Пищеварительная система

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений.

Исследование живота: Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок нормальный, втянутый. Подкожные вены не расширены, видимой перистальтики нет. Свободной жидкости в животе не обнаружено, шума плеска нет.

Пальпация: Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо, зон гиперестезии нет. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптомы при заболеваниях желчного пузыря (Олиева, Мюссе, Курвуазье-Терье, Йонаша), поджелудочной железы (Качо, Керта, Воскресенского, Грота), аппендикулярные симптомы отрицательные.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 9-10 см в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5-2 см, безболезненна, подвижна, урчания и перистальтики не обнаружено. Слепая кишка гладкая, эластичная, цилиндрической формы, безболезненна, подвижна, при надавливании урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки безболезненны. Поперечная ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок, поджелудочная железа не пальпируются. Печень несколько увеличена, выступает на 1 см из-под края реберной дуги, край ровный безболезненный. Размеры по Курлову – 11-10-8. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову – длина 6 ширина 7 см.

Мочеполовая система

Осмотр: Припухлости и поражения кожи над почками нет

Пальпация: Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система

Осмотр: Щитовидная железа несколько увеличена, умственное и физическое развитие соответствует возрасту.

Пальпация: Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см. В правой доле – плотное образование размером до 1см.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая характерные жалобы больной (полидипсия, полиурия, нарастающая слабость), данные анамнеза и объективные данные можно предположить наличие поражения эндокринной системы (поражение островковой части поджелудочной железы и, по-видимому, щитовидной железы. На основании этого можно выделить ведущий синдром –

·        Sd инсулиновой недостаточности.

Учитывая то, что заболевание началось остро (в течение 4 месяцев), появились признаки кетоацидоза (запах ацетона изо рта), возраст больной на момент дебюта заболевания, снижение массы тела – 13 кг за 4 мес, дефицит инсулина, скорее всего, абсолютный – вследствие аутоиммунного повреждения b-клеток pancreas, т.е. у больной – сахарный диабет I типа, подтип B (для этого подтипа характерно развитие заболевания в возрасте 30-40 лет, больной не вспоминает вирусную атаку непосредственно перед заболеванием диабетом). Аутоиммунное поражение связано с генетическим дефектом и часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Для подтверждения необходим анализ уровня ИРИ и С-пептида в крови. Ведущий Sd –

1)    Sd абсолютной инсулиновой недостаточности.

i)        В дебюте – полидипсия –8 л/сут

ii)    полиурия и никтурия

iii)  нарастающая слабость

iv)  потеря массы тела

v)    запах ацетона изо рта

vi)  гипергликемия 18 ммоль/л

vii)           глюкозурия

viii)         кетонурия

ix)  В момент поступления - полидипсия – 3 л/сут

x)    полиурия и никтурия

xi)  нарастающая слабость

xii)           потеря массы тела

2)    Sd диабетической микроангиопатии

a)     Диабетический рубеоз

b)    Sd диабетической полинейропатии

i)       Нарастающая симметричная боль и судороги в нижних конечностях

ii)    Лампасная алопеция нижних конечностей

iii)  Пятна некробиоза

c)     Sd диабетической энцефалопатии

i)       Снижение памяти

d)    Sd гепатопатии

i)       Увеличение печени

3)    Sd гипотироза (?)

a)     Зоб I степени с уплотнением в правой доле до 1 см

b)    Макроглоссия с отпечатками зубов по краям

Гипотироз только предположительно – слишком мало клинических данных – требуется лабораторное подтверждение. Гипотироз может быть вследствие аутоиммунного тироидита – т.к. это заболевание часто сопутствует СД I типа, особенно подтипу B. Гепатопатия также часто сопровождает СД I типа, поэтому мы имеем право вынести ее в диагноз только на основании увеличения, но затем потребуется лабораторное и/или инструментальное подтверждение.

DS: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия: полинейропатия, энцефалопатия, гепатопатия. Аутоиммунный тироидит, гипотироз легкой степени.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1)    Общий анализ крови – для оценки общего состояния больной

2)    Биохимический анализ крови (+ гликозилированный HbA₁ (для оценки гликемии последние 3 месяца)

3)    Гликемический профиль (для выявления периодов скрытой гипогликемии, подбора дозы инсулина, контроля эффективности лечения

4)    Общий анализ мочи (глюкозурия, протеинурия – для оценки степени повреждения почек)

5)    Суточная потеря белка

6)    Анализ мочи на альбуминурию (в случае отсутствия протеинурии)[1]

7)    Проба Реберга (каждую неделю – оценка степени повреждения почек (клубочковая фильтрация – показатель, который изменяется уже при минимальной нефропатии)

8)    С-пептид (диф. диагностика СД I и II. ИРИ исследовать не имеет смысла, т.к. больной вводится инсулин)

9)    T₃, T₄, ТТГ (выявление патологии щитовидной железы, оценка уровня поражения)

10)           Анализ на АТ к тиреоглобулину и микросомальной фракции (подозрение на аутоиммунный процесс)

11)           УЗИ органов брюшной полости (выявление гепатомегалии, изменения со стороны почек, pancreas)

12)           Реовазография нижних конечностей (оценка макроангиопатии)

13)           Реоэнцефалография (оценка энцефалопатии)

14)           Осмотр глазного дна

15)           ЭКГ (оценка макроангиопатии коронарных артерий, миокардиопатии в результате нарушения синтеза и секреции тироидных гормонов)

16)           УЗИ щитовидной железы (определение размеров, объема, структуры, описания уплотнения)

17)           Тонкоигольная биопсия щитовидной железы (исключение онкопатологии)

Результаты анализов:

ОАК от 9,02

Заключение: Норма

Биохимич. исследование крови от 09,02

Закл: Дислипидемия, холестеринемия – характерные изменения для СД. Также данные изменения можно отнести к проявлениям гипотироза. Явлений цитолиза не выявлено, однако это не исключает жирового гепатоза печени. Повышенный уровень гликозилированного Hb косвенно свидетельствует о гипергликемии последние 3 месяца.

Гликемический профиль (ммоль/л):

8-9,02                   19,02                    20,02

17-00 – 13,2                  8-00 – 9,9             9-00 – 10,4

21-00 – 9,9           12-30 – 9,2           12-30 – 8,2

7-00 – 10,2           17-00 – 8,8           19-00 – 13,7

                                                          21-00 – 6,3

Закл: Сохраняется гиперглиемия, необходима коррекция дозы инсулина, возможно, больной необходимо уменьшить калорийность диеты (9 стол – 2500 ккал), повысить физическую нагрузку, иначе, после выписки возможны явления гипогликемии.

ОАМ от 9,02

Закл: Глюкозурия и повышение плотности мочи связаны с гипергликемией и являются признаками декомпенсации.

Суточная потеря белка от 10,02:

Протеинурии нет

Анализ мочи на альбуминурию:

28 мг/сут

Закл: Нормоальбуминурия

Проба Реберга

Закл: Повышение клубочковой фильтрации (а также нормоальбуминурия) свидетельствует об начальных изменениях в почках (стадия гиперфункции по Mogensen C. E., 1983). Возврат уровня фильтрации до нормального говорит об обратимости этих изменений в случае назначения адекватной терапии.

С-пептид:

0,02 нг/мл

Закл: Резкое снижение уровня С-пептида свидетельствует о недостаточности эндогенного инсулина т.е. у больного – СД I типа.

Закл: Снижени общего и свободного T₄ и T₃, повышение ТТГ, а также отсутствие АТ свидетельствует против аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Учитывая эндемичность нашей местности по йоду, у больной вероятнее всего – эндемический зоб.

УЗИ органов брюшной полости от 17,02:

Закл: Печень: Верхне-нижний размер увеличен до 210 мм (подтвердилась гепатомегалия, и хотя лабораторных подтверждений нет, необходимо гепатопатию вынести в диагноз), расширена лоханка правой почки. Со стороны других органов патологии не выявлено.

Реовазография нижних конечностей:

Плетизмография пальцев – Магистральный кровоток сохранен (АН 0)

Сфигмография – нормотонус сосудов, отток не изменен

Закл: Макроангиопатии не выявлено

Реоэнцефалография:

Закл: Пульсовый кровоток повышен. Дистония сосудов – по гипертоническому типу – признаки диабетической энцефалопатии.

Глазное дно:

Закл: признаки непролиферативной ретинопатии.

ЭКГ:

Ритм синусовый. Патологических изменений не выявлено.

УЗИ щитовидной железы:

Объем 30 мл. Обнаружен узел с капсулой в правой доле размером 0,9 см. Остальная структура однородна.

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы:

Закл: Признаков метаплазии клеток биоптата нет.

Заключительный DS: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия: полинейропатия, нефропатия, ретинопатия, энцефалопатия, гепатопатия. Эндемический зоб 1 степени, гипотироз легкой степени.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения:

1.     Устранение симптомов заболевания, компенсация дефицита инсулина.

2.     Достижение оптимального метаболического контроля на протяжении длительного времени.

3.     Предотвращение острых и хронических осложнений.

4.     Обеспечение высокого качества жизни больной.

·        Немедикаментозное лечение:

·        Режим общий

·        Диетотерапия:

Задачи диетотерапии:

1.     Сохранение хорошей компенсации СД

2.     Поддержание хорошего самочувствия

3.     Диета должна быть физиологична – диета не играет решающей роли в лечении СД 1 типа, поэтому она либерализована. Важнейшую роль играет своевременное и адекватное введение инсулина.

Расчет суточной калорийности пищи: Базовая энергетическая потребность (БЭП)=20ккал/кг*сут*54 кг=1080 ккал/сут.

Суточная калорийность = БЭП + ½ БЭП = 1620 ккал/сут

Из них на        У/В – 50% - 810 ккал/сут (198 г)

                        Ж – 35% - 567 ккал/сут (61 г)

                        Б – 15% - 243 ккал/сут (60 г)

Примерное меню - раскладка

·        Физическая нагрузка (у больной уровень физической нагрузки достаточен на месте работы (преподаватель сценического движения), дополнительной нагрузки не требуется. Возможно, именно поэтому за 5 лет болезни изменения со стороны микроциркуляции минимальные, несмотря на высокий уровень гликемии.

·        Обучение больной:

1.     Контроль и оценка уровня сахара в крови до еды и через 2 часа после еды (ЕЖЕДНЕВНО).

2.     Расчет ИИТ по количеству принимаемых ХЕ, ежедневных энергетических затрат и уровню гликемии

3.     Контроль за весом

4.     Знание признаков острых и хронических осложнений и меры их предупреждения

5.     Ведение дневника

6.     Осмотр стоп и уход за ногами

·        Медикаментозное лечение

·        Инсулинотерапия

Цели:

1.     Сохранить жизнь и работоспособность

2.     Восстановить метаболические процессы путем имитации физиологической секреции инсулина (интенсифицированная инсулинотерапия)

Примерный расчет инсулина:

0,6 Ед * 54 кг = 33 Ед

1/3 – Инсулин продленного действия (11 Ед) 2/3 – короткого (22 Ед)

Из них 7 Ед вводится утром, 4 Ед вечером в 22-00 – 23-00

Инсулин короткого действия: Завтрак – 6 ХЕ*1,5=9 Ед

                                                Обед – 7 ХЕ * 1=7 Ед

                                                Ужин – 4 ХЕ * 0,5=2 Ед

                                                                   Итого – 18 Ед

Осталось 22-18=4 Ед инсулина. Добавим 1 ЕД на утро, 2 Ед на обед и 1 Ед на ужин.

Схема введения инсулина (для конкретной диеты)

7-30 – Введение 7 Ед длинного и 10 Ед короткого

8-00 – 1 завтрак

9-30 – 2 завтрак

12-00 – Введение 8 Ед короткого

12-30 Обед

14-00 Полдник

17-00 – Введение 3 Ед короткого

17-30 Ужин

19-00 Поздний ужин

22-00 – Введение 4 Ед длинного.

Итого 33 Ед.

В случае изменения диеты необходимо изменение дозы и времени введения препарата, поэтому важнейшим аспектом успешного лечения больной является ОБУЧЕНИЕ В ШКОЛЕ ДИАБЕТИКА КОНТРОЛЮ НАД ДИАБЕТОМ. Только в этом случае возможна полная коррекция метаболических нарушений и достижение высокого качества жизни больной.

Rр.: Actrapidi 10 ml N 5

        D.S. Инсулин короткого действия – вводить подкожно по схеме

Rр.: Monotardi 10 ml N 5

        D.S. Инсулин пролонгированного действия – вводить подкожно по схеме

·        Профилактика и лечение микроангиопатий: (основным патогенетическим фактором микроангиопатии является гипергликемия, поэтому основной терапией следует считать правильную инсулинотерапию, а эту лишь в дополнение к основной)

Назначение иАПФ в субгипотензивных дозах – снижают давление в клубочках, предотвращая тем самым гиалиноз и склероз. Есть мнение, что иАПФ повышают чувствительность ткани к эндогенному инсулину.

Rp: Tab. Enalaprili 0.005

     Dtd N 100

     S: По 1 таблетке 1 раз в день независимо от приема пищи.

Никотинамид в комбинации с витамином Е уменьшает токсичное действие радикалов кислорода, предотвращает деструктивное влияние окиси азота на островковые клетки pancreas, улучшает секрецию инсулина, способствует регенерации b - клеток, снижает тормозящее влияние интерлейкина – 16 на выделение инсулина. Считается что применение данной комбинации препаратов может предотвратить развитие новой аутоиммунной атаки и защитить оставшиеся b - клетки от продуктов свободнорадикального окисления. Никотинамид назначают в дозе 20 мг/кг, вит. Е – 10 мг/кг

Rр.: Таb. Nicotinamidi 0,025 N. 500

        D.S. По 10 таблеток 4 раза в день

Rр.: Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa in capsulis 0,2 N. 100     

           D.S. По 1 капсуле 3 раза в день

a - липоевая килота – повышает окисление глюкозы, тормозит глюконеогенез и кетогенез, снижает образование холестерина. Защищает ткани от повреждающего действия свободных радикалов.

Rр.: Таb. Espa-liponi 0,2 N. 100

        D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

Витаминотерапия – общеукрепляющее действие, а также лечение эндемического зоба (Витрум содержит 150 мкг. йода); через полгода после лечения – обязательное обследование функции щитовидной железы – для возможной необходимости назначения левотироксина.

Rр.: Таb. “Vitrum” N 100

        D.S. По 1 таблетке 1 раз в день

Дневников нет в результате того, что больная направлена на дообследование в диагностический центр.

Подпись куратора: