3. Невроз страха.

     Основной симптом заболевания — появление чувства тревоги или страха. Чаще всего оно возникает остро, внезапно, реже — медленно, постепенно усиливаясь. Воз­никнув, это чувство не покидает больного в течение все­го дня и держится нередко неделями или месяцами. Ин­тенсивность его колеблется между легким чувством тре­воги и выраженным страхом, сменяющимся приступами ужаса.

Страх некондиционален (в чем его основное отличие от фобий), т. е. он не зависит от ка­кой-либо ситуации или каких-либо представлений, яв­ляется немотивированным, бессодержательным, лишен­ным фабулы («свободно витающий страх» — free floa­ting anxiety states). Страх первичен и психологически понятным образом невыводим из других переживаний.

Часто отмечается ожидание словно какой-то не­определенной опасности несчастья, чего-то страшного, что должно случиться. Нередко под влиянием страха возникают тревожные опасения, психологически понятно с ним связанные. Они не стойки. Степень их интенсивности зависит от силы страха.

С исчез­новением или ослаблением чувства страха исчезают и эти опасения. Все, что усиливает чувство тревоги, стра­ха, может вызывать или усугублять эти опасения. Так, неприятные ощущения в области сердца или услышан­ный рассказ о том, что кто-то умер от инфаркта миокар­да, кровоизлияния в мозг, заболел раком или «сошел с ума», могут породить соответствующие опасения. При этом страх первичен, а боязнь умереть от инфаркта, кро­воизлияния в мозг, заболеть раком или психическим рас­стройством вторична. Она носит характер не стойкой сверхценной ипохондрической идеи или фобии, а лишь тревожного опасения. Под влиянием переубеждения больной нередко соглашается, что ему не грозит смерть от «паралича сердца», но страх сохраняется и либо тут же меняет фабулу («ну, не знаю, может быть не ин­фаркт, а другая страшная болезнь»), либо временно ста­новится бессодержательным, «свободно витающим» страхом.

Иногда в зависимости от содержания тревожных опа­сений больные принимают те или иные меры «защи­ты» — более или менее адекватные содержанию опасе­ния, например просят не оставлять их одних, чтобы было кому помочь, если с ними случится «что-то страш­ное», или избегают физической нагрузки, если опасаются за состояние сердца, просят спрятать острые предметы, если появляется опасение сойти   с  ума   (ритуалов  при этом не возникает).

Состояние страха может периодически резко усили­ваться, сменяясь приступами ужаса с немотивированным страхом или, чаще всего, с ожиданием смерти, например от «паралича сердца», «кровоизлияния в мозг».

В связи с доминированием чувства тревоги или страха больные отмечают трудность сосредоточиться на какой-либо деятельности, повышенную возбудимость, аффек­тивную неустойчивость. Временами они тревожны, ажитированы, ищут помощи. Нередко у них отмечаются тягостные, неприятные ощущения в области сердца или эпигастрия, придающие чувству страха витальный отте­нок. Артериальное давление в период болезни у боль­шинства больных остается в пределах нормы или на нижней ее границе. На высоте аффекта страха оно не­сколько повышается. В это время отмечается учащение сердцебиений и дыхания, сухость во рту, иногда учаще­ние позывов на мочеиспускание.

Во время болезни аппетит снижен. В связи с постоян­ным чувством тревоги и снижением аппетита больные часто теряют в весе, хотя и не очень резко. Половое вле­чение обычно понижено. У многих отмечается трудность засыпания, тревожный сон с кошмарными сновидения­ми. Кожно-гальванический компонент ориентировочной реакция часто возникает спонтанно и неугасим на про­тяжении всего исследования.

Продолжительность неврозов страха чаще всего от 1 до 6 месяцев; иногда болезнь принимает затяжное тече­ние и может длиться годами. В инволюционном периоде вообще, как известно, чаще, чем в другие периоды жиз­ни, возникают состояния страха. В этот период и невроз страха легко принимает затяжное течение. Присоедине­ние гипотонии, гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, болезней сердца ухудшает прогноз и ве­дет к возникновению смешанных сомато-психических форм, при которых незначительные колебания артери­ального давления или нерезко выраженные нарушения сердечной деятельности вызывают резкое усиление чув­ства страха.

Причиной болезни может быть сильное психическое потрясение, а также менее резко, но более длительно действующие психотравмирующие факторы, ведущие к возникновению конфликта (сосуществованию противо­речивых стремлений).

Одной из частых причин невроза страха является воз­никновение острой нейро-вегетативной дисфункции, вы­званной действием ситуации, при которой происходит столкновение («сшибка») безусловнорефлекторного по­лового возбуждения с процессами внутреннего торможе­ния. Это может наблюдаться, когда сильное половое возбуждение тормозится усилием воли, например, при прерванных половых сношениях, ставших системой поло­вой жизни. Бывает это иногда и при сильном половом возбуждении у женщины, остающемся неудовлетворенным, т. е. когда разрядка полового возбуждения не на­ступает. Как справедливо подметил еще Фрейд, общая боязли­вость может повышаться, если сексуальное возбуждение не находит достаточного оттока, не приводит к удовлетворящему концу. Так бывает, например, у некоторых мужчин во время жениховства и женщин, мужья кото­рых недостаточно потентны или из осторожности сокра­щают или обрывают половой акт. При таких условиях половое возбуждение исчезает и вместо него появляется страх. Чем темпераментнее женщина, чем сильнее ее по­ловое влечение и больше способность испытывать поло­вое удовлетворение, тем скорее она будет реагировать явлениям страха на импотенцию мужа или coitus interruptus. Надо сказать, что ненормальности в половой жи­зни, ведущие к задержке полового удовлетворения, мо­гут способствовать возникновению невроза страха и у мужчины.

Большую роль в формировании невроза имеет первый приступ страха, положивший начало болезни. Он может быть вызван не только психогенными, но и физиогенными причинами, например острым вегетативным кри­зом, вазопатическими нарушениями, ведущими к гипоксемии и физиогенно обусловленному страху. Такой криз может возникнуть после перенесенной инфекции или интоксикации, однако основной причиной болезни все же является не инфекция или интоксикация, а психотравмирующее действие этого переживания или же вли­яние психотравмирующей ситуации, которая и привела к фиксации возникшего чувства страха.

Иногда невроз страха нелегко дифференцировать от состояний страха, возникающих при некоторых циклотимических депрессиях. Для них характерны, помимо чув­ства тревоги, временами страха, пониженный фон наст­роения и признаки легкой психомоторной заторможенно­сти (общее чувство тяжести, «лени», порой пустоты в голове), иногда запоры и аменорея, суточные колеба­ния настроения. При депрессии часто отмечается ухуд­шение самочувствия по утрам и нарастание страха к ве­черу. Наконец, для циклотимии характерно фазное тече­ние заболеваний (такие фазы с тревогой и страхом часто длятся 2—4 месяца и сменяются светлыми проме­жутками, реже — гипоманиакальными фазами). Тревожные опасения бывают чаще всего ипохондрического со­держания.

Наличие идей виновности или самоуничижения («Я плохой, ленивый, в тягость семье...») характерно не для невроза страха, а для депрессии и всегда ставит на оче­редь вопрос о возможности суицидальных мыслей и не­обходимости своевременной госпитализации.

4. Истерия.

     Синдром расстройств личности по истерическому типу.

В настоящее время ( МКБ-10,1994) принять считать, что истерическое расстройство личности характеризуется :

а) самодраматизацией, театральностью, преувеличенным выражением эмоций ;

б) внушаемостью, облегчённой подверженностью влияниеям окружающих их обстоятельств ;

в) поверхностью и лабильностью эмоциональности ;

г) постоянным стремлением к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельностью , при которой пациент находится в центре внимания;

д) неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении ;

е) чрезмерной озабоченностью физической привлекательностью;

Дополнительными чертами могут быть эгоцентричность, потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, повышенная обидчивость и постоянное манипулятивное поведение в целях удовлетворения своих потребностей.   Истерический невроз имеет ряд характерных особенностей :

а) развивается преимущественно у женщин ;

б) преобладает истерический ,эмотивно-лабильный или сензитивный тип при акцентированном или психопатическом преморбиде (чрезмерное преобладание чувственной, эмоциональной стороны духовной жизни над интеллектуальной : повышенная впечатлительность и непостоянство настроения с беспричинными колебаниями ; быстрая немотивированная смена влечений, ведущая к болезненной капризности; наклонность к фантазированию, лжи, обманам, ложным доносам, склонность к скандалам;

в) при неадекватном воспитании преобладает вариант «кумир семьи» ( Гиндикин В.Я.,1961),особенно если он реализуется матерью-истеричкой;

г) нередко наблюдается невысокий уровень интеллекта ,узкий круг интересов – в том числе и в высших слоях общества.

      Все невротические симптомы при истерическом неврозе отличаются эмоциональной яркостью и демонстративностью. Предъявляемая картина «болезни» не отличается разнообразием симптомов, жалобы больных бывают непоследовательны, в них отсутствует понятная логика. Нередко это упорные жалобы на бессонницу, головную боль, «невыносимую тоску», нарушение дыхания при плохой погоде, «аллергию» при употреблении тех или иных пищевых продуктов. С ними больные на протяжении многих недель или месяцев обращаются ко многим специалистам. Их не смущает тот факт, что содержание этих жалоб не соответствует ни результатам проводимых исследований, ни даже общепринятому представлению о тяжелобольном человеке, на роль которого они упорно претендуют. Всякое неосторожное слово врача, высказанное в присутствии пациента, предположение о диагнозе какой-либо болезни немедленно берется на вооружение и постоянно фигурируют потом в качестве бесспорного подтверждения наличия и тяжести данного заболевания. Больные не способны замечать даже элементарных противоречий в собственных жалобах и поведении. Так, больная полностью съедает больничную порцию и все продукты, приносимые из дома, но продолжает жаловаться на полное отсутствие аппетита. Посещая многих врачей и представителей «народной медицины», больные истерическим неврозом более всего доверяют одному из них, рассказывают о нем как о необыкновенном специалисте, что не мешает им продолжать утверждать, что лечение не дает результатов и «стало еще хуже».

Характерные для психогенных заболеваний диссоциативные расстройства при истерическом неврозе проявляются с особой яркостью. Низкий уровень самосознания и неспособность четкого осознания мотивов собственного поведения способствуют тому, что невротическая тревога, наблюдающаяся при истерическом неврозе, как и при любом другом невротическом расстройстве, легко превращается (конвертируется) в двигательное, чувствительное или психоэмоциональное нарушение. Могут наблюдаться припадки с судорогами, внешне несколько напоминающие эпилептические. Однако, в отличие от последних, истерические припадки бывают связаны с травматическими переживаниями и конфликтами, возникают в присутствии людей, на которых пациент бессознательно хотел бы произвести впечатление, потеря сознания бывает неполной, и больные во время припадка продолжают реагировать на происходящие вокруг события. В связи с тем, что за последние десятилетия произошли коренные изменения положения женщин в обществе, истерический невроз претерпел наибольший патоморфоз. Описываемые в классической литературе такие симптомы, как истерические припадки с опистотонусом (выгибанием дугой), гиперкинезы, блефароспазм, слепота стали встречаться относительно редко и наблюдаются преимущественно в этнических группах, где эти истерические проявления закрепились в качестве ритуалов. Европейские традиции не способствуют в настоящее время их проявлению при истерическом неврозе; на первый план выступают астенические, алгические, ипохондрические, соматоформные расстройства.

     На формирование характера, способствующего развитию истерического невроза, накладывают отпечаток особенности воспитания в семье. Часто это «кумиры семьи», не знающие предела удовлетворению своих желаний и эгоистических устремлений. Но в значительной части случаев неблагоприятные черты характера складываются в результате раннего детского конфликта, связанного с эмоциональной депривацией - отсутствием необходимых ребенку эмоциональных контактов с родителями. Обычно это происходит в семьях, где авторитарная, неласковая мать подавляет инициативу детей, лишает их материнского тепла; отец при этом обычно характеризуется как мягкий, безвольный человек, не пользующийся в семье авторитетом. Непосредственным толчком к развитию истерического невроза у женщин обычно служит семейный конфликт: подозрение в измене мужа, ссора с родственниками, обида, нанесенная детьми. 

      Важнейшими особенностями истерического невроза являются: легкость, с которой эмоции изменяют все функции организма, непостоянство, изменчивость, противоречивость в клинической картине ,а так же тенденция к бегству в болезнь , которую И.П.Павлов назвал характернейшей чертой истерии. Симптоматика истерического невроза чрезвычайно разнообразна и при поверхностном осмотре больного часто напоминает те или иные соматические или неврологические заболевания. Все это очень напоминает симуляцию, однако таковой не является. В основе истерического невроза лежит конфликт между субъективно завышенными желаниями и возможностями их реального удовлетворения ,т.е. конфликт признания – невозможность реализовать заостренную потребность в любви и признании, доминировании, подчинении окружающих . «Бегство в болезнь» может реализоваться с целью компенсации недостающего внимания, любви и ласки (в следствие потери привилегированного положения в семье ,рождения брата –сестры, конфликтных отношений родителей из-за ребенка)—невозможность ходить, стоять, истерическая афония, кашель, рвота, нарушения глотания, истерическая слепота, расстройства сознания. Дети-истерики не являются симулянтами, они действительно испытывают ощущения , о которых говорят.

