежит на спине, на правом, левом боку). Аускультация органов брюшной полости. Шум трения брюшины в области печени, селезенки, кишок. Прокол брюшной стенки при асците (если имеются показания
Исследование опухолей брюшной полости
Локализация опухоли (указать точно, в какой области прощупывается опухоль). Заметно ли выпячивание живота в том месте, где прощупывается опухоль? Формы опухоли при ощупывании, контуры ее. Величина опухоли. Поверхность — гладкая, шероховатая, бугристая. Консистенция — плотная, мягкая, эластичная (флюктуация). Болезненность при ощупывании. Подвижность опухоли при дыхании, перемене положения тела, смещении ее рукой исследующего — степень подвижности, в каком направлении опухоль смещается? Сколько опухолей прощупывается? Прощупываются ли лимфатические узлы (забрюшинные)? Исследовать при помощи пальпации и перкуссии, относится ли опухоль к передней брюшной стенке, к от дельным органам брюшной полости, забрюшинная ли опухоль. Если предложить больному, находящемуся в лежачем положении, слегка приподняться без помощи рук, передняя брюшная стенка напрягается, и опухоль, относящаяся к брюшной стенке, не исчезает, не смещается и продолжает прощупываться. Опухоль же, относящаяся к какому-нибудь органу брюшной полости или же забрюшинная, при этом напряжении брюшной стенки не пальпируется и скрыта позади нее. Изучение свойств опухоли в связи с переменой положения тела больного (когда больной стоит, сидит, лежит на спине, на правом, левом боку). Изучение свойств опухоли при помощи раздувания толстой кишки воздухом.
Исследование прямой кишки
Исследование прямой кишки производят при лежании больно го на спине, боку (левом, правом) с приведенными к животу ногами, в коленнолоктевом или стоячем полусогнутом положении. Осмотр анальной области. Нет ли наружных геморроидальных узлов, трещин, свищей, кондилом, выпадения слизистой или всех слоев прямой кишки? Исследование прямой кишки пальцем: тонус сфинктера — спазм, расслабление; чувствительность слизистой оболочки; сужение — в какой степени; внутренние геморроидальные узлы, трещины, язвы (с плотными или мягкими краями), инфильтраты, опухоли (в прямой кишке и в соседних органах) — локализация, форма, величина, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность; флюктуация в дугласовом углублении. Высоко расположенные опухоли прямой кишки не удается прощупать обычным способом, когда больной лежит на спине или находится в коленно-локтевом положении. Для исследования верхнего отдела прямой кишки применяется способ, рекомендованный проф. Федоровым: больной исследуется в положении стоящего на корточках. После введения пальца в прямую кишку предлагают больному натужиться. При этом высокорасположенная опухоль опускается ниже и становится доступной для исследования. Обратить внимание, нет ли на пальце следов крови, гноя, слизи, обрывков ткани.
Исследование почек и мочевых путей
Осмотр поясничной области — покраснение, отечность кожи, припухлость, выпячивание. Ощупывание области почек: напряжение поясничных мышц, болезненность при ощупывании. Симптом Пастернацкого. Симптом Пастернацкого. Болезненность при поколачивании области почек (при почечных камнях, пиелите, паранефрите). Производят короткие удары или пальцами правой руки по тылу левой кисти, положенной на поясничную область, или непосредственно боковым (локтевым) краем правой кисти по поясничной области Ощупывание почек — бимануально в лежачем положении больного (на спине, на боку), в стоячем положении. Если почки прощупываются, то определить их форму, величину, поверхность, болезненность, подвижность. Опущенная (подвижная) почка — в какой степени; смещенная почка. Баллотирование почки. Различают три степени опущения (подвижности) почки: Первая степень — когда прощупывается только нижний полюс; почка незначительно смещается только вверх и вниз. Вторая степень — когда прощупывается вся почка, которая смещается не только вверх и вниз, а и в сторону, но не далее линии позвоночника. Третья степень — когда почка свободно перемещается на значительное расстояние и может быть смещена за линию позвоночника («блуждающая» почка). Баллотирование почки. При бимануальном исследовании почки производят короткие ритмические толчки пальцами одной руки по поясничной области навстречу другой руке, положенной на брюшную стенку. При этом увеличенная почка (опухоль почки) сотрясает переднюю брюшную стенку, и удается прощупать почку.
Исследование увеличенной почки при помощи раздувания толстой кишки воздухом.
Болезненность при ощупывании живота в верхней и средней мочеточниковых точках — с обеих сторон, с одной стороны (какой); болезненность над лобком.
Верхняя мочеточниковая точка (punctum ureterale superius) находится на месте перекрещивания двух таких линий: горизонтальной на уровне пупка и вертикальной, идущей через середину расстояния между передне-верхней подвздошной остью и пупком или несколько медиальнее этой середины.
Средняя мочеточниковая точка (punctum ureterale medium) находится на месте перекрещивания двух таких линий: горизонтальной, соединяющей обе передне-верхние подвздошные ости и вертикальной, проходящей через лонный бугорок.
Нижняя мочеточниковая точка находится в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. У мужчин эту точку очень редко определяют через прямую кишку у основания семенного пузырька (при коленно-локтевом положении). У женщин эту точку определяют через влагалище в боковом своде.
Половые органы
Осмотр. Степень развития наружных половых органов: нормально развиты, недоразвиты, аномалии. Рубцы, язвы, свищи (характер выделений), кондиломы. У мужчин: фимоз. Ощупывание яичек и их придатков (величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность). Прощупывается ли опухоль яичка и придатка (величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность, флюктуация)? Просвечивание (три водянке яичка). Сращена ли кожа с прощупываемой опухолью инфильтратом? Ощупывание семенного канатика (расширение вен, утолщение семявыносящего протока — равномерное, в виде четок). Примечание: Если подозревают злокачественное новообразование яичка, то при ощупывании живота нужно выяснить, нет ли метастазов в забрюшинные лимфатические узлы. Исследование предстательной железы — величина, поверхность, консистенция, болезненность. Массаж предстательной железы, исследование выделений. Исследование семенных пузырьков. У женщин: гинекологическое исследование. Исследование влагалища, сводов (выпячивание, флюктуация), влагалищной части матки (величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность; эрозии, язвы, рубцы).
Исследование матки — положение, величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность.
Исследование придатков — величина, консистенция, болезненность. Прощупывается ли опухоль, инфильтрат, относятся ли они к матке, к придаткам (величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность)? Исследование влагалищным зеркалом.
Двигательная сфера
Исследование двигательных черепно-мозговых нервов.
Парезы. Параличи (атонические, спастические; центральные, периферические). Моноплегия, параплегия, гемиплегия, тетраплегия (диплегия). Монопарез, парапарез, гемипарез. Координация движений. Атаксия. Симптом Ромберга. Симптом Ромберга. Шатание тела больного, когда он стоит с закрытыми глазами, плотно сдвинув обе стопы (при сухотке спинного мозга — tabes dorsalis). Походка — атактическая, спастическая, паретическая, гемиплегическая. Наблюдается еще такая походка: утиная (в перевалку) — при врожденном двустороннем вывихе бедра, при слабости мышц тазового пояса; неуклюжая — при двусторонней плоской стопе; шаткая — при опухолях мозга, при поражении мозжечка, при остром алкогольном отравлении; осторожная походка с согнутым или неподвижным туловищем — при болях в поясничной области (спондилит, люмбаго). Мышечный тонус — повышенный, пониженный, отсутствует. Ригидность затылка. Симптом Кернига, Брудзинского.
Симптом Кернига. При лежании на спине больной не может разогнуть в коленном суставе ногу, согнутую под прямым утлом в тазобедренном и коленном суставах или не может согнуть до прямого угла в тазобедренном суставе выпрямленную (т. е. разогнутую в коленном суставе) ногу — вследствие большого напряжения мышц бедра, сгибающих голень (при менингите). Можно исследовать больного также и в сидячем положении. Сидя в постели, больной не может полностью разогнуть ногу в коленном суставе.
Верхний (шейный) симптом Брудзинского. При резком пассивном сгибании вперед головы лежащего на спине больного происходит сгибание ног в тазобедренном и коленных суставах.
Нижний симптом Брудзинского. Если пассивно согнуть одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, то происходит сгибание другой ноги (при менингите).
Гиперкинезы. Судороги — тонические, клонические, локализованные, общие; атетозные, хореические движения; тики.
Дрожание (tremor), при покое, при произвольных движениях (интенционное дрожание), статический тремор. Дрожание мелкое, крупное; редкое, частое.
Дрожание век, кончика высунутого языка, пальцев вытянутых рук.
Рефлексы — повышенные, живые, ослабленные, вялые, отсутствуют.
а) Сухожильные: 1) коленный, 2) с ахиллова сухожилия; 3) рефлекс Россолимо; 4) с двуглавой, трех главой мышцы плеча. Клонус стопы, надколенника.
б) Периостальные: 1) рефлекс с шиловидного отростка лучевой кости, 2) стопный рефлекс Бехтерева.
в) Кожные: 1) брюшной рефлекс, 2) рефлекс кремастера, 3) подошвенный рефлекс. Рефлекс Бабинского, Оппенгейма.
г) Со слизистых оболочек: 1) конъюнктивальный, 2) нёбный, 3) глоточный.
д) Зрачковые (см. «Исследование зрения»).
е) Защитные (рефлексы спинального автоматизма): рефлекс Бехтерева.
Рефлекс Россолимо. При коротких легких ударах по подошвенной поверхности пальцев стопы происходит подошвенное сгибание их (при поражении пирамидных путей).
Стопный рефлекс Бехтерева. Подошвенное сгибание пальцев больного (больше всего в плюснефаланговых сочленениях) при постукивании перкуссионным молоточком по тыльной поверхности стопы в области 3-4 плюсневых костей (при поражении пирамидных путей).
Рефлекс Бабинского. При механическом раздражении кожи подошвы наблюдается разгибание большого пальца. Остальные пальцы или веерообразно расходятся или остаются неподвижными (при поражении пирамидных путей).
Рефлекс Оппенгейма. При скользящем движении пальцев сверху вниз по коже вдоль медиальной поверхности большеберцовой кости (нужно надавливать сильно) наблюдается разгибание большого пальца (при поражении пирамидных путей).
Защитный рефлекс Бехтерева. При сильном пассивном подошвенном сгибании пальцев стопы наступает сложное рефлекторное движение соответственной ноги — «тройное сгибание»: тыльное сгибание стопы, сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах
Рефлексы вегетативной нервной системы
Дермографизм (красный, белый; диффузный; отечный) — появляется быстро, медленно; продолжительность.
Пиломоторный рефлекс.
Рефлекс Ашнера.
Рефлекс Ашнера. При равномерном давлении на глазные яблоки (в течение 20—40 сек.) наблюдается замедление пульса. Большее значение имеет не абсолютное замедление, но отношение его к предыдущему числу ударов в минуту. Симптом считают положительным, если пульс замедляется больше, чем на 1/5 предыдущего числа ударов.
Возбудимость мышц и нервов — механическая, электрическая. Реакция перерождения.
Чувствительная и психическая сферы
Чувствительность тактильная, болевая, термическая. Мышечно-суставное чувство.
Стереогностическое чувство.
Расстройства чувствительности — гиперестезия, гипестезия, дизестезия, анестезия, парестезия; в каких местах наблюдается расстройство чувствительности?
Чувствительность нервных стволов при давлении, Невралгия тройничного нерва, межрёберная, седалищного нерва; симптом Ласега.
Симптом Ласега. Ощущение сильной боли при пассивном поднимании (пассивном сгибании в тазобедренном суставе) разогнутой в колейном суставе ноги больного (при ишиасе).
Типы расстройства чувствительности — периферический, корешковый, сегментарный; гемианестезия.
Сознание — ясное, помраченное, бессознательное со стояние; бред.
Настроение. Внимание. Память.
Речь. Расстройство артикуляции — анартрия, дизартрия. Заикание; скандированная речь. Афазия — сенсорная, моторная.
Орган зрения
Выпячивание глазного яблока (exophthalmus) — одно го, обоих. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага.
Симптом Грефе (при пучеглазии). Отставание верхнего века при движении глазных яблок вниз (при этом между верхним краем радужной оболочки и нижним краем верхнего века заметна полоска склеры).
Симптом Кохера (при пучеглазии). Отставание нижнего века при движении глазных яблок вверх.
Симптом Мебиуса (при пучеглазии). Недостаточная конвергенция. Невозможность длительно фиксировать глазные яблоки на каком-нибудь предмете или пальце, который исследующий приближает к носу больного; очень скоро конвергенция нарушается, один или оба глаза отклоняются латерально.
Симптом Штельвага (при пучеглазии) — редкое мигание.
Западение глазного яблока (enophthalmus) — одного, обоих. Синдром Горнера. Синдром Горнера. Одностороннее западение глазного яблока при одновременном сужении глазной щели, опущении верхнего века и сужении зрачка. При этом наблюдается также потоотделение и повышение температуры кожи на соответственной половине лица. Веки — частое мигание, сужение глазной щели, спазм, опущение верхнего века, неполное закрытие глаза (lagophthalmus).
Состояние конъюнктивы (гиперемия, кровоизлияния) - в одном глазу, в обоих, склер (желтушное окрашивание), роговицы (помутнение) на одном глазу, на обоих.
Косоглазие сходящееся, расходящееся (strabismus convergens, divergens).
Дрожание глазных яблок (нистагм — горизонтальный, вертикальный, ротаторный).
Зрачки — сужение (myosis), расширение (mydriasis), неравномерность зрачков (anisocoria).
Реакция зрачков на свет (живая, вялая, отсутствует). Симптом Арджил Робертсона.
Симптом Арджил Робертсона. Отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию (ори спинной сухотке, прогрессивном параличе).
Острота зрения. Полная потеря зрения (amaurosis). Значительное понижение остроты зрения (amblyopia). Поле зрения. Половинное выпадение поля зрения (hemia nopsia), концентрическое сужение поля зрения.
Исследование цветоощущения, его расстройство.
Дополнительные исследования
У каждого больного обязательно производят такие исследования: общий анализ мочи и крови, анализ кала на глисты, измерение артериального давления, рентгеноскопию сердца и легких. Другие дополнительные исследования производятся при соответствующих показаниях
А) Лабораторные исследования
Исследование мочи. Суточное количество, цвет, прозрачность, осадок, запах, реакция, удельный вес. Химическое исследование; микроскопическое исследование осадка. Бактериологическое исследование (туберкулезные палочки, гонококки, другие микроорганизмы).
-Исследование выделений из мочеиспускательного канала, из влагалища, шейки матки.
-Исследование крови. Количество гемоглобина, эритроцитов, цветовой показатель; количество лейкоцитов, тромбоцитов. Морфологическое исследование крови, лейкоцитарная формула. Особенности красных кровяных телец. Паразиты крови.
При заболевании кроветворных органов применяется с диагностической целью, кроме исследования крови, также исследование пунктата костного мозга.
Определение группы крови.
Определение скорости оседания эритроцитов.
Определение времени свертываемости крови.
Определение ретракции кровяного сгустка.
Определение вязкости крови.
Определение резистентности эритроцитов.
Определение длительности кровотечения.
Определение длительности кровотечения (по Дюке).
Вытирают эфиром палец или мочку уха и иглой Франка делают укол глубиной в 4 мм. Отмечают, когда сделан укол. Затем каждые 30 секунд прикладывают легко без давления фильтровальную бумагу к тому месту, где сделан укол. После первых 30 секунд пятно на бумаге от капли крови имеет диаметр в 1—2 см, затем пятна постепенно уменьшаются. Нормально через 2—4 минуты место укола уже не кровоточит и, если приложить фильтровальную бумагу, последняя остается чистой.
При некоторых заболеваниях кровотечение продолжается 10—20 и больше минут.
Определение «протромбинового времени».
Биохимическое исследование крови (анализ крови на сахар, остаточный азот, билирубин, белок и белковые фракции и др.).
Бактериологическое исследование крови.
Серологическое исследование крови.
Исследование мокроты. Суточное количество. Внешний вид мокроты — слизистая, гнойная, серозная, слизисто-гнойная, серозно-гнойная, кровянистая (кровь прожилка ми, комочками, диффузное окрашивание). Разделение мокроты на слои при стоянии. Цвет, запах, консистенция. Микроскопическое исследование. Бактериологическое исследование.
Исследование желудочного содержимого, полученного при помощи толстого зонда — натощак, после пробно го завтрака — количество, цвет, консистенция, запах; примесь слизи, крови, желчи, принятой пищи; химическое и микроскопическое исследование. Обычно применяют пробный завтрак, состоящий из двух стаканов (400 мл) слабого чая (без сахара) или воды и 35—50 г черствого белого хлеба или черствой булки (без корки).
Натощак количество желудочного содержимого равно 20—30 мл. Через 40—45 минут после пробного завтрака количество желудочного содержимого, добытого толстым зондом, равно 100—120 мл.При фракционном исследовании желудочного содержимого тонким зондом применяют различные жидкие пробные завтраки (кофеин 0,2 в растворе, 5% раствор алкоголя, капустный отвар, мясной бульон, раствор пептона и др.).Общая кислотность желудочного содержимого, добытого толстым зондом через 40—45 минут после пробного завтрака, в норме дает цифры 40—60, содержание свободной соляной кислоты 20—40.Можно выразить кислотность желудочного сока в процентах чистой соляной кислоты: 1 мл децинормального раствора едкого натрия соответствует 0,00365 соляной кислоты. Если общая кислотность, например, равна 40, то в процентах это составляет 0,00365 X 40 или 0,14% (1,4%о). Если содержание свободной соляной кислоты равно 30, то это .составляет 0.1 %. Фракционное исследование желудочного содержимого, полученного при помощи тонкого зонда. Исследование дуоденального содержимого (полученного после дуоденального зондирования) — количество, цвет, прозрачность, реакция; химическое исследование; микроскопическое исследование; бактериологическое исследование.
Исследование рвотных масс.
Исследование испражнений — форма, консистенция, цвет — нормальный, черный (дегтеобразный), обесцвеченный (глинистый) кал; примесь крови (алой, темной), гноя, слизи, глист, остатков непереваренной пищи. За пах — зловонный, гнилостный. Химическое исследование; микроскопическое исследование; бактериологическое исследование. Реакция на скрытую кровь определяется в кале больного после соблюдения им в течение трех суток безмясной диеты.
Исследование экссудатов и транссудатов, полученных из плевральной и других полостей.
Исследование пунктата костного мозга (при заболеваниях кроветворных органов).
Исследование спинномозговой жидкости: цвет, прозрачность; исследование цитологическое, химическое, бактериологическое, серологическое.
Исследование отделяемого ран, язв, свищей.
Гистологическое исследование ткани, взятой при биопсии.
Рентгенологическое исследование
Рентгеноскопия, рентгенография; томография, флюорография.
Томография — метод исследования рентгеновыми лучами, при помощи которого на снимках можно получить четкие изображения образований (опухоль, инфильтрат, полость, инородное тело), расположенных на определенной глубине, причем другие образования, расположенные в окружности исследуемого участка, не дают теней.
Флюорография — рентгенологический метод, заключающийся в получении фотоснимков со светящегося (флюоресцирующего) рентгеновского экрана на плёнки. Применяется при профилактических обследованиях больших групп населения с целью ранней диагностики.
Томофлюорография — рентгенологический метод, дающий возможность сделать в течение короткого времени большое количество (8 — 15) послойных флюорографических снимков на различной глубине органа, причем устраняется наложение (суммация) теней от участков, находящихся в различных слоях.
