Сахарный диабет

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая акдемия

Кафедра детских болезней

Сахарный диабет

Студент 528 группы

Санкт-Петербург

2001г

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

            Сахарный диабет - очень распространенное заболевание. Им страдает от 2 до 4% населения. По данным американской статистики 50% больных сахарным диабетом умирает от инфаркта миокарда, от слепоты (2 место), от атеросклероза конечностей, от пиелонефрита, от мочекаменной болезни.

            Сахарный диабет - это хроническое полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется с точки зрения нарушений гипергликемией, катаболизмом белка, жира, и независимо от причины эти нарушения связаны с недостатком инсулина (абсолютным и относительным). При сахарном диабете уровень глюкозы в крови натощак более 7,2 ммоль/л при двухкратном исследовании (*18 мг%).

            Классификация:

А. Клинические классы

    I.   Сахарный диабет

         а) у лиц с нормальной массой тела

         б) у лиц с ожирением

    II.  Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

    III. Другие типы диабета, связанные с определ "енными состояниями и

         синдромами

        1) заболевания поджелудочной железы

        2) болезни гормональной этиологии

        3) состояния, вызванные лекарственными средствами или

            воздействием химических веществ

        4) аномалиями инсулина и его рецепторов

        5) определ "енными генетическими синдромами

        6) смешанными состояниями

    IV.  Нарушенная толерантность к глюкозе

         а) у лиц с нормальной массой тела

         б) у лиц с ожирением

    V.   Сахарный диабет беременных

 Б. Классы статистического риска.

        Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе

        а) женщины у которых был выявлен сахарный диабет во время

        беременности, но у которых толерантность к глюкозе

        нормализовалась после родов

        б) больные диабетом с ожирением, у которых толерантность к

        глюкозе нормализовалась после потери избытка массы тела

        в) лица, у которых транзиторная гипергликемия была выявлена в

        период острого метаболического стресса ( травмы

        и т.д.)

              Обычно от начала инфицирования до появления первых симптомов сахарного диабета проходит от 2 нед до полугода, иногда больше, что связано с разной степенью сопротивляемости организма инфекции и активностью репаративных процессов. В результате определения уровня инсулинсвязывающих антител в сыворотке крови 10 детей, больных сахарным диабетом, было обнаружено, что концентрация антипанкреатических антител значительно увеличилась после перенесенных детьми вирусных и вирусно-бактериальных инфекций, а также после лечения поливакциной. При повреждении более 90  beta -клеток поджелудочной железы появляются признаки нарушения углеводного обмена --- клинические симптомы болезни.

             Учитывая двойственность  иммунопатогенеза сахарного диабета I типа (ИЗСД) ---  <вирусный > вариант и генетически детерминированный иммунологи выделяют два типа диабета: тип А (антитела определяются только временно, возможно вследствие вирусной инфекции) и тип В (длительно персистирующие антитела в сочетании с HLA-B8).

            Роль вирусной инфекции в развитии сахарного диабета

В последние годы большое внимание уделяется роли вирусной инфекции в этиологии сахарного диабета у детей. Впервые предположения о роли вирусов в возникновении сахарного диабета высказывалось в 1964 году когда были описаны случаи возникновения диабета у четыр "ех детей после перенесенного эпидемического паротита спустя соответственно 1, 3, 8 и 9 мес с момента появления у них паротита. В 1971 году появилось сообщение о сахарном диабете у страдающих врожд "енной корью детей в возрасте после первого года жизни. Эти данные показывают, что возможен какой-то латентный период, который был необходим для развития аутоиммунной ответной реакции. Затем выявили связь сахарного диабета также с вирусом  энцефаломиокардита, цитомегаловирусом.

ВТОРИЧНЫЙ СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

    Встречается при патологии эндокринной системы:

1. Болезнь или симптом Иценко - Кушинга (болезнь хронического избытка кортизона).

2. Акромегалия (избыток гормона роста).

3. Феохромоцитома (опухоль, которая продуцирует в избытке катехоламины).

4.Симптом Кона (первичный гиперальдостеронизм). Под влиянием альдостерона уменьшается уровень калия, а он необходим для утилизации глюкозы.

5. Глюкогонома (опухоль из L-клеток островков Лангерганса). Больные истощены, с язвами на конечностях.

 Вторичный панкреатический диабет: после удаления поджелудочной железы, при раке поджелудочной железы (тела и хвоста).

 Болезнь накопления железа (гемахроматоз). В норме уровень железа в крови регулируется механизмом обратной связи. Железа всасывается больше, чем нужно, и оно поступает в печень, поджелудочную железу, кожу:

 Триада: темная кожа, серого цвета, увеличенная печень, сахарный диабет.

ПЕРВИЧНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Это полиэтиологическое заболевание.

   Выделяют:

1. Инсулин - зависимый сахарный диабет - абсолютная недостаточность инсулина - 1 тип.

2. Инсулин - независимый сахарный диабет. Протекает с относительной недостаточностью инсулина. В крови у таких больных инсулин в норме или повышен. Может быть с ожирением и с нормальной массой тела.

 Инсулин - зависимый сахарный диабет - это аутоиммунное заболевание. В основе его развития лежат:

1. Дефект в 6 - 1 хромосоме, связанный с системой НЛА - Д₃, Д₄. Дефект этот наследственный.

2. Вирусы свинки, кори, коксаки, тяжелые стрессовые ситуации, некоторые химические вещества. Многие вирусы имеют схожесть с бета-клетками. Нормальная иммунная система противостоит вирусам. При дефекте происходит инфильтрация островков лимфоцитами. В-лимфоциты вырабатывают цитотоксические антитела. бета-клетки гибнут, и развивается недостаточность выработки инсулина - сахарный диабет.

Инсулин-независимый сахарный диабет имеет генетический дефект, но проявляется без действия внешних факторов.

1. Дефект в самих бета-клетках и периферических тканях. Секреция инсулина может быть базальной и стимулированной (при уровне глюкозы в крови 6,5 ммоль/л).

2. Уменьшается чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

3. Изменения в структуре инсулина.

На инсулин - независимый диабет влияет ожирение. При этом инсулина надо клеткам больше, а его рецепторов в клетках не хватает.

        Клинические проявления

    4 группы нарушений:

1. Метаболические нарушения нарушение углеводного обмена - гипергликемия, катаболизм белка, катаболизм жира.

2. Полинейропатия, периферическая и автономная.

3. Микроангиопатия.

4. Макроангиопатия (атеросклероз).

        Метаболические нарушения

 Функции инсулина - утилизация аминокислот и глюкозы из пищи человека.

 Тетраанаболический гормон снижает уровень глюкозы в крови. Ему противостоят:

1. Глюкагон. Стимулом для его секреции является уменьшение уровня глюкозы в крови. Действует за счет гликогенолиза. Увеличение глюкозы в крови стимулирует распад белка, из аминокислот образуется глюкоза.

2. Кортизон - стимулирует катаболизм белка и глюконеогенез.

3. Гормон роста - способствует синтезу белка, бережет глюкозу для синтеза РНК.

4. Адреналин - стимулирует распад гликогена, тормозит секрецию инсулина.

            Нормальная концентрация глюкозы в крови менее 6,1 ммоль/л. Максимальная граница в течение дня - 8,9 ммоль/л.

          Действие инсулина

 При повышенном количестве глюкагона глюкоза в клетках расходуется мало, поэтому проницаемость уменьшается.

 Больной жалуется: на жажду, полиурию (при СД 1 - го типа), уменьшение массы тела, повышение аппетита.

 Полиурия связана с тем, что при повышении концентрации глюкозы более 9 - 10 ммоль/л глюкоза появляется в моче. Осмотический диурез - много мочи с большим удельным весом.

 Жажда: увеличивается осмолярность крови, стимулируется центр жажды. Уменьшение массы тела: контринсулярные факторы обладают липолитическим действием --> похудание. Повышение аппетита: так как ткань недостаточно эффективно утилизирует глюкозу, стимулируется центр голода.

 При сахарном диабете 2 - го типа развивается ожирение. так как инсулина достаточно для осуществления липогенеза, Однако, у 5% больных трудно решить, какой у них тип сахарного диабета.

           Полинейропатия

 Причины:

 1. Нервная система инсулин - независимая. Образуются осмотически активные вещества (например, сорбитол).

 2. Поражение капилляров, снабжающих кровью нервы.

           Автономная полинейропатия

 Упорная тахикардия, поражение ЖКТ: поносы, запоры, их чередование, импотенция, задержка мочи и пр.

           Микроангиопатия

 В основе микроангиопатии лежат 2 фактора:

 1. Гипергликемия + недостаточность инсулина.

 2. Наследственный дефект.

    Изменения в капилляре: утолщается базальная мембрана капилляра. Уридиндифосфоглюкозный путь синтеза гликогена - инсулин - независимый. Образуется мукополисахарид - глюкуроновая кислота. Если инсулина мало - то этот путь не страдает, а даже усиливается. Увеличивается количество слоев базальной мембраны за счет гликопротеидов. Утолщение прорессирует,откладываются фибрин и лейкоциты - капилляр гибнет.

          Поражения почек

 В почках развивается диабетический гломерулосклероз, диабетическая  нефропатия, диабтическая почка.

 На первых порах ни чем не проявляются.

 1. У таких больных увеличивается внутрикапиллярное давление в клубочках.

 2. Происходит увеличение величины клубочковой фильтрации. В норме она равна 150 мл/мин, здесь же - 180-200 мл/мин.

 3. Протеинурия. Сначала непостоянная (транзиторная). Надо сделать 3 - 4  исследования. Суточная потеря белка - до 1-1,5 г/сут. Больные не жалуются.  Постоянная протеинурия - 1,5 - 2,5 г/сут белка - суточная потеря. Развивается  артериальная гипертензия.

    Потеря белка 4 - 10 г/сут  - нефротическая стадия. При нефротическом  синдроме - гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки и пр.

    Многие больные не доживают до хронической почечной недостаточности, но 1, 2 стадии ХПН сопровождаются нефротическим синдромом: увеличение креатинина, повышение мочевины, уменьшение клубочковой фильтрации.

    Надо исключить пиелонефрит. Характерна диабетическая ретинопатия.

    Вначале больной ни на что не жалуется. Необходима консультация окулиста:

 1. Диабетическая флебопатия (расширение вен).

 2. Микроаневризмы на сетчатке (белые и красные точки).

 3. На сетчатке могут быть кровоизлияния. 2-й и 3-й пункты составляют  ретинопатию.

 4. Пролиферативный ретинит.

       Диабетическая дермопатия

  Чаще поражается кожа нижних конечностей. Характерно появление коричневых пятен на голени - пятнистая голень. Образуются язвы на тыле голени, стопы, на фалангах пальцев. Эти симптомы называются диабетической стопой. проявляются от язв до гангрены, вплоть до ампутации.

       Диабетическая кардиопатия

 1. Бывает как следствие микроангиопатии.

 2. Результат метаболических нарушений.

       У таких больных: приглушены тоны сердца, систолический шум, на ЭКГ низкие, плоские, изоэлектрические волны T.

       При микроангиопатии развивается ни чем не объяснимая гипертрофия левого желудочка.

       Для таких больных характерно: нарушение ритма сердца (аритмии), сердечная недостаточность.

        Атеросклероз

        Чаще развивается у больных с сахарным диабетом 2 - го типа. Инсулин является фактором роста, инсулин стимулирует пролиферацию гладкомышечных волокон артерий, стимулирует синтез холестерина, который откладывается в гладкомышечных клетках артерий.

        Факторы риска для сахарного диабета

 1. Ожирение.

 2. Наследственность.

 3. Однояйцевые близнецы (если один с сахарным диабетом, другого надо обследовать.

 4. Женщины, рожавшие крупных детей.

         Лабораторная диагностика.

 1. Уровень глюкозы в крови более 130 мг% (7,2 ммоль/л) - исследовать дважды.

 2. Если у человека после еды уровень глюкозы в крови более 200 мг% (11,2 ммоль/л).

 3. Тест на толерантность к глюкозе (ТТГ).

 4. Глюкоза в моче (суточная порция).

         Показания к ТТГ

            Уровень глюкозы в крови менее 130 мг% и факторы риска сахарного диабета, сопутствующие заболевания.

 1. Исследование на глюкозу в крови.

 2. До теста в течение 3 дней можно есть все 300 г углеводов в день.

            В день нагрузки - не курить, не волноваться, не принимать аспирин, трентал, глюкокортикоиды.

            Натощак более 130 мг%, выпить 75 г в 200 мл воды с лимоном, потом 100 г глюкозы в 250 мл воды с лимоном.

            Когда выявили диабет, надо решить, первичный он или вторичный.

        Острые осложнения сахарного диабета

 1. Диабетический кетоацидоз.

 2. Гиперосмолярная кома.

 3. Гипергликемия.

      Диабетический кетоацидоз - острое очень тяжелое состояние, из которого самостоятельно больной не выйдет, смерть в течение 3 - 4 дней. Смертность от ДКА - 5 - 6%.

            ДКА - клинико-биохимический синдром с высоким уровнем глюкозы в крови, глюкозурией, гиперкетонемией.

            Системный ацидоз --> обезвоживание --> коллапс. Причина: резкий недостаток инсулина и избыток контринсулярных гормонов.

          Сахарный диабет 1 типа

 1. Недиагносцированный диабет I типа.

 2. Прекращение лечения инсулином.

 3. Развитие ДКА во время тяжелых заболеваний.

          КЛИНИКА ДКА.

 1. Развивается относительно постепенно. Состояние ухудшается в течение 1 - 2 суток.

 2. По течению ДКА различают:

     а) начинающийся ДКА - кетоацидотический сопор.

     б) кетоацидотическая кома.

           Начало ДКА

 1. Больной в сознании.

 2. Жалобы на слабость.

 3. Жажда и полиурия выражены в большей степени.

 4. Желудочно-кишечный синдром (анорексия, тошнота, рвота могут быть повторными, частыми, у 40-60% - боли в животе из-за обезвоживания.

 Кожа и слизистые сухие; сильно уменьшается тургор кожи; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; большое шумное дыхание Куссмауля, обусловленное раздражением артериальной крови ацетоном, pH > 7,2. тахикардия; нарастает депрессия ЦНС (сопор);  может развиться циркуляторный коллапс; глубокая потеря сознания (кома).

Развивается острая почечная недостаточность, так как резко уменьшается почечная фильтрация.

            pH < 7,0 без дыхания Куссмауля - плохой прогностический признак. 1. Глюкозы более 300 мг% (18 ммоль/л). 2. Глюкозурия, выраженная ацетурия ++++ 3. рН < 7,3

            7,3-7,2 - легкий ацидоз, 7,2-7,0 - выраженный ацидоз, 7,0 и менее - тяжелый ацидоз, pH = 6,8 - несовместимо с жизнью.

            В периферической крови: гиперлейкоцитоз 13-35,000 со сдвигом влево; повышение креатинина (0,2-0,5). Причины: резкий  катаболизм белка и преренальная азотемия, содержание калия  уменьшается.

           Гиперосмолярная кома

1.    Более тяжелое состояние, чем ДКА.

2.    Встречается значительно реже - 0,001%.

       Резко увеличивается осмолярность крови, гипергликемия выражена значительнее - до 2000 мг%. У таких больных нет  кетоацидоза, лишь гипергликемия. Развивается у пожилых людей с сахарным диабетом 2-го типа. Чтобы подавить липолиз, надо немного инсулина. При гиперосмолярной коме инсулина достаточно  для подавления липолиза, следовательно, поэтому нет ацидоза. Резко выражен глюконеогенез. много образуется сорбитола.

          Клиническая картина

        Характерны те же жалобы, что и при ДКА. Желудочно-кишечный  синдром выражен слабее. Депрессия и потеря сознания наступают быстрее. Нет дыхания Куссмауля и запаха ацетона изо рта. При лечении ГОК хороший результат достигается быстрее.

          Лабораторные данные

         В моче ацетона нет, или один +; pH крови в норме (7,35); креатин повышенный (идет катаболизм белка);  гиперлейкоцитоз менее выражен.