   Первые проявления истерической психопатии могут возникнуть в возрасте двух-трех лет или в школьном возрасте. Такие дети обидчивы, капризны, подвижны, любят паясничать, могут подражать и передразнивать взрослых. Легко запоминают шутки и анекдоты, стихи и сказки. Они впечатлительны и эмоциональны, быстро делаются «кумирами» семьи, их способностями восторгаются папы и мамы, а особенно бабушки и дедушки. Стремясь привлечь к себе всеобщее внимание, они могут рассказывать о себе вымышленные истории. Преувеличение, фантазирование и ложь в их рассказах сохраняется на всю жизнь. Это свойство педологии становится характерным свойством личности.

В подростковом возрасте при неудовлетворенности своим положением, обидах, ущемлении самолюбия такие индивиды уходят в мир грез и фантазий. Многие из них вначале считаются довольно способными: они все схватывают на лету, легко запоминают, импровизируют. Однако они поверхностны во всем, им не свойственны усидчивость и трудолюбие, упорная учеба и трудовая деятельность их утомляет, и они вскоре теряют к ним всякий интерес.

Люди с истерическими чертами характера предпочитают профессии, где им постоянно надо быть на виду. Многие из них становятся артистами, музыкантами, телеведущими. По утверждению Д. Еникеевой, в той или иной степени истероидность, истерическая акцентуация характера, а иногда и истерическая психопатия свойственны представителям творческих профессий, и актерам в первую очередь. Эмоциональность у истерических психопатов проявляется ярко, бурно, театрально, с заламыванием рук и эффективными позами, бурными рыданиями или объятиями. Им обязательно нужны зрители для их драматических переживаний. Они внимательно следят за тем, какое впечатление производят на окружающих.

Хотя театральность и драматические преувеличения у истерических личностей встречаются сплошь и рядом, однако, как отмечает Д. Шапиро, «они не выглядят неискренними. Иными словами, они не преувеличивают и не драматизируют свои чувства сознательно, чтобы добиться конкретной цели или произвести какой-то особый эффект. Фактически они не осознают, что играют. Если после особо впечатляющей театральной сцены намекнуть истерику, что чувства, которые он пытается изобразить, не очень-то убедительны или что он сам, возможно, не вполне верит в то, что говорит, то скорее всего он не разозлится оттого, что сцена не удалась, а искренне удивится, растеряется и смутится. Способность истериков действовать неестественно и этого не замечать поразительна и отражает природу их отношений с реальностью» .

В условиях современного патоморфоза психических заболеваний поведение многих больных истерическим неврозом на приеме у врача часто оказывается достаточно корректным, и требуется определенный навык, чтобы подметить в нем элементы демонстративности, истерической манерности и театральности, на которых делался акцент в описаниях этого заболевания в классической литературе. Но дома больные бывают капризны, раздражительны и придирчивы, требуют к себе чрезмерного внимания. Они ограничивают круг своих домашних обязанностей, объясняя это «ужасной слабостью», часто и подолгу пользуются больничными листами или отпрашиваются с работы по причине болезни и для посещения врача. И хотя вопрос об инвалидности обычно прямо ими не ставится, фактически он возникает в связи с упорными жалобами на невозможность выполнять свои производственные обязанности.

В большинстве случаев болезнь принимает затяжное течение с периодическими обострениями, связанными с ухудшением жизненной ситуации и новыми психическими травмами. При длительном течении заболевания постепенно все большее значение приобретают стойкие астенические и вегетативные расстройства, эмоциональные нарушения в виде раздражительности, несдержанности, недовольства другими людьми, заостряются преморбидные личностные особенности: требование постоянного внимания со стороны близких с постоянными упреками и жалобами на их «черствость» и «жестокость», повышенная ранимость, эгоцентризм.

