УТВЕРЖДАЮ                                                                                Форма Н – 1

   Бережной С. А.                                              Один экземпляр направляется

  (подпись,ФИО                                                пострадавшему или его дове-   работодателя)                                                                               ренному лицу

21. февраля .1990

        (дата)

Печать предприятия

АКТ № 121

О несчастном случае на производстве

1.     Дата и время несчастного случая (число, месяц, год и время происшествия НС) – 19.02.90 в 18⁴⁵;

Количество полных часов от начала работы – 7;

2.     Организация, где произошел НС – экскаваторный завод;

3.     Комиссия, проводившая расследование (Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

Иванов Сергей Петрович – главный инженер

Петров  Дмитрий Сергеевич –начальник службы охраны труда

Павлов Игорь Васильевич – рабочий- доверенное лицо пострадавшего

4.     Организация, направившая работника (наименование и адрес) –

Сведения о пострадавшем:

·        Ф.И.О. – Смирнов Владимир Александрович;

·        Пол – мужской;

·        возраст – 36 лет;

·        Профессия (должность) – стропальщик;

·        Стаж работы, при выполнении которой произошел НС (число полных лет и месяцев) – 1 год 3 месяца;

5.     Проведение инструктажей и обучения по охране труда:

·        вводный инструктаж (число, месяц, год) – 05.09.89;

·        инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел НС (число, месяц, год): вводный - 05.09.89

на рабочем месте - 08.09.89

повторный – не было;

·        обучение по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел НС (число, месяц, год) – 10.08.89;

·        дата проверки знаний по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел НС (число, месяц, год) – не было;

6.     Описание обстоятельств несчастного случая – при установке краном укосиной приспособления весом 30 кг на радиально- сверлильном станке прижало 3 пальца с столу станка;

·        вид происшествия – НС

·        причины несчастного случая – недостаточная работоспособность вследствии утомления и переутомления при длительной тяжёлой работе.                                                               ;

·        оборудование, использование которого привело к травме (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель) – кран укосина

·        нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (да, нет, указать степень опьянения)- нет;

·        медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья – перелом вторых фаланг 2,3.4 пальцев правой кисти.

7.     Лица, допустившие нарушения государственных нормативных требований по охране труда (Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований) – не установлены;

8.     Организация, работниками которой являются данные лица (наименование и адрес) – экскаваторный завод;

9.     Очевидцы несчастного случая (Ф.И.О., их постоянное местожительство, домашний телефон) – не установлены;

10.            Мероприятия и сроки по установлению причин НС – 3 суток.

1.     Проведение внеочередного инструктажа;

2.     Проверка наличия и правильного использования СИЗ;

Председатель комиссии

Иванов А. А.

________________

(подпись, дата)

Члены  комиссии                                                                                            Петров  В. В.

________________                                                                                      Сидоров И. И.

_________________                                                                                      (подпись, дата)

Список использованной литературы

1)    Бережной С. А. и др. «Расследование и учёт несчастных случаев на производстве»: Методическая разработка к деловой игре №1. – Тверь: ТГТУ, 1996 г. (№740).

2)    Бережной С. А., Романов В. В., Седов Ю. Н. «БЖД»:/ учебное пособие – Тверь: ТГТУ, 1996 г.