Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра нервных болезней

Зав. кафедрой Стулин И. Д.

Преподаватель Солонский Д. С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Мишиной Веры Петровны

Клинический диагноз

Основное заболевание - повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез

Осложнения - нет

Сопутствующие заболевания - ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

Куратор - студентка 5 курса

22 группы лечебного факультетаОбщие сведения

Фамилия, имя, отчество Мишина Вера Петровна

Возраст 75 лет

Пол женский

Профессия, должность пенсионерка

Время поступления в клинику 7 декабря 2008

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ № 6

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные - родилась в 1933 году в Москве

Трудовой анамнез - в настоящее время пенсионерка

Питание - регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки - вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания - гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки

Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность - наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной средней тяжести

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение нормостеническое

Общий осмотр

Кожные покровы - обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи - волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы - не пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание - грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия - над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы

Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца - при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация - верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии

Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы

Аускультация - ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют

Исследование сосудов - пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта - слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно вы­ражен, изъязвлений нет

Живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Пальпация - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет

Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Аускультация - шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы

Селезенка

Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических явлений нет

Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Неврологический статус

Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке

Менингеальный синдром

Общемозговых симптомов нет

Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) - не определяются

Высшие корковые функции

Речь - речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно

Память - память на числа, имена, названия предметов несколько снижена

Внимание - устойчиво

Мышление - замедлено

Черепные нервы

I пара - обонятельный нерв

Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет

II пара - зрительный нерв

Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено

III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы

Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена

V пара - тройничный нерв

Чувствительная функция

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет

Двигательная функция

Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет

Рефлексы тройничного нерва

Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы - сохранены

VII пара - лицевой нерв

Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается

VIII пара - преддверно-улитковый нерв

Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение