Нальчик 1998.

Нередко средства для наркоза сочетают с препаратами для нейролептанальгезии. Последняя достигается сочетанием активного анальгетика группы морфина с антипсихотическим веществом (нейролептиком), например фентанил + дроперидрол. Это приводит к развитию общего обезболивания, подавлению вегетативных реакций, психической заторможенности, а в больших дозах – и к утрате сознания.

Основы теоретических предпосылок нейролептанальгезии были заложены французским учёным Лабори (1948), который обосновал необходимость нейровегетативной защиты организма во время хирургического вмешательства. Внедрение метода нейролептанальгезии в широкую клиническую практику связано с именами фармаколога Янсена (Бельгия) и анестезиологов Де Кастро и Мунделера (Бельгия), которые на Х съезде анестезиологов Франции в 1959 г сделали доклад на тему «Нейролептанальгезия – новый метод внутривенной анестезии без барбитуратов».

В последующие годы метод нейролептанальгезии стали применять во многих странах Европы и Америки. Широкое распространение метод получил и у нас в стране, где в 1967 г в Москве был проведён международный симпозиум, посвящённый нейролептанальгезии с помощью дроперидола и фентанила.

Из всех нейролептиков наиболее отвечает целям НЛА дегидробензперидол (синонимы: дроперидол, дролептан, нейролидол, инапсин, дридол). Действие препарата начинается через 2¾3 мин после внутривенного введения в эффективных клинических дозах, достигает максимума через 10¾12 мин, поддерживается на таком уровне в течение 30¾40 мин, значительно ослабевая к концу 3¾4-го часа, и полностью прекращается через 6¾12 ч после введения.

Дроперидол характеризуется исключительно низкой токсичностью, а также высокой противошоковой и противорвотной активностью.

Влияние дроперидола на дыхание в общем незначительно. Препарат не только не уменьшает минутной вентиляции, но и в ряде случаев незначительно увеличивает её, очевидно, в результате повышения чувствительности дыхательного центра к углекислоте.

В течение 1-х суток от момента введения элиминируется с мочой и калом 83% введённого препарата. Остальная его часть подвергается гидролитическому расщеплению в результате воздействия ферментов в печени.

Идеальный анальгетик как компонент НЛА должен обладать следующими свойствами: минимальной токсичностью, мощным анальгетическим эффектом, обеспечивающим полную хирургическую анестезию, быстрым наступлением и прекращением действия без кумуляции, отсутствием побочных эффектов, взаимным синергизмом с другими препаратами, применяемыми в процессе анестезии.

Наибольшие потенциальные возможности для синтезирования подобного препарата были обнаружены в группе морфиноподобных средств.

В настоящее время наиболее отвечает представлениям о «препарате выбора» для НЛА фентанил (синонимы: сублимаз, халдид, беатрил, фентанест, сентонил).

По силе анальгетического эффекта фентанил превосходит морфин в 188¾300 раз.

Сильный и кратковременный анальгетический эффект препарата связан с присутствием в его структуре третичного амина. Максимум эффекта достигается почти сразу же после внутривенного введения и в течение 2¾3 мин при введении внутримышечно, подкожно и даже перорально. Общая длительность эффекта немногим более 30 мин.

Дыхательно-депрессорный эффект фентанила развивается параллельно анальгетическому, однако он выражен слабее, чем у других препаратов этой группы. Глубина дыхательной депрессии тесно связана со скоростью введения препарата. Дыхательная депрессия вызывается дозами 0,01¾0,04 мг/кг и проявляется через 1¾2 мин от начала введения препарата уменьшением как частоты, так и глубины дыхания. Апноэ достигается через 1¾2 мин после его введения и бывает кратковременным. Интенсивность дыхательной депрессии отчётливо уменьшается к 5¾8 мин. Фентаниловая дыхательная депрессия снимается налорфином.

В отношении гемодинамического эффекта взаимоотношения рассматриваемых препаратов следующие: фентанил не вызывает каких-либо существенных изменений, тогда как дроперидол оказывает двухфазное влияние на гемодинамику. Первая фаза – неустойчивой гемодинамики – продолжается 3¾5 мин; вторая фаза – стабильной гемодинамики. Первая фаза характеризуется умеренным снижением артериального давления (10¾20 мм рт. ст.), учащением пульса (15¾20%), снижением периферического сопротивления, уменьшением объёма циркулирующей крови, снижением давления в лёгочной артерии. Эти изменения наблюдаются на фоне снижения потребления кислорода в среднем на 25%.

Прямого угнетающего влияния на миокард дроперидол и фентанил не оказывают. Гемодинамические сдвиги определяются главным образом изменениями сосудистого тонуса в различных областях организма. Во второй фазе отмечается устойчивая стабилизация гемодинамических параметров на уровне несколько ниже исходных, несмотря на травматичность операции. Препараты НЛА не угнетают функцию печени и почек, не изменяют кислотно-щелочного состояния и не нарушают водно-электролитного баланса в организме.