Инструментальное исследование
Сфигмография.-Сфигмоманометрия. Измерение артериального кровяного давления аускультативным способом Короткова, осцилляторным способом. Измерение венозного давления.
У здорового взрослого человека в плечевой артерии нормальное кровяное давление максимальное (систолическое) равно в среднем 120 мм ртутного столба (колебания в пределах 110 — 130 мм), минимальное (диастолическое) равно в среднем 70 мм ртутного столба (колебания в пределах 60—80 мм).
Пульсовое давление (разница между величиной максимального давления и величиной минимального) равна 40-50 мм.
В лежачем положении кровяное давление в среднем на 10 мм ниже, чем в стоячем положении.
Средняя возрастная норма максимального (систолического) кровяного давления (в миллиметрах ртутного столба) может быть вычислена по следующей формуле: 102 + число лет, помноженное на 0,6.
Венозное давление в локтевой вене в норме равно в среднем 100 мм водяного столба (соответствует 6—8 мм ртутного столба).
Электрокардиография. Плетизмография. Капилляроскопия. Электроэнцефалография.
Риноскопия. Фарингоскопия. Ларингоскопия. Трахеобронхоскопия. Отоскопия. Офтальмоскопия. Торакоскопия. Эзофагоскопия. Гастроскопия. Ректороманоскопия. Исследование проходимости мочеиспускательного канала, введение бужей, уретроскопия.
Катетеризация мочевого пузыря. Определение емкости мочевого пузыря, количества остаточной мочи. Цистоскопия; катетеризация мочеточников.
Спирометрия.
Жизненная ёмкость легких — это то количество воздуха, которое выделяется из легких при максимально (глубоком выдохе после максимально глубокого вдоха. Она определяется при помощи спирометра и складывается из трех величин — дыхательного, дополнительного и запасного воздуха:
Дыхательный воздух — 500 см3; это то количество воздуха, которое вдыхает и выдыхает человек в спокойном состоянии при одном дыхательном движении.
Дополнительный воздух — 1500 см3; это то количество воздуха, которое можно ввести в легкие, если после обычного вдоха сделать еще максимально глубокий вдох.
Запасный воздух — 1500 см3; это то количество воздуха, которое можно выделить из легких, если после обычного выдоха сделать еще максимально глубокий выдох.
Кроме того, имеется еще так называемый остаточный воздух — 800—1000 см3: это то количество воздуха, которое остается в легких даже после максимально глубокого выдоха.
Жизненная емкость легких в среднем равна у мужчин 3500—4000 см3, у женщин — 2500—3000 см5. У разных лиц эти данные могут индивидуально колебаться в зависимости от роста, веса, состояния легких, тренировок и т. д.
Функциональные методы исследования
Исследование сердечно-сосудистой системы, желудка (по Курцину - Этот метод позволяет определить одновременно секреторную, двигательную и эвакуаторную функции желудка. Подробное описание способа в книге: И. Т. Курцин «Новый метод функциональной диагностики заболеваний желудка», 1953 г.), печени, поджелудочной железы, почек.
Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы.
1. Пробы с нагрузкой.
а) «Дыхательная проба» (Штанге). Больному предлагают сделать глубокий вдох и задержать дыхание (закрыть рот, слегка зажать ноздри). Исследующий следит по часам, сколько времени больной сможет задержать дыхание.
«Дыхательная проба» применяется не только для определения степени сердечной недостаточности, но она также указывает на стояние функциональной деятельности легких. Люди со здоровым сердцем обычно без усилий могут задержать дыхание на 30—40 сек., после чего сразу они начинают спокойно дышать. У людей со слабой сердечной мышцей время задержки дыхания уменьшается до 20 сек. и ниже, последние секунды больной переносит с трудом, появляется одышка, нормальное дыхание восстанавливается только через 10—15 сек. Невозможность задерживать дыхание более 20 сек. указывает на значительную слабость сердечной мышцы.