Эгоцентризм истериков, требование всеобщего внимания, стремление занимать в обществе центральное положение, не соответствующее их реальным способностям, приводит к конфликтам с окружающими. После ссор у истерических психопатов возникает истерический невроз, они придумывают какую-нибудь жалостливую историю, чтобы вызвать сочувствие окружающих и вновь привлечь к себе внимание. Их поступки, сопровождаемые необычными позами, направлены на то, чтобы «обидчик» понял, как они страдают в результате его невнимания или грубости. Если истерическому психопату не удается привлечь к себе внимание иным способом, он стремится сделать это, демонстрируя таинственные «симптомы» им же выдуманной болезни. Это называется «бегством в болезнь».

В состоянии опьянения все истерические черты у таких лиц выступают в еще более утрированном виде. Они могут говорить часами, не умолкая ни на секунду и не давая окружающим вставить слово. Их патологическая лживость и склонность к фантазиям часто ставит их в неловкое положение. Но этим истерики нисколько не смущаются, придумывают в оправдание невероятные истории, в которых главными героями являются они сами.

5.  Невроз навязчивых состояний.

  Невроз навязчивых состояний – расстройство невротического уровня и преимущественно психогенного происхождения с преобладанием в клинической картине навязчивых состояний ( фобий, мыслей, действий, воспоминаний, воспроизводящих психогенно – травмирующую ситуацию) или навязчивой нетерпимости в отношении некоторых внешних воздействий.

Невроз навязчивых состояний принято разделять на фобический (невроз страха) и обсессивно-компульсивный. По частоте он значительно уступает неврастении, но склонность к длительному, затяжному течению, нередко приводящему к инвалидизации больных, резистентность к проводимой терапии определяют его большое клиническое и социальное значение.

Типичный психический конфликт, служащий непосредственным поводом к развитию невроза навязчивых состояний, состоит во внутреннем неразрешимом противоречии между прочными моральными принципами и чувством долга, с одной стороны, и реальными поступками и чувствами человека - с другой. Динамическая психиатрия, использующая принципы психоанализа 3. Фрейда, особое значение придает детским конфликтам, проистекающим из противоречия между стремлением ребенка к самостоятельности и необходимостью подчиняться авторитарным требованиям родителей, чтобы сохранить их любовь. Большую роль в этом конфликте играет ригидная мать, предъявляющая по отношению к ребенку чрезмерные требования поддержания чистоты и порядка, угрожающая разлюбить ребенка или наказать его. Последний вынужден подавлять свои импульсы к эмансипации, чтобы сохранить связь с родителями. Воспитание в условиях чрезмерной опеки, подавления самостоятельности формирует личность с развитым чувством долга, ответственности перед людьми и своей совестью, но неспособную отстаивать свои моральные принципы и бороться за них в трудной жизненной ситуации. Все это порождает чувство неуверенности и своей вины. Суть конфликта, непосредственно приводящего к развитию невроза, заключается, как правило, в неспособности человека преодолевать возникающие трудности или смиряться с ними.

      Наряду с фобическим синдромом и синдромом навязчивых состояний в клинической картине ННС могут иметь место астенические синдромы : нарушается сон, появляется раздражительность, непереносимость резких звуков, быстрая утомляемость, снижение работоспособности . Однако последние носят характер сопутствующих симптомов , поскольку основной жалобой, определяющей состояние больных , являются навязчивости.

     Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется постоянно возникающими обсессиями (навязчивые мысли, фантазии, сомнения) и компульсиями (навязчивые побуждения или действия), осознаваемыми пациентами как болезненные и воспринимаемыми с чувством сильного внутреннего сопротивления. Расстройство часто сопровождается различными по выраженности тревожными и депрессивными состояниями.