Сущность нейролептанальгезии заключается в том, что нейролептик и анальгетик оказывают селективное воздействие на зрительный бугор, бодбугорную область, сетевидное образование и гамма-нейроны, вызывая состояние психической индифферентности, двигательного покоя и потерю болевой чувствительности без наступления наркотического сна.

Состояния НЛА по глубине на основании малых клинических признаков и неврологических симптомов можно подразделить на несколько уровней.

Под действием премедикационных доз препаратов развивается лёгкая степень НЛА, клиническая картина которой уже в достаточной мере специфична. Сознание сохранено полностью, больной легко вступает в словесный контакт, хотя речь несколько замедлена. Глаза открыты. Все рефлексы сохранены. Зрачки несколько сужены, но реакция на свет сохранена. Активные и пассивные движения сохранены. Координация движений у ¹/₃ больных расстроена. Болевая чувствительность несколько снижена.

С началом медленного внутривенного введения препаратов описанные симптомы прогрессивно усугубляются. На 4¾11-й (в среднем 7¹/₂) минуте от начала введения достигается нейролептанальгезия средней степени.

Её клиника заключается в следующем: больной как бы окаменел, лежит совершенно спокойно, с закрытыми глазами. Однако сознание сохранено. В словесный контакт вступает, но речь становится медленной и односложной. Чётко выражена диссоциация с окружающей обстановкой. Отмечается выраженная амимия. Зрачки точечные, реакция на свет сохранена, но трудно уловима. Активные и пассивны движения  сохранены в полном объёме. У некоторых больных выражена ригидность мышц грудной клетки и брюшной стенки. Болевая чувствительность снижена.

При продолжающемся введении препаратов НЛА средней степени переходит в глубокую НЛА. Эта степень достигается через 8¾12 мин после начала внутривенного введения комбинации препаратов. При глубокой НЛА сознание сохранено, но лишь частично. Нарушена ориентировка о времени и пространстве. Больной вступает в контакт с трудом. Глаза закрыты. Зрачки предельно сужены. Глазные рефлексы, однако, остаются достаточно живыми. Зык не западает. Спонтанные мышечные движения отсутствуют. Активные движения затруднены. У многих больных выражена ригидность мышц грудной клетки и живота. Болевая чувствительность угнетена до степени полной хирургической анальгезии, другие виды чувствительности тоже угнетены, но несколько слабее. АД, как правило, незначительно (на 10¾20 мм рт. ст.) снижается. Частота пульса изменяется незакономерно. У большинства больных наступает апноэ.

При продолжающемся введении препаратов (а иногда и без такового) на 9¾18-й (в среднем 13,4) минуте от начала введения препаратов НЛА переходит в нейролептнаркоз. Границей между этими стадиями служит выключение сознания с появлением некоторых характерных для наркоза глазных симптомов (фиксированное симметричное центральное положение глазных яблок, снижение корнеального и конъюнктивального рефлексов). АД не резко, но закономерно снижается (на 10¾20 мм рт. ст.). частота пульса существенно не меняется. У больных развивается апноэ. У большинства больных имеет место мышечная ригидность, поэтому обязательным условием проведения нейролептнаркоза является обеспечение тотальной миорелаксации и искусственной вентиляции лёгких.

Выход из нейролептнаркоза происходит постепенно в определённой последовательности. Сознание восстанавливается частично через 6¾10 мин, полностью – через 12¾15 мин после достижения нейролептнаркоза. Однако «минерализация» с амимией, гипокинезией и специфическими психическими компонентами сохраняется не менее 12¾15 часов. Хирургическая анальгезия длится 12¾25 мин, а остаточная анальгезия – не менее 5¾6 часов. Мышечная ригидность максимально выражена в течение 10 минут, после чего постепенно ослабевает. Апноэ продолжается 7¾10 мин. Дыхательная депрессия, требующая искусственной вентиляции лёгких, длится не менее 20¾30 мин, остаточная дыхательная депрессия сохраняется в течение 1¾2 часов.

При НЛА для целей премедикации обычно применяют таламонал (в 1 мл таламонала содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мл фентанила), который оказывает влияние на клинику НЛА. Дозы таламонала в зависимости от массы больных следующие: 10-20 кг – 0,5-1 мл; 21-40 кг – 1,0-1,5 мл; 41-50 кг – 1,5-2 мл; 61-80 кг – 2-3 мл.

Препарат обычно вводят внутримышечно за 40¾50 мин до операции.

Следует заметить, что таламонал оказывает отчётливый седативный эффект у эмоционально возбудимых больных. У больных с преобладанием перед операцией признаков негативизма и депрессии от использования таламонала лучше воздержаться, так как препарат может усилить эти реакции.

Наряду с таламоналом целесообразно назначить для премедикации атропин (0,2¾0,6 мг).