б) Другие пробы: определение частоты пульса, дыхания и высоты кровяного давления до и после небольшой физической нагрузки в течение 30 сек. (приседание, сгибание и разгибание рук и т. п.).
2. Определение некоторых основных гемодинамических величин:
а) определение скорости тока крови;
б) » количества циркулирующей крови;
в) » минутного объема крови.
Функциональное исследование печени:
1. Определение билирубина в крови.
2. Определение уробилина в моче.
3. Проба с нагрузкой галактозой.
4. Определение количества аминокислот в моче.
5. Определение холестерина в крови.
6. Проба на синтез гиппуровой кислоты.
Функциональное исследование поджелудочной железы.
1. Определение ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом.
2. Определение диастазы в крови и моче.
3. Определение в кале количества нейтрального жира и наличия непереваренных мышечных волокон.
4. Исследование с двойной нагрузкой глюкозой.
5. Определение сахара в моче.
Функциональное исследование почек.
1. Пробы на разведение и концентрацию.
2. Проба Зимницкого
3. Определение содержания в крови мочевины, остаточного азота.
4. Хромоцистоскопия.
Другие специальные исследования
Определение основного обмена. Аллергическая внутри кожная реакция (Каццони) для распознавания эхинококка.
Клинический разбор больного
Разбор жалоб больного, данных расспросов, объективного исследования, специальных исследований.
Предположительный анатомический диагноз данного заболевания (какой орган, какая система) и характер патологического процесса (воспалительный процесс — острый, хронический; новообразование — злокачественное, доброкачественное; травма, др.).
Оценка функциональных расстройств больного органа, оценка функции других органов и систем (функциональный диагноз).
Взаимосвязь проявлений заболевания, выявленных при исследовании больного.
Учет психики больного при оценке клинических данных (Соответствуют ли (адекватны ли) жалобы больного его состоянию, преувеличены ли, преуменьшены ли?).
Обобщение собранных данных о больном.
Диагноз основного заболевания (diagnosis morbi)
Сопутствующие заболевания.
Дифференциальный диагноз. Разбор, поочередное об суждение ряда заболеваний, могущих иметь многообразную клиническую картину, сходную с клинической картиной исследуемого больного. Чем отличается каждое из этих заболеваний от заболевания исследуемого больного, на основании чего мы можем их исключить? Исключение менее вероятных предположений о сущности данного заболевания, оставление наиболее вероятного предположения (постановка диагноза путем исключения).
Этиология и патогенез данного заболевания.
Особенности исследуемого больного. Оценка состояния организма в целом, состояния отдельных органов систем, учет возраста, условий жизни, труда и быта, учет перенесенных заболеваний, семейного анамнеза, отношение больного к окружающей среде (диагноз больного diagnosis aegri). Прогноз в отношении дальнейшего течения и исхода болезни (в отношении жизни, здоровья, функции, трудоспособности — prognosis quoad vitam, valetudinem, functio nem, laborem) — хороший, благоприятный (prognosis bona, fausta), сомнительный (prognosis dubia), плохой, не благоприятный (prognosis mala, infausta), очень плохой, безнадежный (prognosis pessima)
Высказываясь о прогнозе, проф. Захарьин употреблял такую формулировку:
а) случай (или положение) не серьезный, когда нет и не может быть опасности;
б) случай серьезный, когда опасности пока еще нет, но она может быть, может наступить;
в) случай опасный, но не безнадежный, когда опасность уже есть, но еще возможен благоприятный результат, еще не потеряна надежда;
г) случай безнадежный.
Мы предпочитаем термин «случай» заменить — «больной».
Лечение. Выбор способа лечения на основе оценки со стояния организма в целом. Показания и противопоказания при выборе способа лечения.
Если больной нуждается в хирургическом лечении ему произведена операция, следует отметить в истории болезни следующие данные: показания к операции, под готовка больного к операции, протокол операции (дата кто оперировал, способ обезболивания, способ операции, анатомические взаимоотношения и патологические изменения, обнаруженные при операции, закрытие раны (наглухо, дренаж, тампон). Исследование препарата—макроскопическое, микроскопическое.