Основное проявление расстройства — навязчивые состояния. Навязчивые состояния — повторяющиеся мысли, представления, воспоминания, сомнения, стремления, действия, которые не поддаются волевому подавлению при сознании их болезненности и критическом к ним отношении. Навязчивые состояния — чуждые для личности и при попытке сопротивляться им вызывают тревогу. Навязчивые явления бывают и у здоровых людей. В этом случае они не устойчивы, не доминируют в сознании, появляются эпизодически и не приводят к социальной дезадаптации. Навязчивости и компульсии могут наблюдаться раздельно или одновременно. Невротическое компульсивное поведение, в отличие от психотического, всегда воспринимается как собственное, хотя и несозвучное своей личности. За первичным обсессивным импульсом всегда стоит осознаваемый страх каких-то нежелательных последствий. Для обсессивно-компульсивного расстройства характерны следующие черты: • Навязчивости обычно не связаны с привычным жизненным укладом больного и, несмотря на его сопротивление, настойчиво проникают в его сознание, занимая центральное место в психической деятельности. • Навязчивости нередко имеют элементы агрессивного, сексуального или вызывающего отвращение содержание, воспринимаемого больным как нечто совершенно чуждое его личности. • Часто у больного возникает убеждённость в совершении им какого-то постыдного, антисоциального поступка, и он испытывает сильное беспокойство и тревогу. • Пациент осознаёт бессмысленность своих навязчивостей и активно сопротивляется им, что приводит лишь к кратковременному успеху. Часто больные для нейтрализации навязчивостей и тревоги совершают защитные действия — ритуалы (например, чрезмерно тщательное мытьё рук при навязчивом страхе загрязнения). Навязчивые мысли — непроизвольные возникающие мысли, осознаваемые больными как чуждые, но от которых они не могут избавиться; например, навязчивая мысль о том, что руки загрязнены бактериями, которые могут стать причиной инфекционных заболеваний. Навязчивые представления — непреодолимые представления неприятных событий, которые мучительно переживаются больным; например, пациент представляет, как он совершает извращённые сексуальные действия. Навязчивые сомнения — навязчивая неуверенность больного в правильности и законченности совершенных им действий. Пациенты постоянно озабочены тем, что забыли что-то сделать, или, возможно, сделали что-то не так. Выполнив какое-либо дело, поручение, но сомневаясь в правильности и точности исполнения, больные вновь и вновь его проверяют. Они несколько раз перечитывают написанное, бесконечно сверяют произведённые расчёты, неоднократно дёргают только что запертую дверь, повторно убеждаются в том, что электричество или газ выключены, окурки и спички погашены и т.п. Типично накапливание в принципе ненужных вещей, не выбрасываемых из опасения, что они когда-либо могут все же понадобиться; иногда их скапливается огромное количество. Навязчивые влечения — навязчивое стремление совершить какое-либо бессмысленное, часто опасное действие, например ударить прохожего по лицу, засмеяться на похоронах, ударить ребёнка, выругаться матом в церкви, выколоть соседу или близкому родственнику глаза и т.п. Попытки сопротивления влечению сопровождаются выраженной тревогой. Навязчивые влечения при обсессивно-компульсивном расстройстве пациентами не выполняются. Навязчивые ритуалы — движения или действия, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения воображаемого несчастья или с целью его преодоления; возникают при фобиях, навязчивых сомнениях и опасениях. Ритуалы имеют значение заклинания, защиты. Например, при чтении книги больной пропускает, например, 11-ю и 35-ю страницы, ибо цифры соответствуют возрасту его сына и жены и пропуск указанных страниц «предохраняет» их от смерти. Пациенты понимают всю бессмысленность и нелогичность своих ритуалов и обычно сопротивляются желанию их совершить. Выполнение ритуала облегчает состояние. Его невыполнение дается лишь исключительными усилиями и влечёт за собой тревогу и беспокойство, не позволяющие думать о чём-либо и чем-либо заняться. Часто пациенты бывают обеспокоены тем, что их симптомы могут быть признаком тяжёлого и прогрессирующего психического заболевания; от таких опасений больных легко можно избавить, объясняя истинную природу симптомов. Навязчивая медлительность — частый результат навязчивых мыслей и ритуалов — проявляется в чрезвычайно медленном выполнении повседневных дел (одевание, приём пищи, бритье и т.д.). В этой группе преобладают мужчины. Уровень тревоги, несмотря на выраженность симптомов, может быть относительно невысоким. Навязчивые мысли и ритуалы могут обостряться в определённых ситуациях; например, навязчивые мысли о совершении насилия над другими людьми могут усиливаться на кухне, где хранятся ножи. В результате больные стараются избегать мест и ситуаций, в которых усиливаются подобные мысли. Избегание ситуаций, провоцирующих страх, — характерное клиническое проявление фобических расстройств. По этой причине навязчивые мысли, вызывающие у больных страх, определяют термином навязчивые фобии. Тревога — важный симптом обсессивно-компульсивного расстройства, выраженность которого в большинстве случаев уменьшается после совершения ритуала, но через некоторое время вновь усиливается. У пациентов с навязчивостями часто наблюдают депрессивные состояния.