В качестве вводного наркоза назначают  ингаляцию закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1 или 3 : 1. На фоне достаточно эффективной премедикации через несколько минут наступает лёгкий сон и анальгезия. Затем после пункции и катетеризации вены пластмассовым катетером вводят дроперидол в следующих дозировках:

Вводить дроперидол следует медленно. Это обеспечивает весьма умеренное снижение артериального давления и учащение пульса в период индукции. Состояние, в которое впадает больной после введения дроперидола, носит название минерализации, т. е. «окаменения». Оно характеризуется сонливостью и полной эмоциональной отрешённостью, безразличием. Больной лежит с закрытыми глазами, но его можно разбудить, если задать вопрос или попросить открыть глаза. Он неплохо ориентируется во времени, называет свою фамилию, возраст и т.д. Его ничто не беспокоит, отсутствует чувство страха. Движения и речь медлительны, нарушена координация. Кожные покровы сухие и тёплые, уменьшена саливация. Дыхание либо не изменяется, либо несколько учащается (до введения фентанила).

Введение фентанила вызывает углубление описанных симптомов, иногда больные засыпают и с трудом вступают в контакт. Отмечается угнетение дыхания вплоть до его остановки на фоне судорожной ригидности мышц туловища. Это одна из немногих отрицательных черт нейролептанальгезии, в частности фентанила.

Положение осложняется тем, что в этот период из-за мышечной ригидности трудно проводить адекватную вспомогательную вентиляцию лёгких, и только после введения мышечных релаксантов это удаётся в полной мере. Для профилактики ригидности мускулатуры перед инъекцией фентанила целесообразно ввести 5 мг тубокурарина (тест-дозу). Интубацию трахеи можно проводить после введения мышечного релаксанта деполяризующего типа действия (дитилин, сукцинилхолин).

Поддержание анестезии. Осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 2 : 1, 3 : 1 с дробным введением фентанила (по 0,05¾0,1 мг, т.е. 1¾2 мл) при учащении пульса и повышении артериального давления, указывающих во время проведения операции на ослабление анальгезии.

По ходу операции вводят мышечные релаксанты и проводят искусственную вентиляцию лёгких.

За 30¾40 мин до окончания операции следует прекращать введение подкрепляющих доз препаратов и продолжать подачу закиси азота. Последнюю отключают сразу же после операции, что приводит к быстрому восстановлению сознания и активизации больного. В принципе техника проведения этого периода не отличается от ортодоксальной анестезии. Спецификой НЛА является введение налорфина при выраженной остаточной фентаниловой дыхательной депрессии.

Посленаркозный период характеризуется выраженной ретроградной амнезией. Больные обычно спокойны, жалоб не предъявляют, рвоты и тошноты не бывает, отмечается сонливость. Это состояние безразличия  продолжается в среднем 6¾8 ч, иногда дольше.

Из осложнений послеоперационного периода (1¾3% случаев) следует отметить появление экстрапирамидных симптомов при передозировке дроперидола, особенно выраженных у детей. Клинически это проявляется глазодвигательным кризом, спастическим сокращением жевательных мышц, а также мышц спины и шеи. Указанные явления обычно не сопровождаются нарушением дыхания и гемодинамики и исчезают после введения небольших доз аминазина (5¾7 мг).

Влияние НЛА на организм. Препараты для нейролептанальгезии – дроперидол и фентанил – в отличие от барбитуратов и других средств для ингаляционного наркоза (за исключением закиси азота) оказывают минимальное токсическое воздействие на организм на фоне превосходной нейровегетативной и болевой защиты от хирургической агрессии.

Об угнетающем влиянии фентанила на дыхание было сказано выше. Оно обусловлено, вероятно, парасимпатическим действием и снижением чувствительности дыхательного к углекислоте.

Преимущества НЛА: 1) минимальная токсичность; 2) большая терапевтическая широта; 3) хорошая управляемость; 4) создание психического и двигательного покоя 5) чёткая нейровегетативная защита организма; 6) стабильность гемодинамики во время операций; 7) хороший синергизм с анальгетиками, анестетиками, мышечными релаксантами и др.; 8) противошоковое действие; 9) выраженный противорвотный эффект; 10) ретроградная амнезия.

Недостатки НЛА: 1) угнетение дыхания; 2) фаза неустойчивой гемодинамики; 3) возникновение ригидности мышц грудной клетки; 4) случаи экстрапирамидных нарушений.

Показания к применению НЛА с помощью дроперидола и фентанила довольно широки:

1.     

2.     

3.     

4.     

Противопоказания к использованию НЛА являются выраженная гиповолемия, отсутствие соответствующей аппаратуры для проведения искусственной вентиляции лёгких, амбулаторная хирургия. Не рекомендуется НЛА у больных с полной поперечной блокадой сердца, при функциональных нарушениях со стороны экстрапирамидной системы, депрессивных психозах, хроническом алкоголизме и наркомании.

НЛА в «чистом» виде может быть применена при небольших по объёму операциях (секторальная резекция молочной железы, грыжесечение, аппендэктомия и др.). Однако это методика относительно опасная: при дозах, обеспечивающих адекватную хирургическую анальгезию, может развиваться резкая дыхательная депрессия и мышечная ригидность, требующие тщательного контроля со стороны опытного анестезиолога.

Более перспективным представляется сочетание НЛА малыми дозами фентанила, не вызывающими дыхательной депрессии, и большими дозами дроперидола с местной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому в полном объёме, а также с перидуральной анестезией.

Литература:

1.     

2.     

3.     

4.     

5.