Послеоперационный период. Температура. Пульс. Дыхание. Мочеиспускание. Отхождение газов. Последствия обезболивания. Диета. Стул. Перевязки, в каком состоянии рана. Послеоперационные осложнения со стороны раны, легких, других органов.
Некоторые дополнительные исследования после операции для сравнения с предоперационными.
Когда и в каком состоянии больной выписан из больницы (клиники)?
Исход заболевания — выздоровление полное, улучшение состояния здоровья (значительное, незначительное) без изменений, ухудшение. В случае смерти больного отметить причины смерти, данные аутопсии. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов (совпадение, расхождение — полное, частичное).
Оценка трудоспособности больного при выписке из больницы (клиники): работоспособность сохранена, восстановлена, ограничена (частичная инвалидность), утрачена (полная инвалидность).
Инструктаж больного, советы больному профилактического и лечебного характера при выписке из больницы (советы в отношении дальнейшего быта, условий труда, питания, лечения и т. д.).
Дальнейшие сведения о больном (отдаленные результаты лечения).
Дальнейшие сведения о больном — катамнез — собирают раз личными путями: периодически посылают больному или его родственникам, или лечебному учреждению по месту жительства больного письма с просьбою ответить на определенные вопросы; если возможно, периодически вызывают больного в больницу для повторного обследования или посещают больного на дому для получения необходимых сведений.
Схема составления истории болезни
В лечебных учреждениях врачи пишут истории болезни на специальных бланках, составленных по особой форме. На первой странице врач, принимающий больного, я затем лечащий врач отмечают все справочные сведения о больном: фамилию, имя, отчество, возраст, время поступления и выписки, диагноз, поставленный врачом, направившим больного, диагноз при поступлении, окончательный (клинический) диагноз, название и дату операции, осложнения, сопутствующие заболевания, исход заболевания, количество проведенных в больнице дней.
Название лечебного учреждения___________
Куратор ____________________________
фамилия, инициалы, факультет, группа, семестр
Время наблюдения больного_______с____по___
Руководитель_______
Дата исследования________
1. РАССПРОС БОЛЬНОГО
а) Общие сведения о больном.
б) Жалобы больного; детализация жалоб.
в) Анамнез настоящего заболевания — anamnesis morbi.
г) Расспрос об общем состоянии больного и о состоянии отдельных органов и систем: общее состояние, нервная система, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, печень, селезенка, мочеполовая система, органы чувств, опорно-двигательный аппарат.
д) Анамнез жизни больного — anamnesis vitae. Местность. Жилище. Питание. Вредные привычки. Условия труда. Период половой зрелости. Ранее перенесенные болезни. Семейный анамнез.
2. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий вид больного. Общее состояние. Сознание. Выражение лица. Рост. Вес. Телосложение. Упитанность. Положение больного. Температура тела. Кожа, видимые слизистые оболочки, подкожная клетчатка, лимфатические узлы. Опорно-двигательный аппарат. Голова. Шея. Органы дыхания. Сердечно-сосудистая система. Органы пищеварения; полость рта; исследование живота. Мочеполовая система. Нервная система. Органы чувств.
3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
а) Лабораторные исследования.
б) Рентгенологическое исследование.
в) Инструментальное исследование.
г) Функциональные методы исследования.
4. ТЕМПЕРАТУРА БОЛЬНОГО ЗА ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ
5. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Разбор жалоб больного, данных расспроса и объективного исследования. Анализ и синтез собранных данных о больном. Диагноз основного заболевания.
Дифференциальный диагноз.
Этиология и патогенез данного заболевания.
Прогноз.
6. ЛЕЧЕНИЕ. ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Исход заболевания. Оценка трудоспособности больно го при выписке из клиники (больницы). Инструктаж больного. В случае смерти больного — протокол вскрытия.
Эпикриз.
Подпись куратора.
Пропедевтика хирургии
ПРОПЕДЕВТИКА ХИРУРГИИ Страница 4